Medicin anvendes til slagtilfælde

TPA (rekombinant vævsaktivator af plasminogen, activase, alteplase)

Dosis til intravenøs administration er 0,9 mg / kg (ikke over 90 mg)

Aspirin

Det ordineres i en dosis på 325 mg / dag i form af en tablet i en skal, der opløses i tarmen. Dosis reduceres til 75 mg / dag med udseende af svær gastrointestinal ubehag

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Ticlopidin (tiklid)

Den sædvanlige dosis på 250 mg gives oralt 2 gange dagligt med mad. En klinisk blodprøve med tælling af antallet af blodplader og bestemmelse af leukocytformlen udføres før behandlingens begyndelse, derefter hver anden uge, de første 3 måneders behandling. Yderligere hæmatologisk undersøgelse udføres i henhold til kliniske indikationer

clopidogrel (plavike)

Tildel inden i en dosis på 75 mg en gang dagligt

[12], [13], [14]

Aspirin / dipyridamol med forsinket frigivelse (apreioks)

1 kapsel indeholder 25 mg aspirin og 200 mg dipyridamol med forsinket frigivelse. Tildel 1 kapsel 2 gange om dagen

[15]

Heparin

Intravenøs administration af heparin i en fuld dosis udføres under kontrol af partiel tromboplastintid (mod baggrunden for behandling bør denne parameter øges 2 gange i forhold til kontrollen). Den bedste kontrol med niveauet af antikoagulation er forsynet med en konstant infusion af heparin ved hjælp af en infusionspumpe med en hastighed på 1000 enheder pr. Time.

Hos patienter uden et udviklet cerebral infarkt, for at opnå en hurtigere virkning administreres heparin med en bolus i en dosis på 2500 til 5000 enheder. Delvis tromboplastintid skal måles hver 4. Time, indtil indikatoren stabiliseres. I forbindelse med risikoen for intrakraniale hæmoragiske komplikationer hos patienter med infarkt, begynder infusion uden en initial bolus. Risikoen for hæmoragiske komplikationer er størst lige efter, at bolus er indgivet. Da intravenøs administration af lægemiddelets antikoagulerende virkning sker hurtigt, bør terapi overvåges nøje og maksimeres for at individualisere for at minimere risikoen for hæmoragiske komplikationer. I mangel af en terapeutisk effekt bør infusionshastigheden øges til 1200 enheder pr. Time i de første 4 timer

Warfarin (coumadin)

Terapien udføres under kontrol af den internationale normaliserede forhold (MHO), som er en kalibreret analog af protrombintid. Hos patienter med stor risiko for slagtilfælde (for eksempel med en kunstig hjerteventil eller tilbagevendende systemisk emboli) er MHO justeret til et højere niveau (3-5). I alle andre patienter opretholdes MHO på et lavere niveau (2-3).

Behandlingen begynder med en dosis på 5 mg / dag, som opretholdes, indtil MHO begynder at stige. MHO bør overvåges dagligt, indtil det stabiliseres, og derefter ugentligt og endelig, månedligt. Hver gang for at opnå den ønskede MHO-værdi, ændres dosen med en lille mængde

Warfarin er kontraindiceret under graviditet, da det kan provokere flere fostrets udviklingsforstyrrelser og dødsfald. Da heparin ikke krydser placenta-barrieren, bør der gives fortrinsret til de tilfælde, hvor antikoagulant terapi er absolut nødvendig under graviditeten.

Ekstrem forsigtighed bør overholdes, når warfarin ordineres til en patient, der er tilbøjelig til at blødning.

Ved langvarig behandling med warfarin er det vigtigt at overveje muligheden for interaktion med andre lægemidler: Effekten af warfarin kan stige eller falde under påvirkning af visse lægemidler. For eksempel kan en række lægemidler påvirke metabolismen af warfarin- eller koagulationsfaktorer. Da en sådan virkning er midlertidig, samtidig med samtidig administration af andre lægemidler, kan det være nødvendigt at gentage dosis warfarin gentagne gange.

Narkotikainteraktioner kan føre til livstruende forhold, så patienten bør informere lægen om hvert nyt lægemiddel, som han begynder at tage. Alkohol og håndkøbsmedicin kan også interagere med warfarin, især der indeholder signifikante mængder af vitaminer K og E. Laboratoriemålinger bør styrkes så længe virkningen af et nyt lægemiddel ikke bliver kendt, og blodkoagulationsfaktorer parametre har stabiliseret sig.

