Abdominal traume

Lukket abdominalt traume opstår som følge af eksponering for en trykbølge, fald fra en højde, slag mod maven, kompression af torsoen fra tunge genstande. Skadens sværhedsgrad afhænger af graden af overtryk fra stødbølgen eller anslagskraften på maven fra en bevægelig genstand.

Mindre skader ledsages af isolerede skader på bugvæggen og manifesterer sig ved hudafskrabninger og blå mærker, begrænset smerte, hævelse og spændinger i mavemusklerne.

ICD-10-kode

S30-S39 Skader på mave, lænd, lænd og bækken.

Epidemiologi af abdominalt traume

Der findes lukkede og åbne maveskader, som udgør 6-7% af de sanitære tab i militære konflikter i de seneste år. Under fredelige forhold dominerer skader på maveorganerne forårsaget af trafikulykker. Det skal bemærkes, at den sande hyppighed af maveskader er ukendt, måske fordi specialiserede medicinske centre (til behandling af traumer) offentliggør oplysninger om de patienter, de behandler, mens andre medicinske hospitaler (ikke traumatologi) ikke leverer deres data.

Ifølge Coopers nationale register over pædiatriske traumer (USA) tegner abdominale traumer sig således for 8 % af alle skader hos børn (25 tusind i alt), hvoraf 83 % af dem har en lukket skade. Abdominale skader forbundet med bilulykker tegnede sig for 59 % af andre typer traumatiske skader.

Lignende gennemgange af medicinske databaser for voksne viser, at stumpt abdomintraume er den hyppigste årsag til intraabdominale skader, hvor trafikulykker betragtes som den primære mekanisme.

Traumer på hule organer er oftest forbundet med skader på parenkymatiske organer, især bugspytkirtlen. Omkring 2/3 af patienter med traumer på hule organer oplever dem som følge af trafikulykker.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Internationale data

WHO-data viser, at trafikulykker er den hyppigste årsag til denne type skade.

Generaliserede data fra Sydøstasien definerer traumer som den hyppigste dødsårsag i aldersgruppen 1-44 år. Trafikulykker, stumpe traumer og fald fra højder betragtes som de hyppigste ætiologiske årsager til abdominalt traume. Ifølge deres data tegner lukkede traumer sig for 79 % af alle ofre med abdominalt traume.

Sygelighed og dødelighed

Lukket abdominalt traume forekommer i 85% af tilfældene som følge af en trafikulykke. Dødeligheden er 6%.

Etage

Ifølge internationale data er forholdet mellem mænd og kvinder for abdominale traumer 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Alder

De fleste undersøgelser tyder på, at abdominalt traume forekommer hos personer i alderen 14-30 år.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Indflydelsen af mekanismer for abdominalt traume

Fuldstændig information om skademekanismen hjælper med at stille en mere korrekt og hurtig diagnose. I tilfælde af skader på den nederste halvdel af brystkassen er der således mistanke om et stumpt abdomintraume i den øverste etage og omvendt. I tilfælde af en ulykke er en sikkerhedsseleskade mulig ("seleskade"), hvor der er stor sandsynlighed for skader på milt og lever, hvilket skal tages i betragtning ved diagnosticering af årsagen til den kritiske tilstand (chok, hypotension).

I tilfælde af skudsår afhænger sårets art af projektilets kaliber og hastighed, samt bevægelsesbanen i offerets krop.

Ved alvorlige og ekstremt alvorlige skader på abdominale organer og retroperitonealrummet er leverens, miltens, nyrernes og tarmenes integritet oftest beskadiget.

Abdominalt kompartmentsyndrom

Abdominalt kompartmentsyndrom (ACS) opstår, når de indre organer i bughulen komprimeres inde i selve hulrummet. De præcise kliniske tilstande, der fører til udviklingen af syndromet, er kontroversielle og usikre. Dysfunktion af organer forbundet med intra-abdominal hypertension er forbundet med udviklingen af ACS. En sådan dysfunktion er forudbestemt af sekundær hypoxi på grund af nedsat blodgennemstrømning og nedsat urinproduktion forårsaget af nedsat nyreblodgennemstrømning. Syndromet blev først beskrevet i det 19. århundrede (Mareu og Bert). I begyndelsen af det 20. århundrede blev forholdet mellem ACS og intra-abdominal hypertension først beskrevet, da det blev muligt at måle intra-abdominalt tryk.

Følgende skelnes:

• primær ACS - med udviklingen af intra-abdominal patologi, der er direkte ansvarlig for udviklingen af hypertension,
• sekundær - når der ikke er nogen synlig skade, men der er væskeophobning på grund af ekstraorganskade i maven,
• kronisk - forekommer med levercirrose og ascites i senere stadier af sygdommen, ikke typisk for maveskader.

På intensivafdelinger (med udvikling af metabolisk acidose under undersøgelsen af syre-basebalancen) kan et fald i diuresens hastighed diagnosticeres, tegn på hjertepatologi hos ældre ofre. I mangel af kendskab til denne type lidelse opfattes udviklingstilstande som andre patologiske tilstande (f.eks. hypovolæmi), i denne henseende vil vi dvæle ved denne type komplikation mere detaljeret.

