Skoldkopper (varicella)

Skoldkopper (varicella) er en akut systemisk sygdom, normalt hos børn, forårsaget af varicella-zoster-virus (human herpesvirus type 3). Sygdommen begynder normalt med milde systemiske symptomer, efterfulgt af et hurtigt hududslæt, der spreder sig hurtigt og manifesterer sig som en makula, papula, vesikel og skorpe. Diagnosen er klinisk. Personer med risiko for komplikationer modtager posteksponeringsprofylakse med immunoglobulin, og hvis sygdommen udvikler sig, behandles de med antivirale lægemidler (valaciclovir, famciclovir, acyclovir). Vaccination er effektiv.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Kilden til virusset er patienten fra den sidste dag i inkubationsperioden til den 5. dag efter forekomsten af det sidste udslæt. Den primære smittevej er luftbåren. Virusset kan spredes over afstande på op til 20 m (gennem korridorer til tilstødende rum i lejligheden og endda fra en etage til en anden). En vertikal smittemekanisme for virusset gennem moderkagen er mulig. Modtageligheden for skoldkopper er meget høj (mindst 90%), med undtagelse af børn i de første 3 måneder af livet, som bevarer passiv immunitet.

Forekomsten er karakteriseret ved udtalt sæsonbestemthed og når et maksimum i efterårs-vintermånederne. Børn er mest modtagelige. Immuniteten efter infektion er intens, understøttet af virussens persistens i kroppen. Når dens intensitet falder, opstår herpes zoster.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Årsager skoldkopper

Årsagen til skoldkopper er Varicella zoster-virus fra Herpesviridae-familien. Virusset er 150 til 200 nm stort og findes i skoldkoppeblærer i løbet af de første 3-4 dage af sygdommen; efter den 7. dag kan virusset ikke detekteres. Genomet har et dobbeltstrenget lineært DNA-molekyle og en lipidmembran. Virusset formerer sig kun i kernen af inficerede menneskeceller. Identiteten af den virus, der forårsager helvedesild, og skoldkoppevirusset er blevet fastslået. Virusset er ustabilt i miljøet og dør hurtigt; i dråber af slim og spyt overlever virusset i højst 10-15 minutter. Opvarmning, sollys og UV-stråling inaktiverer det hurtigt.

Skoldkopper er meget smitsomt og spredes via luftbårne dråber, især i prodromet og den tidlige periode med udslæt. Den smitsomme periode er defineret som 48 timer fra det første udslæt til skorpens fremkomst. Direkte transmission (fra smittebærere) er umulig.

Epidemiske udbrud er mulige om vinteren og det tidlige forår og har 3-4 cyklusser. Nyfødte kan have immunitet, sandsynligvis transplacental, i op til 6 måneder.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenese

Indgangspunktet for skoldkoppevirus er slimhinderne i de øvre luftveje, hvor virussen formerer sig, hvorefter patogenet kommer ind i blodet gennem lymfebanerne. Ved slutningen af inkubationsperioden udvikles viræmi. Virussen fikseres i celler af ektodermal oprindelse, hovedsageligt i epitelcellerne i huden og slimhinderne i luftvejene, oropharynx. Intervertebrale ganglier, cerebellar cortex og hjernehalvdele, subkortikale ganglier kan være påvirket. I sjældne tilfælde, ved en generaliseret form, påvirkes lever, lunger og mave-tarmkanalen. I huden forårsager virussen dannelsen af vesikler fyldt med serøst indhold, hvor virussen er i høj koncentration. Ved alvorlige generaliserede former af sygdommen findes vesikler og overfladiske erosioner på slimhinderne i mave-tarmkanalen, luftrøret, blæren og nyrebækkenet, urinrøret, bindehinden: øjnene. I lever, nyrer, lunger og centralnervesystemet detekteres små foci af nekrose med blødninger i periferien.

I patogenesen tillægges cellulær immunitet en betydelig rolle, primært T-lymfocytsystemet, hvis undertrykkelse fører til et mere alvorligt sygdomsforløb. Efter at de akutte manifestationer af den primære infektion aftager, forbliver virussen i rygmarvsnerveganglierne resten af livet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomer skoldkopper

Inkubationsperioden for skoldkopper varer fra 10 til 21 dage; med introduktion af normalt humant immunoglobulin kan den forlænges til 28 dage.

