Interintestinale og subdiaphragmatiske abscesser

I bund og grund refererer begrænsede former for purulent peritonitis til ekstragenitale foci af purulent inflammation.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsager til interintestinale abscesser

Hos patienter med purulente formationer af livmodervedhængene, især med et langvarigt tilbagevendende forløb, kan mikroperforationer forekomme ved den næste aktivering (forværring) af processen. I sjældne tilfælde udvikles diffus peritonitis (ifølge vores data ikke mere end 1,9% af alle perforationer). Oftere er den purulente proces begrænset, hvilket skyldes en række årsager: for det første på grund af peritoneums enorme absorptions-, ekssudative og plastiske egenskaber, der er i stand til at neutralisere visse mikroorganismer; for det andet som følge af fibrintab og udvikling af adhæsioner, og for det tredje på grund af omentums "sanitære" rolle, som udover bakteriedræbende og fagocytiske også udfører "begrænsende" funktioner.

[ 3 ]

Symptomer på interintestinale abscesser

1. Patienterne har en anamnese og alle kliniske tegn på purulent inflammation i bækkenorganerne, men det er nødvendigt at huske på, at under remission af den purulent-infiltrative proces, og især ved anvendelse af palliative drænageoperationer, kan palpationsdata under en gynækologisk undersøgelse være sparsomme, hvilket slet ikke betyder, at den gynækologiske karakter af den intestinale absces er udelukket. I sådanne tilfælde er en grundig indsamling af anamnese afgørende for at fastslå sygdommens oprindelse.
2. I remissionsstadiet er interintestinale abscesser karakteriseret ved svaghed, en tendens til forstoppelse og symptomer på langvarig purulent kronisk forgiftning.
3. I det akutte stadie generes patienterne af smerter, der hovedsageligt er lokaliseret i de mesogastriske dele af bughulen og ledsages af forbigående tarmparese eller delvis tarmobstruktion, samt en stigning i temperatur og andre fænomener med purulent forgiftning.

Under en gynækologisk undersøgelse viser patienterne normalt et enkelt konglomerat, der optager det lille bækken og en del af bughulen. Konglomeratets størrelse kan nå op på 25-30 cm i diameter. Under undersøgelsen bestemmes begrænset mobilitet eller, oftere, fuldstændig immobilitet af formationen, fraværet af klare konturer, ujævn konsistens (fra tæt til hård-elastisk) og dens følsomhed. Under en eksacerbation øges infiltratets størrelse, og der opstår skarp lokal smerte.

Symptomer på en subfrenisk absces

1. Patienterne har en historie med og alle kliniske tegn på kompliceret purulent inflammatorisk proces i bækkenhulen.
2. Hos patienter med ensidige purulente tubo-ovarieformationer af vedhængene dannes der altid en subdiafragmatisk absces på den berørte side.
3. Her opstår brystsmerter forårsaget af reaktiv pleuritis. Smertens intensitet varierer, oftest har de en trækkende karakter, udstråler til nakken, skulderbladet, skulderområdet og øges ved indånding og bevægelse.
4. I tilfælde af en subdiafragmatisk absces er patienten tvunget til at indtage en stilling på ryggen eller siden (på den berørte side) med den øverste del af kroppen hævet.
5. Et karakteristisk træk er Duchennes tegn, eller paradoksalt vejrtrækningssyndrom, når bugvæggen i den epigastriske region trækkes ind under indånding og stikker ud under udånding.
6. Ved dyb indånding oplever patienter smerter i området omkring ribbenbuen (IX, X, XI ribben) samt tilbagetrækning af de interkostale rum i disse områder (Littens symptom).
7. I nogle tilfælde opstår der smerter i nakken - i området for fremspringet af den phreniske nerve (Mussis symptom).

Diagnose af interintestinale abscesser

Under ekkografi har abdominale infiltrater uden abscesdannelse følgende ekkografiske karakteristika: ekkopositive formationer af uregelmæssig form uden en klar kapsel med reduceret ekogenicitet i forhold til omgivende væv på grund af øget hydrofilicitet; tarmslynger, patologiske purulente strukturer af forskellige lokaliseringer og fremmedlegemer kan identificeres i infiltraterne.