Patofysiologi er relateret til organdysfunktion som følge af direkte eksponering for intra-abdominal hypertension. Problemerne starter i de parenkymatiske organer i form af trombose eller ødem i tarmvæggen, hvilket fører til translokation af bakterieprodukter og toksiner, yderligere væskeophobning og stigende hypertension. På celleniveau forstyrres ilttilførslen, hvilket resulterer i iskæmi og anaerob metabolisme. Vasoaktive stoffer som histamin øger endoteltabet, hvilket fører til "sveddannelse" af røde blodlegemer og progression af iskæmi. På trods af at bughulen er mere udstrækbar end ekstremiteterne, ser de patologiske processer i en akut situation ikke mindre dramatiske ud og betragtes som årsagen til dekompensation i enhver kritisk tilstand hos tilskadekomne patienter.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Frekvens

I USA er hyppigheden på intensivafdelinger ifølge litteraturdata fra 5 til 15 % og på specialiserede afdelinger omkring 1 %. Internationale data er ikke offentliggjort.

Sygelighed og dødelighed

Sværhedsgraden af ACS er forbundet med dens indvirkning på organer og systemer, hvilket er grunden til, at der er høj dødelighed.

Dødeligheden er 25-75%. Et intraabdominalt tryk på 25 mm Hg og derover fører til forstyrrelser i de indre organers funktion.

Kortlægge

Smerter (kan gå forud for udviklingen af ACS) er direkte relateret til abdominalt traume og posttraumatisk pankreatitis.

Besvimelse eller svaghed kan være tegn på hypovolæmi. Patienterne oplever muligvis ingen smerter. Anuri eller oliguri kan være de første tegn på stigende intraabdominal kompression.

Objektive kliniske symptomer (i mangel af produktiv kontakt):

• forøgelse af maveomkredsen,
• ubehag i vejrtrækningen,
• oliguri,
• bryde sammen,
• melena,
• kvalme og opkastning,
• klinisk billede af pancreatitis, peritonitis.

Fysisk undersøgelse af ACS tyder normalt på en stigning i abdominalvolumen. Hvis disse ændringer er akutte, er maven udspilet og smertefuld. Dette tegn er dog vanskeligt hos overvægtige ofre. Hvæsende vejrtrækning, cyanose og bleghed observeres også.

Ætiologien for ACS opstår, når det intraabdominale tryk er for højt, svarende til kompartmentsyndrom ved lemmeskader. Når maven er påvirket, er der to typer ACS, som har forskellige og undertiden kombinerede årsager:

• Primær (akut).
• Penetrerende skader.
• Intra-abdominal blødning.
• Betændelse i bugspytkirtlen.
• Kompression af abdominale organer på grund af mekanisk kompression (afhængigt af skademekanismen).
• Bækkenbrud.
• Bristning af abdominalaorta.
• Perforering af ulcusdefekten.
• Sekundær kan udvikle sig hos ofre uden abdominalt traume, når væske akkumuleres i mængder, der er tilstrækkelige til at forårsage intra-abdominal hypertension.
• Overdreven infusionsbehandling ved hyponatriæmi.
• Sepsis.
• Langvarig dynamisk tarmobstruktion.

Differentialdiagnostik udføres ved alle skader og læsioner i abdominale organer: akut koronarsyndrom, ARDS, nyresvigt, ketoacidose, herunder alkoholisk, anafylaksi, blindtarmsbetændelse, kolecystitis, forstoppelse, bulimi, Cushings syndrom, diafragmaskader, elektriske skader, gastroenteritis, divertikulose, intestinal gangræn, vena cava inferior syndrom, urinretention, peritonitis, trombocytopenisk purpura osv.

[ 18 ]

Laboratoriediagnostik

• generel blodprøve med beregning af blodtal,
• protrombintid, APTT, PTI,
• amylase og lipase,
• test af myokardieskademarkør,
• urinanalyse,
• plasma laktatindhold,
• arterielle blodgasser

Instrumentel diagnostik

• Røntgenbilleder er ikke informative,
• CT (bestemmelse af forholdet mellem anteroposterior og tværgående størrelser, fortykkelse af tarmvæggene, udvidelse af lyskebrættet på begge sider),
• Ultralyd (vanskelig på grund af tarmluft),
• måling af trykket i blæren med et særligt system gennem et Foley-kateter.