Prodromale symptomer på skoldkopper er normalt fraværende, og kortvarig subfebril temperatur observeres sjældent på baggrund af forværring af den generelle sundhedstilstand. Vesikler optræder normalt samtidig med en stigning i temperaturen eller flere timer senere. Ved rigelig eksantem kan temperaturen stige til 39 °C og derover. Udslættet optræder i bølger over 2-4 dage og ledsages af en stigning i temperaturen. Udslættet er lokaliseret i ansigtet, hovedbunden, kroppen og lemmerne.

På håndflader og fodsåler findes det kun med rigelige udslæt. Udslættets elementer ligner i starten små makulopapuler, som inden for et par timer bliver til vesikler med en rund eller oval form og en størrelse på 2-5 mm. De er placeret overfladisk og på en ikke-infiltreret base, deres væg er spændt, skinnende, indholdet er gennemsigtigt, men i nogle vesikler bliver det uklart. De fleste vesikler er omgivet af en smal kant af hyperæmi. Vesiklerne tørrer ud i løbet af 2-3 dage. Skorper dannes i deres sted, som falder af i løbet af 2-3 uger. Efter at skorperne er faldet af, forbliver ar som regel ikke tilbage. Udslæt observeres også på bindehinden, slimhinderne i oropharynx, undertiden strubehovedet, kønsorganerne. Vesikler på slimhinderne bliver hurtigt til erosioner med en gullig-grå bund, som epiteliserer i løbet af et par dage. Udslæt på slimhinden i larynx og luftrør, ledsaget af hævelse af slimhinden, kan forårsage en hård hoste, hæshed og i sjældne tilfælde krup. Udslæt på slimhinden i skamlæberne udgør en risiko for udvikling af vulvovaginitis. Udslæt er ofte ledsaget af forstørrede lymfeknuder.

Ved udgangen af den første uge af sygdommen, samtidig med at vesiklerne tørrer, normaliseres temperaturen, og patientens velbefindende forbedres. På dette tidspunkt er mange patienter generet af kløe i huden.

I hæmogrammet observeres let leukopeni og relativ lymfocytose under udslætperioden. ESR er normalt ikke forhøjet.

Hos immunkompetente børn er skoldkopper sjældent alvorlige. Hos voksne og immunkompromitterede børn kan infektionen være alvorlig. Mild hovedpine, let feber og utilpashed kan være til stede 11-15 dage efter infektion og vare i cirka 24-36 timer efter udslættet. Disse problemer er mest sandsynlige hos patienter over 10 år og er særligt alvorlige hos voksne.

[ 18 ], [ 19 ]

Forms

Følgende kliniske former for skoldkopper skelnes:

Nedstrøms:

• typisk;
• atypisk:
  • rudimentær;
  • hæmoragisk;
  • gangrenøs;
  • generaliseret.

Efter sværhedsgrad:

• lunger;
• moderat;
• tung:
• med alvorlig generel forgiftning;
• med markante ændringer i huden.

Der skelnes mellem typiske og atypiske skoldkopper (varicella). Typiske tilfælde omfatter tilfælde med et karakteristisk udslæt. Typiske skoldkopper forekommer oftest i en mild til moderat form. En alvorlig form af sygdommen forekommer sjældent, oftere hos svækkede børn og voksne, og den er karakteriseret ved en langvarig, remitterende feber på op til 6-8 dage. Følgende symptomer på skoldkopper bemærkes: hovedpine, mulig opkastning, meningeal syndrom, nedsat bevidsthed, arteriel hypotension, kramper. Udslættet er rigeligt, stort, dets metamorfose er langsom, elementer med en navlefordybning i midten er mulige, der ligner elementer af udslættet i kopper.

Atypiske former omfatter rudimentære, bulløse, hæmoragiske, gangrenøse og generaliserede skoldkopper.

Den rudimentære form observeres oftere hos børn, der har modtaget immunoglobuliner, plasma i inkubationsperioden. Udslættet er ikke rigeligt, roseoløst-papuløst med isolerede meget små vesikler. Den generelle tilstand er ikke forstyrret.

Hæmoragisk skoldkopper er meget sjælden hos svært svækkede patienter, der lider af hæmoblastose eller hæmoragisk diatese, mens de tager glukokortikoider og cytostatika. På 2.-3. dag efter udslættet bliver indholdet af vesiklerne hæmoragisk. Blødninger i hud og slimhinder, næseblod og andre manifestationer af hæmoragisk syndrom optræder. Dødelig udgang er mulig.

