Leukopeni

Leukopeni eller neutropeni er et syndrom, hvor det absolutte antal cirkulerende neutrofiler i blodet er under 1,5 x ^{10 9} / L. Den ekstreme manifestation af leukopeni er agranulocytose, en tilstand, hvor antallet af granulocytter i blodet er under 0,5 x ^{10 9} / L.

Synonymer: neutropeni, leukopeni, granulocytopeni, agranulocytose.

ICD-10 kode

D70 leukopeni, agranulocytose.

Epidemiologi af leukopeni

Udbredelsen af leukopeni og agranulocytose forårsaget af kemoterapi bestemmes af epidemiologi af onkologiske og hæmatologiske sygdomme. Alvorlig kronisk leukopeni forekommer med en frekvens på 1 pr. 100.000 population, medfødt og idiopatisk leukopeni - 1 pr. 200.000 cyklisk leukopeni - 1 pr. 1 million population. Leukopeni er en hyppig manifestation af aplastisk anæmi. I Europa identificeres to nye tilfælde af denne sygdom pr. 1 million mennesker årligt, og i Østasien og Afrika - 2-3 gange mere.

Frekvensen af lægemiddelagranulocytose forårsaget af udnævnelsen af ikke-kemoterapeutiske stoffer i Storbritannien er 7 tilfælde pr. Million mennesker om året, i Europa - 3,4-5,3 tilfælde i USA - fra 2,4 til 15,4 pr. 1 million mennesker. Risikoen for at udvikle agranulocytose stiger kun med alderen i 10% af tilfældene hos børn og unge, mere end halvdelen af tilfældene - hos personer over 60 år. Hos kvinder udvikler denne komplikation 2 gange oftere end hos mænd. Vancomycin-induceret neutropeni observeres hos 2% af patienterne, der modtager lægemidlet hos patienter, der tager antithyroid-lægemidler - i 0,23% af tilfældene med clozapinbehandling - i 1% af tilfældene.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Årsager til leukopeni

• Når medfødte former for leukopeni årsag til sygdommen er en særlig genetisk defekt overføres af autosomale recessive eller autosomale dominerende, fejre og sporadiske tilfælde.
• Med onkologiske sygdomme, herunder onkohematologiske, er årsagen til udvikling af leukopeni oftest - ved igangværende kemoterapi, strålebehandling (myelotoksisk agranulocytose).
• Aplastisk anæmi, myelofibrose - erhvervet aplasi af hæmatopoiesis.
• Suppression af normal hæmatopoiesis af tumorceller - tumor-sygdomme i blodsystemet, tumormetastaser i knoglemarv fra IDR.
• Metaboliske lidelser, især mangel på vitamin B12, folinsyre, kobber, kwashiorkor, overtrædelser af glykogenaflejringer af type 2b fører til leukopeni.
• Infektion - svær sepsis, viral infektion (Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, HIV, hepatitis, parvovirus B19, rubellavirus), svampe-, og protozoisk (leishmaniasis, histoplasmose, malaria) infektion, tuberkulose, brucellose - forårsage neutropeni.
• Ikke-kemoterapeutiske lægemidler, der anvendes i klinisk praksis, herunder intensiv pleje, forårsager alvorlig neutropeni - agranulocytose.