Under abscision bliver selve infiltraternes struktur heterogen (mod baggrund af de vigtigste ekkopositive strukturer bestemmes en eller flere cystiske formationer med en klar kapsel og heterogent væskeindhold, der afspejler ophobningen af purulent ekssudat).

Ekkografiske tegn på interintestinale abscesser er tilstedeværelsen i den tilsvarende projektion (område af tarmslynger) af indkapslede ekkonegative formationer med en ekkopositiv kapsel og flydende heterogent indhold.

CG og NMR er meget informative diagnostiske metoder, der bør anvendes i komplekse tilfælde. CT's informativitet for en enkelt interintestinal absces er 94,4 %, for flere abscesser - 94,7 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnose af subfrenisk absces

Det ekkografiske kriterium for en subdiafragmatisk absces er tilstedeværelsen af en indkapslet ekkonegativ formation med en ekkopositiv kapsel og flydende heterogent indhold, lokaliseret i den tilsvarende projektion (subdiafragmatisk region). En omfattende adhæsionsproces observeres i bughulen, yderligere identifikation af purulente vedhængsformationer hjælper med differentialdiagnostik.

Røntgenundersøgelse er af primær betydning for at stille den korrekte diagnose. Ved subdiafragmatisk absces ses en høj position af diafragmaet, og der observeres fuldstændig immobilitet af diafragmakuplen på den berørte side. I nogle tilfælde observeres paradoksal bevægelse af diafragmaet: det stiger under dyb indånding og falder under udånding. Nogle gange, når patienten er i oprejst stilling, kan en gasboble af varierende størrelse detekteres under diafragmaet, placeret over væskens vandrette niveau. Når kvinden ændrer stilling eller bøjer sig til siden, opretholdes væskens vandrette niveau. Ved lokalisering i venstre side er røntgendiagnostik af en subdiafragmatisk absces vanskeligere på grund af tilstedeværelsen af en gasboble i maven. I disse tilfælde anbefales det at udføre en undersøgelse med en stor mængde bariumsulfat administreret oralt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Funktioner ved udførelse af operationer for interintestinale abscesser

1. Det er tilrådeligt at forlænge snittet af den forreste bugvæg.
2. Adhæsioner mellem tyndtarmens løkker må kun adskilles med skarpe midler, i hvilket tilfælde bylderne tømmes. En grundig revision af væggene i byldhulrummet er nødvendig, dvs. bestemmelse af graden af destruktive ændringer i tarmvæggen og dens mesenterium.
3. Små defekter i tarmens serøse og muskulære lag elimineres ved at påføre konvergerende serøs-serøse eller serøs-muskulære suturer i tværgående retning med vicryl nr. 000 på en atraumatisk tarmnål. I tilfælde af en omfattende defekt eller fuldstændig ødelæggelse af tarmvæggen, inklusive slimhinden, er resektion af tarmen inden for raske områder med påføring af en side-til-side eller ende-til-side anastomose indiceret.
4. For at forebygge tarmobstruktion, forbedre evakuerings- og reparationsforholdene, og i tilfælde af omfattende adhæsioner mellem tyndtarmsslynger, bør transnasal intubation af tyndtarmen med en sonde udføres ved operationens afslutning. Ved tarmresektion er denne procedure med indføring af en sonde ud over anastomoseområdet obligatorisk.
5. Ud over transvaginal drænage indsættes yderligere dræn med en diameter på 8 mm transabdominalt gennem modåbninger i de mesogastriske regioner for at udføre APD.
6. For at regulere tarmens motoriske funktion i den postoperative periode anvendes langvarig epidural anæstesi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Funktioner ved udførelse af operationer hos patienter med subdiafragmatiske abscesser

1. Det er tilrådeligt at forlænge snittet af den forreste abdominalvæg yderligere.
2. For fuldstændig fjernelse af abscessen er det nødvendigt ikke kun at udføre palpation, men også en grundig visuel revision af det subdiafragmatiske rum.
3. Ud over transvaginal indsættes transabdominal drænage på den berørte side gennem modåbninger i de meso- og epigastriske regioner for at udføre APD.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]