Stroke: diagnose

Diagnose af slagtilfælde omfatter to faser. For det første er det nødvendigt at fastslå selve okklusion af arterien, hvilket sædvanligvis bekræftes af kendetegnene ved sygdomsforløbet og karakteren af symptomatologien. For det andet skal årsagen til okklusion identificeres. Det andet trin er ikke kritisk for valget af akut terapeutisk indgreb, da behandling i de fleste tilfælde af iskæmisk slagtilfælde udføres på samme måde (uanset dets ætiologi) og omfatter foranstaltninger til beskyttelse af hjernen og genoprettelse af blodforsyningen. Ikke desto mindre er etableringen af årsagen til okklusion vigtig for valget af behandling med det formål at forhindre efterfølgende iskæmiske episoder.

Det er nyttigt at sammenligne cerebral og hjertemæssig iskæmi, på trods af de dybe forskelle, der findes mellem dem. På baggrund af hurtige fremskridt i udviklingen af metoder til behandling af myokardisk iskæmi ser fremskridtene i slagtilfælde mere beskedent ud og forekommer langsommere. Tegning paralleller mellem den cerebrale og hjerte-iskæmi, kan være i stand til at finde nye tilgange til behandling af cerebral iskæmi, baseret på de gode resultater, der er opnået i forhold til myokardieiskæmi.

Metoder til diagnosticering af myokardisk iskæmi er velkendte for klinikere, og kliniske manifestationer af denne tilstand er for patienter og deres pårørende. Så kompressionssmerter bag brystet, åndenød, kraftig sved og andre tegn på kredsløbssvigt fører normalt til, at patienterne søger akut medicinsk hjælp. Med myokardisk iskæmi skal patienter straks konsultere en læge, når der opstår et kompleks af symptomer, herunder intens smerte og en følelse af at nærme sig døden. I de patienter med hjertets iskæmi, der ikke oplever smerte, reduceres sandsynligheden for rettidig diagnose og behandling af sygdommen signifikant, da det for eksempel ofte forekommer hos patienter med diabetes mellitus.

På samme tid, fordi slagtilfælde ikke ledsages af smerte, lægger patienter ofte ikke vægt på de indledende symptomer. Dette medfører forsinkelse med at søge lægehjælp, og derfor er behandlingen ofte forsinket indtil det øjeblik, hvor hjerneskade bliver irreversibel. Så en patient, der vågner op med en lammet hånd, kan ikke vide, om svagheden skyldes, at han "lægger" armen under søvn eller har slagtilfælde. På trods af mistanke om, at dette er noget mere end nervekompression, forsøger patienter ofte at søge lægehjælp i håb om spontan forbedring.

Diagnostiske metoder anvendt i hjerteiskæmi er signifikant mere pålidelige end dem, der anvendes i cerebral iskæmi. Således bliver diagnosen hjerte-iskæmi raffineret ved hjælp af elektrokardiografi (EKG), som normalt er ret tilgængelig, og dens data fortolkes let. EKG giver meget vigtige oplysninger, herunder tidligere episoder af iskæmi, reversibilitet af nuværende iskæmi, lokalisering af gamle og nye iskæmiske zoner.

Tværtimod er diagnosen i hjerneslag udelukkende baseret på kliniske data. I dette tilfælde skal klinikeren genkende det kliniske syndrom forårsaget af den akutte okklusion af cerebral arterien. Selvom okklusion af en stor beholder - som f.eks. Den midterste cerebrale arterie - forårsager et let genkendeligt syndrom, kan blokering af mindre fartøjer manifestere symptomer, der er vanskelige at fortolke. Endvidere er der i tilstedeværelsen af en tidligere iskæmisk skade vanskeliggørelse af nye læsioner.

For at bekræfte diagnosen af et slagtilfælde er der ingen sådan simpel procedure som et EKG. Selvom computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MR) kan bekræfte diagnosen af et slagtilfælde, opdager de normalt ikke ændringer på det tidspunkt, hvor symptomerne lige er kommet frem, og behandlingen kan være mest effektiv. I dette henseende ligger et særligt ansvar i diagnosen af et slagtilfælde hos lægen, som skal forbinde det neurologiske syndrom, der opstod med funktionstab i bassinet i et bestemt fartøj. I den akutte fase af iskæmisk berøring er hovedopgaven for neuroimaging at udelukke andre årsager, der kan forårsage neurologiske symptomer, såsom blødning, en tumor eller multipel sklerose. Ved akut udvikling af neurologisk defekt bør CT udføres straks og MR - efter 1-2 dage for at bekræfte diagnosen af et slagtilfælde, hvis neurologiske symptomer vedvarer. For at fastslå slagtilfælde i kombination med andre metoder anvendes magnetisk resonansangiografi (MRA).