Udsigter til behandling med blodplader og warfarin

Selvom aspirin vil reducere sandsynligheden for slagtilfælde hos patienter, der har ramt et slagtilfælde eller TIA før, har mange patienter, på trods af behandlingen, stadig slag. Lavpris og gunstig bivirkningsprofil gør aspirin det valgfrie lægemiddel til langvarig behandling af patienter med høj risiko for slagtilfælde. Patienter, der ikke tolererer aspirin, kan behandles med ticlopidin eller clopidogrel. Med dårlig tolerance for standarddoser af aspirin kan en kombination af små doser af aspirin og langsomt frigivende dipyridamol anvendes. Clopidogrel og en kombination af aspirin med dipyridamol har en fordel i forhold til ticlopidin på grund af en mere gunstig profil af bivirkninger.

I tilfælde af, at der på baggrund af behandling med aspirin er gentagne iskæmiske slagtilfælde eller TIA, i praksis ofte går til behandling med warfarin. Denne praksis er imidlertid baseret på den fejlagtige opfattelse, at aspirin nødvendigvis skal forhindre slagtilfælde. Da nogle patienter er resistente over for aspirin, er det mere hensigtsmæssigt at overføre dem til clopidogrel eller ticlopidin, snarere end warfarin.

Neyroprotektsiya

På nuværende tidspunkt er der ingen neuroprotektive midler, hvis effektivitet i tilfælde af slagtilfælde ville være overbevisende bevist. Selv om der i eksperimentet viste mange lægemidler en signifikant neuroprotektiv virkning, er det endnu ikke blevet demonstreret i kliniske forsøg.

Med hjerteekæmi er der veludviklede strategier, som samtidig genopretter perfusion og beskytter myokardiet mod skader forårsaget af utilstrækkelig energiforsyning. Metoder til neuroprotektion er også rettet mod at øge hjernecellernes resistens over for iskæmi og genoprette deres funktion efter genoptagelse af blodtilførslen. Beskyttende terapi for hjerteiskæmi reducerer byrden på hjertet. Myokardiumets energibehov falder med udnævnelsen af midler, der reducerer præ- og postnagruzku. En sådan behandling bidrager til det faktum, at hjertets funktion varer længere og muliggør forsinkelse af udviklingen af energiinsufficiens og celleskader. Det kan antages, at i tilfælde af cerebral iskæmi er en reduktion i energibehovet også i stand til at beskytte celler fra iskæmi og lette deres genopretning.

Takket være oprettelsen af en model af cerebral iskæmi på vævskultur var det muligt at fastslå faktorer, der bestemmer neurons følsomhed. Det er nysgerrig, at disse faktorer ligner dem, der er vigtige for hjertemuskulaturens følsomhed.

Modstandsdygtighed over for skader bestemmes af evnen til at bevare og genoprette cellulær homeostase. De vigtigste opgaver af cellerne opretholder ioniske gradienter og oxiderer det cellulære "brændstof" for at generere energi. Det foreslås, at NMDA-receptoren spiller en central rolle i udviklingen af iskæmi, da ionkanalen indeholdt i den passerer gennem den massive ionstrøm gennem den åbne strøm. Desuden er denne kanal som vist i figuren permeabel for både natrium og calcium. Energien produceret af mitokondrier i form af ATP forbruges af Na ⁺ / K ⁺ ATPase, som pumper ud natriumioner fra cellen. Mitokondrier udfører en bufferfunktion med hensyn til calciumioner, som kan påvirke cellens energistatus. Figuren afspejler ikke mange potentielt vigtige interaktioner mellem natrium-, calcium-, anden mediatorsystemer og energiforsyningsprocesser.

Den komplekse struktur af NMDA-receptoren præsenteres i form af tre nummererede sektioner. Sektion 1 er bindingszonen med ligand-excitatorisk neurotransmitterglutamat. Dette websted kan blokeres af konkurrerende receptorantagonister, for eksempel APV eller CPR. Site 2 er bindingszonen inde i ionkanalen. Hvis dette område er blokeret af en ikke-konkurrencedygtig antagonist, for eksempel MK-801 eller en cestat, ophører bevægelsen af ioner gennem kanalen. Sektion 3 er et kompleks af modulatorsteder, herunder et bindingssted med glycin og polyaminer. En region, der er følsom over for oxidation og reduktion, er også beskrevet. Alle tre af disse områder kan være målet for neuroprotektive midler, gradienten af koncentrationen af et antal ioner synes overtrædelsen af calciumgradienten at være den vigtigste faktor, der forårsager skade på cellen. Betingelsen for at opretholde integriteten af cellulære strukturer er også streng kontrol i løbet af oxidative processer. Forstyrrelsen af oxidationsreducerende homeostase med udviklingen af oxidativ stress er den vigtigste faktor for celleskader. Det foreslås, at oxidativ stress er mest udtalt under reperfusion, men cellulær er homeostase også forstyrret af selve iskæmi. Frie radikaler, hvor stigningen i niveauet er karakteristisk for oxidativ stress, opstår ikke kun i forbindelse med mitokondriale oxidative reaktioner, men også som et biprodukt af intracellulære signalprocesser. Vedligeholdelsen af calciumhomeostase og foranstaltninger til begrænsning af produktionen af frie radikaler kan således svække cellernes skade i hjernens iskæmi.