Ikke-kemoterapeutiske lægemidler, der forårsager agranulocytose

Klasse af stoffer	Præparater
Tungmetaller	Forberedelser indeholdende arsen, guld, kviksølvdiuretika
Analgetika af NSAID'er	Atsetilsalitsilovaya Chisloth paracetamol, diclofenac, indomethacin, ibuprofen ventilator, phenylbutazon, piroxicam, tenoxicam, phenazon
Antipsykotiske, beroligende antidepressive lægemidler	Chlordiazepoxid, clozapin, diazepam, galoperidol, imipramin, meprobamat, phenothiaziner, risperidon, tiaprid, barbituratы
Antikonvulsive lægemidler
Antithyroid lægemidler	Thiamazol-kaliumperchlorat, thiouracilderivater
Antihistamin medicin	Bromfeniramin, mianserin
Forskellige stoffer	Acetazolamid, allopurinol, colchicin, famotidin, cimetidin, ranitidin, metoclopramid, levodopa, orale hypoglykæmiske lægemidler (glibenclamid), fuldt retinsyre, tamoxifen, aminoglutethimid, flutamid, sulfasalazin, penicillamin, glucocorticoider
Forskellige kemikalier og stoffer	Mal til hår, insekticider, sennepsgas, DCT, medicinske urter
Narkotika anvendt i kardiologi	Captopril, flurbiprofen furosemid gidralazin, methyldopa, nifedipin, phenindion procainamid, propafenon, propranolol, spironolacton, tiazidnыe diuretikum, lisinopril, ticlopidin, quinidin эtambutol, tinidazol, gentamicin, isoniazid, lincomycin, metronidazol, nitrofuranы, penicillin, rifampicin, streptomycin, thioacetazon, vancomycin , flucytosin, dapson, chloroquin, gidroksihporohin levamisol, mebendazol pyrimethamin, quinin, acyclovir, zidovudin, terbinafin, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin etc.)

Risikoen for agranulocytose særlig stor, når der modtages sulfasalazin, antithyroid narkotika, ticlopidin, guldsalte, penicillamin, dipiridona, metamizol-natrium, trimethoprim + sulfamethoxazol (Biseptolum). For nogle lægemidler risikoen for agranulocytose associeret med tilstedeværelsen af major histocompatibility antigen. Agranulocytose forårsaget af levamisol, almindelig hos mennesker med HLA-B27. Jøderne, clozapin, et lægemiddel agranulocytose associeret med haplotyper af HLA-B38, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, europæerne mens tager clozapin agranulocytose opstår, når HLA-DR * 02, DRB1 * 1601, DRB5 * 02, DRB1 * 0502. Det har en betydning og en sygdom, mod hvilken den udviklende agranulocytose. Høj risiko for agranulocytose hos patienter med leddegigt, der modtager captopril, hos patienter med nedsat nyrefunktion, der modtager probenecid.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Hvordan udvikler leukopeni?

Leukopeni kan forekomme som følge af nedsat produktion, omsætning eller omfordeling af neutrofiler. Neutrofiler i kroppen fordeles i tre rum - knoglemarv, perifert blod og væv. Producerede neutrophils i knoglemarv, der forlader som indtræder i blodet. I blodet er der to puljer af neutrofiler - frie cirkulerende og marginale, der klæber til vaskulærvæggen. Sidstnævnte udgør ca. Halvdelen af blodneutrofilerne. Neutrofile forlader blodbanen i 6-8 timer og trænger ind i vævene.

Når kemoterapi og strålebehandling dør, dør unge, aktivt proliferative celler, dvs. En knoglemarvspulje, myelotoksisk agranulocytose. Forstyrrelse af knoglemarvshomopoiesis observeres også med en tumor læsion af knoglemarv, hvor knoglemarven forskydes og undertrykkes af tumorceller. Med aplastisk anæmi noteres et fald i antallet af progenitorer af myeloid-serien, og de resterende celler er funktionelt ringere, mangler tilstrækkelig proliferativ evne og er apoptotiske.

I sepsis aktiveret intravaskulær neutrofil stimulering komplement 5 (C5a) og endotoksin forårsager en øget vandring af neutrofiler til vaskulært endotel, reducere antallet af cirkulerende neutrofile celler. Med sepsis reduceres ekspressionen af G-CSF receptorer også, myeloid differentiering afbrydes.

I nogle former for medfødt leukopeni, aplastisk anæmi, akut leukæmi, myelodysplastisk syndrom er en overtrædelse af pluripotente myeloide stamceller, hvilket fører til et fald i neutrofil produktion.

