Leukopeni

Leukopeni eller neutropeni er et syndrom, hvor det absolutte antal cirkulerende neutrofiler i blodet er under 1,5x10 ⁹ /l. Den ekstreme manifestation af leukopeni er agranulocytose - en tilstand, hvor antallet af granulocytter i blodet er under 0,5x10 ⁹ /l.

Synonymer: neutropeni, leukopeni, granulocytopeni, agranulocytose.

ICD-10-kode

D70 leukopeni, agranulocytose.

Epidemiologi af leukopeni

Prævalensen af kemoterapi-induceret leukopeni og agranulocytose bestemmes af epidemiologien af onkologiske og hæmatologiske sygdomme. Alvorlig kronisk leukopeni forekommer med en hyppighed på 1 pr. 100.000 indbyggere, medfødt og idiopatisk leukopeni - 1 pr. 200.000, cyklisk leukopeni - 1 pr. 1 million indbyggere. Leukopeni er en hyppig manifestation af aplastisk anæmi. I Europa opdages 2 nye tilfælde af denne sygdom årligt pr. 1 million indbyggere, og i landene i Østasien og Afrika - 2-3 gange flere.

Forekomsten af lægemiddelinduceret agranulocytose forårsaget af ikke-kemoterapeutiske lægemidler i Storbritannien er 7 tilfælde pr. 1 million indbyggere årligt, i Europa - 3,4-5,3 tilfælde, i USA - fra 2,4 til 15,4 pr. 1 million mennesker. Risikoen for at udvikle lægemiddelinduceret agranulocytose stiger med alderen: kun i 10% af tilfældene forekommer det hos børn og unge, og i mere end halvdelen af tilfældene - hos personer over 60 år. Hos kvinder udvikler denne komplikation sig 2 gange oftere end hos mænd. Vancomycin-induceret neutropeni observeres hos 2% af patienterne, der får lægemidlet, hos patienter, der tager antithyroid-lægemidler - i 0,23% af tilfældene, under behandling med clozapin - i 1% af tilfældene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager til leukopeni

• Ved medfødte former for leukopeni er årsagen til sygdommen en eller anden genetisk defekt, der overføres autosomalt recessivt eller autosomalt dominant; sporadiske tilfælde af sygdommen er også bemærket.
• Ved onkologiske sygdomme, herunder onkohæmatologiske, er årsagen til leukopeni oftest kemoterapi og strålebehandling (myelotoksisk agranulocytose).
• Aplastisk anæmi, myelofibrose - erhvervet aplasi af hæmatopoiese.
• Undertrykkelse af normal hæmatopoiese af tumorceller - tumorsygdomme i blodsystemet, tumormetastaser til knoglemarvens IDR.
• Metaboliske forstyrrelser, især vitamin B12-mangel, folatmangel, kobbermangel, kwashiorkor og glykogenlagringsforstyrrelse type 2b, fører til leukopeni.
• Infektioner - svær sepsis, virusinfektion (Epstein-Barr-virus, cytomegalovirus, HIV, hepatitis, parvovirus B19, rubellavirus), svampe- og protozoinfektioner (leishmaniasis, histoplasmose, malaria), tuberkulose, brucellose - forårsager neutropeni.
• Ikke-kemoterapeutiske lægemidler, der anvendes i klinisk praksis, herunder intensiv behandling, forårsager alvorlig neutropeni - agranulocytose.

