Kronisk sphenoiditis

Kronisk sphenoiditis (kronisk betændelse i sphenoid sinus, kronisk betændelse i sphenoid sinus, kronisk sphenoidal bihulebetændelse (sinusitis sphenaiditis chronica).

"Kronisk inflammation i sphenoid sinus - sphenoiditis - er en sygdom, hvis diagnose ofte forårsager betydelige vanskeligheder. Sinus' placering i de dybe dele af kraniebunden, som er vigtige i funktionelle henseender, samt involveringen af de tilstødende paranasale bihuler i den inflammatoriske proces bidrager til forekomsten af uklare, udviskede kliniske symptomer, hvilket komplicerer diagnosen. Den berømte otolaryngolog S.A. Proskuryakovs (1939) holdning har ikke mistet sin relevans i vores tid, ifølge hvilken diagnosen "sphenoiditis" bør modnes i lægens hoved, hvilket kræver meget tid, erfaring og færdigheder. Dette forklarer tilsyneladende den betydelige procentdel af tilfælde af kronisk sphenoiditis, der opdages ved obduktion, og som ikke diagnosticeres i løbet af livet, hvilket understreger sphenoid sinus' "ry" som en "glemt" sinus."

Kronisk sphenoiditis er en kronisk betændelse i slimhinden i sphenoidbihulen, som opstår som følge af ineffektiv behandling af akut sphenoiditis, beregnet over en periode på 2-3 måneder. Det er i denne periode af den inflammatoriske proces i sphenoidbihulen, at der opstår dybe, ofte irreversible patomorfologiske ændringer i slimhinden, som ofte spreder sig til periosteum og knoglevæv i sphenoidbenet. Oftest forekommer den kroniske inflammatoriske proces i begge sphenoidbihuler; ifølge VF Melnik (1994) observeres deres bilaterale læsion i 65% af tilfældene, i 70% af tilfældene kombineres kronisk sphenoiditis med betændelse i andre paranasale bihuler. Isolerede læsioner i sphenoidbihulen, observeret i 30% af tilfældene, opstår sandsynligvis i forbindelse med deres primære infektion fra infektionsfokus lokaliseret i lymfadenoidformationerne i nasopharynx, for eksempel ved kronisk adenoiditis.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Forekomsten af sygdommen er ikke forbundet med at bo i en bestemt region i verden; allergiske processer og tidligere infektioner i de øvre luftveje spiller en betydelig rolle i udviklingen af kronisk sphenoiditis.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager kronisk sphenoiditis

Årsagen til udviklingen af kronisk sphenoiditis er den samme som for kroniske inflammatoriske processer i andre paranasale bihuler.

Sygdommens årsagsstoffer er oftest repræsentanter for kokkens mikroflora. I de senere år er der rapporteret om isolering af tre opportunistiske mikroorganismer som årsagsstoffer - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae og Moraxella catharrhalis. Dannelsen af forskellige typer aggressive forbindelser, der er karakteriseret ved øget virulens, er bemærket. Svampe, vira og anaerober er ofte blevet isoleret som årsagsstoffer til sygdommen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenese

Oftest spilles hovedrollen i patogenesen af kronisk sphenoiditis af forudgående kroniske inflammatoriske sygdomme i andre bihuler og hovedsageligt af kronisk træg inflammation i de posteriore celler i etmoidlabyrinten. En vigtig rolle i patogenesen af kronisk sphenoiditis spilles af sphenoidsinus' anatomiske position og dens tætte forbindelse med de nasopharyngeale lymfadenoidformationer. Lokalisering af det kroniske infektionsfokus i dem er en vigtig faktor i forekomsten af primær kronisk inflammation i slimhinden i sphenoidsinus. Den berømte franske øre-næse-hals-læge G. Portmann, der beskriver kronisk sphenoiditis som en sygdom med sparsomme symptomer, et udvisket klinisk billede, ofte maskeret af sygdomme i andre bihuler, bemærker, at kronisk sphenoiditis ofte manifesterer sig indirekte gennem de komplikationer, den forårsager (optisk neuritis, basal pakymeningitis, optisk-kiasmatisk arachnoiditis osv.).