Leukopeni i parasitære infektioner med splenomegali (malaria, kala-azar) optræder som følge af øget sekvestrering af neutrofiler i milten. Når HIV-infektion forekommer hæmatopoietiske celler og stromaceller i knoglemarv, hvilket fører til en reduktion i neutrofil produktion, udvikling af autoantistoffer, høj apoptose af modne leukocytter.

Ved medfødt leukopeni er der en mutation i G-CSF-receptorgenet såvel som en defekt i andre molekyler, som er ansvarlige for signaloverførsel under G-CSF's virkning. Som følge heraf stimulerer G-CSF ikke granulocytopoiesis i fysiologiske doser. Cyklisk neutropeni er forårsaget af en mutation af genet, der koder for neutrofile elastase, som følge af, at interaktionen mellem neutrofile elastase, serpiner og andre stoffer, som påvirker hæmatopoiesen, forstyrres.

Udviklingen af lægemiddelagranulocytose, der ikke er forbundet med kemoterapi, kan skyldes toksiske, immune, allergiske mekanismer.

Symptomer på leukopeni

Leukopeni har ingen specifikke symptomer og kan være asymptomatisk, dens manifestationer skyldes smitsomme komplikationer kommer, at risikoen for, som afhænger af dybden og varigheden af leukopeni. Når antallet af neutrofiler under 0,1h10 ⁹ / l i løbet af de første uger af påvist i 25% af patienterne infektion, og inden for 6 uger - 100% af patienterne. Det har en værdi på hastigheden for leukopeni patienter, hos hvem fald i neutrofiltal hurtigt er mere modtagelige for infektiøse komplikationer end patienter med en langvarig neutropeni (for eksempel kronisk neutropeni, aplastisk anæmi, cyklisk neutropeni, og t. D.).

Udseendet af feber i leukopeni er det første og ofte det eneste tegn på infektion. I 90% af patienterne med neutropeni er feber en manifestation af infektion, i 10% forekommer det på grund af ikke-infektiøse processer (reaktion på stoffer, tumorfeber osv.). Hos patienter, der får glukokortikoidhormoner, kan infektionen forekomme uden øget kropstemperatur. Næsten halvdelen af patienter med leukopeni har feber med et uidentificeret infektionsfokus. 25% af de febrile neutropeniske patienter har en mikrobiologisk bevist infektion, de fleste har bakterieæmi. Selv hos 25% af patienterne diagnosticeres infektionen klinisk, men det kan ikke bekræftes af mikrobiologi. Infektion af patienter med leukopeni skyldes primært endogen flora, der koloniserede infektionsfokus.

Fra det isolerede leukopeni skelnes neutropeni hos cytostatisk sygdom opstår under indvirkning af kemoterapi. Cytostatisk sygdom er forårsaget af død af delende celler i knoglemarven, gastrointestinal epitel, tarmen og huden. En hyppig manifestation af cytostatisk sygdom er leverskade. Når den sammen med infektiøse komplikationer opdage anæmi, thrombocytopeni, hæmoragisk syndrom, oral syndrom (hævelse af mundslimhinden, ulcerativ stomatitis), intestinal syndrom (enteropati eller nekrotisk neutropenisk enterocolitis). Nekrotisk enteropati - akut inflammatorisk proces forårsaget af tab af tarmepitelceller, som manifesterer sig ved meteorisme, hyppige løse afføringer, mavesmerter. Enteropati fører til translokationen af den mikrobielle flora og den efterfølgende udvikling af sepsis, af septisk shock. Udviklingen af septisk shock i en tilstand af agranulocytose nekrotisk enteropati forudgås i 46% af patienterne.

Forløbet af den infektiøse proces hos patienter med leukopeni har sine egne karakteristika

Skorotechnost

Et par timer går fra de første tegn på infektion til udviklingen af alvorlig sepsis. Ved septisk chok i tilstanden agranulocytose begynder en tredjedel af patienterne at feber kun en dag før indtræden af arteriel hypotension. Resultatet af septisk shock hos patienter med hæmoblastose i tilstanden agranulocytose forekommer 2 gange hurtigere end i samme kategori af patienter uden leukopeni.