Ikke-kemoterapeutiske lægemidler, der forårsager agranulocytose

Klasse af lægemidler	Forberedelser
Tungmetaller	Præparater indeholdende arsen, guld og kviksølv, vanddrivende midler
Smertestillende midler NSAID'er	Acetylsalicylsyre, paracetamol, diclofenac, indomethacin, ibuprofen, phenylbutazon, piroxicam, tenoxicam, phenazon
Antipsykotika, beroligende midler, antidepressiva	Chlordiazepoxid, clozapin, diazepam, haloperidol, imipramin, meprobamat, phenothiazin, risperidon, tiaprid, barbiturater
Antikonvulsiva
Antithyroide lægemidler	Thiamazolkaliumperchlorat, thiouracilderivater
Antihistaminer	Brompheniramin, mianserin
Forskellige LS	Acetazolamid, allopurinol, colchicin, famotidin, cimetidin, ranitidin, metoclopramid, levodopa, orale antidiabetika (glibenclamid), alle retinsyrer, tamoxifen, aminoglutethimid, flutamid, sulfasalazin, penicillamin, glukokortikoider
Forskellige kemikalier og lægemidler	Hårfarve, insekticider, sennepsgas, DCT, lægeurter
Lægemidler anvendt i kardiologi	Captopril, flurbiprofen, furosemid, hydralazin, methyldopa, nifedipin, phenindion, procainamid, propafenon, propranolol, spironolacton, thiaziddiuretika, lisinopril, ticlopidin, quinidin, ethambutol, tinidazol, gentamicin, isoniazid, lincomycin, metronidazol, nitrofuraner, penicillin, rifampicin, streptomycin, thioacetazon, vancomycin, flucytosin, dapson, chloroquin, hydroxychloroquin, levamisol, mebendazol, pyrimethamin, quinin, acyclovir, zidovudin, terbinafin, sulfonamider (salazosulfapyridin osv.)

Risikoen for at udvikle agranulocytose er særlig høj ved indtagelse af sulfasalazin, antithyroide lægemidler, ticlopidin, guldsalte, penicillamin, dipyridon, metamizolnatrium, sulfamethoxazol + trimethoprim (biseptol). For nogle lægemidler er risikoen for agranulocytose forbundet med tilstedeværelsen af et histokompatibilitetsantigen. Agranulocytose forårsaget af levamisol forekommer hos personer med HLA-B27. Hos jøder, der tager clozapin, er lægemiddelinduceret agranulocytose forbundet med haplotyperne HLA-B38, DRB1*0402, DRB4*0101, DQB1*0201, DQB1*0302, hos europæere, der tager clozapin, forekommer agranulocytose med HLA-DR*02, DRB1*1601, DRB5*02 DRB1*0502. Den sygdom, som agranulocytose udvikler sig imod, er også vigtig. Risikoen for at udvikle agranulocytose er høj hos patienter med leddegigt, der får captopril, og hos patienter med nyresvigt, der får probenecid.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hvordan udvikler leukopeni sig?

Leukopeni kan opstå på grund af en forstyrrelse i produktionen, cirkulation eller omfordeling af neutrofiler. Neutrofiler i kroppen er fordelt i tre områder - knoglemarv, perifert blod og væv. Neutrofiler produceres i knoglemarven, hvorfra de kommer ind i blodet. Der er to puljer af neutrofiler i blodet - frit cirkulerende og marginale, der klæber til karvæggen. Sidstnævnte udgør cirka halvdelen af neutrofilerne i blodet. Neutrofiler forlader blodbanen inden for 6-8 timer og trænger ind i vævet.

Under kemoterapi og strålebehandling dør unge, aktivt prolifererende celler, dvs. knoglemarvspuljen, og myelotoksisk agranulocytose udvikles. Knoglemarvshæmatopoiese er også forringet i tumorlæsioner i knoglemarven, hvor knoglemarvshæmatopoiese fortrænges og undertrykkes af tumorceller. Ved aplastisk anæmi observeres et fald i antallet af myeloide progenitorceller, og de resterende celler er funktionelt defekte, mangler tilstrækkelig proliferativ kapacitet og er udsat for apoptose.

Ved sepsis forårsager intravaskulær stimulering af neutrofiler med aktiveret komplement 5 (C5a) og endotoksin øget migration af neutrofiler til det vaskulære endotel og et fald i antallet af cirkulerende neutrofiler. Ved sepsis falder ekspressionen af G-CSF-receptorer også, og myeloiddifferentieringen er forringet.

Ved nogle medfødte former for leukopeni, aplastisk anæmi, akut leukæmi og myelodysplastisk syndrom er der en forstyrrelse af pluripotente myeloide stamceller, hvilket fører til et fald i neutrofilproduktionen.

