Kranioplastik

Cranioplasty er en operation til reparation af kraniet, der er beskadiget på grund af dekompressionsinterventioner, deprimerede brud, gennemtrængende sår og andre traumatiske og patologiske processer.

Cranioplasty blev først beskrevet i det 16. århundrede: Det var en metode til at erstatte en benet kranial defekt med en guldplade. Over tid udviklede teknikken sig, og guld blev først erstattet med celluloid og aluminium, derefter med platin, sølv og vitallium (kobolt-kromlegering), tantal, rustfrit stål og polyethylen. På nuværende tidspunkt fortsætter udviklingen af cranioplasty-teknologier: valget af materialer og teknikker til udførelse af operationen forbedres. [1]

Indikationer for proceduren

Den vigtigste indikation for kranioplastik er tilstedeværelsen af en defekt i kraniet. Der er ingen begrænsninger for grænserne for den læsion, for hvilken kirurgisk intervention er indikeret. For hvert specifikt tilfælde tages placeringen af det defekte område, kosmetiske og æstetiske faktorer, offerets psykologiske tilstand, tilstedeværelsen og træk ved kombinerede neurologiske lidelser.

Afhængig af tidspunktet for interventionen kan kranioplastik være primær, primær forsinket (ca. 7 uger efter skade) og forsinket (mere end 3 måneder). Primær kranioplastik foretrækkes, fordi det kan udføres samtidig med intervention for den umiddelbare hjerneskade eller traumer. Ofte udføres kranioplastik i forbindelse med hudtransplantation, Dura Mater.

Rekonstruktiv hudreparationskirurgi udføres ved at udskifte arvæv, flytte og udskifte hudområder. Hvis det er en omfattende læsion, kan der kræves en foreløbig subkutan ekspansionsimplantation.

Hvis knogler og kraniale defekter kombineres med skader på dura mater, udføres plastikrekonstruktiv kranioplastik ved hjælp af autografts, allografts og xenografts. Dele af periosteum og aponeurose bruges som autografts, og syntetiske membraner er oftere de valgte xenografts. [2]

Forberedelse

Når en patient optages på en neurokirurgisk eller neuroresuscitationsenhed, udfører lægen en grundig klinisk og neurologisk undersøgelse ved hjælp af Glasgow Coma-skalaen om nødvendigt (tale, reaktion på smerter, øjeåbning i akutte kraniocerebrale skader evalueres). Afhængig af indikationerne finder specialisten ud af mekanismen for udseendet af kraniet defekt, omfanget af læsionen, fordelingen. Brugen af computervisualiseringsmetoder hjælper med at forstå de patofysiologiske træk ved defekten bedre, identificere primær og sekundær hjerneskade og foreløbigt vurdere detaljerne i kranioplastik. [3]

Røntgendiagnostisk metode bruges til at vurdere skader på benede strukturer, gennemtrængende sår, påvisning af intrakranielle radiografiske fremmedlegemer. CT-scanning foretrækkes imidlertid i denne situation. CT-scanninger bruges til at bestemme:

• Tilstedeværelse, placering og volumen af blødninger;
• Tilstedeværelsen og spredningen af cerebralt ødem;
• Tilstedeværelsen, placeringen og strukturen af hjernestoflæsioner;
• Mulig forskydning af hjernens mediale strukturer;
• Staten for spiritussystemet og cisterne, sulci og spalter af hjernen;
• Tilstand af knoglerne i kraniethvelvet og kranietbasen, typer af brud;
• Tilstanden og det interne indhold af bihulerne;
• Tilstand med blødt væv.

Gentag CT-scanninger bestilles, hvis neurologiske problemer forværres, eller det intrakranielle tryk stiger.

Magnetisk resonansafbildning foretrækkes, når det kommer til skade på hjernestrukturer, der støder op til knoglerne på kraniethvelvet og kraniet. MR kan påvise akut hypoxiske eller iskæmiske hjernelæsioner, subakut og kroniske blødninger og skelne mellem forskellige typer cerebralt ødemer.