Funktioner af den inflammatoriske proces under betingelser for leukopeni

Med blødt vævsinfektion er der ingen suppuration, lokale manifestationer af inflammation (rødmen, ødem, smertsyndrom) kan være ubetydelig med en generel forgiftning. Nekrotisk enteropati fører ofte til perianale læsioner og inflammationer, som findes hos 12% af patienterne i agranulocytose. Lungebetændelse i tilstanden af agranulocytose forekommer uden neutrofile infiltrationer af lungevæv. I 18% af tilfældene i de første 3 dage med bakteriel lungebetændelse er der ingen ændringer på røntgenbillederne, det kan kun detekteres med CT. Peritonitis, som komplicerer forløbet af nekrotisk enteropati, bliver ofte slettet, uden udtalt smertesyndrom, kan der ikke være peritoneale symptomer.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Funktioner af patogener

I tilstanden agranulocytose sammen med fælles bakteriepatogener kan infektiøse komplikationer være forårsaget af patogener, der er sjældne hos patienter uden leukopeni. Under langvarig leukopeni kan forekomme spontant mioklostridialny nekrose, manifesteret ved smerter i muskler, hævelse dem, fulminant sepsis, septisk shock. Diagnosen er etableret, når en fri gas detekteres i det intermuskulære væv på en røntgen- eller ultralydsscanning, der afslører patogenet i blodet og det berørte væv. Ofte registreres herpesvirus komplikationer forårsaget af herpes simplex virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus. Høj frekvens af svampeinfektioner forårsaget af Candida-arter og Aspergillus spp .. Hver tiende patient med ARF som er udviklet i agranulocytose, give lungeskade er Pneumocystis carinii. Mere end halvdelen af patienterne i agranulocytose lungebetændelse, der fører til ODN, skyldes adskillige patogener.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Klassificering af leukopeni

Efter varighed:

• Akut leukopeni - varigheden overstiger ikke 3 måneder.
• Kronisk leukopeni - hvis varigheden overstiger 3 måneder.

Der er fire hovedtyper af kronisk neutropeni:

1. medfødt,
2. idiopaticheskaya,
3. autoimmunnaya
4. cykliske.

På tidspunktet for forekomsten:

• Leukopeni kan være medfødt (Costman's syndrom, cyklisk neutropeni) eller erhvervet gennem hele livet.

Ved alvorligheden af leukopeni:

• Dybden af faldet i neutrofilniveauet bestemmer risikoen for at udvikle infektiøse komplikationer.

Klassificering af leukopeni ved sværhedsgrad

Absolut antal neutrofiler i blodet	Grad af leukopeni	Risiko for infektiøse komplikationer
1-1,5x10 9 / l	Let	Mindste
0,5-1x10 9 / l	Moderat	Moderat
<0,5x10 9 / л	Alvorlig (agranulocytose)	Høj risiko

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Etiopatogenetisk klassifikation af leukopeni

Krænkelse af dannelsen af neutrofiler i knoglemarven

• arvelige sygdomme (medfødt, cyklisk leukopeni)
• tumorsygdomme,
• nogle lægemidler (LS), bestråling,
• mangel på vitamin B12 eller folsyre,
• aplastisk anæmi.

Øget ødelæggelse af neutrofiler

• autoimmun leukopeni,
• kemoterapi
• sekvestrering af neutrofiler - i apparatet med kunstig cirkulation i apparatet "kunstig nyre" i adfærd af HD,
• leukopeni i virale infektioner.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Diagnose af leukopeni

Til diagnosen leukopeni er der brug for et absolut antal blodneutrofiler, kun antallet af leukocytter er tilstrækkeligt til dette. Ved nogle sygdomme kan reduceres drastisk det absolutte antal af neutrofiler, mens antallet af hvide blodlegemer er normal eller endog forhøjet på grund af for eksempel lymfocytter, blastceller, og så videre. D. Til dette tæller leukocyt formel, så summen af procentdelen af granulocytter, og den resulterende summen divideret med 100 multipliceres med antallet af leukocytter. Neutropeni diagnosticeres med et neutrofiltall under 1,5 × ^{10 9} / L. Det er også nødvendigt at tælle de røde blodlegemer og blodplader. Forening af leukopeni med anæmi, trombocytopeni indikerer en mulig tumorsygdom i blodsystemet. Diagnosen bekræftes ved påvisning af blastceller i perifert blod eller i knoglemarv.