Leukopeni ved parasitinfektioner med splenomegali (malaria, kala-azar) opstår som følge af øget binding af neutrofiler i milten. Ved HIV-infektion inficeres hæmatopoietiske progenitorceller og stromale celler i knoglemarven, hvilket fører til et fald i neutrofilproduktionen, udvikling af autoantistoffer og øget apoptose af modne leukocytter.

Ved medfødt leukopeni er der en mutation i G-CSF-receptorgenet, samt en defekt i andre molekyler, der er ansvarlige for signaltransmission, når G-CSF virker. Som følge heraf stimulerer G-CSF i fysiologiske doser ikke granulocytopoiesen. Cyklisk neutropeni er forårsaget af en mutation i genet, der koder for neutrofil elastase, hvorved interaktionen mellem neutrofil elastase, serpiner og andre stoffer, der påvirker hæmatopoiesen, forstyrres.

Udviklingen af lægemiddelinduceret agranulocytose, der ikke er forbundet med kemoterapi, kan være forårsaget af toksiske, immunologiske og allergiske mekanismer.

Symptomer på leukopeni

Leukopeni har ingen specifikke manifestationer og kan være asymptomatisk. Dens manifestationer er forårsaget af tilsætning af infektiøse komplikationer, hvis risiko for udvikling afhænger af leukopeniens dybde og varighed. Ved et antal neutrofiler under 0,1x10 ⁹ /l i løbet af den første uge opdages infektion hos 25% af patienterne, og inden for 6 uger - hos 100% af patienterne. Udviklingshastigheden af leukopeni er vigtig - patienter, hvis neutrofiltal er faldet hurtigt, er mere modtagelige for infektiøse komplikationer end patienter med langvarig neutropeni (f.eks. kronisk neutropeni, aplastisk anæmi, cyklisk neutropeni osv.).

Feber ved leukopeni er det første og ofte eneste tegn på infektion. Hos 90% af patienter med neutropeni er feber en manifestation af infektion, hos 10% opstår det på grund af ikke-infektiøse processer (reaktion på lægemidler, tumorfeber osv.). Hos patienter, der får glukokortikoidhormoner, kan infektion forekomme uden en stigning i kropstemperaturen. Næsten halvdelen af patienter med leukopeni har feber med en uspecificeret infektionskilde. 25% af febrile patienter med neutropeni har en mikrobiologisk dokumenteret infektion, de fleste af dem har bakteriæmi. Hos yderligere 25% af patienterne diagnosticeres infektionen klinisk, men den kan ikke bekræftes mikrobiologisk. Infektion hos patienter med leukopeni forekommer hovedsageligt på grund af den endogene flora, der har koloniseret infektionsfokus.

Isoleret leukopeni bør skelnes fra neutropeni ved cytostatisk sygdom forårsaget af kemoterapi. Cytostatisk sygdom forårsages af død af delende celler i knoglemarv, gastrointestinalt epitel, tarme og hud. En hyppig manifestation af cytostatisk sygdom er leverskade. Sammen med infektiøse komplikationer påvises anæmi, trombocytopeni, hæmoragisk syndrom, oralt syndrom (hævelse af mundslimhinden, ulcerøs stomatitis) og tarmsyndrom (nekrotisk enteropati eller neutropenisk enterokolitis). Nekrotisk enteropati er en akut inflammatorisk proces forårsaget af død af tarmepitelceller, hvilket manifesterer sig som luft i maven, hyppig tynd afføring og mavesmerter. Enteropati fører til translokation af mikrobiel flora med efterfølgende udvikling af sepsis og septisk shock. Udviklingen af septisk shock i en tilstand af agranulocytose forudgås af nekrotisk enteropati hos 46% af patienterne.

Forløbet af den infektiøse proces hos patienter med leukopeni har sine egne karakteristiske træk.