På grund af den naturlige udløbs snæverhed lukker den sig, når hævelsen spreder sig, og den betændte slimhinde i næsehulen infiltrerer. I denne situation begynder sidstnævnte hurtigt at absorbere ilt og frigive kuldioxid, og iltindholdet falder kraftigt, når der opstår purulent ekssudat i bihulens lumen. Sygdommen opstår også, når ugunstige faktorer direkte påvirker bihulens slimhinde.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer kronisk sphenoiditis

Kronisk sphenoiditis manifesterer sig med forskellige og vage symptomer, sandsynligvis relateret til sinusens dybe placering i området ved kraniebunden, tæt på diencephalicus og andre vigtige strukturer i hjernen. Dette forårsager ofte neurologiske komplikationer og forekomsten af astenovegetative symptomer: søvnforstyrrelser, appetitløshed, hukommelsessvækkelse, paræstesi, vedvarende subfebril temperatur, nedsat glukosetolerance. Oftest manifesterer kronisk sphenoiditis sig med dumpe smerter i baghovedet og udflåd i nasopharynx, hovedsageligt om morgenen, hypertermi med subfebrile niveauer og svær generel svaghed. Sygdommen er karakteriseret ved et langt forløb med inexpressive symptomer. Den inflammatoriske proces er ofte bilateral, isolerede skader på bihulerne observeres i 30% af tilfældene.

De tre vigtigste symptomer på sygdommen er konstante, hvoraf det vigtigste er hovedpine med konstant lokalisering: med mindre pneumatisering af sinus - i parietalregionen og med større spredning til occipitalregionen. Karakteristisk for sphenoiditis er bestråling af hovedpine til retroorbitale og frontale regioner med forekomsten af fornemmelser af at "trække ud" eller "gribe" øjnene.

Et andet træk er forekomsten eller forøgelsen af smerte i solen og varme rum samt om natten. Det antages, at dette skyldes aktiv fordampning af sekret på grund af høj lufttemperatur, samt forekomsten af skorper, der lukker udløbet af bihulerne. Sådanne hovedpinesymptomer ved kronisk sphenoiditis kaldes "sphenoidalt smertesyndrom". Det andet vigtige kliniske tegn er en subjektiv lugt fra næsen, som kun patienten selv mærker. Lugtens udseende skyldes, at bihulernes naturlige åbning åbner sig i lugteområdet. Det tredje tegn er strømmen af sparsomt og viskøst ekssudat langs næsesvælgets hvælving og svælgets bagvæg, hvilket forårsager irritation af slimhinden og ofte lateral faryngitis på siden af læsionen.

Symptomerne på kronisk sphenoiditis afhænger hovedsageligt af processens form (lukket, åben) og spredningsruterne for humorale derivater af den inflammatoriske proces, som igen bestemmes af den anatomiske struktur af sinus sphenoidalis (dens volumen, tykkelsen af knoglevæggene, tilstedeværelsen af dihiscenser, vaskulære emissaries osv.). Placeringen af sinus sphenoidalis ved kraniebunden og i umiddelbar nærhed af vigtige hjernecentre (hypofyse, hypothalamus, andre subkortikale ganglier, kavernøs sinus-system osv.) kan forårsage forekomsten af direkte og eftervirkningssymptomer, der indikerer involvering af disse formationer i den patologiske proces. Derfor indeholder symptomerne på kronisk sphenoiditis, selvom de er slettet, skjult og maskeret af tegn på for eksempel etmoiditis, stadig elementer af "specificitet" relateret til de ovennævnte "eftervirkningssymptomer, som ikke er særlig karakteristiske for sygdomme i andre paranasale bihuler. Et eksempel på sådanne symptomer kan være de indledende manifestationer af optisk-kiasmatisk arachnoiditis, parese af abducensnerven osv.