Modellering af de manglende dele af kraniet er baseret på information opnået under præoperative diagnostiske undersøgelser - især computertomografi, kraniografi. Implantatet kan fremstilles ved flydende monomerfotopolymerisation ved anvendelse af laserstereolitografi (hvis kranioplastik-operationen ikke er en nødsituation). Denne metode anbefales især, hvis der er kompleks eller flere knogleskader. De fremstillede implantater afsluttes og "justeres" direkte under kranioplastikprocessen.

Teknik Kranioplastik

Før optagelse på operationsstuen fjernes patienten fra bandagen, blodtrykket måles og undersøges. Position på operationsbordet: Liggende, ved hjælp af en speciel cervikalrulle.

Cranioplasty udføres under endotracheal anæstesi eller infiltration regional anæstesi med premedication med ataralgesi eller neuroleptanalgesia og 0,5% novocaine hydrochlorid (40 ml).

Selve kranioplastik-operationen begynder med excision af kerne-cerebralt ar med minimal traumatisering af det underliggende hjernevæv. Kirurgen dissekerer området med fusion af aret med grænserne for knogledefekten. Hvis der anvendes allografts eller autografts, eller hvis der anvendes hydroxyapatit-sammensætninger, skal kanterne på de defekte områder udsættes. Dette vil sikre optimal fusion af implantatet med kraniale knogler.

Under kranioplastisk modellering forsøger neurokirurgen at gengive formen på det manglende segment så tæt som muligt. Det dannede element skal ikke have fremspringende kanter eller skarpe kanter. Dens installation udføres tydeligt til de tilstødende knogler. [4]

Det er vigtigt at tage højde for, at når den tidsmæssige region er beskadiget, atrofieres muskel med samme navn. Derfor forhindrer selv et komplet sammenfald af det indsatte temporale knoglemodel ikke dannelsen af en kosmetisk fejl forårsaget af deformation af blødt væv. Dette problem kan løses ved efterfølgende bløddelskonturplastik: inden for atrofierede muskler er implantatet lidt tykkere, så det stikker ud over overfladen af kranialhvelvet med en blød overgang af vedhæftningsstedet for det indsatte element til knoglen.

De fabrikerede og modellerede implantater er placeret og fastgjort langs læsionens grænser. Fiksering af elementet er obligatorisk, ellers er der risiko for efterfølgende forskydning.

Moderne neurokirurgi har adgang til en række materialer, teknikker og metoder til kranioplastik, hvilket gør det muligt for kraniale læsioner af stort set enhver konfiguration og størrelse at blive skjult med et tilfredsstillende æstetisk og funktionelt resultat at følge.

Ved afslutningen af operationen indsættes afløb i den postoperative sårzone i det interstitielle rum. De fjernes den 2. dag efter interventionen. En bandage påføres.

Varigheden af operativ kranioplastik varierer inden for 3-4 timer. Patientens postoperative ophold på hospitalet er omkring 7-10 dage. Suturer fjernes den 8.-10. Dag.

Cranioplasty af en kraniumdefekt

I dag er der en mulighed for at bruge en række materialer til kranioplastik. Dette er autografts, allografts, xenografts. Valg af det passende materiale udføres af en læge, individuelt for hvert tilfælde. [5], [6]

I moderne transplantologi anses det for, at det anvendte materiale nødvendigvis skal opfylde et antal krav, blandt dem er:

• Biokompatibilitet;
• Mangel på kræftfremkaldelse;
• Steriliseringsfunktioner;
• Plasticitet;
• Muligheden for at kombinere med stereolitografi;
• Mulighed for osteointegration - fusion med tilstødende knoglevæv uden dannelse af bindevævsarr;
• Neuroimaging-kapacitet;
• Mekanisk modstand;
• Lav elektrisk og termisk ledningsevne;
• Tilstrækkelige produktionsomkostninger;
• Modstand mod infektion.

