Kranioplastik

Kranioplastik er en operation til at reparere kraniet, der er beskadiget på grund af dekompressionsindgreb, deprimerede frakturer, penetrerende sår og andre traumatiske og patologiske processer.

Kranioplastik blev først beskrevet i det 16. århundrede: det var en metode til at erstatte en knoglede kraniedefekt med en guldplade. Med tiden udviklede teknikken sig, og guld blev først erstattet med celluloid og aluminium, derefter med platin, sølv og vitallium (kobolt-krom-legering), tantal, rustfrit stål og polyethylen. I øjeblikket fortsætter udviklingen af kranioplastikteknologier: valget af materialer og teknikker til udførelse af operationen forbedres. [ 1 ]

Indikationer for proceduren

Hovedindikationen for kranioplastik er tilstedeværelsen af en defekt i kraniet. Der er ingen begrænsninger på grænserne for den læsion, hvor kirurgisk indgreb er indikeret. For hvert specifikt tilfælde tages der hensyn til placeringen af det defekte område, kosmetiske og æstetiske faktorer, offerets psykologiske tilstand, tilstedeværelsen og træk ved kombinerede neurologiske lidelser.

Afhængigt af tidspunktet for interventionen kan kranioplastik være primær, primær forsinket (ca. 7 uger efter skaden) og forsinket (mere end 3 måneder). Primær kranioplastik foretrækkes, fordi den kan udføres samtidig med intervention for den umiddelbare hjerneskade eller traume. Kranioplastik udføres ofte i forbindelse med hudtransplantation, dura mater.

Rekonstruktiv hudreparation udføres ved at fjerne arvæv, flytte og erstatte hudområder. Hvis det er en omfattende læsion, kan det være nødvendigt med en forudgående subkutan ekspansionsimplantation.

Hvis knogle- og kraniedefekter kombineres med skader på dura mater, udføres plastisk rekonstruktiv kranioplastik ved hjælp af autografter, allografter og xenografter. Dele af periosteum og aponeurose anvendes som autografter, og syntetiske membraner er oftere de foretrukne xenografter. [ 2 ]

Forberedelse

Når en patient indlægges på en neurokirurgisk eller neuro-resusciterende afdeling, udfører lægen en grundig klinisk og neurologisk undersøgelse, om nødvendigt ved hjælp af Glasgow Coma Scale (tale, reaktion på smerte, øjenåbning ved akutte kraniocerebrale skader evalueres). Afhængigt af indikationerne finder specialisten ud af mekanismen for kraniedefektens forekomst, læsionens omfang og fordelingen. Brugen af computervisualiseringsmetoder hjælper med bedre at forstå defektens patofysiologiske træk, identificere primær og sekundær hjerneskade og foreløbigt vurdere de specifikke forhold ved kranioplastik. [ 3 ]

Røntgendiagnostisk metode bruges til at vurdere skader på knoglestrukturer, penetrerende sår og detektere intrakranielle radiografiske fremmedlegemer. CT-scanning foretrækkes dog i denne situation. CT-scanninger bruges til at bestemme:

• Tilstedeværelse, placering og volumen af blødninger;
• Tilstedeværelsen og spredningen af hjerneødem;
• Tilstedeværelsen, placeringen og strukturen af læsioner i hjernens substans;
• Mulig forskydning af hjernens mediale strukturer;
• Tilstanden af væskesystemet og hjernens cisterner, sulci og slidser;
• Tilstanden af knoglerne i kraniets hvælving og kraniebund, typer af frakturer;
• Bihulernes tilstand og indre indhold;
• Blødt vævs tilstand.

Gentagne CT-scanninger bestilles, hvis neurologiske problemer forværres, eller det intrakranielle tryk stiger.

Magnetisk resonansbilleddannelse foretrækkes, når det drejer sig om skader på hjernestrukturer, der støder op til knoglerne i kraniets hvælving og kraniebund. MR kan detektere akutte hypoksiske eller iskæmiske hjernelæsioner, subakutte og kroniske blødninger og skelne mellem forskellige typer hjerneødem.