Forbindelse og NMDA-receptorer.

En af de vigtigste faktorer for skade på neuroner er excitatoriske aminosyrer, hvoraf glugamat (glutamat) er af største betydning. Excitatorisk effekt tilvejebringes også af andre endogene forbindelser, herunder asparaginsyre (aspartat), N-acetyl-aspartylglutaminsyre og quinolinsyre.

Farmakologiske og biokemiske undersøgelser har identificeret fire hovedfamilier af receptorer til excitatoriske aminosyrer. Tre af disse er ionotrope receptorer, som er ionkanaler, hvis tilstand moduleres af interaktionen af receptoren med liganden. Den fjerde type er den metabotropiske receptor, som er koblet til systemet af den anden mediator ved hjælp af G-protein.

Af de tre ionotrope receptorer er familien af NMDA-receptorer (N-methyl-D-aspartat) blevet grundigt undersøgt. Denne type receptor kan spille en nøglerolle i neuronskader, da dets ionkanal er permeabel for både natrium og calcium. Eftersom calcium spiller en hovedrolle i udviklingen af celleskade, ikke overraskende, at blokade af NMDA-receptor udøver neurobeskyttende virkninger i eksperimentel hjerneiskæmi model i forsøgsdyr. Selv om der er bevis for, at blokade af excitatoriske aminosyrer og andre ionotropiske receptorer kunne have en beskyttende virkning i vævskultur og dyremodeller af slagtilfælde, antagonister kun NMDA-receptorer er i øjeblikket undergår store kliniske forsøg. I betragtning af den vigtige rolle, som excitatoriske aminosyrer i hjernefunktion, kan vi antage, at lægemidler, der blokerer receptorer for disse stoffer vil have talrige, og kan have meget alvorlige bivirkninger. Prækliniske og kliniske forsøg viser, at selv om disse midler har en negativ indvirkning på den kognitive funktion og forårsage sedation, i almindelighed, er de relativt sikkert - måske på grund af det faktum, at uden for centralnervesystemet receptorer af stimulerende aminosyrer er meget få.

I tilfælde af hjertemuskel, for at øge myocyternes modstand mod skade, er det tilstrækkeligt at reducere arbejdsbyrden. Til dette formål kan meget radikale foranstaltninger træffes, svarende til dem, der bruges til at beskytte hjertet under transplantationen. Denne fremgangsmåde har dog en grænse, da belastningen ikke bør reduceres til et niveau, hvor hjertets funktion kan lide. I hjernen er der ikke behov for helt at blokere alle de spændende systemer og kalde nogen for at beskytte neuronerne mod iskæmi. Målet er selvfølgelig ikke at gøre neuroner uskadelige for iskæmi, men snarere at øge deres modstand mod de negative virkninger af at reducere perfusion som følge af okklusion af arterien.

Der er opnået en stor mængde beviser på vævskulturer og forsøgsdyr, ifølge hvilke glutamatreceptorantagonister øger neurons resistens mod iskæmisk skade. Indledende dyreforsøg var baseret på oprettelsen af en global iskæmimulerende hjertestop. Samtidig blev perfusion i kort tid (mindre end 30 minutter) reduceret til et meget lavt niveau. I dette tilfælde er skaden begrænset til de mest følsomme dele af hjernen og mest mærkbare i hippocampus. Egenskaben af denne model er den forsinkede natur af neuronskader: Hippocampale neuroner inden for få dage efter iskæmi forekommer intakte og kun degenerere bagefter. Den forsinkede karakter af læsionen efterlader muligheden for at redde neuroner i en vis tidsperiode ved hjælp af en blokade af glutamatreceptorer. På denne model blev det vist, at med iskæmi er der en kraftig stigning i niveauet af ekstracellulært glutamat. Et højt niveau af glutamat kan spille en vigtig rolle ved initiering af neuronskader. Den negative effekt kan imidlertid også påvirke genopretningsperioden, da glutamatreceptorantagonister giver en beskyttende virkning, selv når de administreres adskillige timer efter den iskæmiske episode.