Gangrenøse skoldkopper er meget sjældne. Det udvikler sig hos afmagrede patienter med dårlig pleje, hvilket skaber muligheden for sekundær infektion. Først får individuelle vesikler en hæmoragisk karakter, derefter opstår en betydelig inflammatorisk reaktion i deres omgivelser. Derefter dannes en hæmoragisk skorpe, hvorefter dybe sår med en snavset bund og stejle eller undergravede kanter blotlægges. Sårene, på grund af progressiv gangrenøs nedbrydning af væv, øges i størrelse, smelter sammen og antager betydelige dimensioner. Komplikationer af purulent-septisk karakter forekommer ofte. Patientens generelle tilstand er alvorlig, sygdomsforløbet er langvarigt.

Generaliseret (visceral) form. Forekommer hovedsageligt hos nyfødte, undertiden hos voksne med immundefekt. Karakteriseret ved hypertermi, forgiftning og skader på indre organer. Dødeligheden er høj. Obduktion afslører små nekroseområder i lever, lunger, bugspytkirtel, binyrer, thymus, milt og knoglemarv.

Skoldkopper er farlige for fosteret og den nyfødte. Hvis en kvinde udvikler sygdommen i slutningen af graviditeten, er for tidlig fødsel og dødfødsel mulige. Hvis skoldkopper opstår i de tidlige stadier af graviditeten, kan fosteret blive inficeret intrauterint med udvikling af forskellige misdannelser. Sandsynligheden for, at nyfødte bliver syge, er 17%, og deres død er 30%. Medfødte skoldkopper (varicella) er alvorlige og ledsages af alvorlige viscerale læsioner.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikationer og konsekvenser

En sekundær bakteriel infektion (streptokokker og stafylokokker) kan slutte sig til og forårsage cellulitis og i sjældne tilfælde streptokoktoksisk shock. Den mest almindelige komplikation ved skoldkopper er en bakteriel superinfektion forårsaget af Streptococcus pyogenes og Staphylococcus aureus. I dette tilfælde suppurerer indholdet af vesiklerne og danner pustler. Impetigo eller bulløs pyodermi kan udvikle sig.

Lungebetændelse kan komplicere alvorlige skoldkopper hos voksne, nyfødte og immunkompromitterede personer i alle aldre, men ikke hos små børn med tilstrækkelig immunkompetence. Der er beskrevet tilfælde af "skoldkopper" (viral) lungebetændelse, som udvikler sig i de første 3-4 dage af sygdommen. Patienter klager over åndenød, brystsmerter ved vejrtrækning, hoste med blodig opspyt og høj temperatur. Objektivt set observeres cyanose i huden, tegn på bronkitis, bronkiolitis, og i nogle tilfælde kan der udvikles lungeødem. Det patologiske billede i lungerne kan ligne miliær tuberkulose (da der opdages flere miliærknuder i lungerne). Af de specifikke komplikationer anses de mest alvorlige for at være læsioner i nervesystemet på forskellige lokalisationer - encephalitis, meningoencephalitis, optisk myelitis og myelitis, polyradiculoneuritis, serøs meningitis. Den mest typiske er skoldkoppeencephalitis, som tegner sig for omkring 90% af neurologiske komplikationer.

Myokarditis, forbigående gigt og hepatitis, hæmoragiske komplikationer kan forekomme.

Encefalopati forekommer hos færre end 1 ud af 1.000 patienter, normalt med sygdommens ophør eller inden for de første to uger. Oftest forsvinder disse symptomer på skoldkopper (varicella), selvom de sjældent kan vare ved i lang tid eller føre til døden. En af de mest almindelige neurologiske komplikationer er akut postinfektiøs cerebellar ataksi. Transvers myelitis, kranienerveparese og multipel sklerose-lignende manifestationer kan også forekomme. En sjælden, men meget alvorlig komplikation hos børn kan være Reyes syndrom, som begynder 3-8 dage efter udslættets opståen; aspirin øger risikoen. Hos voksne forekommer encefalitis i 1-2 tilfælde pr. 1.000 patienter, hvilket kan være livstruende.

