Årsager til og patogenese af akut post-streptokok glomerulonephritis

Akut poststreptokok glomerulonefritis blev først beskrevet af Shick i 1907. Han bemærkede en latent periode mellem skarlagensfeber og udviklingen af glomerulonefritis og foreslog en fælles patogenese for nefritis efter skarlagensfeber og eksperimentel serumsyge. Efter at streptokokårsagen til skarlagensfeber var blevet identificeret, blev den efterfølgende nefritis betragtet som en "allergisk" reaktion på introduktion af bakterier. Selvom nefritogene streptokokker er blevet identificeret og karakteriseret, er rækkefølgen af reaktioner, der fører til dannelsen af immunaflejringer og inflammation i nyreglomeruli, endnu ikke fuldt ud klarlagt. Mange forskeres opmærksomhed har været fokuseret på karakteriseringen af disse nefritogene streptokokker og deres produkter, hvilket har resulteret i tre hovedteorier om patogenesen af akut poststreptokok glomerulonefritis.

For det første producerer nefritogene streptokokker proteiner, endostreptosiner, med unikke antigene determinanter, der har en stærk affinitet for strukturerne i normale renale glomeruli. Når de er i cirkulation, binder de sig til disse områder af glomeruli og bliver til "implanterede" antigener, der direkte kan aktivere komplement, og som antistreptokokantistoffer binder sig til og danner immunkomplekser.

Den anden hypotese antyder, at normale IgG-molekyler kan blive beskadiget af neuraminidase udskilt af streptokokker, hvilket får dem til at blive immunogene og aflejres i intakte glomeruli. Disse kationiske IgG'er, der mangler sialinsyrer, bliver "implanterede" antigener og danner immunkomplekser ved at binde sig til anti-IgG-AT (som er en reumatoid faktor). For nylig er muligheden for antigenisk efterligning mellem nefritogene streptokokker og antigener fra normale renale glomeruli blevet diskuteret. Denne hypotese antyder produktionen af antistreptokokantistoffer, der krydsreagerer med antigene determinanter, der normalt er placeret i de glomerulære basalmembraner. Det antages, at disse kan være antistoffer mod M-proteiner, da disse proteiner adskiller nefritogene former af streptokokker fra ikke-nefritogene.

Hos patienter med akut poststreptokok glomerulonefritis blev der påvist antistoffer, der reagerede med membranantigener fra M-type 12 streptokok, og da disse antistoffer var fraværende hos patienter med streptokokfaryngitis uden nefritis, blev de anset for at være ansvarlige for udviklingen af glomerulonefritis. Nefritogene egenskaber antages også for overfladeproteinerne fra M-type 6 streptokok, som selektivt binder til proteoglykanrige områder af den glomerulære basalmembran. Et antigen med MB 40-50 tusind Da og pi 4,7, kaldet endostreptosin eller vandopløseligt præabsorberende antigen (på grund af dets evne til at absorbere antistoffer fra serum fra rekonvalescenter), blev isoleret fra nefritogene streptokokker. Forhøjede titere af antistoffer mod dette antigen blev fundet hos 70% af patienter med akut poststreptokok glomerulonefritis.

Endelig blev der isoleret en kationisk streptokokprotease, der delte epitoper med den humane glomerulære basalmembran, og som viste sig at være streptokokpyrogen (erytrogen) endotoksin D. Kationiske antigener er højst sandsynligt nefritogener, da de let trænger ind i den negativt ladede filtreringsbarriere og er lokaliseret i det subepiteliale rum. Et antistofrespons på kationisk streptokokprotease (oftest rettet mod dens forløber, zymogen, med en MB på 44.000 Da og en pi på 8,3) blev påvist hos 83% af patienter med akut poststreptokok glomerulonefritis og er en meget bedre markør for sygdommen end antistoffer mod DNAse B, hyaluronidase eller streptokinase.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Morfologiske ændringer ved akut poststreptokok glomerulonefritis

I tilfælde hvor diagnosen forbliver uklar, udføres en nyrebiopsi for at afklare årsagen til akut poststreptokok glomerulonefritis. Hos patienter med nefrotiske niveauer af proteinuri påvises mesangiokapillær glomerulonefritis oftere i en nyrebiopsi end akut poststreptokok glomerulonefritis. Tidlig differentiering mellem disse to sygdomme er afgørende, da der anvendes en helt anden terapeutisk tilgang til mesangiokapillær glomerulonefritis, især hos børn - "aggressiv" immunsuppressiv behandling.

Morfologisk billede af akut diffus proliferativ poststreptokok glomerulonefritis

Betændelse	Spredning	Immunaflejringer
Ved sygdommens debut infiltreres glomeruli af polymorfonukleære neutrofiler, eosinofiler og makrofager ("ekssudationsfase"). På sygdommens højdepunkt infiltreres makrofager	Intraglomerulær: almindelig Halvmåner: oftere fokale, sjældnere udbredte	IgG, C3, properdin, diffus granulær aflejringstype (stjernehimmel i tidlige stadier; guirlander i senere stadier), subepiteliale pukler, subendoteliale og mesangiale aflejringer

De mest typiske ændringer observeres i biopsimaterialet udført i begyndelsen af sygdommen: hypercellularitet af glomeruli med varierende grader af infiltration af kapillærslyngerne og mesangialregionen af polynukleære leukocytter, monocytter og eosinofiler. I tilfælde af overvejende proliferation af mesangiale og endotelceller anvendes udtrykket "proliferativ nefritis". I tilfælde, hvor infiltration af polynukleære leukocytter dominerer, anvendes udtrykket "ekssudativ glomerulonefritis". Ved udtalt proliferation af parietalepitelet og ophobning af monocytter i det ekstrakapillære rum diagnosticeres ekstrakapillær glomerulonefritis (glomerulonefritis med "halvmåner"). I dette tilfælde observeres normalt fokale og segmentale halvmåner; Diffus ekstrakapillær glomerulonefritis med halvmånedannelse i mere end 50% af glomeruli er sjælden og varsler en dårlig prognose.