Maveskade

Lukket abdominal traume opstår som følge af virkningen af en eksplosiv bølge, når den falder fra en højde, blæser i maven og klemmer bagagerummet med tunge genstande. Skadens sværhedsgrad afhænger af graden af overtryk af chokbølgen eller stødkraften i maven af det bevægelige objekt.

Lette skader ledsages af isolerede skader i mavemuren og manifesteres af hudskader og blå mærker, begrænset af ømhed, hævelse, spænding i mavemusklerne.

ICD-10 kode

S30-S39 Skader på underlivet, nedre ryg, lændehvirvelsøjlen og bækkenet.

Epidemiologi af abdominal trauma

Der er lukkede og åbne mavesmerter, der tegner sig for 6-7% af strukturen af hygiejneforløb i militære konflikter i de senere år. I et fredeligt miljø er skaden på bukhuleorganerne et resultat af en trafikulykke (trafikulykke). Det skal bemærkes, at den sande forekomst af abdominal skade ikke er kendt, måske på grund af det faktum, at det var en specialiseret medicinske centre (til traumebehandling) offentliggøre oplysninger om patienter, der er i deres varetægt, mens andre medicinske hospitaler (ingen traumer profil) repræsenterer ikke deres data.

Så ifølge det amerikanske pædiatriske traumerregister er det rapporteret, at en maveskade tegner sig for 8% af alle skader hos børn (i alt 25 tusind), hvoraf 83% af dem har et lukket traume. Abdominale skader forbundet med biltrauma tegnede sig for 59% af andre traumatiske skader.

Lignende undersøgelser af medicinske databaser af voksne ofre viser, at lukket abdominal traume er den førende årsag til intra-abdominale skader, og den førende mekanisme til modtagelse er en ulykke.

Skader på hule organer er hyppigere forbundet med skade på parenkymorganerne, især bukspyttkjertlen. Ca. 2/3 af patienter med traume til de hule organer modtager dem på grund af en ulykke.

[1], [2], [3]

Internationale data

WHO data tyder på, at en ulykke er den mest almindelige årsag til denne type skader.

Generelle data fra Sydøstasien definerer traumer som den største årsag til dødelighed i alderen 1-44 år. Vejulykker, traumer med et stumt objekt og fald fra en højde anses for at være førende i den etiologiske struktur af mavesmerter. Lukket skade er ifølge deres data 79% af alle ofre med trauma til maven.

Morbiditet og dødelighed

Lukket maveskade i 85% af tilfældene opstår på grund af en ulykke. Lethality i dette tilfælde er 6%.

Paul

Ifølge internationale data er forholdet mellem mænd / kvinder med maveskade 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Alder

De fleste studier viser, at personer, der er 14-30 år gamle, får abdominal traume.

[8], [9], [10], [11], [12]

Indflydelse på mekanismer til modtagelse af et traume i en mave

Fuld information om skadesmekanismen hjælper mere korrekt og hurtig diagnose. Så med skader på den nedre halvdel af brystet, formoder de en stump maveskade i øverste etage og omvendt. I tilfælde af en ulykke er det muligt at beskytte sikkerhedsseler ("skade"), hvor sandsynligheden for skader på milten og leveren er høj, hvilket skal tages i betragtning ved diagnosticering af årsagen til en kritisk tilstand (chok, hypotension).

Ved skødssår er sårets natur afhængig af kaliber og hastighed af sårprojektilet, såvel som bane af dets bevægelse i offerets krop.

Ved alvorlige og ekstremt alvorlige skader i bukhulen og retroperitonealrummet forstyrres lever, milt, nyrer og tarms integritet oftest.

Abdominalrums syndrom

Abdominalrums syndrom (AKS) opstår, når de indre organer i bukhulrummet komprimeres i selve hulrummet. De nøjagtige kliniske tilstande, der fører til udviklingen af syndromet, er kontroversielle og usikre. Dysfunktion af organer forbundet med intra-abdominal hypertension er forbundet med udviklingen af ACS. Sådan dysfunktion er forudbestemt af sekundær hypoxi på grund af overtrædelse af udstrømning af blod, reduktion af produktionen af urin forårsaget af krænkelse af nyreblodstrømmen. For første gang beskrives syndromet i XIX århundrede (Mageu og Bert). I begyndelsen af XX-tallet blev forholdet mellem ACS og intra-abdominal hypertension først beskrevet, da muligheden for at måle intra-abdominal tryk fremkom.

Skelnes:

• primær AKS - med udvikling af intra-abdominal patologi, direkte ansvarlig for udviklingen af hypertension,
• sekundær - når der ikke er nogen synlig skade, men der er ophobning af væske på grund af uorganisk skade på maven,
• kronisk - forekommer med levercirrhose og ascites i senere stadier af sygdommen, er ikke typisk for mavesmerter.

