Terapeutisk endoskopi ved blødning

Terapeutisk endoskopi til blødning fra den øvre mave-tarmkanal har været anvendt i lang tid. I 1956 blev et stift endoskop med succes anvendt til at stoppe blødning. I 1968 rapporterede Palmer om visualisering af blødningsstedet og termisk påvirkning på det.

I mere end 80 % af tilfældene stopper blødningen fra den øvre mave-tarmkanal af sig selv, og derfor behøver patienterne kun konventionel symptomatisk behandling. Spontan blødning stopper normalt inden for 12 timer. Hos de fleste patienter stopper blødningen, før de indlægges på hospitalet. Tilbagefald af blødning, efter at den er blevet stoppet med konservative metoder, forekommer normalt inden for de første 3 dage. I tilfælde af vedvarende blødning eller tilbagefald er endoskopiske metoder til at stoppe blødningen de foretrukne metoder. Deres effektivitet er ret høj. Kun mindre end 10 % af patienterne kræver akut operation for at stoppe blødningen.

Indikationer for endoskopisk blødningskontrol.

1. Blødning af mild intensitet.
2. Alvorlig blødning hos patienter med absolut kirurgisk risiko for stabilisering af tilstanden.

Metoder til endoskopisk stop af gastrointestinal blødning

1. Koagulation af blodproteiner ved hjælp af målrettet administration af lægemidler: 96-gradig alkohol, tannin, collargol osv. med det formål at komprimere den hæmoragiske blodprop.
2. Hypotermisk effekt på et blødende kar: ethylchlorid, flydende kuldioxid osv. Disse præparater påføres via teflon- eller polyethylenkatetre. Kateteret skal have et indsnævret lumen i området ved den distale ende; til dette trækkes kateteret i området ved den distale ende over en flamme. Under påføringen dannes en stor mængde damp; for at evakuere den gennem biopsikanalen gøres kateteret betydeligt mindre end dets størrelse. Efter påføring af ethylchlorid udføres en to- eller tredobbelt luftudskiftning for at forhindre forbrænding til elektro- eller fotokoagulation. Ethylchlorid påføres ved hjælp af en sprøjte, højst 20 ml ad gangen. Den hæmostatiske effekt er kortvarig og kræver konsolidering.
3. Hydraulisk tamponade af væv i blødningsområdet. Det udføres ved hjælp af en injektionsnål. En vigtig betingelse er indføring af væske i det submukøse lag, hvilket fører til kompression af karrene i dette lag. Hæmostasens pålidelighed øges ved at tilsætte vasokonstriktorer (efedrin, mezaton, androxon) til væsken. Efedrin er ikke særlig ønskeligt på grund af dets korte virkningstid. Det er uhensigtsmæssigt at bruge novocain, som har en udtalt antispasmodisk effekt. Til hydraulisk tamponade anvendes en saltvandsopløsning fra 20 til 70 ml. Infiltrationen begynder med de distale sektioner og bevæger sig derefter til de proximale. Tamponaden udføres med 3-4 injektioner, mens den ulcerøse defekt aftager i størrelse, og blødningen stopper. Når det er umuligt at penetrere tolvfingertarmen i tilfælde af et sår på bulben, kan tamponaden udføres gennem pylorus submukøse lag og infiltrere alle væggene fra 4 punkteringer. Nålen skal indsættes, og trækkes 0,5-0,6 cm tilbage fra sårets kant. Tamponadens effekt varer 2-2,5 timer.
4. Mekanisk virkning på blødningsstedet ved påføring af filmdannende applikationer. Filmdannende aerosoler og medicinsk lim anvendes: BF, MK-6, MK-7, MK-8 osv. De kan bruges som et middel til at styrke koaguleret væv efter foto- og elektrokoagulation. De påføres gennem et kateter ved hjælp af en sprøjte. Aerosolklæbemidler kan bruges til primær stop af mindre blødninger eller til at fiksere en hæmoragisk koagel og fibrin, der dækker området med slimhindeerosion. Ved påføring af applikationer er det nødvendigt at følge en række regler:
   1. Filmen skal forblive på overfladen af slimhindedefekten i lang tid. Dette opnås ved passende forberedelse af defekten: den renses for blod, madklumper og slim med en vandstråle og tørres med æter eller alkohol;
   2. Filmdannende opløsninger påføres bedst "fra top til bund", dvs. med patienten på den "syge" side (for eksempel i tilfælde af et mavesår i den mindre krumning af maven - på højre side), hvilket fremmer god udfyldning af defekten og forhindrer lægemidlet i at komme på endoskopets optik. Lægemidlet skal indføres i kateteret under moderat tryk for ikke at sprøjte det over et stort område;
   3. Under påføring af opløsninger bør maven og tolvfingertarmen ikke være for oppustet med luft, da filmens kontakt med bunden af defekten forstyrres, når organerne kollapser;
   4. Umiddelbart efter påføring injiceres 1-2 ml acetone i kateteret for at forhindre tilstopning af den dannede film. Efter fjernelse af endoskopet rengøres kateterets ende for lim med acetone, og kateteret fjernes fra endoskopet.