[1], [2], [3]

Diagnose af det berørte fartøj

Iskæmisk slagtilfælde manifesteres ved den akutte udvikling af en fokal neurologisk defekt, der er karakteristisk for okklusion af en af hjernens arterier. I de fleste tilfælde præsenterer patienten klager, der afspejler det akutte funktionssvigt i en af centralnervesystemernes afdelinger, svarende til syndromet for involvering af en bestemt arterie. Forudsætningen for den korrekte diagnose er kendskab til både funktionel og vaskulær anatomi i hjernen, fordi de kliniske manifestationer af syndromet afhænger af det berørte kar. Hastende terapi, der er udviklet til dato, bør begynde, før neuroimaging metoder kan bekræfte lokalisering og størrelse af infarkt. Diagnosen bør derfor være hurtig og udelukkende baseret på kliniske data.

Stroke er præget af en hurtig indtræden - en langsomt stigende symptomatologi er ikke karakteristisk for cerebral iskæmi. En langsom start er kun mulig, hvis der forekommer en successiv okklusion af mange små fartøjer. I dette tilfælde vil en grundig undersøgelse afsløre en trinlignende type progression, der er karakteristisk for flere små successive små iskæmiske episoder. Flere små infarkter fører til udvikling af vaskulær demens, som kan skelnes fra Alzheimers sygdom ved tilstedeværelsen af fokale neurologiske symptomer og flere diskrete læsioner på MR og CT.

Iskæmisk slagtilfælde gauge bestemmer størrelsen af den påvirkede kar fokal hjerneskade og dermed forekomsten af neurologiske symptomer: stor karokklusion normalt forårsager mere omfattende neurologisk defekt, mens okklusion af små fartøjer - mere begrænsede neurologiske lidelser. Dybe dele af hjernen perfunderet lang gennemtrængende fartøjer, der prædisponeret for udviklingen af okklusion med dannelsen af karakteristiske små fokale cerebrale infarkter. Syndromer forbundet med okklusion af små fartøjer, ofte kaldet lacunar, da der i disse tilfælde ved obduktion i de dybe hjernens strukturer er normalt identificeret de fine porer (huller). Vaskulær læsion i hjernen, der fører til udseendet af den tilsvarende symptomatologi, kaldes henholdsvis et lacunar slagtilfælde.

Selv identifikation af det fartøj er af afgørende betydning for diagnosticering af slagtilfælde, det har kun begrænset værdi ved bestemmelse ætiologien af et slag på grund den kaliber af det angrebne skib og okklusionen lokalisering ikke er muligt at fastslå dens årsag. For at løse dette problem er det nødvendigt at undersøge hele karet træet proximalt til okklusionzonen for at identificere en mulig kilde til emboli. Selv små gennemtrængende fartøjer kan blive beskadiget og primære, ofte er de også blokerede arteriovenøse arteriel emboli med oprindelse kan være et større fartøj, som afviger fra denne arterie eller lille emboli fra hjertet. Desuden kan embolikens kilde være en venøs kanal - hvis der er blodudtømning fra højre til venstre i hjertet.

[4], [5]

Metoder til neuroimaging og progression af histologiske ændringer

Der er ingen konsensus om, hvornår neuroimaging skal udføres hos en patient med mistænkt iskæmisk slagtilfælde, fordi symptomerne først kan udelukke tumor eller blødning. Hvis symptomerne skyldes iskæmi, vil ændringer i hjernen i MR og CT ikke fremkomme før et par timer senere. Desuden kan ændringerne forårsaget af iskæmi ikke påvises ved disse forskningsmetoder i flere dage. Situationen er yderligere kompliceret af, at et betydeligt antal patienter med slagtilfælde med CT og MR ikke registrerer fokalændringer overhovedet.