Modellering af de manglende dele af kraniet er baseret på information opnået under præoperative diagnostiske undersøgelser - især computertomografi, kraniografi. Implantatet kan fremstilles ved fotopolymerisering af flydende monomerer ved hjælp af laserstereolitografi (hvis kranioplastikoperationen ikke er en nødsituation). Denne metode anbefales især, hvis der er kompleks eller multiple knogleskader. De fremstillede implantater færdiggøres og "justeres" direkte under kranioplastikprocessen.

Teknik kranioplastik

Før indlæggelse på operationsstuen fjernes patienten fra bandagen, blodtrykket måles og undersøges. Stilling på operationsbordet: liggende, ved hjælp af en speciel cervikalrulle.

Kranioplastik udføres under endotrakeal anæstesi eller infiltrationsregional anæstesi med præmedicinering med ataralgesi eller neuroleptanalgesi og 0,5% novocainhydrochlorid (40 ml).

Selve kranioplastikoperationen begynder med fjernelse af skede-hjernearret med minimal traume af det underliggende hjernevæv. Kirurgen dissekerer det område, hvor arret er fusioneret, med grænserne for knogledefekten. Hvis der anvendes allografter eller autografter, eller hvis der anvendes hydroxyapatit-sammensætninger, skal kanterne af de defekte områder blotlægges. Dette vil sikre optimal fusion af implantatet med kranieknoglerne.

Under kranioplastisk modellering forsøger neurokirurgen at gengive formen af det manglende segment så præcist som muligt. Det formede element bør ikke have fremspringende kanter eller skarpe kanter. Dets montering udføres tydeligt i forhold til de tilstødende knogler. [ 4 ]

Det er vigtigt at tage højde for, at når temporalregionen beskadiges, atrofierer musklen med samme navn gradvist. Derfor vil selv en fuldstændig sammenfald af det indsatte temporalbenelement ikke forhindre dannelsen af en kosmetisk fejl forårsaget af deformation af blødt væv. Dette problem kan løses ved efterfølgende bløddelsplastik: i området med atrofieret muskelmasse gøres implantatet lidt tykkere, så det stikker ud over overfladen af kraniehvælvingen med en blød overgang af det indsatte elements adhæsionssted til knoglen.

De fremstillede og modellerede implantater placeres og fikseres langs læsionens grænser. Fiksering af elementet er obligatorisk, ellers er der risiko for efterfølgende forskydning.

Moderne neurokirurgi har adgang til en række materialer, teknikker og metoder til kranioplastik, der gør det muligt at skjule kranielæsioner af stort set enhver konfiguration og størrelse med et tilfredsstillende æstetisk og funktionelt resultat.

Ved operationens afslutning anlægges dræn i den postoperative sårzone i det interstitielle rum. De fjernes på 2. dagen efter indgrebet. Der anlægges en bandage.

Varigheden af en operativ kranioplastik varierer inden for 3-4 timer. Patientens postoperative hospitalsophold er omkring 7-10 dage. Suturer fjernes på den 8.-10. dag.

Kranioplastik af en kraniedefekt

I dag er der mulighed for at anvende en række forskellige materialer til kranioplastik. Disse er autografter, allografter og xenografter. Udvælgelsen af det passende materiale udføres af en læge individuelt for hvert tilfælde. [ 5 ], [ 6 ]

I moderne transplantologi anses det for, at det anvendte materiale nødvendigvis skal opfylde en række krav, herunder:

• Biokompatibilitet;
• Mangel på kræftfremkaldende egenskaber;
• Sterilisationsmuligheder;
• Plasticitet;
• Muligheden for at kombinere med stereolitografi;
• Mulighed for osteointegration - fusion med tilstødende knoglevæv uden dannelse af bindevævsar;
• Neurobilleddannelseskapacitet;
• Mekanisk modstand;
• Lav elektrisk og termisk ledningsevne;
• Tilstrækkelige produktionsomkostninger;
• Modstand mod infektion.