Denne metode forhindrer, at endoskopets biopsikanal forsegles med en polymerfilm, og at enheden bliver sat i uorden. Det anbefales at anvende den dagligt, da polymerfilmen kan fragmentere inden for 24 timer, hvorefter defekten blotlægges.

5. Limvævsinfiltration. Lim injiceres i det submukøse lag ved hjælp af en fleksibel nål eller en nålefri injektor. Faren ved denne metode er forbundet med muligheden for slim.
6. Elektrotermokoagulation. Mono- og bipolære elektroder anvendes. For at forhindre blod i at oversvømme blødningskilden er det nødvendigt at vaske blødningsområdet med isvand, og nogle gange er det nødvendigt at ændre patientens position. Eksponering med en monopolær elektrode bør ikke overstige 2-3 sekunder, og med en bipolær elektrode 4-5 sekunder. Med en stigning i eksponeringstiden øges risikoen for perforation kraftigt, og der dannes en for stor mængde røg, hvilket komplicerer endoskopi og kræver hyppigere aspiration. Det er nødvendigt altid at se blødningsstedet; koagulation er ikke tilladt, hvis det ikke er synligt. Det tilrådes at starte koagulation ved punktdehydrering af væv langs sårperiferien fra 4-7 zoner, der trækker sig tilbage fra sårkanten med 2-4 mm. Derefter vaskes sårdefekten fra flydende blod, og målrettet koagulation udføres. Koagulation af kar i området omkring sårbunden er kontraindiceret.

Under koagulation med en monopolær elektrode strækker det nekrotiske område sig til slimhinden inden for 2 sekunder, til det submukøse lag inden for 4 sekunder, til det muskulære lag inden for 6-7 sekunder og til den serøse membran inden for 10 sekunder. Under koagulation med en bipolær elektrode strækker det nekrotiske område sig langs slimhinden i stedet for dybt ind i den - koagulation er mindre farlig.

7. Laserfotokoagulation. Giver en god hæmostatisk effekt. Defektens bund er dækket af en film af koaguleret blod, og zonen med koagulationsnekrose strækker sig ind i det submukøse lag af mavevæggen. Inflammatorisk ødem og stase i små kar observeres i de muskulære og serøse lag. Derudover observeres der rynker og et fald i størrelsen af de beskadigede defekter ved brug af laserstråling på grund af fordampning af væske fra vævene, hvilket fører til kompression og trombose af karrene. Laserstråling med en kort bølgelængde anvendes: neodym (bølgelængde 1,06 μm), argon (0,6 μm) og kobber (0,58 μm).

En indikation for brug af laserstråling er vedvarende blødning ved akutte og kroniske sår, slimhindeskader, åreknuder og nedbrydende tumorer. En forudsætning for vellykket brug af laserstråling er god synlighed af blødningskilden. Tilstedeværelsen af blod og dets blodpropper reducerer kraftigt fotokoagulationens effektivitet på grund af blodets absorption af energi. I tilfælde af vedvarende blødning er det nødvendigt at rense kilden for blod og dets blodpropper. Laserstrålens retning under elektrokoagulation skal være tangentiel, mens den under skæring skal være vinkelret. Varigheden af den effektive eksponering afhænger af blødningskildens art, karrenes diameter, strålingseffekten og andre faktorer.

8. Skleroserende terapi. Det bruges til skleroserende åreknuder i spiserøret. Nogle gange injiceres det i vævet langs periferien af den ulcerøse defekt i maven og tolvfingertarmen. Det skleroserende middel (natriumtetradecylsulfat, varicocid, trombovar osv.) administreres endo- og perivaskulært. Den mest udtalte effekt opnås ved kombineret administration. Det administreres ved hjælp af en nål, startende fra de distale sektioner, og den anden injektion foretages mere proksimalt. Op til 5 ml administreres under én manipulation. Gentagen administration kan udføres efter 3-4 dage, når hævelsen aftager, og truslen om slim forsvinder.
9. Afklipning eller ligering af kar og væv i det blødende område.
10. Ballontamponade af spiserøret, mavesækken og tolvfingertarmen med Blakemore-type sonder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]