At kende de patologiske ændringer, der forekommer i slagtilfælde hjælper med at forstå, hvorfor CT og MR har begrænset klinisk relevans i den akutte fase af et slagtilfælde. Afhængigt af niveauet af hæmoperfusion kan det berørte område af hjernen fortsætte med at opleve et energiforbrug i mange timer. Med fuldstændig ophør af perfusion, for eksempel med hjertestop, udvikler energimangel inden for få minutter. Med en minimal grad af iskæmi, som kan forårsage skade på hjernesubstansen, kan energiforbruget forekomme efter 6 eller flere timer. Dette er den tid, det kan tage for at gøre ændringer i hjernens substans, der kunne identificeres ved histologisk undersøgelse. Selv med utilstrækkelig energi kan histologiske ændringer være minimal, som angivet ved fraværet af iskæmiske ændringer i obduktion. Så hvis iskæmisk skade opstår øjeblikkeligt, så vil der under åbenbaring blive afsløret massive forandringer i hjernen, der forekommer på tidspunktet for døden, og som ikke er forbundet med primære iskæmiske læsioner. De karakteristiske ændringer i forbindelse med iskæmi forekommer kun, når det berørte område af hjernen perfunderes i flere timer.

Graden af iskæmi bestemmer hastigheden og sværhedsgraden af patologiske forandringer i infarktzonen. Den mest alvorlige ændring er nekrose, karakteriseret ved fuldstændig tab af vævsstruktur. Mindre alvorlig skade manifesteres ved selektivt tab af neuroner med bevarelse af glia og vævsstruktur. I begge tilfælde, som de patologiske ændringer i hjernevæv udvikles, akkumuleres overskydende vand, der forårsager ødemer. Først efterhånden som det nekrotiske område i hjernen omorganiseres, falder vævsmængden.

På CT og MR er der normalt ingen ændringer i de første 6-24 timer efter symptomens begyndelse. Af de to metoder til neuroimaging har MR højere følsomhed, fordi det bedre identificerer akkumulering af vand - denne zone på de T2-vægtede billeder ser hyperintensive ud. Ældre infarkter på MR har form af hypointensive zoner på T1-vægtede billeder.

Da ændringer i hjernen er karakteristiske for iskæmisk slagtilfælde, er det nødvendigt med tid, MR og CT kan ikke bekræfte diagnosen i sygdommens første timer, men kan udelukke andre årsager, der kan forårsage neurologiske symptomer. Hos alle patienter med en udtalt neurologisk defekt er akut neuroimaging nødvendig, primært CT, for at udelukke andre sygdomme, såsom intrakraniel blødning. MR skal forsinkes mindst 1 dag efter symptomens begyndelse.

Diagnose af årsagen til iskæmisk slagtilfælde

Iskæmisk berøring opstår på grund af okklusion af arterien og krænkelse af blodtilførslen af et bestemt hjerneområde. Det er nødvendigt at bestemme årsagen til okklusion for at vælge den mest effektive langtidsbehandling. For at gøre dette er det nødvendigt at undersøge vaskulærlejet proximalt til okklusionszonen. For eksempel kan den primære patologi med okklusion af carotidarterien lokaliseres i hjertet, aorta eller arterien selv. Årsagen til okklusion af en lille beholder, der efterlader halspulsåren, kan være en embolus, der dannes på ethvert niveau mellem hjertet og den givne beholder.

Selvom det er svært at modstå fristelsen til at antage, at karakteren af det berørte fartøjs indtræden og etablering kan hjælpe med at etablere etiologien af slagtilfælde, viser klinisk erfaring, at disse tegn er upålidelige. Selv om et slagtilfælde med akut udvikling af symptomer, som straks når op til et maksimum, ofte har en embolisk oprindelse, er et lignende billede imidlertid muligt hos patienter med carotid bifurcations læsioner, som kan kræve kirurgisk indgreb.

Kaliberet af det berørte fartøj hjælper heller ikke med at fastslå slagets ætiologi. På den ene side kan små fartøjer tilstoppes med et embolus dannet i hjertet eller den proximale del af en stor arterie. På den anden side kan fartøjets lumen lukkes af en atherosklerotisk plaque i stedet for dens passage fra den intrakraniale arterie eller som et resultat af dets primære skade. Der er også en vis usikkerhed om begrebet lacunar sygdom, hvilket tyder på, at der i de små penetrerende arterier kan være en bestemt type patomorfologiske ændringer. Selv om denne proces, der hedder lipogialinose, helt sikkert eksisterer, kan den kun forklare slagtilfælde, når den mere proksimale patologi i hjertet og arterierne er udelukket.