Der findes til dato intet transplantat, der opfylder alle disse krav. Den eneste undtagelse er autolog knogle - patientens naturlige knoglevæv. Derfor er det vigtigt at bevare alle elementer af knoglekraniet, hvilket muliggør yderligere rekonstruktiv intervention (rekonstruktion af kraniet). Dette praktiseres ofte ved reparation af et forsænket brud.

Kranioplastik af kraniet med en titanplade er rimelig til korrektion af forsænkede skader ved brug af knoglesuturer. En kontraindikation anses for at være hjerneudbuling gennem trepanationsvinduet og intensiv infektion af væv i skadesområdet. [ 7 ]

Autografter (fra græsk "autos" - egen) er de mest foretrukne. Autograftet kan bevares under den primære intervention (dekompressionstrepanation). De fjernede knoglefragmenter transplanteres ind i det subkutane fedtvæv i den forreste bugvæg eller i lårets anterointerne overflade. Hvis materialet ikke blev bevaret under den primære intervention, eller i tilfælde af en lille knogledefekt, anvendes en autograft ved at opdele knoglefragmenter (opdele knoglen i kraniehvælvet med yderligere implantation i det defekte område).

Et autoimplantat kan fremstilles fra en del af ribbenet eller iliacbenet. Blandt ulemperne ved denne teknik er: forekomsten af en kosmetisk defekt i området for materialeudtrækning, vanskeligheder med at danne det nødvendige område af implantatet og en høj risiko for resorption. Denne metode anbefales dog mere i pædiatrisk praksis, hvilket skyldes den maksimale tilnærmelse af knoglens kemiske og plastiske egenskaber.

Æstetisk kranioplastik ved hjælp af alloimplantater (fra græsk "allos" - en anden - det vil sige taget fra en anden person) har en række fordele:

• Ukompliceret behandling af materialet;
• Lav risiko for lokale komplikationer;
• Acceptabel æstetisk effekt.

Blandt ulemperne ved denne metode er juridiske problemer med indsamling af biomaterialer og risikoen for overførsel af specifik infektion.

I øjeblikket betragtes den mest almindelige kranioplastik med en kunstig knogleerstatning - såkaldt xenotransplantation (fra det græske "xenos" *fremmed*) - som den mest almindelige. Blandt de mest populære xenografter er:

• Methylmethacrylater;
• Hydroxyapatitimplantater;
• Metalimplantater.

Methylmethacrylat kranioplastik

Methylmethacrylater anvendes i mere end 70% af tilfældene af kranioplastik. [ 8 ] Disse implantater tilbyder en række fordele:

• Let at modellere;
• Kan nemt justeres til enhver størrelse;
• Relativt overkommelig.

Der er dog også "minusser": relativt høj risiko for postoperative komplikationer. Lokal inflammatorisk proces kan udvikle sig på grund af allergifremkaldende og toksiske virkninger af den aktive sammensætning af methylmethacrylater, så de anvendes med særlig forsigtighed til kranioplastik hos personer med en belastet immunallergisk anamnese. [ 9 ], [ 10 ]

Kranioplastik med hydroxyapatit

Brugen af hydroxyapatitimplantater er mulig i form af ren hydroxyapatitcement, hvis defektstørrelsen ikke overstiger 30 cm². Hvis størrelsen er større, udføres yderligere forstærkning med titaniumnet. [ 11 ]

Kranioplastik med hydroxyapatit forudsætter næsten fuldstændig biokompatibilitet, implantater fremkalder ikke antistofreaktioner eller inflammatoriske-toksiske reaktioner, de er ikke kræftfremkaldende og påvirker ikke immunresponset. Små knogledefekter dækket af hydroxyapatit resorberes fuldstændigt og erstattes af knoglevæv inden for halvandet år. Hvis defekten er betydelig i størrelse, er implantatets periferi tæt forbundet med vævet og delvist resorberes, med stabilitet i det centrale implanterede område. [ 12 ]

Infektiøse postoperative komplikationer er ekstremt sjældne (mindre end 3% af tilfældene). Blandt ulemperne:

• Høje produktionsomkostninger;
• Hyppigt behov for yderligere forstærkning;
• Manglende mulighed for kranioplastik med dette materiale i de områder af kraniet, der bærer en funktionel belastning.