Den "lukkede" form af kronisk sphenoiditis, der er karakteriseret ved manglende forbindelse mellem sinus og nasopharynx (manglende dræningsfunktion), manifesterer sig med betydeligt mere udtalte symptomer end den "åbne" form, hvor ekssudat dannet i sinus frigives frit gennem naturlige dræningsåbninger. I den lukkede form (manglende udflåd i nasopharynx) klager patienterne over oppustethed og tyngde i hovedet, udspiling i perinasale regionen og i dybden af øjenhulerne; konstant, periodisk forværret hovedpine, der udstråler til toppen og øjenhulerne, og som intensiveres ved hovedrysten. Smertesyndromet ved kronisk sphenoiditis er karakteriseret ved symptomet på et "konstant smertepunkt", hvis lokalisering er strengt individuel for hver patient og gentages strengt på samme sted med hver forværring af den inflammatoriske proces. Hovedpine i den lukkede form af kronisk sphenoiditis forårsages ikke kun af tryk på de sensoriske nerver ved ophobning af ekssudat, men også af neuritis i de sensoriske nerveender, hvilket er karakteristisk for enhver kronisk bihulebetændelse, hvis ændring af inflammatoriske toksiner fører til udvikling af perivaskulær neuralgi og neuropatier, karakteristiske for Slader-, Charlin-, Harris-syndromer osv. Sådanne fikserede smertesteder kan omfatte smerter, der udstråler til supra- og infraorbitale områder, til visse tænder, til mammillarprocessens område og til den øvre del af halsen. Når kronisk sphenoiditis kombineres med kronisk etmoiditis, er hyposmi mulig. Den lukkede type af processen fører til forrådnelse af sphenoidbihulevævet og til objektiv og subjektiv kakosmi. Et karakteristisk tegn på kronisk sphenoiditis er et fald i synsstyrken, selv i fravær af tegn på optisk-kiasmatisk arachnoiditis, og tilfælde af midlertidig hypoakusis, indtil fuldstændig bedring, er også almindelige.

Ved den "åbne" form af kronisk sphenoiditis er patienternes hovedklage tilstedeværelsen af tyktflydende, ildelugtende udflåd i næsesvælget, som tørrer ind i gul-grå-grønne skorper. For at fjerne disse udflåd og skorper er patienterne tvunget til at ty til at skylle næsehulen og næsesvælget med forskellige opløsninger.

Objektive lokale symptomer omfatter hyperæmi i næseslimhinden og parenkymatøs hypertrofi af næsemuslinge; utilstrækkelig effektiv virkning af vasokonstriktorer; purulent udflåd i næsepassagerne, udtørring til skorper, der er vanskelige at adskille; ophobning af viskøs pus og små polypper bestemmes i lugtespalten, hvilket kan indikere samtidig kronisk etmoiditis. På bagvæggen af svælget - viskøs pus og skorper, der strømmer fra nasopharynx; under posterior rhinoskopi kan man undertiden opdage en polyp, der stammer fra sinus sphenoidalis, dækket af purulent udflåd, der strømmer fra den øvre næsepassage og dækker den bageste ende af den midterste muslingemusling. Sidstnævnte er hypertrofieret, ofte ændret til polypper. Purulent udflåd, der strømmer ned langs bagvæggen af svælget, akkumuleres i laryngopharynx og tørrer til skorper, der er vanskelige at ekspektorere.

Kronisk sphenoiditis er som regel karakteriseret ved et trægt forløb, en vis mangel på rhinologiske symptomer og kan grundlæggende karakteriseres efter de samme kriterier som kroniske inflammatoriske processer i andre bihuler. Ved kronisk sphenoiditis træder symptomer af generel karakter dog ofte i forgrunden, såsom tegn på neurologiske og astenovegetative lidelser (søvnforstyrrelser, hukommelsessvækkelse, appetitløshed, øget irritabilitet). Mave-tarmlidelser er ikke ualmindelige på grund af den konstante indtagelse af purulente masser, der ophobes i hypofarynx. Som A.S. Kiselev (1997) bemærker, kan nogle patienter udvikle en alvorlig hypokondrisk tilstand, der kræver psykiatrisk behandling. De angivne neurologiske lidelser er sandsynligvis forårsaget af den toksikogene og patorefleksive indflydelse fra fokus for kronisk inflammation, der er placeret i umiddelbar nærhed af hypofyse-hypothalamus- og limbisk-retikulære systemer. Dette fremgår især af tegn på følelsesmæssige forstyrrelser, forekomsten af central svimmelhed, ændringer i kulhydratmetabolismen osv.

Udviklingen af kronisk sphenoiditis, som ved kroniske inflammatoriske processer i andre bihuler, kan forekomme både i retning af helbredelse og i retning af forværring af lokale og generelle manifestationer af sygdommen, og under ugunstige forhold (generelle infektioner, nedsat immunitet, nogle systemiske sygdomme) er der en fare (oftere end ved kroniske inflammatoriske processer i andre bihuler) for forekomsten af en række alvorlige komplikationer (orbital flegmone, optisk neuritis, pachymeningitis i kraniebunden, optisk-kiasmatisk arachnoiditis, hjerneabces, tromboflebitis i den kavernøse sinus osv.).

[ 12 ], [ 13 ]

Forms

Der er to kliniske former for sygdommen: ekssudativ (katarrhal, serøs, purulent) og produktiv (polypøs og polypøs-purulent).