I intensivafdelinger kan diagnosticeres (med udvikling af metabolisk acidose på CBS undersøgelse) fald i urinproduktion, tegn på hjertesygdomme hos ældre ofre. I mangel af viden om denne form for lidelse opfattes udviklingslande for andre patologiske tilstande (fx hypovolemi), i den forbindelse vil vi mere detaljeret dvæle på denne type komplikation.

Patofysiologien forbundet med organ dysfunktion som følge af den direkte virkning af intraabdominal hypertension. Problemerne begynder i parenkymorganer som trombose eller ødem tarmvæggen, hvilket resulterer i translokationen af bakterielle produkter og toksiner yderligere ophobes væske oprustning og hypertension. På cellulærniveau er oxygenforsyningen svækket, hvilket resulterer i iskæmi og anaerob metabolisme. Vasoaktive stoffer, såsom histamin stiger endotel tab, hvilket fører til "propotevanie" røde blodlegemer og progressionen af iskæmi Selvom maven mere strækbar end lemmerne, akutte skiftende situation patologiske processer vises ikke mindre dramatisk og betragtes årsagen til dekompensation i nogen kritisk tilstand i såret patienter.

[13], [14], [15], [16], [17]

Frekvens

I USA er frekvensen i intensivafdelingerne ifølge de offentliggjorte data fra 5 til 15% og ca. 1% i profilafdelingerne. Internationale data offentliggøres ikke.

Morbiditet og dødelighed

Sværhedsgraden af ACS er forbundet med dens virkning på organer og systemer, hvorfor høj dødelighed er noteret.

Dødeligheden er 25-75%. Niveauet af intramuskulært tryk er 25 mm. Hg. Art. Og højere fører til forstyrrelse af de indre organer.

Undersøgelse

Smerter (kan forud for udviklingen af ACS) er direkte relateret til abdominal traume og posttraumatisk pankreatitis.

Besvimelse eller svaghed kan være tegn på hypovolemi. Patienterne må ikke opleve smerter Anuria eller oliguri kan være de første tegn på en forøgelse af intra-abdominal kompression.

Objektive kliniske symptomer (i mangel af produktiv kontakt):

• en stigning i omkredsen af maven,
• åndedrætsbesvær,
• oliguri
• sammenbrud,
• pulver,
• kvalme og opkastning,
• klinisk billede af pancreatitis, peritonitis.

Fysisk undersøgelse af ACS involverer normalt en stigning i underlivets volumen. Hvis disse ændringer er akut, er maven hævet og smertefuldt. Dette symptom er dog vanskeligere for ofre med overdreven vægt. Også observeret rales i lungerne, cyanose, pallor.

ACS-etiologien opstår, når intra-abdominaltryk er for højt, som kompressionssyndromet i leddskader. Når maven påvirkes, skelnes to typer ACS med forskellige og nogle gange kombinerede årsager:

• Primær (akut).
• Penetrerende traume.
• Intraperitoneal blødning.
• Pancreatitis.
• Kompression af bukhuleorganerne ved mekanisk kompression (ved mekanismen for traumer).
• Brekning fra brystet.
• Ruptur af abdominal aorta.
• Perforering af en ulcerøs defekt.
• Sekundær kan udvikle sig i ofrene uden maveskade, når der opsamles væske i mængder, der er tilstrækkelige til at forårsage intra-abdominal hypertension.
• Overdreven infusionsterapi til hyponatremi.
• Sepsis.
• Langvarig dynamisk tarmobstruktion.

Differentialdiagnose med alle skader og læsioner fra bughulen akut koronarsyndrom, akut åndedrætsbesværsyndrom, nyresvigt, ketoacidose, herunder alkohol, anafylaksi, blindtarmsbetændelse, cholecystitis, forstoppelse, bulimi, Cushings syndrom, beskadigelse af membranen, elektrisk stød og gastroenteritis, divertikelsygdom, koldbrand tarmsyndrom nedre hulvene, urinretention, peritonitis, trombocytopenisk purpura og lignende. D.

[18]

Laboratoriediagnostik

• en generel blodprøve med beregning af blodformlen,
• protrombintid, APTT, PTI,
• amylase og lipase,
• test for markører for myokardiebeskadigelse
• analyse af urin,
• blodplasma lactatindhold
• arterielle blodgasser

Instrumentdiagnostik

• radiografi er ikke informativ,
• CT (bestemmelse af forholdet mellem anteroposterior og tværgående størrelse, fortykkelse af tarmvæggene, udvidelse af inguinalringen fra begge sider),
• Ultralyd (vanskelig med intestinal flatulens),
• Måling af tryk i blæren ved et specielt system gennem Foley kateteret.