Til dato er der ingen transplantat, der opfylder alle disse krav. Den eneste undtagelse er autolog knogle - patientens indfødte knoglevæv. Derfor er det vigtigt at bevare alle elementer i den benede kranium, som tillader yderligere rekonstruktiv intervention (rekonstruktion af kraniet). Dette praktiseres ofte, når man reparerer en deprimeret brud.

Cranioplasty af kraniet med en titanplade er rimelig til korrektion af deprimerede skader med brug af knoglesuturer. En kontraindikation anses for at være hjerne, der svulmer gennem trepanationsvinduet og intensiv infektion af væv i skadesområdet. [7]

Autografts (fra de græske "biler" - egne) er de mest foretrukne. Autotransplantatet kan bevares under den primære intervention (dekomprimeringskrækkelse). De fjernede knoglefragmenter transplanteres ind i det subkutane fedtvæv i den forreste abdominalvæg eller ind i den anterinteriske overflade af låret. Hvis materialet ikke blev gemt under den primære indgriben, eller i tilfælde af en lille knogledefekt, bruges et autotransplantat ved at opdele knoglefragmenter (opdeling af knoglen på kranialhvelvet med yderligere implantation i det defekte område).

En autoimplantat kan fremstilles af en del af ribben eller iliac knoglen. Blandt ulemperne ved denne teknik er: udseendet af en kosmetisk defekt inden for materialekstraktion, vanskeligheder med at danne det nødvendige område af implantatet og en høj risiko for resorption. Imidlertid anbefales denne metode mere i pædiatrisk praksis, hvilket skyldes den maksimale tilnærmelse af knoglens kemiske og plastiske egenskaber.

Æstetisk kranioplastik ved hjælp af alloimplantater (fra den græske "allos" - en anden - dvs. hentet fra en anden person) har en række fordele:

• Ukompliceret behandling af materialet;
• Lav risiko for lokale komplikationer;
• Acceptabel æstetisk effekt.

Blandt ulemperne ved denne metode er juridiske problemer med biomaterialsamling, risikoen for transmission af specifik infektion.

I øjeblikket betragtes den mest almindelige kranioplastik med en kunstig knoglestatning - såkaldt xenotransplantation (fra den græske "Xenos" fremmede) - som den mest almindelige. Blandt de mest populære xenografts er:

• Methylmethacrylater;
• Hydroxyapatitimplantater;
• Metalimplantater.

Methylmethacrylatkranioplastik

Methylmethacrylater anvendes i mere end 70% af tilfælde af kranioplastik. [8] Disse implantater tilbyder en række fordele:

• Let at modellere;
• Kan let justeres til enhver størrelse;
• Relativt overkommelig.

Der er dog også "minuser": relativt høje risici for postoperative komplikationer. Lokal inflammatorisk proces kan udvikle sig på grund af allergifremkaldende og toksiske virkninger af den aktive sammensætning af methylmethacrylater, så de bruges med særlig forsigtighed til kranioplastik hos personer med en belastet immunoallergisk anamnesis. [9], [10]

Cranioplasty med hydroxyapatit

Anvendelsen af hydroxyapatitimplantater er mulig i form af ren hydroxyapatitcement, hvis defektstørrelsen ikke overstiger 30 cm². Hvis størrelsen er større, udføres yderligere forstærkning med titaniumnet. [11]

Cranioplasty med hydroxyapatit antager næsten fuldstændig biokompatibilitet, implantater provokerer ikke antistofreaktioner eller inflammatoriske toksiske reaktioner, de er ikke kræftfremkaldende og påvirker ikke immunresponsen. Små knogledefekter dækket med hydroxyapatit resorberes fuldstændigt og erstattes af knoglevæv inden for halvandet år. Hvis defekten er signifikant i størrelse, smeltes periferien af implantatet tæt sammen med vævet og delvist resorberes med stabilitet i det centrale implanterede område. [12]

Infektiøse postoperative komplikationer er ekstremt sjældne (mindre end 3% af tilfældene). Blandt ulemperne:

• Høje produktionsomkostninger;
• Hyppigt behov for yderligere forstærkning;
• Manglende mulighed for kranioplastik med dette materiale inden for kraniet, der bærer en funktionel belastning.