Behandling

• Den underliggende sygdom behandles. Forskellige kirurgiske teknikker anvendes til forebyggelse, hvilket hjælper med at reducere sandsynligheden for udvikling af ACS-syndrom. Balanceret infusionsbehandling udføres, krystalloider administreres ikke. Det er vigtigt at huske, at udiagnosticeret ACS betragtes som dødelig i næsten 100% af tilfældene på grund af udvikling af akut nyresvigt, akut leversvigt, ARDS og tarmnekrose.
• Når man stiller en diagnose, er det først og fremmest nødvendigt at frigøre maven fra eventuelle pressende bandager og tøj. Farmakoterapi ordineres for at reducere intraokulær luftvejsproblemer. Furosemid og andre diuretika anvendes, som er mindre effektive end kirurgisk indgreb.
• Perkutan væskedræning (punktur). Flere data beviser dens effektivitet ved ACS. Dekompressiv laparotomi kan udføres.
• Laparoskopisk dekompression.

Abdominal sepsis. Infektiøse komplikationer.

Abdominalt kirurgisk traume ledsages ofte af infektiøse komplikationer. Brug af antibakteriel behandling uden at desinficere det infektiøse fokus er ineffektiv.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Enteral svigt

Enteral insufficiens (fordøjelsesproblemer, malabsorption, intestinal parese osv.) er en tilstand, der ledsager patienter med skader på maveorganerne (tarm, lever, galdeblære, bugspytkirtel, i nærvær af retroperitoneal hæmatom). Hyppigheden af syndromet er op til 40% af tilfældene. Med udviklingen af tarmpatologi bliver enteral ernæring umulig (ved vedvarende intestinal parese forstyrres absorptionsprocessen). I denne henseende er fænomenet mikroorganisme-translokation blevet fastslået på baggrund af nedsat vaskularisering af slimhinden. Dens betydning i udviklingen af infektiøse komplikationer fortsætter med at blive undersøgt. Enterosorption udføres i fravær af kontraindikationer.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Klassificering af maveskader

Klassificering af BV Petrovsky (1972)

Af skadens art:

• åben,
• lukket.

Af arten af skade på andre organer og den skadelige faktor:

• isoleret og kombineret (i kombination med skader på andre organer),
• kombineret - når kroppen udsættes for to eller flere skadelige faktorer.

Efter type sårende våben:

• stikke og skære,
• skud.

Af sårkanalens natur:

• ved,
• tangenter,
• blind.

Derudover kan mavesår være penetrerende eller ikke-penetrerende, med eller uden skade på indre organer, med eller uden intraperitoneal blødning.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikationer af abdominalt traume

Det givne kompleks af behandlings- og diagnostiske foranstaltninger sigter ikke kun mod at diagnosticere den underliggende sygdom, afklare skadens art, men også mod rettidig påvisning af komplikationer af abdominalt traume. De mest specifikke er:

• massivt blodtab og hæmoragisk shock,
• DIC-syndrom og MODS,
• posttraumatisk pankreatitis,
• abdominalt kompartmentsyndrom (abdominalt hypertensionsyndrom)
• abdominal sepsis, septisk shock,
• enteral insufficiens.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Massivt blodtab og hæmoragisk shock

Massivt blodtab er tabet af én BCC inden for 24 timer eller 0,5 BCC-volumen inden for 3 timer. Ved traumer fører massivt blodtab til døden i 30-40% tilfælde. I beskrivelsen af dette afsnit vil vi fokusere på de faktorer, der bidrager til tidlig diagnose og metoder til korrektion af anæmi og hypovolæmi hos denne kategori af ofre, ved hjælp af protokollen "Management of bleeding following major trauma - en europæisk retningslinje fra 2007". Når man udfører genoplivningsforanstaltninger hos ofre med en uopdaget blødningskilde, er hurtig diagnose af kilden nødvendig for at eliminere den, genoprette perfusion og opnå hæmodynamisk stabilitet.

• En reduktion af tiden fra skade til operation forbedrer prognosen (niveau A).
• Tilskadekomne med hæmoragisk shock og en identificeret blødningskilde bør omgående gennemgå kirurgisk indgreb for definitivt at stoppe blødningen (niveau B).
• Patienter med hæmoragisk shock og en uopdaget blødningskilde gennemgår yderligere akut diagnostisk udredning (niveau B).
• Ofre med betydelig væskeophobning i det frie bughule (ifølge ultralydsdata) og ustabil hæmodynamik gennemgår akut operation (niveau C).
• Hos hæmodynamisk stabile patienter med et kombineret skadesmønster og/eller abdominal blødning er CT-scanning påkrævet (niveau C).
• Brugen af hæmatokritværdier som eneste laboratoriemarkør for graden af blodtab anbefales ikke (niveau B).
• Brug af dynamisk plasmalaktatbestemmelse som diagnostisk test i tilfælde af massivt blodtab og/eller hæmoragisk shock anbefales (niveau B).
• Fastslå manglen på grundlag af yderligere diagnostik af konsekvenserne af massivt blodtab (niveau C).
• Det systoliske tryk bør opretholdes inden for 80-100 mm Hg (hos ofre uden hjerneskade) indtil kirurgisk stop af blødningen i den akutte periode efter skaden (niveau E).
• Det foreslås at bruge krystalloider til infusionsbehandling hos ofre med vedvarende blødning. Administration af kolloider udføres individuelt (niveau E).
• Det anbefales at opvarme patienter for at opnå normotermi (niveau C).
• Det nødvendige hæmoglobinindhold er 70-90 g/l (niveau C).
• Frisk frossen plasma ordineres til patienter med massivt blodtab kompliceret af koagulopati (APTT er højere eller PTI er 1,5 gange lavere end normalt). Den initiale plasmadosis er 10-15 ml/kg, med efterfølgende korrektion mulig (niveau C).
• Opretholdelse af trombocytniveauer over 50x10 ⁹ /l (niveau C).
• Fibrinogenkoncentrat eller kryopræcipitat anbefales, hvis alvorligt blodtab ledsages af et fald i serumfibrinogenniveauer til under 1 g/L. Den initiale dosis af fibrinogenkoncentrat er 3-4 g eller 50 mg/kg kryopræcipitat, svarende til 15-20 enheder hos en voksen på 70 kg. Gentagen dosering er baseret på laboratoriedata (grad C).
• Administration af antifibrinolytiske lægemidler ordineres kun indtil den endelige kirurgiske stop af blødningen (niveau E).
• Brugen af rekombinant aktiveret faktor VII anbefales til effektiv hæmostatisk behandling ved stumpe traumer (niveau C).
• Antitrombin III anvendes ikke til intensiv pleje af traumeofre (niveau C).