Forgængelighed

Der går adskillige timer fra de første tegn på infektion til udviklingen af alvorlig sepsis. Ved septisk shock i en tilstand af agranulocytose begynder en tredjedel af patienterne at få feber kun dagen før arteriel hypotension. Udfaldet af septisk shock hos patienter med hæmoblastoser i en tilstand af agranulocytose forekommer 2 gange hurtigere end i samme kategori af patienter uden leukopeni.

Funktioner ved den inflammatoriske proces i tilfælde af leukopeni

Ved bløddelsinfektion er der ingen suppuration, lokale manifestationer af inflammation (rødme, hævelse, smerte) kan være ubetydelige, mens generel forgiftning udtrykkes. Nekrotisk enteropati fører ofte til perianal skade og inflammation, som opdages hos 12% af patienterne med agranulocytose. Lungebetændelse i agranulocytose-tilstanden forekommer uden neutrofil infiltration af lungevævet. I 18% af tilfældene er der i de første 3 dage med bakteriel lungebetændelse ingen ændringer i røntgenbillederne, det kan kun detekteres ved CT. Peritonitis, der komplicerer forløbet af nekrotisk enteropati, forekommer ofte visuelt uden udtalt smertesyndrom, peritoneale symptomer kan være fraværende.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Karakteristika for patogener

I en tilstand af agranulocytose kan infektiøse komplikationer, udover almindelige bakterielle patogener, være forårsaget af patogener, der er sjældne hos patienter uden leukopeni. Ved langvarig leukopeni kan spontan myoklostridiel nekrose forekomme, manifesteret ved muskelsmerter, ødem, fulminant sepsis og septisk shock. Diagnosen stilles ved at detektere fri gas i det intermuskulære væv på et røntgenbillede eller ultralyd, identificere patogenet i blodet og det berørte væv. Herpesviruskomplikationer forårsaget af herpes simplex-vira, cytomegalovirus og Epstein-Barr-virus registreres ofte. Hyppigheden af mykotiske infektioner forårsaget af Candida spp og Aspergillus spp er høj. Hos hver tiende patient med ARF, der udviklede sig i agranulocytose, er årsagen til lungeskade Pneumocystis carinii. Hos mere end halvdelen af patienterne med agranulocytose er lungebetændelse, der fører til ARF, forårsaget af flere patogener på én gang.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Klassificering af leukopeni

Efter varighed:

• Akut leukopeni - varigheden overstiger ikke 3 måneder.
• Kronisk leukopeni - hvis dens varighed overstiger 3 måneder.

Der er fire hovedtyper af kronisk neutropeni:

1. medfødt,
2. idiopatisk,
3. autoimmun,
4. cyklisk.

Efter tidspunktet for forekomsten:

• Leukopeni kan være medfødt (Kostmann syndrom, cyklisk neutropeni) eller erhvervet i løbet af livet.

Efter sværhedsgraden af leukopeni:

• Dybden af faldet i neutrofilniveauer bestemmer risikoen for at udvikle infektiøse komplikationer.

Klassificering af leukopeni efter sværhedsgrad

Absolut neutrofiltal	Grad af leukopeni	Risiko for infektiøse komplikationer
1-1,5x109 / l	Let	Minimum
0,5-1x109 / l	Moderat	Moderat
<0,5x109 / l	Alvorlig (agranulocytose)	Høj risiko

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Etiopatogenetisk klassificering af leukopeni

Nedsat dannelse af neutrofiler i knoglemarven

• arvelige sygdomme (medfødt, cyklisk leukopeni),
• tumorsygdomme,
• nogle lægemidler (medicin), stråling,
• mangel på vitamin B12 eller folat,
• aplastisk anæmi.