Behandling

• Udfør behandling af den underliggende sygdom. Til forebyggelse brug af forskellige kirurgiske teknikker, takket være, at det er muligt at reducere sandsynligheden for udvikling af syndromet af ACS. Gennemfør en afbalanceret infusionsterapi, ikke krystalloider injiceres. Det er nødvendigt at huske de udiagnostiserede ACS hos næsten 100% betragtes som dødelige som følge af udviklingen af akut nyresvigt, akut leversvigt, ARDS og tarm nekrose.
• Når man foretager en diagnose, er det først og fremmest nødvendigt at frigøre maven fra tryksbindinger, tøj. Farmakoterapi er ordineret for at reducere WBD. Brug furosemid og andre diuretika, som er mindre effektive end den kirurgiske manual.
• Perkutan dræning af væske (punktering). Flere data viser sin effektivitet i ACS. Det er muligt at udføre dekompressiv laparotomi.
• Laparoskopisk dekompression.

Abdominal sepsis. Infektiøse komplikationer

Abdominal kirurgisk traume ledsages ofte af infektiøse komplikationer. Anvendelsen af antibiotikabehandling uden sanering af et infektiøst fokus er ineffektivt.

[19], [20], [21], [22], [23]

Enteral insufficiens

Enterisk svigt (syndrom dårlig fordøjelse, malabsorption, intestinal parese, etc.) - en tilstand, der ledsager patienter med beskadigelse af abdominale organer (tarm, lever, galdeblære, pancreas, hvis retroperitoneal hæmatom). Syndromets forekomst er op til 40% af tilfældene. Med udviklingen af intestinal patologi falder enteral ernæring er umulig (hvis fortsatte intestinal parese brudt sugning proces). I denne henseende på baggrund af vaskularisering af slimhinden, defineret fænomenet translokation af mikroorganismer. Dens betydning i udviklingen af infektiøse komplikationer fortsætter med at blive undersøgt. I fravær af kontraindikationer udføres enterosorption.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Klassificering af abdominale skader

Klassifikation af BV Petrovsky (1972)

Af skadeens art:

• åben,
• lukket.

Af karakteren af skade på andre organer og den skadelige faktor:

• isoleret og kombineret (i kombination med skader af andre organer)
• kombineret - når de udsættes for kroppen af to eller flere skadelige faktorer.

Af typen af sårevåben:

• stab,
• skud.

Af sårkanalens art:

• igennem,
• tangenter,
• de blinde.

Desuden penetrerer den skadede mave og ikke-penetrerende, med skade og uden skade på de indre organer med intraperitoneal blødning og uden den.

[30], [31], [32]

Komplikationer af mavesmerter

Ovenstående kompleks af medicinske og diagnostiske foranstaltninger er ikke kun rettet mod diagnosticering af den underliggende sygdom, afklaring af arten af skader, men også om rettidig påvisning af komplikationer af abdominal traume. Den mest specifikke:

• massiv blødning og hæmoragisk chok,
• DIC-syndrom og PON,
• posttraumatisk pankreatitis,
• abdominalrums syndrom (syndrom af abdominal hypertension),
• abdominal sepsis, septisk shock,
• enteral insufficiens.

[33], [34], [35], [36]

Massiv blødning og hæmoragisk chok

Massivt blodtab - tabet af en bcc i 24 timer eller 0,5 rumfang 3 timer bcc Når traume i 30-40% af massivt blodtab fører til dødelig udgang .. I beskrivelsen af dette afsnit vil fokusere på de faktorer, der bidrager til den tidlige diagnose og metoder til korrektion af anæmi og hypovolæmi i denne kategori af ofre, ved hjælp af den protokol Forvaltning af blødning efter større traumer en europæisk retningslinje, 2007. Under genoplivning af patienter med uopdaget blødning kilde har brug for hurtig diagnose af kilden til dets eliminering, restaurering af perfusion og opnåelse af hæmodynamisk stabilitet.