I dag er der hydroxyapatit-bioceramiske materialer, der er fremstillet af stereolitografi. De er designet til at dække store kraniale defekter og har en makro og mikroporøs struktur, der ligner strukturen af menneskelig knogle. [13]

Cranioplasty med metal og andre implantater

Brugen af metalsystemer i kranioplastik bliver mere og mere almindelig. Rustfrit stål, krom, titanium og koboltlegeringer og rent titanium anvendes aktivt. Den sidste mulighed er den mest optimale, da den har høj biologisk kompatibilitet, korrosionsbestandighed, plasticitet og ikke forstyrrer computer- eller magnetisk resonansafbildning. [14]

Konturkranioplastik kan også udføres med implantater produceret af 3D-teknologi, især af stereolitografi. Det element, der kræves for at dække den kraniale defekt, gengives lag for lag ved depressiv hærdning af flydende fotomonomer ved anvendelse af fotopolymerisation.

• Implantatet kan fremstilles baseret på en plastikmodel af den menneskelige kranium. Dette bruges til at forme det krævede område for hånd.
• Det er muligt at fremstille en form: For det første er det manglende element bygget på skiver og konturer, derefter omdannes den opnåede information til en volumetrisk model.

3 D-modeller kan ikke altid bruges. I en række akutte hjerneskader skal for eksempel kranioplastikkirurgi udføres presserende, mens produktionen af et stereolitografisk element tager relativt lang tid. [15]

Kontraindikationer til proceduren

Cranioplasty er kontraindiceret:

• Ved akut kombinerede kraniocerebrale skader og cranio-maxillofacial skader af alvorlig karakter;
• Ved dekompenserede hjerte-kar-patologier;
• Ved blodsygdomme, hypercoagulable syndrom;
• Sygdomme eller patologiske tilstande, for hvilke brugen af visse medicin eller medicinske materialer, der anvendes til kranioplastik, er kontraindiceret.

Blandt andre kontraindikationer: vedvarende stigning i intrakranielt tryk, infektionsprocesser i hovedets bløde væv, fremmedlegemer samt patientens generelle alvorlige tilstand (hvis der er risici for, at patienten ikke vil overleve operationen).

Midlertidige kontraindikationer betragtes som aktive purulente inflammatoriske processer, lungebetændelse, urininfektion. I en sådan situation er det nødvendigt at eliminere betændelse, hvorefter der ikke er nogen hindringer for kranioplastik.

Konsekvenser efter proceduren

Cranioplasty involverer at forhindre udvikling af bivirkninger forårsaget af skader på kraniet. Interventionen kan ikke kun eliminere kosmetiske ufuldkommenheder, men også reducere risikoen for alvorlige neurologiske komplikationer.

I mellemtiden er selve kranioplastikoperationen en alvorlig kirurgisk indgriben, der kræver en særlig tilgang og kvalifikationer af neurokirurger.

Mulige komplikationer efter proceduren:

• Sekundær infektion;
• Implantatafvisning;
• Blødende.

Hvis infektionssikkerhedsanbefalinger er blevet krænket, kan smitsomme og inflammatoriske processer udvikle sig i løbet af de første par dage efter cranioplasty. Denne udvikling kan forhindres ved at være opmærksom på antiseptisk behandling, hvilket sikrer den anvendte sterilitet af væv og materialer.

Tidlig postoperativ periode kan ledsages af ophobning af reaktiv effusion i området med hud-aponeurotisk klap. I denne situation udføres punktering og sugning af ekssudat.

