Vaccination mod skoldkopper

Skoldkopper forårsages af en virus fra herpesvirusgruppen. Infektionen er ekstremt smitsom. Reduktionen af netværket af vuggestuer og børnehaver har ført til en stigning i det ikke-immune lag (i England og USA - 4-20% af personer i alderen 20-25 år), så skoldkopper (varicella) hos børn, unge og voksne er blevet almindelige og er mere alvorlige hos dem. Vaccination mod skoldkopper har reduceret forekomsten af skoldkopper betydeligt.

Efter den primære infektion forbliver varicella-zoster-virus i nerveganglierne og genaktiveres som herpes zoster, når immunsystemet svækkes (immunsuppression, alderdom). I generaliseret form forekommer infektionen ved immundefekter og immunsuppression. Hyppigheden af komplikationer illustreres af data fra Storbritannien og Irland, hvor der blev påvist 112 tilfælde pr. år (frekvens 0,82 pr. 100.000 børn): 40 børn havde septisk eller toksisk shock, 30 havde lungebetændelse, 26 havde ataksi, 25 havde encephalitis, 7 havde nekrotiserende fasciitis, 8 havde DIC-syndrom, 9 havde fulminant skoldkopper. 5 børn døde, 40 % blev udskrevet med resterende manifestationer (normalt med ataksi og hudar). Skoldkopper forårsager mere end halvdelen af tilfældene af nekrotiserende streptokokfasciitis hos børn.

I Rusland lider 0,5-0,8 millioner børn og unge af skoldkopper hvert år (incidensrate 300-800 pr. 100.000), og skaderne i form af karantæner og uarbejdsdygtighed hos forældre er betydelige. Infektionen tager livet af mange børn på immundæmpning. Beregninger af økonomiske tab som følge af skoldkopper viste, at de er den næststørste af alle infektionssygdomme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Målsætninger med skoldkoppevaccination

Massevaccination mod skoldkopper er inkluderet i vaccinationskalenderen i flere lande (Japan, USA, Canada, Tyskland osv.), hvor dens omkostningseffektivitet er blevet bevist. WHO anbefaler først og fremmest at indføre selektiv vaccination af risikogrupper - patienter med leukæmi i remission og dem, der ikke har haft sygdommen, eller dem, der venter på transplantation. Denne anbefaling kan implementeres i Rusland, da Varilrix-vaccinen er blevet registreret.

Spørgsmålet om, hvorvidt det er tilrådeligt at indføre vaccination mod skoldkopper, blev overvejet af en gruppe eksperter fra østeuropæiske lande. Eksperterne bemærkede, at skoldkopper er et akut problem, også økonomisk. Fremkomsten af en levende, svækket vaccine baseret på Oka-stammen i sundhedssystemernes arsenal åbner op for nye muligheder for forebyggelse af skoldkopper.

Den akkumulerede erfaring med brugen af forebyggende vacciner mod skoldkopper i verden giver os mulighed for at anvende 3 forebyggelsesstrategier:

• Selektiv vaccination af patienter med risiko for komplicerede skoldkopper, repræsentanter for faggrupper, familiemiljøet for immunkompromitterede patienter og gravide kvinder. Denne strategi vil beskytte de mest sårbare patientgrupper uden at påvirke den samlede forekomst og dannelsen af kollektiv immunitet, den vil ikke reducere den økonomiske byrde af infektionen.
• Vaccination af kontaktpersoner i forbindelse med udbruddet vil gøre det muligt at kontrollere udbrud, primært i børnehaver og skoler. Denne strategi vil heller ikke påvirke udviklingen af epidemiprocessen og den økonomiske byrde af infektionen.
• Universel 2-dosisvaccination af alle børn fra 12 måneder vil i et strategisk perspektiv kunne give økonomiske fordele ikke kun for den enkelte patient, men også for befolkningen som helhed.