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticering kronisk sphenoiditis

En metode til masseundersøgelse af en stor gruppe mennesker kan være fluorografi eller CT af bihulerne.

I forbindelse med indsamling af anamnese er det nødvendigt at indhente oplysninger om sygdommens varighed og de kliniske symptomer, som ved første øjekast ikke engang har nogen relation til denne type bihulebetændelse. Dette vedrører først og fremmest neurologiske synsforstyrrelser, der opstår på baggrund af konstant langvarig hovedpine og udflåd i næsesvælget.

Fysisk undersøgelse

Det er umuligt på grund af de særlige forhold ved placeringen af sinus sphenoidalis,

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Laboratorieforskning

I mangel af komplikationer, som ved andre typer bihulebetændelse, er generelle blod- og urinprøver af begrænset information. Observation af dynamikken i blodglukoseniveauet er obligatorisk.

Instrumentel forskning

Posterior rhinoskopi afslører ødem og hyperæmi i slimhinden i nasopharyngeal hvælving, skorper på dens overflade og en "pusstrimmel", der strømmer ned ad dens laterale væg. Ved kronisk sphenoiditis påvises ofte hyperplasi af slimhinden i den bageste kant af vomer, den øvre kant af choanae og de bageste ender af de øvre og midterste nasale muslingeben. Udseendet af en "pusstrimmel" kan påvises under gentagen posterior rhinoskopi efter omhyggelig anemisering af slimhinden i den olfaktoriske kløft. De fleste patienter har konstant ødem og hyperæmi i de midterste nasale muslingeben, hvilket skaber illusionen af overvækst af de posterior-øverste dele af næsen.

Oropharyngoskopi kan afsløre tegn på granulær faryngitis.

Den primære metode til instrumentel diagnostik forbliver radiografi. Udført i aksial projektion gør det muligt at afklare karakteristika ved sinuspneumatisering, tilstedeværelsen og antallet af kamre, placeringen af intersinusseptum, arten af reduktionen i bihulernes gennemsigtighed. Indførelsen af et vandopløseligt kontrastmiddel i sinusen gennem et kateter, der indsættes under diagnostisk sondering af sphenoid sinus, vil muliggøre en mere præcis lokalisering af ændringer forårsaget af den inflammatoriske proces.

CT og MR, når de tages i aksiale og koronale projektioner, giver utvivlsomt en betydeligt større mængde information, der afslører involveringen af andre paranasale bihuler og nærliggende strukturer i ansigtsskelettet i den inflammatoriske proces.

Differentialdiagnose af kronisk sphenoiditis

Den nærmeste sygdom i kliniske manifestationer er diencephalic syndrom, ofte manifesteret af subjektive fornemmelser af skiftende "skylninger" af varme og kulde, hvilket ikke observeres hos patienter med sphenoiditis.

Det er nødvendigt at differentiere sygdommen fra arachnoiditis i den forreste kraniale fossa. Sphenoiditis, primært kronisk, adskiller sig fra denne patologi ved tilstedeværelsen af "sfæroidalt smertesyndrom", typisk lokalisering af ekssudatsekreter og røntgendata,

[ 19 ]

Indikationer for konsultation med andre specialister

Observation af patienten af en neurolog og øjenlæge i dynamik er obligatorisk. Konsultation af en endokrinolog er ønskelig for at afklare tilstanden af de endokrine kirtler, især med et forhøjet niveau af plasmaglukose. Før og efter kirurgisk indgreb på sinus sphenoid er konsultation af en neurolog obligatorisk.

Behandling kronisk sphenoiditis

Målene med behandling af kronisk sphenoiditis er at genoprette dræning og luftning af den berørte sinus, eliminere formationer, der forstyrrer dette, fjerne patologisk udledning og stimulere reparative processer.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Tilstedeværelsen af sfenoidalt smertesyndrom, udflåd i nasopharynx, karakteristiske røntgentegn, samt manglende effekt af konservativ behandling inden for 1-2 dage og forekomsten af kliniske tegn på komplikationer er indikationer for hospitalsindlæggelse. For patienter med kronisk sphenoiditis betragtes sådanne komplikationer som en forværring af sygdommen med en tidligere diagnose eller langvarig mislykket behandling, forskellige og vage symptomer forbundet med nasal patologi.

Ikke-medicinsk behandling af kronisk sphenoiditis

Fysioterapeutisk behandling: endonasal elektroforese med penicillin-antibiotika, intrasinusbestråling med helium-neon-laserstråler.

