Ledtuberkulose hos børn: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Tuberkuløse læsioner i skelettet hos børn og unge er karakteriseret ved omfattende ødelæggelse af knogler og led, hvilket fører til tidlig og støt progressiv invaliditet i mangel af tilstrækkelig behandling. Hos de fleste børn under 7 år indikerer anamnestiske data forekomsten af de første tegn på sygdommen i de første 3 leveår, men diagnosen blev kun stillet i denne alder i halvdelen af tilfældene.

Patogenesen af knogle- og ledlæsioner er normalt forbundet med lymfohæmatogen spredning af mykobakterier til forskellige organer under primær infektion. Patogenesen af knoglekomplikationer ved BCG-vaccination er den samme, når der som følge af naturlig spredning af mykobakterier af BCG-stammen fra stedet for deres parenterale administration enten dannes isolerede tuberkuløse foci i knoglerne (BCG-osteomyelitis), eller der udvikles flere specifikke læsioner i forskellige organer og systemer (BCG-sepsis).

Symptomer og diagnose af ledtuberkulose hos børn

Diagnose af osteoartikulær tuberkulose hos børn udføres parallelt i to retninger:

• bestemmelse af aktiviteten og prævalensen af tuberkuloseinfektion;
• bestemmelse af forekomsten af lokale læsioner og deres komplikationer.

Aktiviteten og prævalensen af tuberkuloseinfektion hos et barn med osteoartikulær tuberkulose vurderes i specialiserede anti-tuberkuloseinstitutioner: kendsgerningen om infektion med MBT, den kliniske form for intrathorakal tuberkulose, graden af følsomhed over for tuberkulin fastslås, og andre organlæsioner identificeres.

Diagnose af lokale læsioner i knogler og led udføres på basis af kliniske og radiologiske undersøgelsesmetoder.

• Klinisk vurderes udseendet af det berørte skeletområde, tilstedeværelsen af abscesser, fistler, omfanget af deformationer, kontrakturer, graden af begrænsning af organfunktioner og patologiske neurologiske symptomer.
• Den grundlæggende metode til strålevurdering er standardrøntgen af det berørte skeletafsnit i to projektioner. For at afklare diagnosen anvendes særlige metoder - røntgentomografi, CT, MR. Hver af de specificerede metoder anvendes i henhold til indikationer afhængigt af processens lokalisering og de givne diagnostiske opgaver.

Ved tilstedeværelse af abscesser, fistler, materiale fra tidligere udførte operationer eller biopsier udføres en bakteriologisk, cytologisk og/eller histologisk undersøgelse.

I det kliniske billede af tuberkuløs osteitis er de hyppigste klager moderat udtrykte forbigående smerter i lemmer eller led, moderat ødem, halthed (ved knogleskader i underekstremiteterne), senere ledsaget af begrænset mobilitet i det berørte lem, reaktiv arthritis. Børns generelle tilstand er normalt ikke til stede, symptomer på forgiftning opdages enten i flere knoglefokuspunkter eller i nærvær af en aktiv intrathorakal tuberkuløs proces. Røntgenundersøgelse afslører omfattende destruktive hulrum, normalt lokaliseret i epimetafyserne af lange rørformede knogler, der kommunikerer med hinanden gennem en defekt i vækstbrusken og ofte ledsaget af en periosteal reaktion. Ved ostitis af små rørformede knogler er deres diafyse normalt påvirket, hvilket radiologisk manifesterer sig ved hævelse og massiv ødelæggelse (spina ventosa tuberculosa). Røntgenforandringer, der opdages ved tuberkuløs ostitis, forårsager ofte fejlagtig diagnose af kronisk osteomyelitis eller tumor og fører til utilstrækkelige kirurgiske indgreb, der fører til dannelse af fistler. Den korrekte diagnose stilles enten baseret på en kombination af kliniske, radiografiske, laboratoriedata og tuberkulintest eller baseret på resultaterne af histologisk undersøgelse af kirurgisk materiale.

Differentialdiagnostik af ledtuberkulose hos børn

Differentialdiagnose for forskellige læsioner af knogler og led har sine egne karakteristiske træk.