Forskning og punktformig trepanobioptate knoglemarv muliggør differentialdiagnose og at etablere mekanismen for udvikling af leukopeni (nedsat neutrofil produktion i knoglemarven, forøget destruktion af blodet, detektion af atypiske eller blastceller, etc.).

Når dim yderligere diagnose at undersøge blod antinukleære antistoffer, rheumatoid faktor, antistof antigranulotsitarnye, hepatiske gennemføre tests (transaminase, bilirubin, markører for viral hepatitis, etc.), for at undersøge niveauerne af vitamin B12, folinsyre.

Vanskeligheder kan være diagnosticering af lægemiddel agranulocytose, ikke relateret til udnævnelsen af kemoterapi. Næsten 2/3 af patienterne tager mere end to lægemidler, så det er altid vanskeligt at fastslå, hvilken af dem der førte til agranulocytose.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

Kriterier for agranulocytose forårsaget af ikke-kemoterapeutiske lægemidler

• Antallet af neutrofiler er <0,5 × ^{10 9} / L i nærvær eller fravær af feber, kliniske tegn på infektion og / eller septisk shock.
• Begyndende agranulocytose under behandlingen eller inden for 7 dage efter den første modtagelse af et præparat granulocytopoiesis og fuldstændig helbredelse (> 1,5x10 ⁹ / l af neutrofiler i blodet) inden senest en måned efter seponering.
• Eksklusionskriterier var medfødt immun leukopeni eller en historie af nylig overført smitsom sygdom (fx virusinfektion), for nylig gennemført kemoterapien eller stråleterapi, immunterapi, og blodsygdom.
• Med medicinsk ikke-cytotoksisk agranulocytose er antallet af blodplader, erythrocytter og hæmoglobinniveauer normalt normalt. Undersøgelsen af knoglemarv giver dig mulighed for at udelukke andre mulige årsager til agranulocytose.
• Med lægemiddel agranulocytose i knoglemarven, normalt normal eller moderat reduceret totalcellularitet, er der ingen myeloid stamceller.
• I nogle tilfælde er der en mangel på modne myeloide celler samtidig bevare umodne former (op myelocyt etape) - den såkaldte "myeloid blok", der kan skyldes den selektive vekselvirkning af lægemiddel / antistof til modne celler eller repræsenterer den indledende udvindingstrinnet.
• Fraværet af myeloid progenitorer betyder, at mindst 14 dage skal passere før genopretning af leukocytter i det perifere blod.
• I kontrast med en myeloid blok kan genoprettelsen af antallet af hvide blodlegemer forventes inden for 2-7 dage.

Forekomsten af feber hos patienter med agranulocytose er en indikation for at foretage en diagnostisk søgning efter et infektiøst middel. Mikrobiologisk diagnose bestemmer valget af passende regimer for antibiotikabehandling. Infektion hos patienter med agranulocytose er ofte polyethylen, så identifikation af kun et patogen bør ikke stoppe den diagnostiske søgning. Sammen med traditionelle mikrobiologiske undersøgelser omfatter undersøgelsen af en patient i agranulocytose:

• påvisning af antigener af svampe (mannaner, galactomannaner) i blodet, BAL, CSF,
• detektion i blodlegemer, lavvæske og CSF af herpes simplex virus, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus og antistoffer mod dem i serum.

Diagnose af sepsis i denne kategori af patienter er ofte en probabilistisk karakter. En pålidelig diagnose af sepsis er baseret på følgende symptomer:

• kliniske manifestationer af infektion eller isolering af patogenet,
• SSVR,
• påvisning af laboratoriemarkører af systemisk inflammation.