Øget nedbrydning af neutrofiler

• autoimmun leukopeni,
• kemoterapi,
• sekvestrering af neutrofiler - i det kunstige kredsløbsapparat, i det "kunstige nyre"-apparat under HD,
• leukopeni ved virusinfektioner.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnose af leukopeni

For at diagnosticere leukopeni er det nødvendigt at tælle det absolutte antal neutrofiler i blodet; det er ikke nok at bestemme antallet af leukocytter alene. Ved en række sygdomme kan det absolutte antal neutrofiler være kraftigt reduceret, mens antallet af leukocytter i blodet forbliver normalt eller endda øget på grund af f.eks. lymfocytter, blastceller osv. For at gøre dette skal man beregne leukocytformlen, derefter lægge procentdelen af alle granulocytter sammen og dividere den resulterende sum med 100, hvorefter man ganger den med antallet af leukocytter. Neutropeni diagnosticeres, når antallet af neutrofiler er under 1,5x10 ⁹ /l. Det er også nødvendigt at tælle erytrocytter og blodplader. Sammenhængen mellem leukopeni og anæmi, trombocytopeni, indikerer en mulig tumorsygdom i blodsystemet. Diagnosen bekræftes ved at detektere blastceller i det perifere blod eller knoglemarven.

Undersøgelsen af knoglemarvspunktur og trefinbiopsi muliggør differentialdiagnose og etablering af mekanismen for leukopeniudvikling (nedsat produktion af neutrofiler i knoglemarven, øget destruktion i blodet, påvisning af atypiske celler eller blastceller osv.).

Hvis diagnosen er uklar, er det nødvendigt yderligere at teste blodet for antinukleære antistoffer, reumatoid faktor, antigranulocytantistoffer, udføre leverprøver (transaminaser, bilirubin, markører for viral hepatitis osv.) og undersøge niveauet af vitamin B12 og folater.

Der kan opstå vanskeligheder ved diagnosticering af lægemiddelinduceret agranulocytose, som ikke er forbundet med administration af kemoterapimedicin. Næsten 2/3 af patienterne tager mere end to lægemidler, så det er altid vanskeligt at fastslå klart, hvilket af dem der førte til agranulocytose.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Kriterier for ikke-kemoterapeutisk lægemiddelinduceret agranulocytose

• Neutrofiltal <0,5x109 ^/ L med eller uden feber, kliniske tegn på infektion og/eller septisk shock.
• Debut af agranulocytose under behandling eller inden for 7 dage efter den første dosis af lægemidlet og fuldstændig genoprettelse af granulocytopoiesen (>1,5x109 ^/ l neutrofiler i blodet) senest en måned efter seponering af lægemidlet.
• Udelukkelseskriterier: medfødt eller immun leukopeni i anamnesen, nylig infektionssygdom (især virusinfektion), nylig kemoterapi eller strålebehandling, immunterapi, blodsygdomme.
• Ved lægemiddelinduceret ikke-cytotoksisk agranulocytose er blodpladetællingen, røde blodlegemernes antal og hæmoglobinniveauet normalt normale. En knoglemarvsundersøgelse kan udelukke andre mulige årsager til agranulocytose.
• Ved lægemiddelinduceret agranulocytose har knoglemarven normalt normal eller moderat reduceret total cellularitet og ingen myeloide progenitorceller.
• I nogle tilfælde observeres en mangel på modne myeloide celler, mens umodne former (op til myelocytstadiet) bevares - den såkaldte "myeloide blokade", som kan være en konsekvens af den selektive interaktion mellem lægemidlet/antistoffet på modne celler eller repræsentere den indledende fase af helbredelsen.
• Fraværet af myeloide forstadier betyder, at der skal gå mindst 14 dage, før leukocytter i det perifere blod er genoprettet.
• I modsætning hertil kan man ved myeloid blokade forvente en genopretning af antallet af hvide blodlegemer inden for 2-7 dage.

Forekomst af feber hos patienter med agranulocytose er en indikation for diagnostisk søgning efter det infektiøse agens. Mikrobiologisk diagnostik bestemmer valget af passende antibakterielle behandlingsregimer. Infektion hos patienter med agranulocytose er ofte polyætiologisk, derfor bør påvisning af kun ét patogen ikke stoppe den diagnostiske søgning. Udover traditionelle mikrobiologiske undersøgelser omfatter undersøgelsen af en patient med agranulocytose:

• påvisning af svampeantigener (mannaner, galactomannaner) i blod, BAL, CSF,
• påvisning af herpes simplex-virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, samt antistoffer mod dem i blodserum i blodceller, skyllevæske og cerebrospinalvæske.