Differentialdiagnostik af tuberkuløs ostitis udføres med fokale former for kronisk hæmatogen osteomyelitis, knogletumorer (osteoide osteomer, chondroblastomer, kæmpecelletumorer), monostotisk form for fibrøs dysplasi, fibrøs kortikal defekt.

• Fokal kronisk hæmatogen osteomyelitis findes normalt hos skolebørn; sygdommens begyndelse ledsages af en temperaturreaktion, laboratorieændringer (leukocytose, øget ESR). Hos små børn forekommer kronisk osteomyelitis ekstremt sjældent.
• Ligheden mellem det kliniske billede af nogle knogletumorer og tuberkuløs osteitis skyldes smertesyndrom og reaktiv synovitis. Tumorer er mere almindelige hos skolebørn og er karakteriseret ved vedvarende smerte. Chondroblastomer er karakteriseret ved epifysisk lokalisering af tumoren, hvor destruktionsfokus har uklare konturer og tætte indeslutninger. Osteoid osteom på røntgenbilleder og CT-scanninger ligner et lokaliseret fokus af fortynding op til 1-2 cm i diameter på baggrund af osteosklerose og hyperostose. Kæmpecelletumorer er karakteriseret ved ungdomsår, metafysisk lokalisering af fokus, dets polycykliske struktur og knoglehævelse.
• Dysplastiske processer i knoglerne (monostotisk form for fibrøs dysplasi, fibrokortikal defekt) ledsages normalt af minimale subjektive klager og opdages ofte tilfældigt under røntgenundersøgelse.
• Differentialdiagnostik af leddegigt og villøs synovitis med primær tuberkuløs synovitis udføres på basis af bakteriologisk, biokemisk og cytologisk undersøgelse af synovialvæsken, samt histologisk undersøgelse af en biopsi af synovialmembranen. Ved skade på hofteleddet udføres også differentialdiagnostik ved Perthes sygdom.

Differentialdiagnostik af spinal tuberkulose hos børn udføres med uspecifikke inflammatoriske læsioner, medfødte misdannelser af ryghvirvlerne, degenerative og tumorprocesser. De er karakteriseret ved et lavt niveau af specifik allergi ifølge tuberkulintest, serologisk og immunologisk diagnostik.

• Kronisk hæmatogen osteomyelitis i rygsøjlen diagnosticeres typisk i ungdomsårene med en historie med akut sygdomsdebut med svære smerter og temperaturreaktioner. Laboratorieundersøgelser viser moderat leukocytose, øget ESR og dysproteinæmi. Røntgenundersøgelser viser mindre dyb kontaktskader i II-III ryghvirvlerne ved osteosklerose i de berørte kroppe end ved tuberkulose.
• Ved ikke-specifikke inflammatoriske processer i rygsøjlen afslører MR overvejende ændringer i intervertebrale disken (deformation og forsvinden af nucleus pulposus, ødem eller degeneration af disken) med en stigning i signalet fra kontakthvirvlernes legemer.
• Blandt udviklingsdefekter adskiller man sig normalt mellem tuberkuløs spondylitis og medfødt kyfose type I, forårsaget af forstyrrelser i dannelsen af hvirvellegemer. Anomalierne er karakteriseret ved fravær af anamnestiske, kliniske og laboratoriemæssige tegn på inflammation, og radiologisk undersøgelse afslører en krænkelse af hvirvlernes form, samtidig med at de bevarer deres klare konturer, struktur og fravær af en reaktion af blødt væv.
• Blandt degenerative rygsøjlesygdomme hos børn adskiller tuberkuløs spondylitis sig oftest fra juvenil osteochondrose, som normalt opdages i ungdomsårene. Degenerative processer er karakteriseret ved fravær af anamnestiske, kliniske og laboratoriemæssige tegn på inflammation. På røntgenbillederne ses som regel over en betydelig længde af rygsøjlen løsning af ryghvirvellegemernes endeplader, ændringer i deres konfiguration, bruskknuder og Schmorls knuder.
• Blandt tumor- og tumorlignende sygdomme adskiller tuberkuløs spondylitis sig oftest fra spinale læsioner ved Langerhans cellehistiocytose, hæmangiom, osteoid osteom og kæmpecelletumorer. Mistanke om en tumorproces kræver altid cytologisk eller histologisk bekræftelse.