• At reducere tiden fra kirurgisk skade forbedrer prognosen (niveau A).
• Ofre med hæmoragisk chok og etableret blødningskilde skal underkastes akut kirurgisk indgreb for definitivt at standse blødning (niveau B).
• Patienter med hæmoragisk shock og en uopdaget blødningskilde udfører yderligere nøddiagnose (niveau B).
• Ofre med en betydelig ophobning af væske i det frie abdominale hulrum (ifølge ultralyd) og ustabil hæmodynamik udfører akut kirurgisk indgreb (niveau C).
• Hemodynamisk stabile patienter med kombineret skade og / eller abdominal blødning skal udføre CT (niveau C).
• Anbefal ikke brug af hæmatokritindikatorer som den eneste laboratoriemarkør for graden af blodtab (niveau B).
• Det anbefales at anvende bestemmelsen af plasma-lactatniveauet i dynamik som en diagnostisk test for massivt blodtab og / eller hæmoragisk shock (niveau B).
• Definer et underskud med grund til yderligere diagnose af konsekvenserne af massivt blodtab (niveau C).
• Niveauet af systolisk tryk bør opretholdes inden for 80-100 mm. Hg. Art. (for ofre uden hjerneskade) til kirurgisk standsning af blødning i den akutte periode af traumer (niveau E).
• Tilbyde brug af krystalloider til infusionsterapi hos patienter med fortsat blødning. Indførelsen af kolloider udføres individuelt (niveau E).
• Det anbefales, at patienterne opvarmes, inden de når normotermi (niveau C).
• Det krævede hæmoglobinindhold er 70-90 g / l (niveau C).
• Friskfrosset plasma er ordineret til patienter med massivt blodtab, kompliceret ved koagulopati (APTT er højere eller PTI er 1,5 gange lavere end normalt). Den indledende dosis af plasma er 10-15 ml / kg, den efterfølgende korrektion (niveau C) er mulig.
• Vedligeholdelsen af blodplade niveauer er mere end 50 x ^{10 9} / l (niveau C).
• Det anbefales at anvende et fibrinogenkoncentrat eller kryopræcipitat, hvis alvorligt blodtab ledsages af et fald i serumfibrinogenindholdet under 1 g / l. Den indledende dosis af fibrinogenkoncentrat er 3-4 g eller 50 mg / kg kryopræcipitat, hvilket svarer til 15-20 enheder i en voksen 70 kg. Gentagen dosisadministration udføres i overensstemmelse med resultaterne af laboratoriedata (niveau C).
• Indførelsen af antifibrinolytiske lægemidler er kun foreskrevet indtil det endelige kirurgiske stop af blødning (niveau E).
• Det anbefales at anvende rekombinant aktiveret VII-faktor med henblik på effektiv hæmostatisk behandling med lukket traume (niveau C).
• Antitrombin III i ofre for intensiv pleje med traume er ikke brugt (niveau C).

Coagulopati og DIC-syndrom

Beskrivelse og udvikling af DIC-syndrom er beskrevet mere detaljeret i andre kapitler i manualen. Bevis for, at graden af blodtab, niveauet af systolisk blodtryk bestemmes i den efterfølgende udvikling af koagulopatiske lidelser, nr. Tilstrækkelig intensiv behandling, fokuseret på den nødvendige vollemiske status, afbalanceret infusionsterapi reducerer risikoen for at udvikle DIC-syndrom. Hos patienter med koagulopati er prognosen værre end for dem med samme patologi, men uden koagulopati.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Post-traumatisk pankreatitis

I strukturen af akut pancreatitis optager posttraumatisk 5-10%. Egenskaben af kurset er en høj (mere end 30%) udvikling af nekrose (ved akut pancreatitis med en anden genese - ikke mere end 15%) og høj (op til 80%) infektionshastighed. Spørgsmål af det kliniske billede, komplikationsbehandling fremgår af de relevante kapitler i manualen. Udviklingen af pancreatitis forværrer prognosen i løbet af en traumatisk sygdom med mavesmerter. I 15-20% af tilfældene betragtes det som en direkte dødsårsag.

Anbefalinger til diagnose af ofre med abdominal trauma

• Skader på maven bør udelukkes fra enhver patient, der har fået vej-, industri- eller sportsskade. Selv en mindre skade kan ledsages af alvorlige skader på mavemusklerne.
• Diagnosen af lukkede mavesmerter er kompliceret. Symptomer opstår ofte ikke med det samme, hvis flere organer eller systemer er beskadiget, kan nogle tegn blive sløret af andre.
• Det kliniske billede forvrænges ofte ved samtidig skade på andre anatomiske områder. Forstyrrelser i bevidstheden og et rygmarv i rygmarven gør det svært at inspicere.
• Hvis der ikke er identificeret under den første undersøgelse af maveskade, skal du sørge for at foretage en anden undersøgelse efter en vis periode.
• Det hule organs ruptur er normalt ledsaget af symptomer på irritation af peritoneum og fravær af intestinale lyde. Ved en primær undersøgelse kan disse symptomer være fraværende. Således med tidlige symptomer i tarm og blære er undertiden mager, derfor er hyppige gentagne undersøgelser nødvendige.
• Hvis det parenkymale organ (lever, milt, nyrer) er beskadiget, forekommer blødning normalt. I choket af den uklare ætiologi, der er opstået efter traumer, antages der i første omgang skader på mavemusklerne. Først og fremmest skyldes dette de parankymale organers anatomiske egenskaber, nemlig deres udtalte vaskularisering.
• Når en maveskade er særligt følsom for skade, en fuld blære og et gravid livmoder.

Diagnose af abdominal traumer

I nogle tilfælde er diagnosen "maveskade" ubestridelig (sårkanal i fremspringet i underlivet, hæmatom, ablation af bukhuleorganerne). For at udelukke skader på indre organer udføres objektive (fysiske) instrumenter og laboratorieundersøgelser.

Gennemførelse af undersøgelsen og / eller den første vurdering af voldens omfang bør gennemføres samtidig med nødintensive interventioner. I detaljer vurderes tilstanden ikke, før alle livstruende sygdomme er blevet identificeret. Meget nyttigt er anamnese data fra ledsagende personale eller vidner, samt resultaterne af at mærke blærens mave og kateterisering.