Diagnosen sepsis hos denne patientkategori er ofte probabilistisk. En pålidelig sepsisdiagnose er baseret på følgende tegn:

• kliniske manifestationer af infektion eller isolering af patogenet,
• SSVR,
• identifikation af laboratoriemarkører for systemisk inflammation.

Imidlertid udvikler 44% af patienter med agranulocytose feber uden en etableret infektionskilde, og kun 25% af febrile patienter med neutropeni har en mikrobiologisk dokumenteret infektion. Et af SIRS-kriterierne, neutropeni, er altid til stede hos disse patienter. Udvikling af feber hos en patient med agranulocytose, selv i fravær af en infektionskilde, bør betragtes som en mulig manifestation af sepsis. En sådan laboratoriemarkør for den inflammatoriske reaktion som blodprocalcitonin kan bruges til at diagnosticere sepsis hos patienter med agranulocytose. Imidlertid kan tilføjelsen af svampe- eller virusinfektioner, som opstår med et klinisk billede af svær sepsis, ledsages af et normalt eller let forhøjet niveau af blodprocalcitonin.

Den mest almindelige infektiøse komplikation hos patienter med agranulocytose er lungebetændelse. Diagnose af infektiøse lungelæsioner hos patienter med agranulocytose bør også omfatte de mest sandsynlige patogener.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Screening for leukopeni

Tælling af antallet af leukocytter i blodet, leukocytformel, absolut antal granulocytter i blodet.

Behandling af leukopeni

Patienten anbringes på en separat afdeling (isolationsrum). Ved kommunikation med patienten skal personalet nøje overholde aseptiske og antiseptiske foranstaltninger (brug af ansigtsmasker, håndvask med antiseptiske midler osv.).

I de fleste tilfælde af leukopeni og agranulocytose er der ikke behov for specifik behandling. De vigtigste forebyggende og terapeutiske foranstaltninger er begrænset til at forebygge infektion, behandle allerede opståede infektiøse komplikationer og den underliggende sygdom, der har ført til leukopeni. Transfusioner af fuldblod eller røde blodlegemer, leukocytsuspension og administration af glukokortikoidhormoner, der foretages for at behandle leukopeni, bør betragtes som fejlagtige. Sidstnævnte kan kun anvendes som en del af behandlingen af den underliggende sygdom, der har ført til udviklingen af leukopeni, såsom systemisk lupus erythematosus, leddegigt, visse former for akut leukæmi, autoimmun leukopeni osv. Det skal bemærkes, at administration af glukokortikoider i nærvær af agranulocytose øger risikoen for infektiøse komplikationer dramatisk. Afhængigt af den underliggende sygdom (for eksempel aplastisk anæmi, Feltys syndrom, autoimmun agranulocytose) kan splenektomi og immunsuppressiv behandling (cyclosporin, cyclophosphamid, azathioprin, methotrexat osv.) anvendes til behandling af leukopeni.

Ved folatmangel er vitamin B12, vitamin B12, folsyre i en dosis på op til 1 mg/dag og leucovorin 15 mg dagligt indiceret. Ved lægemiddelinduceret ikke-kemoterapeutisk agranulocytose er det nødvendigt at seponere det lægemiddel, der kan forårsage det.

Funktioner ved behandling af infektiøse komplikationer

Den primære metode til at bekæmpe komplikationer forårsaget af neutropeni er at udføre foranstaltninger, der sigter mod at forebygge og behandle infektion. Patienter med agranulocytose i tilfælde af infektiøse komplikationer skal anbringes på isolerede afdelinger. I de fleste tilfælde er infektionskilden, primært bakteriel og svampeætiologi, mave-tarmkanalen, derfor dekontamineres tarmene, når agranulocytose udvikler sig. Til dette formål anvendes antibakterielle lægemidler, der er følsomme over for gramnegativ flora (ciprofloxacin), trimethoprim/sulfamethoxazol. Sidstnævnte er også aktivt mod pneumocystis-infektion.