I 44% af patienterne i agranulocytose fremkommer feber uden et etableret infektionsfokus, men kun 25% af de febrile neutropeniske patienter har en mikrobiologisk bevist infektion. Et af SRER-kriterierne - neutropeni - er altid til stede hos disse patienter. Forekomsten af feber hos en patient i agranulocytose, selv i mangel af infektionsfokus, bør betragtes som en mulig manifestation af sepsis. Et sådant laboratoriemærke for inflammatorisk reaktion, som procalcitonin af blod, kan anvendes til at diagnosticere sepsis hos patienter med agranulocytose. Fastgørelsen af svampe, virusinfektioner, der forekommer med et klinisk billede af alvorlig sepsis, kan imidlertid ledsages af et normalt eller lidt forhøjet procalcitoninniveau.

Den hyppigste infektionskomplikation hos patienter med agranulocytose er lungebetændelse. Diagnose af infektiøse lungelæsioner hos patienter med agranulocytose bør også omfatte de mest sandsynlige patogener.

[68], [69], [70], [71], [72]

Screening for leukopeni

Tælling af antallet af blodleukocytter, leukocytformlen, det absolutte antal blodgranulocytter.

Behandling af leukopeni

Patienten er anbragt i en separat afdeling (isolator). Når man beskæftiger sig med syge medarbejdere, er det nødvendigt at følge omhyggeligt foranstaltninger af asepsis og antiseptika (iført ansigtsmasker, vaskehænder med antiseptika osv.).

I de fleste tilfælde af leukopeni og agranulocytose særlig behandling er ikke nødvendig. Grundlæggende forebyggende og terapeutiske foranstaltninger er at forhindre infektioner, behandling af infektiøse komplikationer har allerede opstået og den underliggende sygdom, der førte til leukopeni. Forkert bør betragtes som til behandling af leukopeni transfusioner af fuldblod eller pakkede røde blodceller, leukocytsuspension, udpegning af glucocorticoidhormoner. Sidstnævnte kan kun anvendes inden for rammerne af behandlingen af den underliggende sygdom, der førte til udviklingen af leukopeni, såsom systemisk lupus erythematosus, reumatoid arthritis, nogle former for akut leukæmi, autoimmun leukopeni, og så videre. D. Det skal erindres, at glukokortikoider i form af agranulocytose dramatisk øger risikoen for infektiøse komplikationer. Afhængigt af den grundlæggende sygdom splenektomi, Kan immunsuppressiv behandling (cyclosporin, cyclophosphamid, azathioprin, methotrexat, etc.) anvendes (fx aplastisk anæmi, Felty-syndrom, autoimmun agranulocytose) til behandling af leukopeni.

Ved folatmangel er vitamin B12-mangel indikeret udnævnelsen af vitamin B12, folsyre i en dosis på op til 1 mg / dag, leucovorin ved 15 mg dagligt. Med medicinsk ikke-kemoterapeutisk agranulocytose er det nødvendigt at afbryde lægemidlet, hvilket kan forårsage det.

Egenskaber ved behandling af infektiøse komplikationer

Den vigtigste metode til bekæmpelse af komplikationer forårsaget af neutropeni er gennemførelsen af foranstaltninger til forebyggelse og behandling af infektion. Patienter i tilstanden agranulocytose i tilfælde af vedhæftning af infektiøse komplikationer skal anbringes i isolerede kamre. I de fleste tilfælde er infektionskilden, især bakteriel og svampetiologi, mave-tarmkanalen, så når der udvikles agranulocytose, udføres dekontaminering af tarmen. Til dette formål anvendes antibakterielle lægemidler, der er følsomme for gram-negativ flora (ciprofloxacin), trimethoprim / sulfamethoxazol. Sidstnævnte har også aktivitet mod pneumocystis infektion.