Fysisk undersøgelse er ikke med et læst diagnostisk minimum for abdominaltrauma. Diagnostisk peritoneal lavage, CT og / eller ultralyd anbefales. Diagnostiske algoritmer er blevet etableret, hvilket muliggør den mest hensigtsmæssige anvendelse af hver metode. Valget er påvirket af:

• type medicinsk hospital (specialiseret til traumabehandling eller ej)
• teknisk udstyr,
• Erfaringen hos en læge, der behandler i en bestemt sag.

Det skal huskes, at enhver diagnostisk taktik skal være fleksibel og dynamisk.

[44], [45], [46]

Anamnese og fysisk undersøgelse

Det primære formål med en primær undersøgelse er straks at identificere livstruende forhold. Undtagelsen er hæmodynamisk ustabile ofre. Den dominerende rolle i undersøgelsen af denne kategori af ofre er at bestemme omfanget af overtrædelser af vitale funktioner og som følge heraf omfanget af intensiv pleje.

Ved indsamling af anamnese er det nødvendigt at tage hensyn til allergi, kirurgiske indgreb, kronisk patologi, tidspunktet for det sidste måltid, omstændighederne i traumet.

De betyder noget:

• sårets anatomiske placering og typen af sårprojektil, tiden til at strejke (yderligere data på banen, legemets stilling),
• Afstanden fra hvilken virkningen blev ramt (højde ved efterår osv.). Ved skødeskader må man huske på, at når et tæt skud sendes en større mængde kinetisk energi,
• præhospital vurdering af omfanget af blodtab ved ledsagende personale,
• Det oprindelige niveau af bevidsthed (på Glasgow coma skalaen). Ved transport fra præhospitalet er det nødvendigt at bestemme mængden af pleje og reaktion fra offeret til terapien.

[47], [48], [49], [50]

Yderligere løbende overvågning

• Niveauet af blodtryk, puls i dynamik.
• Kropstemperatur, rektal temperatur.
• Pulsoximetri (S _p O ₂ ).
• Vurdering af bevidsthedsniveauet.

[51], [52], [53], [54]

Yderligere diagnostik

• Radiografi af brystet og bughulen, om muligt stående.
• Ultralyd i bughulen og hulrummet i det lille bækken.
• Gasanalyse af arterielt og venøst blod (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), indikatorer for syre-base balance.
• Blodplasma-lactatindhold, mangel på baser som kriterier for vævshypoperfusion.
• Koagulogram (APTTV, PTI).
• Niveauet af glykæmi.
• Kreatinin og resterende kvælstofindhold.
• Bestemmelse af blodgruppen.
• Kalsium og magnesium i blodserum.

Interventioner og supplerende undersøgelser (udført med hæmodynamisk stabilitet hos ofret)

• laparocentese (diagnostisk peritoneal lavage),
• laparotomi

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Detaljeret inspektion

En mere detaljeret undersøgelse og en komplet laboratorieundersøgelse med det formål at identificere alle læsioner og planlægge yderligere diagnostik- og behandlingsaktiviteter udføres i nogle situationer i forbindelse med genoplivning.

[61]

Fysisk undersøgelse

• Fysisk undersøgelse er det primære redskab til diagnose af abdominal traume. Med den rette tilrettelæggelse af eksamen og visse færdigheder tager en fysisk undersøgelse cirka 5 minutter. For at optimere tidsomkostningerne ud fra et synspunkt af vigtigheden for patientens kliniske tilstand anbefales det, at undersøgelsen udføres sekventielt.
• Vejrtrækninger. Bestem patency, sikkerhed af beskyttende reflekser, fravær af fremmedlegemer i mundhulen, sekretion, åndedrætsskader.
• Vejrtrækning. Tilstedeværelse eller fravær af uafhængig vejrtrækning. Bestem frekvensen af vejrtrækning, en subjektiv vurdering af inspirationens dybde og indsats.
• Cirkulation. Undersøgelsen af blodcirkulationen begynder med at vurdere huden, den psykiske status af den berørte hudtemperatur og fylden af vener i ekstremiteterne. Hos patienter med hæmoragisk shock i mental tilstand er ændringer fra angst til koma mulig. Traditionelle blodtryksindekser, hjertefrekvens, NRF er af stor betydning, men anses ikke for meget følsomme for at bestemme graden af hæmoragisk shock (oxygen, CBS, lactat af blodplasma data er nødvendige).
• Neurologisk status (neurologisk underskud). Det er nødvendigt objektivt at vurdere graden af neurologisk underskud (så tidligt som muligt før administration af sedativer eller smertestillende midler).
• Hudbetræk (synlige slimhinder). Det er meget vigtigt at undersøge alt fra halsen til tæernes spidser, da sårene kan være sekundære og tertiære og bestemme senere sygdomsforløbet og prognosen for traumatisk skade.

Data om klassisk fysisk undersøgelse

Efter den første undersøgelse udføres det fysiske som en integreret del af den detaljerede undersøgelse, herunder laboratorie- og instrumentelle metoder. En detaljeret undersøgelse kan forsinkes for perioden af det kirurgiske indgreb, som udføres for den endelige eliminering af en livstruende skade.