I mangel af bakteriel infektion ordineres antibiotika ikke profylaktisk. Når tegn på infektion opstår, påbegyndes empirisk antibakteriel behandling straks, som derefter kan justeres under hensyntagen til den klinisk identificerede infektionskilde og/eller mikrobiologisk bekræftede patogener. Forsinket administration af antibiotika i forbindelse med agranulocytose, især ved gramnegative infektioner, øger dødeligheden fra sepsis og septisk shock betydeligt.

Behandling af sepsis og septisk shock udføres i henhold til accepterede regler. Ved septisk shock kateteriseres arteria radialis eller lårbenet for at udføre invasiv monitorering, selv ved trombocytopeni efter transfusion af trombocytkoncentrat, og den centrale vene er obligatorisk. For at udføre invasiv monitorering hos disse patienter kan kateterisering af lungearterien ved hjælp af et Swan-Ganz-kateter eller transpulmonal termodilution ved hjælp af et specielt arteriekateter anvendes på trods af leukopeni.

Hos 16% af patienterne, der døde af septisk shock, ses massive blødninger i binyrerne i agranulocytosetilstanden; hos langt de fleste patienter, der fik glukokortikoidhormoner i kemoterapiforløb, ses relativ binyreinsufficiens ved septisk shock. Derfor er inkluderingen af små doser (250-300 mg pr. dag) hydrocortison i behandlingen af septisk shock patogenetisk berettiget.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Funktioner ved respiratorisk terapi

Succesen med respiratorisk behandling ved ARF hos patienter med leukopeni er primært forbundet med brugen af ikke-invasiv ventilation. Det gør det muligt at undgå trakeal intubation hos en tredjedel af patienterne, hvis agranulocytose er kompliceret af udviklingen af ARF.

Ved intubation af trakea og overførsel til mekanisk ventilation anbefales det at udføre en tidlig (i de første 3-4 dage) trakeostomi, hvilket er særligt vigtigt, hvis patienten har samtidig hæmoragisk syndrom på grund af trombocytopeni.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Funktioner ved ernæringsstøtte

Leukopeni er ikke en kontraindikation for enteral ernæring. Patienter med agranulocytose ordineres en skånsom kost uden dåsemad og overskydende fibre. Ligesom hos patienter uden leukopeni forhindrer enteral ernæring translokation af mikroflora fra tarmen, udvikling af dysbakteriose, øger slimhindens beskyttende egenskaber og reducerer risikoen for sekundære infektiøse komplikationer. Ud over de generelt accepterede indikationer for at overføre patienter til total parenteral ernæring, ordineres det til patienter med agranulocytose til svær mukositis, nekrotisk enteropati og clostridial enterocolitis.

Spørgsmålet om adgang til enteral ernæring er vigtigt. I tilfælde af svær mukositis og øsofagitis, som ofte forekommer hos patienter med agranulocytose, kan enteral ernæring administreres gennem en nasogastrisk sonde, og i tilfælde af samtidig gastroparese, som opstår efter kemoterapiforløb, især ved brug af vincristin, methotrexat, og ved sepsis - gennem en nasointestinal sonde. I tilfælde af langvarig mukositis og øsofagitis er den foretrukne metode til enteral ernæring gastrostomi. I nogle tilfælde, efter kemoterapiforløb (især med methotrexat), er mukositis, spytsekretion og nedsat hosterefleks så alvorlige, at trakeostomi udføres hos patienter, selv uden tegn på respirationssvigt, for at adskille luftvejene og forhindre aspiration. Brug af kolonistimulerende faktorer.

Varigheden og omfanget af leukopeni kan reduceres ved brug af CSF, især G-CSF. Effektiviteten og indikationerne for brugen af CSF varierer afhængigt af årsagen til agranulocytose og patientens tilstand.

Inden for onkologi afhænger indikationerne for brug af CSF til forebyggelse af leukopeni og i tilfælde af febril leukopeni af patientens tilstand, alder, intensiteten af kemoterapi, nosologi og stadie af den underliggende sygdom.