Lægemiddelbehandling af kronisk sphenoiditis

Indtil resultaterne af den mikrobiologiske undersøgelse af udflådet er opnået, kan bredspektrede antibiotika anvendes - amoxicillin, herunder i kombination med clavulansyre, cephaloridin, cefotaxim, cefazolin, roxithromycin osv. Baseret på resultaterne af dyrkningen bør målrettede antibiotika ordineres; hvis udflådet er fraværende eller ikke kan opnås, fortsættes behandlingen. Fenspirid kan anvendes som en del af antiinflammatorisk behandling. Samtidig udføres hyposensibiliserende behandling med mebhydrolin, chloropyramin, ebastin osv. Vasokonstriktor næsedråber (dekongestanter) ordineres, i begyndelsen af behandlingen af en mild virkning (efedrinopløsning, dimethinden i kombination med phenylzfrip, og i stedet for natlig indtagelse af dråber eller spray kan en gel anvendes); hvis der ikke er nogen effekt inden for 6-7 dage, udføres behandling med imidazollægemidler (naphazolin, xylometazolin, oxymetazolin osv.). Brug af immunmodulatorer (thymiske lægemidler af 3. og 5. generation, azoximer) er obligatorisk.

Anæmi i slimhinden i den olfaktoriske kløft udføres ved hjælp af forskellige dekongestanter.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kirurgisk behandling af kronisk sphenoiditis

Behandling af akut sphenoiditis omfatter sondering af sinus sphenoidalis med kateternåle. Der bør udføres en indledende kirurgisk korrektion af næsehulens strukturer (deformiteter i næseskillevæggen, hypertrofi af den bageste ende af den midterste muslingeben, adhæsioner, adenoider), der forhindrer sedation. Der udføres en omhyggelig trinvis overfladisk anæstesi og anemisering af slimhinden i den midterste næsepassage. De anatomiske landemærker er den nedre kant af piriformisåbningen, den øvre kant af choana, den midterste muslingeben og næseskillevæggen. Sondering udføres langs Zuckerkandl-linjen, som starter fra den forreste næsespinal, passerer gennem midten af den midterste muslingeben til midten af den forreste væg af sinus sphenoidalis. Det skal huskes, at sinusens udløbsåbning er 2-4 mm lateralt i forhold til næseskillevæggen og 10-15 mm over choanakanten. Et tegn på indtrængen i sinuslumen gennem den naturlige udløb er følelsen af at "falde igennem" og umuligheden af lodret forskydning af kateteret. Efter aspiration af indholdet vaskes hulrummet med antiseptiske opløsninger eller en varm 0,4% natriumkloridopløsning. Derefter placeres patienten på ryggen med hovedet let kastet tilbage, lægemidlet injiceres i sinus sphenoids lumen og lades ligge i 20 minutter for maksimal absorption af lægemidlet.

Taktikken til behandling af kronisk sphenoiditis bestemmes af sygdommens kliniske form. Eksudative former (katarrhal, serøs, purulent) behandles konservativt med sondering og langvarig dræning, konstant administration af lægemidler i sphenoidbihulerne. Produktive former (polypøse og polypøs-purulent) er underlagt kirurgisk behandling.

Den mest skånsomme typiske metode til at åbne sinus sphenoidalis er transseptal. Efter et typisk snit blotlægges mukoperichondrium for den firkantede brusk. Kun dets ændrede sektioner fjernes, ligesom det er tilfældet med knogledelen, hvor sektionerne placeret på vej til talerstolen resekeres. Slimhinden og periosteumet fra sinus sphenoidalis forvæggen skrælles af, som åbnes med Hayeks tang. Patologisk ændrede sektioner af slimhinden, polypper og andre formationer fjernes. Operationen afsluttes ved at skylle sinusen med pålægning af en bred anastomose og tamponade af næsehulen.

I den endonasale åbning af sinus sphenoid ved Hayek-metoden modificeret af Bockstein resekeres det meste af den forreste del af den midterste nasale concha, derefter åbnes de posteriore celler i sinus etmoid. Efter fjernelse af knoglefragmenter visualiseres sinus sphenoids forvæg. Forvæggen brækkes med en krog, der indsættes i dens naturlige udløb, og åbningen udvides med en Hayek-tang.

Når man udfører endonasal åbning af sinus sphenoid ved hjælp af endoskoper eller under mikroskopkontrol, betragtes brugen af en mikrodebrider som mere skånsom.