Forekomsten af encephalitis afhænger ikke af sygdommens sværhedsgrad. Oftest opstår komplikationer på 5.-8. dag af sygdommen. Tilfælde af encephalitis under udslættet og endda før udslættet optræder, er beskrevet. Det er blevet bemærket, at jo tidligere encephalitis begynder, desto mere alvorlig er den. Encephalitis manifesterer sig akut med nedsat bevidsthed og kramper, kun hos 15-20% af patienterne. I andre tilfælde dominerer fokale symptomer, som stiger over flere dage. Cerebellære og vestibulære lidelser er mest typiske. Ataksi, hovedtremor, nystagmus, skannet tale, intentionstremor og manglende koordination observeres. Pyramideformede tegn, hemiparese og kranienerveparese er mulige. Spinalsymptomer observeres sjældent, især bækkenlidelser. Meningealsyndrom er svagt udtrykt eller fraværende. Hos nogle patienter findes lymfocytisk pleocytose, forhøjede protein- og glukoseniveauer i cerebrospinalvæsken. Sygdomsforløbet er godartet, da neuroner sjældent påvirkes, kun når encefalitis udvikler sig i de tidlige stadier. Negative langtidsvirkninger er sjældne.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnosticering skoldkopper

Diagnosen af skoldkopper er normalt ligetil. Diagnosen stilles primært på baggrund af kliniske data under hensyntagen til den epidemiologiske historie. Skoldkopper bør mistænkes hos patienter med et karakteristisk udslæt. Det skal huskes, at lignende udslæt forekommer hos andre patienter med virale hudlæsioner.

Om nødvendigt og i diagnostisk uklare tilfælde anvendes viroskopiske, virologiske, serologiske og molekylærbiologiske metoder. Virusoskopisk diagnostik af skoldkopper består i at farve vesiklens indhold med forsølvning (ifølge M.A. Morozov) for at detektere virussen ved hjælp af et konventionelt lysmikroskop. Den virologiske metode anvendes praktisk talt ikke. Af de serologiske metoder anvendes RSK, RIMF og ELISA. Den primære metode til laboratoriediagnostik er den molekylærbiologiske metode (PCR).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostik for skoldkopper omfatter herpetisk udslæt ved herpes simplex, herpes zoster, vesikulær rickettsiose, impetigo og kopper. Det er nødvendigt at udelukke Kaposis herpetiske eksem, såvel som infektioner forårsaget af Coxsackie- og ECHO-virus.

Begyndende med kortvarig utilpashed, svaghed, lav feber, ondt i halsen i 2 dage

SPISE

Forskningen er i gang

Udslæt på 1.-3. sygedag i ansigtet, hovedbunden, der spreder sig til kroppen og lemmerne, slimhinderne. Samtidig forværring af helbredet, forhøjet kropstemperatur, forekomst af symptomer på forgiftning (hovedpine, svaghed, opkastning).

SPISE

Forskningen er i gang

Udslættets polymorfe natur. På ét område af huden kan man se en plet, papler, vesikler, pustler, skorper (falsk polymorfi af udslættet)

SPISE

Forskningen er i gang

Tidligere kontakt med en patient med skoldkopper 2 uger før sygdom

SPISE

Den kliniske diagnose er: "Skoldkopper, moderat forløb"

Indikationer for konsultation med andre specialister

I tilfælde af komplikationer forbundet med skader på nervesystemet er en konsultation med en neurolog indiceret (encephalitis, meningoencephalitis, optisk myelitis og myelitis, polyradiculoneuritis, serøs meningitis).

Konsultation med en kirurg ved dybe læsioner i hud og subkutant væv.

Behandling skoldkopper

Patienter indlægges i tilfælde af alvorlig, kompliceret sygdom og i henhold til epidemiologiske indikationer.

Skoldkopper hos børn er sjældent alvorlige. Alvorlig eller dødelig sygdom er mere almindelig hos voksne med nedsat T-celleimmunitet (f.eks. lymforetikulær neoplasme) eller som får glukokortikoider eller kemoterapi.

Skoldkopper (varicella) kræver i moderate tilfælde kun symptomatisk behandling. Foranstaltninger, der sigter mod at reducere kløe og forhindre nedbrydning af skorper, som prædisponerer for sekundær infektion, er undertiden vanskelige at implementere. Gazekompresser eller, i tilfælde af svær kløe, systemiske antihistaminer, slimbade med havre kan være nyttige. Samtidig administration af store doser systemiske antihistaminer kan forårsage encefalopati og er uacceptabel.