Koagulopati og DIC-syndrom

Beskrivelsen og udviklingen af DIC-syndrom er beskrevet mere detaljeret i andre kapitler i manualen. Der er intet bevis for, at graden af blodtab eller niveauet af systolisk blodtryk bestemmer den efterfølgende udvikling af koagulopatiske lidelser. Tilstrækkelig intensiv pleje, fokuseret på den nødvendige volumenstatus, afbalanceret infusionsbehandling reducerer risikoen for at udvikle DIC-syndrom. Prognosen for ofre med koagulopati er dårligere end for ofre med samme patologi, men uden koagulopati.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Posttraumatisk pankreatitis

I forbindelse med akut pankreatitis tegner posttraumatisk pankreatitis sig for 5-10%. Det særlige ved dens forløb er en høj (mere end 30%) hyppighed af nekroseudvikling (ved akut pankreatitis af anden genese - ikke mere end 15%) og en høj (op til 80%) hyppighed af infektion. Problemer med det kliniske billede og behandling af komplikationer er beskrevet i de relevante kapitler i manualen. Udviklingen af pankreatitis forværrer prognosen for forløbet af traumatisk sygdom ved abdominale skader. I 15-20% af tilfældene betragtes det som den direkte dødsårsag.

Anbefalinger til diagnosticering af ofre med abdominalt traume

• Maveskader bør udelukkes hos alle patienter, der har lidt en trafik-, arbejds- eller sportsskade. Selv mindre traumer kan ledsages af alvorlig skade på maveorganerne.
• Diagnose af lukkede maveskader er vanskelig. Symptomer viser sig nogle gange ikke med det samme, og når flere organer eller systemer er beskadiget, kan nogle tegn maskeres af andre.
• Det kliniske billede er ofte forvrænget af samtidige skader på andre anatomiske områder. Nedsat bevidsthed og rygmarvsskade gør undersøgelsen yderst vanskelig.
• Hvis der ikke påvises skader på maven under den indledende undersøgelse, kræves en gentagelse af undersøgelsen efter et vist tidsrum.
• Bristning af et hult organ ledsages normalt af symptomer på peritoneal irritation og fravær af tarmlyde. Disse tegn kan være fraværende under den indledende undersøgelse. Ved skader på tyndtarmen og blæren er de tidlige symptomer derfor nogle gange sparsomme, så hyppige opfølgende undersøgelser er nødvendige.
• Når et parenkymatøst organ (lever, milt, nyrer) er beskadiget, opstår der normalt blødning. I tilfælde af chok af uklar ætiologi, der opstår efter traumer, antages det primært, at der er sket skade på abdominale organer. Dette skyldes primært de parenkymatøse organers anatomiske træk, nemlig deres udtalte vaskularisering.
• I tilfælde af abdominalt traume er den overfyldte blære og den gravide livmoder særligt følsomme over for skader.

Diagnose af abdominalt traume

I nogle tilfælde er diagnosen "abdominalt traume" uden tvivl (sårkanal i abdominalprojektionen, hæmatomer, eventration af abdominale organer). For at udelukke skader på indre organer udføres objektive (fysiske), instrumentelle og laboratorieundersøgelser.

Undersøgelsen og/eller den indledende vurdering af tilskadekomnes alvorlighed bør udføres samtidig med de øjeblikkelige intensive foranstaltninger. Tilstanden vurderes ikke i detaljer, før alle livstruende lidelser er identificeret. Anamnestiske data fra ledsagende personale eller vidner, samt resultaterne af gastrisk intubation og blærekateterisation er meget nyttige.