Kirurgisk behandling af kronisk sphenoiditis sigter primært mod at skabe en bred drænåbning for sphenoid sinus, hvilket i sig selv kan føre til eliminering af den inflammatoriske proces. Hvis der er patologisk væv i sinusen (polypper, granuleringer, områder med nekrotisk knogle, detritus, kolesteatommasser), skal de fjernes, samtidig med at princippet om at bevare områder af slimhinden, der er i stand til at reparere processer, overholdes.

Indikationer for kirurgisk behandling af kronisk sphenoiditis bestemmes af sygdommens varighed, dens kombination med inflammatoriske processer i andre bihuler, ineffektiviteten af ikke-kirurgisk og semi-kirurgisk behandling, tilstedeværelsen af udtalte subjektive og objektive symptomer, herunder næsepolypose, tegn på synshandicap, mistanke om orbitale og intrakranielle komplikationer. Ved fastlæggelsen af indikationer for kirurgisk behandling bør man også tage hensyn til de gamle forfatteres holdning om, at enhver kronisk sphenoiditis er en "krudttønde", hvorpå hjernen "sidder" og "ryger en cigar" på grund af utilstrækkelig opmærksomhed på denne sygdom hos både patienten og de behandlende læger.

Der findes en hel del kirurgiske behandlingsmetoder, som alle er differentieret efter adgangen til sphenoid sinus og er opdelt i følgende metoder:

1. direkte endonasal etmoidosfenoidektomi;
2. transsinomaxillær etmoidosfenoidektomi;
3. transorbital etmoidosfenoidektomi;
4. transseptal sfenoidektomi.

Da den isolerede form for kronisk sphenoiditis er ekstremt sjælden og ofte ledsages af sygdom i andre bihuler, er den hyppigst og mest effektivt anvendte metode Pietrantonide Lima, som giver mulighed for en enkelt adgang gennem sinus maxillaris til at revidere alle bihuler på den ene side, inklusive hovedbihulen, uden at påvirke eller ødelægge de anatomiske strukturer i den indre næse, som for eksempel med endonasale og transseptale metoder. Åbning af sinus sphenoid udføres sjældent som en uafhængig operation; oftest åbnes sinus sphenoid sammen med labyrinten etmoid.

Pietrantoni-de Lima-metoden

Denne metode sikrer åbning og dræning af alle paranasale bihuler i tilfælde af geminusbihulebetændelse, samtidig med at næsemuslingerne bevares og næsehulens fysiologiske funktioner genoprettes.

Indikationer: kronisk pansinusitis (simpel og kompliceret af orbital flegmone, optisk neuritis, optisk-kiasmatisk arachnoiditis, meningitis, cavernøs sinus tromboflebitis, hjerneabces - temporale og parietale lapper - samt viscerale toksiske infektioner).

Den operationelle teknik omfatter følgende faser:

1. åbning af den maksillaris sinus ved hjælp af Caldwell-Luc-metoden;
2. åbning af etmoidlabyrinten i området omkring den posterior-superior-indre vinkel af sinus maxillaris;
3. fjernelse af de forreste og bageste celler i etmoidlabyrinten (dissektion af etmoidlabyrinten ifølge Jansen-Winkler);
4. trepanation af den forreste væg af sphenoid sinus, startende fra sphenoidbenets kamme;
5. endonasal åbning af den frontale sinus (som angivet) og dannelse af bred drænage fra alle åbne bihuler;
6. undersøgelse af det generelle postoperative hulrum, dets pulverisering med en pulverblanding af antibiotika;
7. tamponade af alle åbne bihuler med en enkelt tampon, startende fra deres dybeste dele; tamponens længde beregnes således, at dens ende strækker sig ud over snittet i nasolabialfolden i mundens vestibulum, hvorigennem den efterfølgende fjernes.

Transseptal åbning af sinus sphenoid ifølge Hirsch

Denne metode er den mest bekvemme med hensyn til kirurgi, da den giver et godt overblik over operationsstedet i sinus sphenoidalis, bred åbning af begge dens halvdele, den mest radikale fjernelse af patologisk indhold og sikrer stabil og effektiv dræning. Effektiviteten af det kirurgiske indgreb øges betydeligt ved at bruge videoendoskopisk teknologi i den sidste del, som gør det muligt at identificere på skærmen og eliminere alle, selv de mest ubetydelige, fragmenter af patologisk væv, samtidig med at princippet om at skåne levedygtige områder af slimhinden overholdes. Derudover gør denne metode det muligt at nå hypofysen i tilfælde af dens tumorer.