[62], [63], [64], [65]

Laboratorieforskning

Måling af hæmoglobin og hæmatokrit at vurdere tilstanden af den påvirkede volumen og blodtab umiddelbart ved modtagelsen lidt information, men med fortsat blødning resulterende data er meget vigtigt for den dynamiske tilsyn.

Leukocytose (mere end 20x10 ⁹ / l) i fravær af tegn på infektion indikerer signifikant blodtab eller brud i milten (tidlig tegn).

Forøget serumamylaseaktivitet (specifik test-pankreasamylase) er tegn på pankreatisk skade eller tarmbrud, en stigning i serumaminotransferaseaktivitet er karakteristisk for leverskade.

Instrumentel forskning

• Survey radiografi. Parallelt med infusionsbehandlingen udføres en overblik røntgen i bughulen og brystet. Være opmærksom på følgende tegn på fri gas i bughulen og retroperitoneale rum (især nær duodenum), høj status kuppel af membranen, ingen skygge lumbale muskler, forskydningen af gasboblerne mave, tarmslynger ændret arrangement, fremmedlegemer. Ved brud på de nedre ribben er beskadigelse af leveren, milten, nyrerne mulig.
• CT. Anvendelsen af radiokontraststoffer (intravenøs eller oral) udvider metodens muligheder og muliggør samtidig visualisering af de parenkymale og hule organer i maveskavheden. Om fordelene ved CT til peritoneal lavage er stadig ikke enighed CT detekterer en beskadiget organ (en mulig kilde til blødning), og peritoneal lavage - blod i bughulen.
• Radiokontraststudier i urinvejen. Urethrorrhagi, prostataets abnormale stilling eller dens mobilitet i digital rektalundersøgelse, hæmaturi - tegn på skade på urinvejen eller kønsorganer. Urethrografi udføres for at diagnosticere skader på urinrøret. Blærens intraperitoneale og ekstraperitoneale ruptur kan påvises ved hjælp af cystografi, det radioaktive stof injiceres gennem Foley-kateteret. Nyreskade og retroperitoneale hæmatomer diagnosticeres med CT-scanninger i underlivet, som udføres for hver patient med hæmaturi og stabil hæmodynamik. Ved gennemtrængende sår i underlivet ordineres udskillelsesurografi, hvorved tilstanden af nyrerne og urinerne vurderes. Hvis der er en mistanke om samtidig TBI, skal udskillelsesurografi udskydes indtil CT-scanning af hovedet.
• Angiografi. Gennemført hæmodynamisk stabile ofre til diagnosticering af yderligere skader (for eksempel traume i thorax og abdominal aorta).

Andre undersøgelser

Diagnostisk peritoneal skylning med laboratorietestning af aspirater. Blod i aspiratet er et tegn på intra abdominal blødning, hvilket kan være årsagen til arteriel hypotension. Indholdet af erytrocytter i vaskevand svarende til 100 LLC pr. Ml svarer til 20 ml blod pr. 1 liter væske og indikerer intra-abdominal blødning.

Ultralyd er en mere informativ metode til diagnosticering af intraabdominal blødning sammenlignet med peritoneal lavage.

Hvis blod frigives fra anus eller rester på handsken med digital rektalundersøgelse, udføres reumatoskopi for at diagnosticere skader på endetarmen.

Alle patienter med formodet abdominal skade skal være installeret og nasogastrisk urinkateter (med samtidig skade med kraniebrud probesæt via munden) i den resulterende flydende blod - et tegn på skade på øverste dele af fordøjelsessystemet eller urinvejene.

Ifølge protokollen til diagnose og behandling af lukkede abdominale skader (Working Practice Management Guidelines Working Group, 2001)

Et niveau I

• Diagnostisk laparotomi udføres af alle ofre med positiv peritoneal lavage.
• CT anbefales til evaluering af hæmodynamisk stabile ofre med tvivlsomme data opnået under fysisk undersøgelse, især med den kombinerede karakter af skade og CNS trauma. Under disse omstændigheder er patienter med negative CT-data underlagt dynamisk observation.
• CT er et diagnostisk værktøj til valg for ofre med et isoleret traume af indre organer, som gennemgår konservativ behandling.
• Hos hemodynamisk stabile patienter er diagnostisk peritoneal lavage og CT yderligere diagnostiske metoder.