For at forhindre sekundær bakterieinfektion bør patienterne bade regelmæssigt, holde deres undertøj og hænder rene og holde deres negle klippet korte. Antiseptiske midler anvendes ikke, medmindre der er en infektion; infektionen behandles med antibiotika.

Antivirale lægemidler, der gives oralt til immunkompromitterede patienter inden for 24 timer efter udslættets debut, kan reducere symptomernes varighed og sværhedsgrad. Da sygdommen oftest rammer børn, er antiviral behandling af skoldkopper dog ikke rutinemæssig. Oral administration af valacyclovir, famciclovir og acyclovir anbefales til immunkompromitterede patienter, raske personer med risiko for alvorlig sygdom, herunder alle patienter over 12 år med hudsygdomme (især eksem) eller kroniske lungesygdomme, og dem, der får salicylater eller glukokortikoider. Famciclovir anvendes med 500 mg 3 gange dagligt, valacyclovir 1 g 3 gange. Acyclovir er mindre ønskeligt at bruge, da dets biotilgængelighed er lavere ved oral indtagelse, men det kan gives i en dosis på 20 mg/kg 4 gange dagligt til en maksimal dosis på 3200 mg. Immunkompromitterede børn over 1 år bør modtage 500 mg/ ^m2 hver 8. time. Patienter bør ikke gå i skole eller på arbejde, mens de har skorperne.

Ved udvikling af skoldkoppe-lungebetændelse er inhalationer af humant leukocytinterferon (leukinferon) indiceret.

Lokal behandling af skoldkopper involverer brug af en 5-10% opløsning af kaliumpermanganat eller en 1% alkoholopløsning af brilliantgrøn for at forhindre sekundær infektion og for at tørre blærerne hurtigere. For at reducere kløe smøres huden med glycerol eller tørres af med vand og eddike eller alkohol. Antihistaminer ordineres (clemastin, diphenhydramin, cetirizin, acrivastin). Ved hæmoragiske former er vicasol, rutin og calciumchlorid indiceret.

Fysioterapeutisk behandling af skoldkopper involverer brug af UV-stråling i 2-3 dage for at fremskynde afskallingen af skorper.

Ambulant observation i en måned.

Omtrentlig uarbejdsdygtighedsperiode - 10 dage.

Du bør begrænse fysisk aktivitet, undgå hypotermi og spise en afbalanceret kost.

Forebyggelse

En historie med skoldkopper giver livslang immunitet. Alle raske børn og voksne, der ikke har haft skoldkopper, bør immuniseres med en levende, svækket vaccine. Vaccination er især vigtig for kvinder i den fødedygtige alder og voksne med kroniske sygdomme. Serologisk testning for at bestemme immunstatus før vaccination er normalt ikke påkrævet. Vaccination er kontraindiceret hos patienter med moderat eller svær sygdom, immunkompromitterede patienter, gravide kvinder, der tager høje doser glukokortikoider, og børn, der tager salicylater. Selvom vaccinen kan forårsage symptomer på skoldkopper hos raske patienter, er sygdommen normalt mild (færre end 10 papler eller vesikler) og kortvarig.

Efter eksponering kan skoldkopper forebygges eller dæmpes ved intramuskulær administration af immunglobulin fremstillet af poolet plasma med høje titere af specifikke antistoffer. Sådan profylakse bør gives til patienter med leukæmi, immundefekter og svækkede patienter; uvaccinerede gravide kvinder; nyfødte, hvis mødre havde skoldkopper 5 dage før og i 2 dage efter fødslen. Immunglobulin gives intramuskulært i 4 dage efter eksponering i en dosis på 12,5 U/kg (100 U/ml), men ikke mere end 625 U. Posteksponeringsvaccination kan dæmpe eller forebygge sygdommen, hvis den gives inden for 3 dage, og er mulig i op til 5 dage efter eksponering. Personer, der ikke har immunitet mod skoldkopper, bør undgå kontakt med syge mennesker.

Virussen er ustabil, så desinfektion udføres ikke. Patienter med herpes zoster er underlagt isolation. Forsøg på at anvende aktiv immunisering er beskrevet. Vaccination mod skoldkopper bør udføres så hurtigt som muligt. Levende svækkede vacciner er blevet udviklet, som ifølge forfatternes observationer giver en god effekt. De fleste specialister anser dog massevaccination for upassende.

[ 31 ], [ 32 ]