Operativ teknologi:

1. Incision og separation af slimhinden med perichondrium, som ved septumoperationen op til og inklusive vomer; flytning af mukoperichondriumpladen til den laterale side.
2. Mobilisering af den bruskagtige del af næseskillevæggen til den modsatte side, hvortil V.I. Voyachek foreslog at lave snit (brud) på den bruskagtige del af næseskillevæggen uden at skære perichondrium og slimhinde på den modsatte side; hvis det er nødvendigt at udvide adgangen til den forreste væg af sinus sphenoid, er det tilladt kun at fjerne individuelle sektioner i den bruskagtige del, især dem, der er buede og forstyrrer den ortograde adgang til sinus sphenoid. I den knoglede del af næseskillevæggen fjernes kun de sektioner, der er på vej til sinus sphenoids talerstol. A.S. Kiselev (1997) henleder særlig opmærksomheden på behovet for at bevare den øverste del af den vinkelrette plade af etmoidbenet som et medianlandemærke (den nederste del fjernes for at udvide adgangen til sinus sphenoids talerstol).
3. Indsættelse af Killians spejle med successivt længere grene mellem næseskillevæggen og mukoperichondrium til den forreste væg af sinus sphenoidalis og dens åbning med en forlænget West-mejsel, pincet eller bor. I mangel af en videoovervågningsenhed med fiberoptik kontrolleres sinusens tilstand og volumen, dens indhold, tilstedeværelsen og positionen af den intersinusale septum ved hjælp af en knapsonde, hvor alle dens vægge successivt palperes med særlig opmærksomhed på de øvre og laterale vægge.
4. Åbningen i sinus sphenoidalis udvides ved hjælp af praktiske instrumenter (lange mejsler, skeer, lange roterende Gaek-tang). Efter at have fjernet en betydelig del af sinus sphenoidalis' forvæg og dissekeret slimhinden bagved, bides en stor del af sinusskillevæggen også af.
5. Revision og curettage af slimhinden, under overholdelse af princippet om dens skånsomhed. Denne fase af operationen er mest effektiv i forhold til både bevarelse af levedygtige områder af slimhinden og total fjernelse af ikke-levedygtigt væv ved hjælp af mikrovideokirurgi med visning af det kirurgiske felt på skærmen.
6. Repositionering af dele af næseskillevæggen ved at fjerne Killian-spejlet. Et subclaviakateter af passende længde indsættes i sinus til efterfølgende pleje (skylning med ozoniseret destilleret vand, administration af medicin), og der udføres en forreste loop-tamponade af begge halvdele af næsen, som efter septum-onering. Tamponerne fjernes efter 24-48 timer, kateteret - efter en uge.

Postoperativ behandling

I en uge udføres generel og lokal antibiotikabehandling, daglig skylning af bihulerne med antiseptiske opløsninger, generel symptomatisk behandling og lægemidler ordineres, der øger kroppens specifikke og ikke-specifikke resistens.

Endonasal polysinustotomi

A.S. Kiselev beskrev denne type operation som "moderne", hvilket sandsynligvis var dikteret af hans egen omfattende erfaring. Operationen forudgås af en detaljeret undersøgelse af næsehulen ved hjælp af moderne endoskopisk udstyr. Formålet med denne undersøgelse er at identificere endonasale anatomiske træk, der skal tages i betragtning under operationen, og hvis der opdages overtrædelser, der kan forstyrre den endonasale adgang til sphenoid sinus, skitseres en plan for deres eliminering. Sådanne overtrædelser og patologiske tilstande omfatter en udtalt krumning af næseskillevæggen, især i dens dybe sektioner, tilstedeværelsen af hypertrofierede nasale muslingeben, især de midterste, polypper, især lokalisering af kol, samt en række dysmorfologiske fænomener, der betydeligt kan forstyrre ortograd penetration til talerstolen.