Fysisk undersøgelse betragtes ikke som det diagnostiske minimum for abdominalt traume. Diagnostisk peritoneal lavage, CT og/eller ultralyd anbefales. Der er etableret diagnostiske algoritmer, der muliggør den mest passende anvendelse af hver metode. Valget påvirkes af:

• type hospital (specialiseret til traumebehandling eller ej)
• teknisk udstyr,
• den læges erfaring, der udfører behandlingen i et specifikt tilfælde.

Det er vigtigt at huske, at enhver diagnostisk taktik skal være fleksibel og dynamisk.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Historie og fysisk undersøgelse

Hovedformålet med den indledende undersøgelse er øjeblikkeligt at identificere livstruende tilstande. Undtagelsen er hæmodynamisk ustabile ofre. Den dominerende betydning ved undersøgelse af denne kategori af ofre er at bestemme graden af nedsættelse af vitale funktioner og som følge heraf omfanget af intensiv pleje.

Ved indsamling af anamnese er det nødvendigt at tage hensyn til allergier, tidligere operationer, kronisk patologi, tidspunktet for sidste måltid og omstændighederne ved skaden.

Følgende forhold:

• sårets anatomiske placering og projektiltype, tidspunkt for anslag (yderligere data vedrørende bane, kropsstilling),
• afstanden hvorfra slaget blev afgivet (faldhøjde osv.). I tilfælde af skudsår er det nødvendigt at huske, at et skud på tæt hold overfører en større mængde kinetisk energi,
• præhospital vurdering af mængden af blodtab foretaget af ledsagende personale,
• initialt bevidsthedsniveau (ifølge Glasgow Coma Scale). Under transport fra præhospitalt stadie er det nødvendigt at bestemme omfanget af assistance og offerets reaktion på den administrerede terapi.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Yderligere kontinuerlig overvågning

• Blodtryk og pulsniveauer i dynamik.
• Kropstemperatur, rektal temperatur.
• Pulsoximetri ( _SpO2).
• Vurdering af bevidsthedsniveauet.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Yderligere diagnostik

• Røntgenbillede af bryst og abdomen, stående hvis muligt.
• Ultralyd af bughulen og bækkenhulen.
• Gasanalyse af arterielt og venøst blod (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), indikatorer for syre-basebalance.
• Plasmalaktatindhold, baseunderskud som kriterier for vævshypoperfusion.
• Koagulogram (APTT, PTI).
• Glykæmisk niveau.
• Indhold af kreatinin og restnitrogen.
• Bestemmelse af blodgruppe.
• Calcium og magnesium i blodserum.

Interventioner og yderligere undersøgelser (udføres når offeret er hæmodynamisk stabilt)

• laparocentese (diagnostisk peritoneal lavage),
• laparotomi

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Detaljeret inspektion

I nogle situationer udføres en mere detaljeret undersøgelse og fuldstændige laboratorietests med det formål at identificere alle skader og planlægge yderligere diagnostiske og behandlingsmæssige foranstaltninger i forbindelse med genoplivningsforanstaltninger.

[ 61 ]

Fysisk undersøgelse

• Fysisk undersøgelse er det primære værktøj til diagnosticering af abdominalt traume. Med korrekt organisering af undersøgelsen og visse færdigheder tager den fysiske undersøgelse cirka 5 minutter. For at optimere tidsomkostningerne, set fra et synspunkt om vigtighed for offerets kliniske tilstand, anbefales det at udføre undersøgelsen sekventielt.
• Luftveje. Bestem åbenhed, bevarelse af beskyttelsesreflekser, fravær af fremmedlegemer i mundhulen, sekret, skade på luftvejene.
• Vejrtrækning. Tilstedeværelse eller fravær af spontan vejrtrækning. Bestem respirationsfrekvensen, subjektiv vurdering af indåndingsdybden og -anstrengelsen.
• Kredsløb. Undersøgelsen af kredsløbet begynder med en vurdering af huden, offerets mentale tilstand, hudtemperatur og fylde i ekstremiteternes vener. Hos ofre i en tilstand af hæmoragisk shock er ændringer i mental tilstand fra angst til koma mulige. Traditionelle indikatorer for blodtryk, puls og respirationsfrekvens er af stor betydning, men anses ikke for at være særlig følsomme til bestemmelse af graden af hæmoragisk shock (data om ilttransport, syre-basebalance og blodplasma-laktat er påkrævet).
• Neurologisk status (neurologisk underskud). Det er nødvendigt at vurdere graden af neurologisk underskud objektivt (så tidligt som muligt før administration af beroligende midler eller smertestillende midler).
• Hud (synlige slimhinder). Det er meget vigtigt at undersøge alt - fra bagsiden af hovedet til tæernes spidser, da sår kan være sekundære og tertiære og bestemme sygdommens videre forløb og prognosen for traumatisk skade.