Modellen af fokalskæmi, der er skabt ved tilstopning af et af skibene, er mere passende for de processer, der opstår i slagtilfælde. Antagonister af glutamatreceptorer viste sig at være effektive på denne model.

Sandsynligvis, iskæmisk neuronbeskadigelse i Penumbra er hurtige på en baggrund af lav perfusion, metaboliske og ionstress fremkaldt ved udsættelse for excitatoriske aminosyrer, som forbedrer følsomheden af væv til forværrer iskæmi og energi underskud. Gentagen depolarisering af neuroner registreret i penumbraområdet og forbundet med iontransport og pH-skift kan bidrage til skade på det ishemiserede væv.

Det er vigtigt at bestemme længden af perioden fra starten af symptomer, hvor det giver mening at begynde behandlingen. Det er kendt, at trombolytisk behandling skal udføres så tidligt som muligt. Ellers øges risikoen for hæmoragiske komplikationer dramatisk og negerer alle resultaterne af reperfusion. Imidlertid er varigheden af det "terapeutiske vindue" for neuroprotektive lægemidler endnu ikke blevet bestemt. I eksperimentet afhænger længden af den periode, i hvilken det er muligt at reducere neuronskader, af modellen og sværhedsgraden af iskæmien såvel som på det anvendte neuroprotektive middel. I nogle tilfælde er lægemidlet kun effektivt, hvis det indgives før indtræden af iskæmi. I andre tilfælde kan skade reduceres, hvis lægemidlet er ordineret inden for 24 timer efter eksponering for iskæmi. Den kliniske situation er mere kompliceret. I modsætning til standardbetingelserne i forsøgsmodellen kan graden af okklusion af beholderen hos en patient variere med tiden. Der er også risiko for at udvide den iskæmiske zone i løbet af de første par dage efter et slagtilfælde. Den forsinkede terapi kan således snarere beskytte de zoner, der vil blive udsat for iskæmi i nær fremtid, snarere end at bidrage til genoprettelsen af allerede beskadigede områder.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Neuroprotektive midler

Hvis vi overvejer beskyttelse i forbindelse med metabolisk stress, bliver det klart, hvorfor sådanne forskellige stoffer kan svække iskæmisk skade på celler i vævskulturer eller i forsøgsdyr. På nuværende tidspunkt gennemgår en række stoffer med formodet neuroprotektiv virkning kliniske forsøg, herunder fase III.

Tserestat

CERESTAT er en noncompetitive NMDA receptor antagonist. Lægemidlet blev forholdsvis for nylig testet i et fase III-studie, men det blev suspenderet. De vigtigste bivirkninger forbundet med blokaden af NMDA-receptorer var døsighed og psykotomimetiske virkninger. Det skal erindres, at phencyclidin (et psykoaktivt stof, der forårsager misbrug) og ketamin (en dissociativ anæstetik) også er noncompetitive NMDA receptor antagonister. Et af de vigtigste problemer forbundet med udviklingen af NMDA-receptorantagonister er bestemmelsen af en dosis, der har en neuroprotektiv virkning, men ikke en psykotomimetisk effekt.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Kerven (nalmefen)

Cerven er en opioidreceptorantagonist, som allerede er blevet anvendt af klinikere til at blokere virkningerne af opioider. En opioidreceptorantagonist har en neuroprotektiv virkning på stroke-modeller i forsøgsdyr, muligvis på grund af dets evne til at hæmme frigivelsen af glutamat.

[38], [39], [40]

Nedetid (lubeluzole)

Virkningsmekanismen for prosinup forbliver ukendt, selv om det er vist, at det svækker vævsvævsskade, medieret ved aktiveringen af glutamatreceptorer.

[41]

Cytikolin (cytidyldiphosphhoholt)

Virkningen af citicolin er tilsyneladende ikke relateret til inhiberingen af glutamatergisk transmission. Citicolin er et naturligt stof, der tjener som en forløber i syntesen af lipider. Farmakokinetiske undersøgelser viser, at det efter indtagelse i metabolismens proces brydes ned i to bestanddele - cytidin og cholin. Hos rotter ændrer den indgivne citicolin inde i hjernens lipidsammensætning. I de seneste kliniske forsøg for at verificere lægemidlets neuroprotektive egenskaber blev lægemidlet indgivet senest 24 timer efter symptomens begyndelse ineffektivt.

I de seneste dobbeltblindede, placebokontrollerede kliniske forsøg undlod patienter med slagtilfælde også at demonstrere den neuroprotektive aktivitet af clonamiazol GABA receptoragonisten.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]