Sjældent, men sjældent kan implantatfortrængning forekomme, hvis implantatet ikke er korrekt sikret. [16]

Hvis infektionsinflammatoriske komplikationer udvikler sig, kan pladen afvises på baggrund af dannelsen af purulent inflammatorisk fokus. Hvis dette sker, udføres en anden intervention med fjernelse af den implanterede struktur og intensiv antibiotikabehandling.

Sandsynligheden for at udvikle fjerne følger efter kranioplastik afhænger af mange faktorer, såsom:

• Fra egenskaberne ved skaden (størrelse, sværhedsgrad, kombinerede læsioner osv.);
• Patientens individuelle egenskaber (alder, generel sundhedsstatus, tidligere kraniale skader eller operationer osv.);
• I løbet af den tidlige postoperative periode, varigheden af koma og tilstedeværelsen af anfald;
• Om kvaliteten af rehabiliteringsforanstaltninger.

Som regel, jo mildere skaden og jo yngre patienten er, desto mindre er komplikationer komplikationer, og jo mindre alvorlige er konsekvenserne efter kranioplastik.

Blandt de langsigtede konsekvenser af kirurgi for alvorlige kraniale skader er kroniske progressive tilstande ledsaget af neurologiske symptomer (parese, lammelse, koordination og taleforstyrrelser), mentale og kognitive lidelser, problemer med spirituscirkulation og svigt i interne organer.

De mest almindelige psykiatriske lidelser efter kranioplastik betragtes som depression, astheniske og neurotiske lidelser, der kræver aktiv psykoterapeutisk støtte. Forebyggelse af udviklingen af sådanne konsekvenser ligger i rettidig påvisning og behandling af de indledende tegn på patologi. Ved hjælp af specielle tests bestemmes kvaliteten af kognitive funktioner (opmærksomhed, tænkningsaktivitet, hukommelse), og om nødvendigt udføres behandling. På denne måde er det muligt at forhindre udvikling af demens, som i det aktive trin næsten er ubehandlet (det er kun muligt at bremse progressionen og lindre nogle symptomer på sygdommen). [17]

Pas efter proceduren

Efter stabilisering af vitale funktioner i organismen på scenen med intensivpleje, startes tidlige rehabiliteringsforanstaltninger, hvis formål er at forhindre udvikling af komplikationer efter kranioplastik og forberede organismen til mere aktive genvindingsforanstaltninger.

Den vigtigste rehabilitering startes efter den akutte postoperative periode er forbi (dvs. mindst 14 dage efter operationen). Starten på sådanne aktiviteter bestemmes af den deltagende læge. Fortsæt rehabiliteringsforanstaltninger, så længe positiv dynamik kan spores.

Rehabilitering er ordineret på kurser på cirka 3 uger. Frekvensen og antallet af sådanne kurser afhænger af patientens tilstand. De vigtigste resultater er dem, der opnås i de første 6-12 måneder efter cranioplasty.

For at vurdere gendannelsespotentialet tilstrækkeligt udføres yderligere undersøgelser rutinemæssigt:

• Blodprøver;
• EKG, Holter Monitoring;
• En MR af hjernen;
• Elektroencefalografi;
• Ekkokardiografi, ultralydundersøgelse af indre organer, ultralyd Doppler;
• Evaluering af fremkaldte potentialer, elektroneuromyografi.

Om nødvendigt udføres konsultationer med en psykoterapeut, psykiater, taleterapeut osv..

Anbefalinger til patienter, der gennemgår cranioplasty:

• Patienter, der har gennemgået cranioplasty-kirurgi, har ofte en række fysiske, kognitive, psykologiske og psykosociale problemer, der skal overvejes, når man planlægger genopretningsinterventioner.
• Første gang efter cranioplasty-kirurgi anbefales patienten ikke at rejse med fly, tillader betydelig fysisk anstrengelse og tryksvingninger.

Hvis det konstateres, at en patient har neurologiske underskud, har de brug for mere tid til at komme sig. Cranioplasty involverer normalt langsigtet opfølgning af et team af rehabilitering og neurologiske specialister samt læger fra andre specialiteter.