Ofte erstatter ofte også begreberne "slagtilfælde" og "risikofaktorer for slagtilfælde". Etiologi er forbundet med patomorfologiske ændringer, der er direkte ansvarlige for udviklingen af arterienes okklusion. Disse processer kan omfatte dannelsen af en blodprop i det venstre atrium, aterosklerose af beholdervæggen, hyperkoagulerbare tilstande. Samtidig identificeres risikofaktorer, der øger sandsynligheden for et slagtilfælde. Disse faktorer er ofte flere og er i stand til at interagere med hinanden. Så rygning er en risikofaktor for slagtilfælde, men ikke dens umiddelbare årsag. Da rygning forårsager forskellige fysiologiske og biokemiske forandringer, er der en række mulige måder, der fører til øget risiko for slagtilfælde, herunder rygningsinduceret hyperkoagulation eller en øget risiko for at udvikle aterosklerose.

I betragtning af de mange af disse virkninger er konsekvenserne af risikofaktorer komplekse. For eksempel er arteriel hypertension en risikofaktor for atherosklerose på flere niveauer, inklusiv i små penetrerende arterier, større intrakranielle arterier og carotide bifurcation områder. Det er også en risikofaktor for koronar hjertesygdom, som igen kan forårsage atrieflimren og myokardieinfarkt, hvilket kan føre til kardiogen emboli.

På grund af dette er det umuligt ved at undersøge patienten at afgøre, om et slagtilfælde skyldes hypertension, diabetes, rygning eller en anden enkelt risikofaktor. I stedet bør der etableres en grundlæggende betingelse, som direkte førte til okklusion af arterien. Dette er ikke kun af akademisk interesse, da terapi med det formål at forebygge et efterfølgende slagtilfælde vælges under hensyntagen til etiologien.

[6], [7], [8]

Metoder til undersøgelse af det kardiovaskulære system

Der er udviklet en række ikke-invasive teknikker, der kan afsløre hjerte- eller arteriel læsioner, der forårsager okklusion af cerebralbeholderen. En fælles strategi er at hurtigt identificere enhver mulig årsag, der kræver øjeblikkelig korrektion for at forhindre et andet slagtilfælde. Valget af medicin afhænger af risikoen for slagtilfælde i denne patologi. Tilstande med høj risiko for slagtilfælde kræver som regel anvendelse af warfarin, mens der ved lav risiko anvendes aspirin.

Hos alle patienter med iskæmi i det forreste vaskulære bækken indikeres ikke-invasiv undersøgelse af carotisarterier, hovedsagelig for at etablere indikationer for carotid endarterektomi. Effektiviteten af kirurgisk fjernelse af aterosklerotisk plaque i endarterektomi er blevet debatteret i mange år på grund af manglen på klare kliniske beviser. En nordamerikansk undersøgelse af carotid endarterektomi hos patienter, der gennemgik TIA eller slagtilfælde, viste effektiviteten af kirurgisk behandling. Som blev observeret en signifikant fordel ved fremgangsmåden kun hos patienter med stenose større end 70%, primært bør tages graden af stenose i betragtning ved fastlæggelsen af indikationer for kirurgi, uanset nederlag carotid forårsagede cerebral iskæmi.

En standard ikke-invasiv metode til undersøgelse af carotide bifurcationer er duplex ultralydscanning (ultrasonografi), som giver pålidelige resultater, forudsat at det udføres af en veluddannet specialist. Hans alternativ var MRA, som har flere fordele. Hvis duplex ultralyd giver oplysninger kun på forgreningen af halspulsåren, derefter bruge MPA at studere hele det indre halspulsåre, herunder den region i vandlåsen. Derudover er der ved hjælp af MRA mulighed for at få et billede af hvirvelarterierne og hele Willis-cirklen. På den anden side kræver duplex ultrasonografi i modsætning til MRA ikke, at patienten skal forblive i en stationær tilstand i lang tid under forhold, der ofte fremkalder klaustrofobi og derfor er mere bekvemt. Skønt nøjagtigheden af MRA til identifikation af læsionen af carotid bifurcation er sammenlignelig med nøjagtigheden af duplex ultrasonografi, er den ikke undersøgt på samme grundige måde. I modsætning til MRA giver duplex ultrasonografi også information om blodstrømmen, som supplerer de anatomiske data.