I mangel af bakteriel infektion er antibiotika ikke ordineret til profylaktiske formål. Når der opstår tegn på infektion, start straks empirisk antibiotikabehandling, som derefter kan ændres for at tage hensyn til et klinisk identificeret fokus for infektion og / eller mikrobiologisk bekræftet patogener. Den forsinkede administration af antibiotika i agranulocytose, især med gram-negativ infektion, øger signifikant dødeligheden fra sepsis og septisk shock.

Behandling for sepsis og septisk shock udføres i overensstemmelse med accepterede regler. I septisk shock, for invasiv overvågning, selv i nærværelse af post-transfusion trombocytopeni, blodpladekoncentrat kanylerede radiale eller femorale arterie, uden at fejle - den centrale vene. For invasiv monitorering af disse patienter, trods leukopeni, kan den anvendes med kanylering af lungepulsåren kateter under anvendelse Swan-Ganz, transpulmonær termofortynding hjælp af en speciel arterielle kateter.

I 16% af patienter, der døde af septisk chok, i en tilstand af agranulocytose opdage massiv blødning i binyrerne, størstedelen af patienterne behandlet med glucocorticoid hormoner i løbet af kemoterapi, septisk shock detektere relativ adrenal insufficiens. Derfor, at der i terapien af septisk shock, lave doser (250-300 mg daglig) hydrocortison patogenetisk berettiget.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82]

Funktioner af respiratorisk behandling

Succesen til respiratorisk behandling i ODN hos patienter med leukopeni er primært forbundet med brugen af ikke-invasiv ventilation af lungerne. Det undgår intubation af luftrøret hos en tredjedel af patienterne, hvis agranulocytose er kompliceret ved udviklingen af ODN.

Når trakealintubation og overføre patienten i respirator anbefalede gennemførelsen af tidligt (indenfor de første 3-4 dage) trakeostomi, hvilket er særligt vigtigt, hvis patienten samtidig hæmorrhagisk syndrom grundet trombocytopeni.

[83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90]

Funktioner af ernæringsmæssig støtte

Leukopeni er ikke kontraindikation for enteral ernæring. Patienter i agranulocytose er ordineret en sparsom kost uden konserves, overskydende fiber. Som hos patienter uden leukopeni, enteral ernæring forhindrer translokation af tarmens mikroflora, udvikling af dysbiosis øges de beskyttende egenskaber af slimhinden, hvilket reducerer risikoen for sekundær infektion. Ud over de almindeligt anerkendte indikationer for overførsel af patienter på total parenteral ernæring til patienter med agranulocytose det er ordineret til patienter med svær mucositis, nekrotisk enteropati, clostridier enterocolitis.

Spørgsmålet om adgang til enteral ernæring er vigtig. Når det udtrykkes mucositis, øsofagitis, som ofte forekommer i patienter agranulocytose, kan enteral ernæring udføres gennem en nasogastrisk sonde, og den ledsagende gastroparese, der opstår efter kemoterapi, især med anvendelse af vincristin, methotrexat med sepsis - i nazointestinalny probe. Når langvarig mucositis, øsofagit metode til enteral ernæring - gastrostomi. I nogle tilfælde, efter kemoterapi (især med methotrexat), mucositis, spytsekretion reducerede hoste refleks er så udtalt, at afhændelse af luftvejen og forhindre aspiration af patienterne selv uden tegn på respirationssvigt udføre en trakeostomi. Anvendelse af kolonistimulerende faktorer.

Varigheden og dybden af leukopeni kan reduceres ved anvendelse af CSF, især G-CSF. Effekt og indikationer for CSF-ansøgningen er forskellige afhængigt af årsagen til agranulocytose og patientens tilstand.

I onkologiske indikationer for CSF til forebyggelse leukopeni og febril leukopeni forekommer afhænge af patientens tilstand, alder, intensiteten af kemoterapi, nosologier og stadium af den vigtigste sygdom.