Immunitet og effektivitet af skoldkoppevaccinen

Administration af én dosis Varilrix giver 95% serokonversion, hos personer over 12 år - kun i 78-82% af tilfældene, to doser - i 99%, hvilket berettiger administration af 2 doser. Hos børn, der er vaccineret én gang, er der stadig tilfælde af "gennembrudssygdom", som normalt forløber mildt. Når det blev administreret samtidig med Priorix, blev der observeret et højt niveau af serokonversion (95,7%) med samme hyppighed af feber og eksantem. OkaVax giver 98% serokonversion efter 1 dosis, hos 90% er immunitetens varighed 20 år eller mere, den epidemiologiske effektivitet i det første år er 100%, og i løbet af de næste 7 år bliver 0,2-1,9% af personer syge om året ved kontakt, hvilket er 5-15 gange lavere end hos uvaccinerede personer. Varivax forebygger sygdommen hos 83-86%, moderat og svær - hos 100%. Spørgsmålet om dobbeltvaccination rejses, ligesom det er tilfældet med andre levende virusvacciner; i lande, der har inkluderet vaccination i kalenderen, udføres den to gange. Massevaccination i USA reducerede forekomsten fra 1995 til 2000 med 80%, især i gruppen af børn i alderen 0-4 år. Det samtidige fald i forekomsten i ældre aldre indikerer skabelsen af flokimmunitet. Hyppigheden af hospitalsindlæggelser faldt, og dødeligheden (pr. 1 million indbyggere) faldt med 66% - fra 0,41 i 1990-1994 til 0,14 i 1999-2001, og hos børn i alderen 1-4 år faldt den med 92%.

Der er bekymring for, at faldet i forekomsten af skoldkopper kan føre til en stigning i forekomsten af helvedesild på grund af et fald i den naturlige immunforstærkning hos dem, der har haft skoldkopper. Disse bekymringer er dog ikke blevet bekræftet. Muligheden for vaccination mod helvedesild hos ældre er blevet bevist. I USA har Zostavax-vaccinen (Merck & Co.) siden 2007 været inkluderet i vaccinationsprogrammet for personer over 60 år; vaccineforsøg har vist et fald i forekomsten af helvedesild på 51 % (fra 11,1 til 5,4 pr. 1000) og postherpetisk neuralgi på 67 % (fra 1,4 til 0,5 pr. 1000).

Vaccination af børn med leukæmi har beskyttet dem under immunsuppressiv behandling. Vaccination udføres i remission, der varer 1 år, mod baggrund af vedligeholdelsesbehandling (med antallet af lymfocytter > 700 og blodplader > 100.000). Serokonversionsraten er højere end 92%, den epidemiologiske effektivitet er 86%, og 14% af patienterne overlever normalt skoldkopper uden komplikationer. Hos patienter med leukæmi, der har haft skoldkopper, reducerer vaccinen forekomsten af herpes zoster.

Skoldkoppevaccination: Vaccinens egenskaber

Skoldkoppevacciner registreret i Rusland

Vaccine	Forbindelse
Varilrix - Levende vaccine - Glaxo SmithKline, England	Fremstillet ud fra Oka-virusstammen modificeret ved 38 passager i cellekulturer; indeholder spor af neomycin, uden gelatine. En dosis på 0,5 ml administreres subkutant eller intramuskulært, startende fra 1-årsalderen, normalt administreret sammen med andre levende virusvacciner. Opbevares ved 2-8°C i 2 år.
Varivax® - en levende vaccine fra Oka/Merck-stammen (Merck, Sharp og Dome, Holland - er under forberedelse til registrering)
Okavax er en levende vaccine fra Oka-stammen (Biken Institute, Japan, eksklusiv distributør i Europa - Sanofi Pasteur - forbereder registrering). Den indeholder ikke gelatine.

Reaktioner og kontraindikationer for skoldkoppevaccination

Vaccinernes reaktogenicitet er lav. Inden for 1 måned efter administration af Varilrix observeres makulopapulære udslæt hos 2-3% og vesikulære udslæt hos 1%. Ved brug af OkaVax-vaccinen hos raske patienter blev der observeret en stigning i kropstemperaturen hos 2,8%, udslæt hos 1,7% og lokale reaktioner i 3,2% af tilfældene. Hos personer med forskellige patologier blev der observeret reaktioner i henholdsvis 3,5%, 3,5% og 0,9% af tilfældene.

Hos patienter med leukæmi forekommer udslæt, ofte isoleret, hos 24%. Vaccinevirus kan kun påvises i vesikler hos 1%. Temperatur >38,5° observeres hos 4-5% af vaccinerede patienter, og smerter og rødme på injektionsstedet forekommer hos 20-30% af børnene. Helvedesild påvises sjældent efter vaccination.

Kontraindikationerne er de samme som for andre levende vacciner, samt immunsuppression ved et fald i antallet af leukocytter til under 700 pr. µl. Det anbefales ikke at tage aspirin i 4 uger efter vaccination (risiko for Reyes syndrom). Vaccinevirusset forårsager ikke generaliseret pustulose hos patienter med atopisk eksem.

Posteksponeringsprofylakse mod skoldkopper

Når Varilrix-vaccinen administreres i de første 96 timer efter kontakt, opnås en beskyttende effekt på 90%. I tilfælde af alvorlig immundæmpning gives der humant immunglobulin til intravenøs administration, og der ordineres acyclovir.