På niveau II

• Ultralyd er udpeget som et første diagnostisk værktøj til at udelukke hemoperitoneum. Med et negativt eller usikkert ultralydsresultat er diagnostisk peritoneal lavage og CT foreskrevet som yderligere metoder.
• Når der anvendes diagnostisk peritoneal skylning, skal den kliniske opløsning baseres på tilstedeværelsen af blod (10 ml) eller mikroskopisk analyse af aspiratet.
• I hæmodynamisk stabile patienter med positiv diagnostisk peritoneal lavage næste skridt bør være CT, især i bækkenet brud eller mistanke om beskadigelse urogenital membran eller bugspytkirtel.
• Diagnostisk laparotomi er ordineret til ofre med ustabil hæmodynamik. I stabile patienter anvendes ultralyd. Til hæmodynamisk stabile patienter med positiv respons fra ultralyd udføres CT, hvilket hjælper med udvælgelsen af yderligere taktik.
• Undersøgelser (diagnostisk peritoneal lavage, CT, gentaget ultralyd) hos hæmodynamisk stabile patienter afhænger af de første resultater af ultralyd.

C niveau III

• Objektive diagnostiske undersøgelser (ultralyd, diagnostisk peritoneal lavage, CT) udføres af ofre med encefalopati, tvivlsomme data opnået under fysisk undersøgelse, kombineret traume eller hæmaturi.
• Ofre med en "bælte" skade har brug for diagnostisk overvågning og en grundig fysisk undersøgelse. Når intraperitoneal væske opdages (ved ultralyd eller CT), bestemmes yderligere taktik - enten diagnostisk peritoneal lavage eller laparotomi -.
• CT udføres af alle ofre med mistænkt nyreskade.
• Med negativ ultralyd bør en CT-scan udføres til patienter med høj risiko for intraperitoneal skade (for eksempel en kompleks lemskade, alvorlig brystskade og negative neurologiske symptomer).
• Angiografi af de indre organer udføres for at diagnosticere yderligere skader (traume af thorax og / eller peritoneal aorta).

Indikationer for indlæggelse

For alle skader i mavemusklerne, herunder overfladiske skader, skal man være opmærksom. Senere behandling fører til en stigning i handicap.

Indikationer for høring af andre specialister

Til vellykket behandling og diagnosticering taktik må arbejde sammen grene af genoplivning teams, thorax og abdominal kirurgi og diagnostiske enheder (ultralyd, CT, karkirurgi, endoskopiske operationsstuer).

[66], [67], [68], [69]

Behandling af abdominal traume

Penetrerende abdominale skader (kugle, kniv, skudskader osv.) - en indikation for laparotomi og revision af bughulen. Til den diagnostiske laparotomi starter straks, hvis der er chok eller oppustethed. I andre tilfælde anbefales det først at udføre de ovennævnte undersøgelser.

Forventende konservativ terapi er kun mulig med små sår i den fremre abdominale væg, når peritoneal skade er usandsynlig. Når der er symptomer på irritation af peritoneum (ømhed i palpation, muskelspænding i den forreste abdominalvæg) og med forsvinden af tarmlydene, er kirurgi nødvendig. Den sikreste taktik for ledelse - revision af såret under lokalbedøvelse, når et gennembrydeligt sår er påvist, går til en diagnostisk laparotomi under generel anæstesi. Men i de fleste tilfælde, hvis symptomerne på irritation af peritoneum er fraværende, selv med punkteringssår i den forreste abdominalvæg, kan vi kun begrænse os til observation.

Behandlingsmetoderne for sløret abdominal traume afhænger af det kliniske billede og resultaterne af diagnostiske undersøgelser. Hvis symptomerne er mindre, og mistankerne om alvorlig skade på mavemusklerne er bekræftet, bliver patienten indlagt på hospitalet, observeret og gentaget radiografi af bughulen. Hyppige gentagne undersøgelser bør udføres af samme læge.

Indikationer for diagnostisk laparotomi med lukket maveskade:

• vedvarende spændinger i musklerne i den forreste abdominalvæg eller ømhed i palpation,
• eventuelle uforklarlige symptomer, diagnosticeret med hver undersøgelse af maven,
• tegn på chok og blodtab,
• patologiske ændringer på brystet røntgen og laboratorie data.

Med bækkenfrakturer, ledsaget af kraftig blødning, er infusionsterapi ofte ineffektiv. I dette tilfælde anvendes en pneumatisk anti-chokdragt. Hvis en patient med formodet abdominal trauma indlagt på anti-shock kulør, skal du lade luften ud af kammeret, som ligger på maven til peritoneal udskylning eller ultralyd.

Medicin

De vigtigste komponenter i terapi til ofre med et abdominal traume:

• analgetika (morfin, fentanyl). For tilstrækkelig analgesi (hvis der ikke er kontraindikationer), anbefales epidural analgesi,
• anxiolytika (benzodiazepiner, galloperidol),
• antibakterielle lægemidler,
• infusion og transfusionsterapi.

[70]

Anbefalinger til antibiotikabehandling hos ofre med gennemtrængende sår i maveskavheden (The Working Group for Practice Management Guidelines)

Et niveau I

Ifølge tilgængelige data (data fra klasse I og II) anbefales præoperativ profylakse med antibakterielle lægemidler med et bredt spektrum af handlinger (til aerobes og anaerober) som standard for ofre med indtrængende skader.

I mangel af skade på de indre organer stoppes yderligere administration af lægemidlet.