Ved lægemiddelinduceret agranulocytose kan brugen af CSF forkorte varigheden af lægemiddelinduceret agranulocytose med gennemsnitligt 3-4 dage. G-CSF eller granulocyt-makrofag CSF (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) ordineres i en dosis på 5 mcg/kg pr. dag, indtil niveauet af granulocytter (leukocytter) stiger til over 1,5-2x109/l. G-CSF kan dog ikke anbefales til rutinemæssig brug ved lægemiddelinduceret agranulocytose, da der ud over data, der bekræfter lægemidlets effektivitet, også er resultater af dets utilfredsstillende anvendelse ved lægemiddelinduceret agranulocytose. Brug af transfusioner med granulocytkoncentrat.

Sværhedsgraden af infektiøse komplikationer under agranulocytose kan reduceres ved transfusion af granulocytkoncentrat. Granulocytkoncentrat, i modsætning til leukocytkoncentrat og leukocytsuspension, opnås efter særlig forberedelse af donorer. Donorer får glukokortikoidhormoner (normalt 8 mg dexamethason) og 5-10 μg/kg G-CSF subkutant 12 timer før granulocytopsamling, hvorefter granulocytaferese udføres på specielle automatiske blodfraktioneringsapparater. Dette regime tillader opsamling af op til (70-80)x109 ^celler fra én donor. I Rusland er der ingen lovgivningsmæssige normer, der tillader administration af hormonelle lægemidler og CSF til donorer. Data om effektiviteten af at bruge granulocyttransfusioner til behandling af sepsis hos patienter med agranulocytose er modstridende. Derudover har denne behandlingsmetode et stort antal bivirkninger (risiko for virusinfektionsoverførsel, alloimmunisering, lungekomplikationer). Transfusion af granulocytkoncentrater kan derfor endnu ikke anbefales til rutinemæssig brug i behandlingen af sepsis hos patienter med agranulocytose.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Hvordan forebygges leukopeni?

Forebyggelse af kemoterapi-induceret leukopeni udføres generelt ikke. I tilfælde af nyre- og/eller leverdysfunktion bør doserne af kemoterapeutiske lægemidler reduceres, da lægemiddelakkumulering er mulig, hvilket kan føre til langvarig, undertiden irreversibel agranulocytose. Hos visse kategorier af onkologiske og onkohæmatologiske patienter udføres profylaktisk administration af granulocytkolonistimulerende faktor (G-CSF) under kemoterapi for at forebygge leukopeni og/eller forkorte dens varighed.

For at forhindre agranulocytose forårsaget af ikke-kemoterapeutiske lægemidler er det nødvendigt at tage hensyn til anamnesedata, indikationer på udvikling af leukopeni, når man ordinerer lægemidler.

Prognose for leukopeni

Dødeligheden af komplikationer af leukopeni, der opstår under behandling af onkologiske sygdomme, varierer fra 4 til 30%. Dødeligheden af lægemiddelinduceret ikke-kemoterapeutisk agranulocytose er faldet i de seneste årtier fra 10-22% i 1990'erne til 5-10% i dag. Dette fald skyldes bedre patientpleje, tilstrækkelig antibakteriel behandling af infektiøse komplikationer og i nogle tilfælde brugen af CSF. Højere dødelighed observeres ved lægemiddelinduceret agranulocytose hos ældre, såvel som hos patienter, der udviklede det på baggrund af nyresvigt eller var kompliceret af bakteriæmi, septisk shock.

Information til patienten

Når en patient har leukopeni eller agranulocytose, skal lægen informere patienten om, at vedkommende bør undgå utilstrækkeligt tilberedt kød, råt vand, juice, mejeriprodukter kun i fabriksindpakning og pasteuriserede produkter. Det er forbudt at spise uvaskede rå frugter og grøntsager. Ved besøg på offentlige steder bør patienten bære ansigtsmaske og undgå kontakt med personer, der lider af luftvejssygdomme. Hvis der opstår høj kropstemperatur, skal der straks kontaktes lægehjælp og som regel indlægges akut.