Når den medicinske anvendelse agranulocytose CSF kan forkorte varigheden af lægemiddel agranulocytose i gennemsnit 3-4 dage af G-CSF eller granulocyt-makrofag-CSF (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) administreres i en dosis på 5 mg / kg per dag for at øge niveauet af granulocytter (leukocytter) højere end 1,5-2 x109 / l. Imidlertid kan G-CSF ikke anbefales til rutinemæssig anvendelse i medicinsk agranulocytose, fordi sammen med de data, der bekræfter effektiviteten af lægemidlerne, og resultaterne er utilfredsstillende dets anvendelse i medicin agranulocytose. Anvendelse af transfusioner af granulocytkoncentrat.

Sværhedsgraden af infektiøse komplikationer under agranulocytose kan reduceres ved transfusion af granulocytkoncentrat. Koncentrat af granulocytter, i modsætning til koncentratet af leukocytter og leukæmi, opnås efter speciel fremstilling af donorer. Donorerne til 12 timer før opsamling af granulocyt foreskrevne glucocorticoidhormoner (typisk 8 mg dexamethason) og 5-10 mg / kg s.c. Med G-CSF, hvorefter opererer på særlig granulocyt aferese automatisk blod fraktionator. Dette regime tillader en at indsamle fra en donor til (70-80) x10 ⁹ celler. Der er ingen lovgivningsmæssige normer i Rusland, der gør det muligt at administrere hormoner og CSF til donorer. Data om effektiviteten af granulocyttransfusioner til behandling af sepsis hos patienter med agranulocytose er modstridende. Derudover har denne behandlingsmetode et stort antal bivirkninger (risikoen for overførsel af virusinfektion, alloimmunisering, lungekomplikationer). Transfusion af granulocytkoncentrater kan således endnu ikke anbefales til rutinemæssig brug ved behandling af sepsis hos patienter med agranulocytose.

[91], [92], [93], [94], [95]

Hvordan forebygges leukopeni?

Forebyggelse af leukopeni forårsaget af kemoterapi udføres som regel ikke. Hvis nyre- og / eller leverfunktionen er nedsat, bør doser af kemoterapeutiske lægemidler reduceres, da kumulation af stoffer er mulig, hvilket kan føre til langvarig, sommetider irreversibel agranulocytose. I visse kategorier af cancer og cancerpatienter under kemoterapi til forebyggelse af leukopeni og / eller afkorte varigheden af den gennemføres profylaktisk indgivelse af granulocytkolonistimulerende faktor (G-CSF).

Til forebyggelse af agranulocytose forårsaget af ikke-kemoterapeutiske lægemidler er det nødvendigt at tage hensyn til historien og indikationen af udviklingen af leukopeni ved ordination af medicin.

Prognose for leukopeni

Dødelighed i komplikationerne af leukopeni, der opstod under behandling af kræft, ligger i området fra 4 til 30%. Med medicinsk ikke-kemoterapeutisk agranulocytose i de seneste årtier er dødeligheden faldet fra 10-22% i 1990'erne til 5-10% på nuværende tidspunkt. Denne tilbagegang skyldtes bedre pleje af patienter, tilstrækkelig antibiotisk behandling af infektiøse komplikationer, i nogle tilfælde anvendelse af CSF. En højere dødelighed observeres med lægemiddel agranulocytose hos ældre såvel som hos patienter, hvor den udviklede sig mod en baggrund af nyreinsufficiens eller kompliceret af bakteriæmi, septisk shock.

Information til patienten

Under kontrolbesøget af patientens leukopeni eller agranulocytose læge har pligt til at informere patienten om, at han skal undgå at tage utilstrækkeligt kød, råvand, bruge juice, mælkeprodukter kun i den originale emballage, samt udsættes for pasteurisering. Det er forbudt at tage uvaskede rå frugter og grøntsager. Når man besøger offentlige steder, skal patienten have en ansigtsmaske og undgå kontakt med personer, der lider af luftvejssygdomme. Når der er øget kropstemperatur - øjeblikkelig adgang til medicinsk personale og som regel akut indlæggelse.