Klassiske resultater af fysisk undersøgelse

Efter den indledende undersøgelse udføres en fysisk undersøgelse som en integreret del af en detaljeret undersøgelse, herunder laboratorie- og instrumentelle metoder. En detaljeret undersøgelse kan udskydes til perioden med kirurgisk indgreb, som udføres for endelig eliminering af livstruende skader.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Laboratorieforskning

Måling af hæmoglobin og hæmatokrit for at vurdere offerets tilstand og mængden af blodtab umiddelbart efter indlæggelsen er af begrænset information, men hvis blødningen fortsætter, er de opnåede data meget vigtige for dynamisk overvågning.

Leukocytose (over 20x10 ⁹ /l) i fravær af tegn på infektion indikerer betydeligt blodtab eller miltruptur (et tidligt tegn).

En stigning i aktiviteten af serumamylase (specifik test - pankreatisk amylase) er et tegn på skade på bugspytkirtlen eller tarmruptur, en stigning i aktiviteten af serumaminotransferaser er karakteristisk for leverskade.

Instrumentel forskning

• Survey-røntgen. Parallelt med infusionsbehandling udføres survey-røntgen af bughulen og brystkassen. Følgende tegn observeres: fri gas i bughulen og det retroperitoneale rum (især nær tolvfingertarmen), høj placering af diafragmakuplen, fravær af skygge fra lændemusklen, forskydning af gastrisk gasboble, ændret placering af tarmslynger, fremmedlegemer. Ved brud på de nedre ribben er skade på lever, milt og nyrer mulig.
• CT. Brugen af røntgenfaste stoffer (intravenøst eller oralt) udvider metodens muligheder og muliggør samtidig visualisering af parenkymatøse og hule organer i bughulen. Der er stadig ingen konsensus om fordelene ved CT i forhold til peritoneal lavage: CT detekterer det beskadigede organ (en mulig kilde til blødning), mens peritoneal lavage detekterer blod i bughulen.
• Røntgenkontrastundersøgelser af urinvejene. Urethroragi, unormal prostataposition eller dens mobilitet under digital rektal undersøgelse, hæmaturi er tegn på skade på urinvejene eller kønsorganerne. Uretrografi bruges til at diagnosticere skade på urinrøret. Intraperitoneal og ekstraperitoneal ruptur af blæren kan påvises ved hjælp af cystografi, hvor et røntgenfast stof indføres gennem et Foley-kateter. Nyreskade og retroperitoneale hæmatomer diagnosticeres ved hjælp af abdominal CT, som udføres på alle patienter med hæmaturi og stabil hæmodynamik. Ved penetrerende abdominale sår ordineres ekskretionsurografi, som bruges til at vurdere nyrernes og urinledernes tilstand. Ved mistanke om samtidig traumatisk hjerneskade (TBI), bør ekskretionsurografi udskydes, indtil der er udført CT af hovedet.
• Angiografi. Udføres på hæmodynamisk stabile ofre for at diagnosticere yderligere skader (for eksempel skader på thorakal og abdominal aorta).

Andre studier

Diagnostisk peritoneal lavage med laboratorieundersøgelse af aspirat. Blod i aspiratet er et tegn på intraabdominal blødning, som kan være årsag til arteriel hypotension. Indholdet af erytrocytter i vaskevandet, lig med 100.000 i 1 ml, svarer til 20 ml blod pr. 1 liter væske og indikerer intraabdominal blødning.

Ultralyd er en mere informativ metode til diagnosticering af intraabdominal blødning sammenlignet med peritoneal lavage.

Hvis der frigives blod fra anus eller forbliver blod på handsken under en digital rektalundersøgelse, udføres en rektoskopi for at diagnosticere skader på endetarmen.

Alle patienter med mistanke om abdominalt traume skal have indsat en nasogastrisk sonde og et urinkateter (ved kombineret traume med en basal kraniefraktur indsættes sonden gennem munden). Blod i den resulterende væske er et tegn på skade på den øvre mave-tarmkanal eller urinvejene.

I henhold til protokollen for diagnose og behandling af stumpe abdominale traumer (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),

A-niveau I

• Diagnostisk laparotomi udføres hos alle ofre med positiv peritoneal lavage.
• CT anbefales til evaluering af hæmodynamisk stabile patienter med tvetydige fysiske undersøgelsesfund, især i tilfælde af kombineret skade og CNS-traume. Under disse omstændigheder bør patienter med negative CT-fund følges op.
• CT er det foretrukne diagnostiske værktøj for patienter med isolerede indre organtraumer, der modtager konservativ behandling.
• Hos hæmodynamisk stabile patienter er diagnostisk peritoneal lavage og CT yderligere diagnostiske metoder.