Hvis der ikke er mekaniske hindringer for at udføre dette kirurgiske indgreb, er næste trin luksation af den midterste nasale concha til næseskillevæggen for at identificere den uncinate processus ved at palpere den med en knapsonde. Bag processen bestemmes den forreste væg af den etmoide bulla, som sammen med den danner en semilunar fissur. Derefter skæres den uncinate processus af med en seglformet kniv, med en top-down bevægelse, og fjernes med en næsetang. Fjernelse af den uncinate processus åbner adgang til bulla, som åbnes med den samme tang eller et andet praktisk instrument. Åbning af bulla giver adgang til de resterende celler i den etmoide labyrint, som sekventielt fjernes, hvilket fører til blotlægning af "taget" på den etmoide knoglen. Når instrumentet bevæges i medial retning og med for stor kraft rettet opad, er der risiko for at beskadige den etmoide plade og penetrere den forreste kraniefossa. Omvendt kan for stor lateral forskydning af instrumentet resultere i beskadigelse af paptallerkenen og orbitalindholdet.

Det næste trin er at udvide sinus maxillaris ostium, hvor enden af endoskopet med en 30° synsvinkel indsættes i den midterste nasale passage, og sinus maxillaris naturlige ostium findes ved hjælp af en knapsonde. Det er placeret posteriort for den øvre kant af den nedre muslingeben og foran niveauet af tåretuberkelen; dets diameter er normalt 5-7 mm. Derefter udvides det naturlige ostium ved hjælp af en speciel tang med en omvendt nipper eller en curette og en skarp ske. Det skal dog huskes, at udvidelse af ostiet ud over niveauet af tåretuberkelen normalt resulterer i beskadigelse af tårekanalene, og posteriort for niveauet af den bageste ende af den midterste muslingeben kan resultere i beskadigelse af arteria sphenopalatina (a. sphenopalatina). Overdreven opadgående udvidelse af ostiet kan resultere i penetration i orbita.

Næste trin er åbning af sinus sphenoidalis, hvilket gøres gennem dens forvæg ved hjælp af en knogletang. Den resulterende åbning udvides ved hjælp af en Gaeks nipper. Derefter undersøges sinus med et endoskop, og der udføres en curettage, hvorved princippet om at skåne slimhinden overholdes.

Dernæst udføres en intranasal åbning af den frontale sinus, hvilket ifølge A.S. Kiselev er den mest komplekse type endonasal sinusotomi. Efter en indledende fjernelse af knogleskaftet og åbning af de forreste celler i etmoidlabyrinten, som danner den forreste væg af den frontonasale kanal, bliver indgangen til den frontale sinus synlig, hvori en sonde indsættes til orientering. For at udvide indgangen til den frontale sinus er det nødvendigt at fjerne den frontonasale knoglemasse, hvilket udgør en risiko for penetration i den forreste kraniale fossa, især i tilfælde af udviklingsanomalier i frontalbenet. Hvis det derfor ikke er muligt at indsætte en sonde i den frontale sinus, er det nødvendigt at opgive dens intranasale åbning og, hvis der er passende indikationer, skifte til ekstern adgang til den.

Videre ledelse

Selvskylning af næsehulen og nasopharynx med en varm 0,9% natriumkloridopløsning ved hjælp af apparater som "Rinolife" eller "Dolphin".

Omtrentlige invaliditetsperioder ved akut og forværret kronisk sphenoiditis uden tegn på komplikationer i tilfælde af konservativ behandling med sinussondering er 8-10 dage. Endonasal intervention forlænger behandlingsperioden med 1-2 dage.

Information til patienten

• Pas på med træk.
• Bliv vaccineret mod influenza.
• Ved de første tegn på akut respiratorisk virusinfektion eller influenza skal du kontakte en specialist.
• Efter anbefaling fra den behandlende læge udføres kirurgisk sanering af næsehulen for at genoprette nasal vejrtrækning og korrigere næsehulens anatomiske strukturer.

Forebyggelse

Forebyggelse af kronisk sphenoiditis omfatter undgåelse af hypotermi, overvågning af niveauet af generel og lokal immunitet og omhyggelig behandling af inflammatoriske sygdomme i de øvre luftveje, herunder akut bihulebetændelse.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Vejrudsigt

Prognosen for kronisk sphenoiditis er gunstig i de fleste tilfælde, selv med nogle intrakranielle komplikationer, hvis de opdages i tide og radikal behandling udføres. De farligste funktionelt set er hurtigt fremadskridende orbital flegmone, optisk neuritis og optisk-kiasmatisk arachnoiditis. Prognosen er meget alvorlig, og i nogle tilfælde pessimistisk, med paraventrikulære og hjernestammeabcesser, hurtigt fremskridende tromboflebitis i de kavernøse bihuler med spredning til nærliggende venøse systemer i hjernen.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]