Da duplex ultrasonografi kan udføres hurtigere, skal den udføres kort tid efter at patienten kommer ind i den forreste vaskulære pool. Med negative resultater kan MRA senere udføres for at identificere patologi på andre niveauer i vaskulærsystemet. Med forsinket MRA øges sandsynligheden for at identificere et iskæmisk område med MRI.

Angiografi forbliver guldstandarden i studiet af cerebral fartøjer. Imidlertid er dens gennemførelse forbundet med en kendt risiko for slagtilfælde og død, hvilket er 0,5%. På grund af forekomsten af ikke-invasiv ultralyd og magnetisk resonans teknikker, bør angiografi kun udføres for at løse specifikke problemer, hvilket svar kan påvirke valg af behandling.

Transcranial Doplerography (TKD) er et nyttigt supplement, der gør det muligt at identificere læsionen af intrakraniale kar. Selvom TKD ikke muligt at få så detaljeret billede som duplex ultralydsundersøgelse, måling af blodgennemstrømningen hastighed og graden af krusning indeholder vigtige oplysninger om vaskulær åreforkalkning kreds af Willis. For eksempel, hvis MRA afslørede ændringer i basillærarterien, den midterste cerebrale arterie, giver TCD yderligere information, som kan være vigtig for fortolkningen af cerebrale angiogrammer.

Mens ultralyd og MRA giver information om ekstrakranielle og intrakraniale skibe, er ekkokardiografi den bedste metode til at identificere en hjertekilde af emboli. Ekkokardiografi er vist i to væsentligt forskellige patientgrupper. Den første omfatter personer med hjertepatologi, som opdages anamnestisk eller ifølge klinisk undersøgelse (for eksempel i tilfælde af auskultatoriske tegn på skade på hjerteventiler eller andre hjertesygdomme). Den anden gruppe omfatter patienter, hvis årsag til slagtilfælde forbliver uklar. Hos ca. 50% af patienterne er slagtilfælde tidligere klassificeret som "kryptogene", men mange af dem afslører efterfølgende enten en skjult hjertepatologi, der er prædisponeret for emboli eller en krænkelse af blodkoagulationssystemet. Ved intensiv supplerende undersøgelse er det i de fleste tilfælde muligt at fastslå karakteren af vaskulær læsion, især når man bruger MRA til ikke-invasiv undersøgelse af store intrakranielle kar.

Flere undersøgelser har vist, at transtorakal ekkokardiografi ikke er normalt identificere slagtilfælde årsag i de tilfælde, hvor der ikke er nogen medicinsk historie indikerer hjertestop patologi, og fysisk undersøgelse af det kardiovaskulære system har ikke registreret noget unormalt, som gør det upraktisk dens anvendelse i patienter med kryptogenisk slagtilfælde. Dette gælder også for overvægtige patienter og patienter med emfysem, der har mere informativ anden teknik - transezofagalnaya echocardioscopy (FEC). TEK - en metode til valg i de tilfælde, hvor det ikke var muligt at identificere cerebral fartøjers patologi. Når FEC ultralyd sonde indsættes i spiserøret til bedre udforske hjertet, som ikke er dækket af ribben og lys i denne sag. Således kan vi estimere tilstanden af aorta, gør det muligt at identificere store eller rager ind i karrets hulrum atherosklerotiske plaques i aorta, som kan tjene som en kilde til emboli. I fravær af hjertesygdom og vaskulær arterieokklusion kan være forårsaget af arvelige eller erhvervede koagulationsforstyrrelser. Nogle betingelser, såsom brudeudstyr syndrom karakteriseret ved en stigning i blodets størkning på baggrund af cancer, kan være den eneste årsag til slagtilfælde hos patienter med et sundt hjerte og hjerne blodkar upåvirket. Andre forhold kan kun være en risikofaktor for slagtilfælde. Disse indbefatter for eksempel omfatter tilstedeværelsen af fosfolipidantistoffer, som ofte påvises i ældre og øger risikoen for slagtilfælde. Som i tilfældet cardioembolic slagtilfælde med høj risiko for hyperkoagulation slagtilfælde vist langtidsbehandling med warfarin.