På niveau II

• Ultralyd ordineres som et initialt diagnostisk værktøj til at udelukke hæmoperitoneum. Hvis ultralydsresultatet er negativt eller inkonklusivt, ordineres diagnostisk peritoneal lavage og CT som yderligere metoder.
• Når diagnostisk peritoneal lavage anvendes, bør den kliniske beslutning baseres på tilstedeværelsen af blod (10 ml) eller mikroskopisk undersøgelse af aspiratet.
• Hos hæmodynamisk stabile patienter med en positiv diagnostisk peritoneal lavage bør næste trin være CT, især hvis der er en bækkenfraktur eller mistanke om skade på de urogenitale organer, diafragma eller bugspytkirtel.
• Diagnostisk laparotomi ordineres til ofre med ustabil hæmodynamik; ultralyd anvendes til stabile patienter. Hæmodynamisk stabile patienter med et positivt ultralydsrespons gennemgår CT, hvilket hjælper med at vælge yderligere taktikker.
• Undersøgelser (diagnostisk peritoneal lavage, CT, gentagen ultralyd) hos hæmodynamisk stabile patienter afhænger af de indledende ultralydsresultater.

C-niveau III

• Objektive diagnostiske undersøgelser (ultralyd, diagnostisk peritoneal lavage, CT) udføres på ofre med encefalopati, tvivlsomme data opnået under fysisk undersøgelse, kombineret traume eller hæmaturi.
• Ofre med en "bælte"-skade kræver diagnostisk observation og en grundig fysisk undersøgelse. Hvis der detekteres intraperitoneal væske (ved ultralyd eller CT), bestemmes yderligere taktikker - enten diagnostisk peritoneal lavage eller laparotomi.
• CT-scanning udføres på alle ofre med mistanke om nyreskade.
• Hvis ultralydsundersøgelsen er negativ, bør CT-scanning udføres hos patienter med høj risiko for intra-abdominal skade (f.eks. kompleks ekstremitetstraume, alvorligt brysttraume og negative neurologiske tegn).
• Angiografi af indre organer udføres for at diagnosticere yderligere skader (traumer på thorakal og/eller abdominal aorta).

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Alle maveskader, inklusive overfladiske, kræver lægehjælp. Sen behandling fører til øget invaliditet.

Indikationer for konsultation med andre specialister

For vellykket behandling og diagnostiske taktikker er et fælles arbejde mellem teams fra intensiv afdeling, thorax- og abdominalkirurgiske afdelinger samt diagnostiske enheder (ultralyd, CT, angiokirurgi, endoskopirum) nødvendigt.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Behandling af abdominalt traume

Penetrerende abdominalt traume (kugle, kniv, haglgevær osv.) er indikation for laparotomi og revision af bughulen. Diagnostisk laparotomi påbegyndes straks, hvis der er shock eller abdominal distension. I andre tilfælde tilrådes det først at udføre de ovennævnte undersøgelser.

Ekspektant konservativ behandling er kun mulig for små sår på den forreste bugvæg, når skade på peritoneum er usandsynlig. Hvis der opstår symptomer på peritoneal irritation (smerter ved palpation, spænding i musklerne i den forreste bugvæg), og tarmlydene forsvinder, er kirurgi nødvendig. Den sikreste behandlingstaktik er sårkorrektion under lokalbedøvelse; hvis der opdages et penetrerende sår, udføres diagnostisk laparotomi under generel anæstesi. Men i de fleste tilfælde, hvis der ikke er symptomer på peritoneal irritation, kan observation være tilstrækkelig, selv med stiksår på den forreste bugvæg.

Behandlingstaktikker for stumpe abdominale traumer afhænger af det kliniske billede og resultaterne af diagnostiske tests. Hvis symptomerne er milde, og mistanke om alvorlig skade på abdominale organer bekræftes, indlægges patienten, overvåges og får foretaget gentagne røntgenbilleder af abdomen. Hyppige opfølgende undersøgelser bør udføres af den samme læge.

Indikationer for diagnostisk laparotomi i tilfælde af lukket abdominalt traume:

• vedvarende spænding i musklerne i den forreste bugvæg eller smerter ved palpation,
• eventuelle uforklarlige symptomer diagnosticeret ved hver abdominalundersøgelse,
• tegn på chok og blodtab,
• patologiske forandringer på abdominal røntgen og laboratoriedata.

Ved bækkenfrakturer med kraftig blødning er infusionsbehandling ofte ineffektiv. I dette tilfælde anvendes en pneumatisk antishockdragt. Hvis en patient med mistanke om abdominalt traume indlægges i en antishockdragt, skal luften udledes fra kammeret på abdomen for at udføre peritoneal lavage eller ultralyd.

Lægemiddelbehandling

Hovedkomponenterne i terapi for ofre for abdominale traumer:

• smertestillende midler (morfin, fentanyl). For tilstrækkelig smertelindring (hvis der ikke er kontraindikationer) anbefales epidural smertelindring,
• angstdæmpende midler (benzodiazepiner, haloperidol)
• antibakterielle lægemidler,
• infusions- og transfusionsbehandling.

[ 70 ]

Anbefalinger til antibakteriel behandling af ofre med penetrerende abdominale sår (EAST Practice Management Guidelines Work Group)

A-niveau I

Baseret på tilgængelig evidens (klasse I og II data) anbefales præoperativ profylakse med bredspektrede antibakterielle midler (mod aerobe og anaerobe bakterier) som standard til patienter med penetrerende skader.

Hvis der ikke er skade på indre organer, stoppes yderligere administration af lægemidlerne.