På niveau II

Ifølge de foreliggende beviser (data fra klasse I og II) anbefales det at forebygge indgivelse af antibakterielle lægemidler til forskellige skader på de indre organer inden for 24 timer.

C niveau III

Der er ikke tilstrækkelige informative kliniske undersøgelser til at udvikle principper for reduktion af infektionsrisiko hos patienter med hæmoragisk shock. På grund af vasospasmen ændres den normale fordeling af antibiotika, hvilket reducerer deres indtrængning i vævene. For at løse dette problem foreslås det at øge dosis af et antibiotikum 2-3 gange før blødningen stoppes. Når hæmynynamisk stabilitet er nået, foreskrives antimikrobielle midler med høj aktivitet for fakultative anaerobe bakterier i en vis periode, hvilket afhænger af sårets forureningsgrad. Til dette formål anvendes aminoglycosider, som viste suboptimal aktivitet hos ofre med alvorligt traume, hvilket er forbundet med ændret farmakokinetik.

Miorelaxanter anvendes i situationer hvor afslapning er nødvendig under sedation for at sikre tilstrækkelig ventilation (blandt lægemidler, anbefales muskelafslappende midler ikke depolariserende virkning).

Vaccination. Ud over sera, med den gennemtrængende natur af såret i maveskavheden, anbefales det at anvende langvarige resultater af behandling af polyvalent immunglobuliner.

Andre lægemiddelgrupper anvendes til symptomatisk behandling. Det skal bemærkes, at brugen af mange traditionelle lægemidler ikke viser sin effektivitet i forskning.

[71], [72]

Bedøvelse

Anæstetisk behandling udføres i henhold til alle anæstesiologiske regler med sikkerheds- og effektivitetskriterier. Det er således nødvendigt at overveje, at fra intraoperativ indføring af nitrousoxid er det bedre at afholde sig på grund af en eventuel udstrækning af tarmen.

Det anbefales at etablere et epiduralt kateter på det krævede niveau (afhængigt af niveauet af skade) for efterfølgende passende analgesi i den postoperative periode.

[73], [74], [75], [76],

Kirurgisk behandling af abdominal trauma

Nøddiagnostisk laparotomi

Ud over de aktiviteter, der er obligatoriske ved forberedelsen af patienter til rutineoperationer, udføres diagnostisk laparotomi:

• installationen af et nasogastrisk rør og et permanent urinkateter,
• parenteral administration af antibiotika (med mistanke om traume i maven eller tarmene, svær shock, omfattende skade),
• dræning af pleuralhulen (med indtrængende sår og lukket brysttrauma med tegn på pneumothorax eller hemothorax);
• giver pålidelig vaskulær adgang, herunder til kontrol af hæmodynamik på en invasiv måde.

Operativ adgang er median laparotomi. Skæringen skal være lang, hvilket sikrer en hurtig undersøgelse af hele bukhulen.

[77], [78], [79], [80], [81]

Teknik

• Hurtig undersøgelse af bughulen for at detektere kilder til blødning.
• Midlertidig standsning af tamponadeblødning - hvis parenkymale organer er beskadigede, anvendes klemmer - i tilfælde af skade på hovedarterierne, tryk med en finger - hvis store vener er beskadiget.
• Kompensation BCC begynder efter et midlertidigt blødningsstop. Fortsæt operationen, som kan føre til yderligere blodtab, uden at det er umuligt.
• Beskadigede hængsløkker vikles med et serviet og fjernes til mavemuren for at forhindre yderligere infektion i bughulen med tarmindhold. Store eller stigende retroperitoneale hæmatomer skal åbnes, en kilde identificeres og blødningen stoppes.
• Afsluttende hæmostase overlay vaskulære suturer, vaskulær ligering, sutur af sår, leverresektion, resektion eller fjernelse af en nyre, milt I ekstreme tilfælde kilden til blødning og tamponiruyut Relaparotomii udført.
• Syning af sår eller resektion af mave og tarm.
• Vask af maveskavheden med en stor mængde isotonisk natriumchloridopløsning, hvis den er forurenet med tarmens indhold.
• Revision af bughulen, herunder åbning af kirtelposen og undersøgelse af bugspytkirtlen. Hvis blødninger eller hævelse opdages, udføres mobilisering og en fuldstændig undersøgelse af bugspytkirtlen. For at undersøge bagvæggen i tolvfingertarmen mobiliseres det ifølge Kocher.
• Fornyet undersøgelse af alle beskadigede organer, sømme mv. I maveskavens toilet, installation af afløb (om nødvendigt), lag for lag suturering af mundens sår.
• Hvis bukhulen er forurenet med tarmens indhold, suges huden og subkutan væv ikke.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Prognostisk abdominal traume

Ifølge verdensdata betragtes niveauet af scoringer på TRISS-skalaen som prognostisk. Samtidig tages prognosen for penetrerende og lukkede læsioner i betragtning.

[89], [90]