På niveau II

Baseret på tilgængelig evidens (klasse I og II data) anbefales profylaktisk administration af antibakterielle lægemidler til forskellige indre organskader i 24 timer.

C-niveau III

Der er utilstrækkelige kliniske studier til at udvikle retningslinjer for at reducere risikoen for infektion hos patienter med hæmoragisk shock. Vasospasme ændrer den normale fordeling af antibiotika og reducerer deres penetration i vævet. For at løse dette problem foreslås det at øge antibiotikadosis med 2-3 gange, indtil blødningen stopper. Når hæmodynamisk stabilitet er opnået, ordineres antibakterielle midler med høj aktivitet mod fakultative anaerobe bakterier i en vis periode, hvilket afhænger af graden af sårkontaminering. Til dette formål anvendes aminoglykosider, som har vist suboptimal aktivitet hos ofre med alvorligt traume, hvilket er forbundet med ændret farmakokinetik.

Muskelafslappende midler anvendes i situationer, hvor afslapning er nødvendig under beroligende behandling for at sikre tilstrækkelig ventilation (ikke-depolariserende muskelafslappende midler anbefales blandt lægemidlerne).

Immunprofylakse. Ud over serum anbefales det at bruge polyvalente immunglobuliner i tilfælde af penetrerende abdominale sår for at forbedre langsigtede behandlingsresultater.

Andre grupper af lægemidler anvendes til symptomatisk behandling. Det skal bemærkes, at brugen af mange traditionelle lægemidler ikke beviser deres effektivitet i studier.

[ 71 ], [ 72 ]

Bedøvelsesstøtte

Anæstesi udføres i henhold til alle anæstesiologiske regler, hvilket sikrer sikkerheds- og effektivitetskriterier. Det skal tages i betragtning, at det er bedre at afstå fra intraoperativ administration af lattergas på grund af mulig tarmdistension.

Det anbefales at installere et epiduralt kateter på det nødvendige niveau (afhængigt af skadens omfang) for efterfølgende tilstrækkelig analgesi i den postoperative periode.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Kirurgisk behandling af abdominalt traume

Akut diagnostisk laparotomi

Ud over de foranstaltninger, der kræves ved forberedelse af patienter til planlagte operationer, udføres følgende før diagnostisk laparotomi:

• installation af en nasogastrisk sonde og et permanent urinkateter,
• parenteral administration af antibiotika (hvis der er mistanke om skade på mave eller tarm, alvorligt chok, omfattende skade),
• dræning af pleurahulen (i tilfælde af penetrerende sår og lukket brysttraume med tegn på pneumothorax eller hæmothorax)
• sikring af pålidelig vaskulær adgang, herunder til overvågning af hæmodynamik på en invasiv måde.

Den kirurgiske metode er en midtlinjelaparotomi. Incisionen skal være lang, så den hurtigt kan undersøge hele bughulen.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Metodologi

• En hurtig undersøgelse af bughulen for at finde kilder til blødning.
• Midlertidig blødningsstop: tamponade - i tilfælde af skade på parenkymatiske organer, påføring af klemmer - i tilfælde af skade på hovedarterierne, fingertryk - i tilfælde af skade på store vener.
• Genopfyldningen af basalcellekarcinomet begynder, efter at blødningen midlertidigt er stoppet. Uden dette er det umuligt at fortsætte operationen, hvilket kan føre til yderligere blodtab.
• Beskadigede tarmslynger pakkes ind i en serviet og føres ud til bugvæggen for at forhindre yderligere infektion af bughulen med tarmindhold. Store eller voksende retroperitoneale hæmatomer skal åbnes, kilden skal fastslås, og blødningen skal stoppes.
• Endelig stop af blødning: påføring af vaskulære suturer, ligering af kar, suturering af sår, leverresektion, resektion eller fjernelse af nyre, milt. I ekstreme tilfælde tamponeres blødningskilden, og relaparotomi udføres.
• Suturering af sår eller resektion af mave og tarme.
• Vask af bughulen med en stor mængde isotonisk natriumkloridopløsning, hvis den var forurenet med tarmindhold.
• Inspektion af bughulen, inklusive åbning af omental bursa og undersøgelse af bugspytkirtlen. Hvis der påvises blødninger eller ødem, udføres mobilisering og fuld undersøgelse af bugspytkirtlen. For at undersøge tolvfingertarmens bagvæg udføres dens mobilisering ifølge Kocher.
• Genundersøgelse af alle beskadigede organer, suturer osv., toiletning af bughulen, installation af dræn (hvis nødvendigt), lag-for-lag suturering af bugvægssåret.
• Hvis bughulen er blevet kontamineret med tarmindhold, sys hud og subkutant væv ikke sammen.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Prognose for abdominalt traume

Ifølge globale data betragtes det prognostiske niveau som scoren på TRISS-skalaen. I dette tilfælde tages prognosen for penetrerende og lukkede skader i betragtning separat.

[ 89 ], [ 90 ]