I dag findes der biokeramiske materialer af hydroxyapatit, som fremstilles ved stereolitografi. De er designet til at dække store kranielle defekter og har en makro- og mikroporøs struktur, der ligner strukturen af menneskelige knogler. [ 13 ]

Kranioplastik med metal- og andre implantater

Brugen af metalsystemer i kranioplastik bliver mere og mere almindelig. Rustfrit stål, krom, titanium- og koboltlegeringer samt ren titanium anvendes aktivt. Den sidste mulighed er den mest optimale, da den har høj biologisk kompatibilitet, korrosionsbestandighed, plasticitet og ikke forstyrrer computer- eller magnetisk resonansbilleddannelse. [ 14 ]

Konturkranioplastik kan også udføres med implantater produceret ved hjælp af 3D-teknologi, især ved stereolitografi. Det element, der kræves for at dække kraniedefekten, reproduceres lag for lag ved depressionshærdning af flydende fotomonomer ved hjælp af fotopolymerisering.

• Implantatet kan fremstilles baseret på en plastikmodel af det menneskelige kranium. Dette bruges til at forme det ønskede område i hånden.
• Det er muligt at lave en form: først bygges det manglende element på skiver og konturer, derefter omdannes den opnåede information til en volumetrisk model.

3D-modeller kan ikke altid anvendes. For eksempel skal kranioplastikkirurgi udføres akut ved en række akutte hjerneskader, mens produktionen af et stereolitografisk element tager relativt lang tid. [ 15 ]

Kontraindikationer til proceduren

Kranioplastik er kontraindiceret:

• Ved akutte kombinerede kraniocerebrale skader og kranio-maxillofaciale skader af alvorlig karakter;
• Ved dekompenserede kardiovaskulære patologier;
• Ved blodsygdomme, hyperkoagulerbart syndrom;
• Sygdomme eller patologiske tilstande, hvor brugen af visse lægemidler eller medicinske materialer, der anvendes i kranioplastik, er kontraindiceret.

Blandt andre kontraindikationer: vedvarende stigning i intrakranielt tryk, infektiøse processer i hovedets bløde væv, fremmedlegemer samt patientens generelle alvorlige tilstand (hvis der er risiko for, at patienten ikke vil overleve operationen).

Midlertidige kontraindikationer betragtes som aktive purulente inflammatoriske processer, lungebetændelse, urinvejsinfektion. I en sådan situation er det nødvendigt at eliminere inflammation, hvorefter der ikke er nogen hindringer for kranioplastik.

Konsekvenser efter proceduren

Kranioplastik involverer forebyggelse af udviklingen af bivirkninger forårsaget af skader på kraniet. Indgrebet kan ikke kun eliminere kosmetiske ufuldkommenheder, men også reducere risikoen for alvorlige neurologiske komplikationer.

I mellemtiden er selve kranioplastikoperationen et alvorligt kirurgisk indgreb, der kræver en særlig tilgang og kvalifikationer fra neurokirurger.

Mulige komplikationer efter proceduren:

• Sekundær infektion;
• Implantatafstødning;
• Blødende.

Hvis anbefalingerne for infektionssikkerhed er blevet overtrådt, kan der udvikles infektiøse og inflammatoriske processer i løbet af de første par dage efter kranioplastik. Denne udvikling kan forebygges ved at være opmærksom på antiseptisk behandling og sikre steriliteten af væv og anvendte materialer.

Tidlig postoperativ periode kan være ledsaget af ophobning af reaktiv effusion i området omkring den hudaponeurotiske flap. I denne situation udføres punktering og sugning af ekssudat.

Sjældent, men sjældent, kan implantatforskydning forekomme, hvis implantatet ikke er korrekt fastgjort. [ 16 ]

Hvis der opstår infektiøse og inflammatoriske komplikationer, kan pladen afstødes på baggrund af dannelsen af et purulent-inflammatorisk fokus. Hvis dette sker, udføres en anden intervention med fjernelse af den implanterede struktur og intensiv antibiotikabehandling.

Sandsynligheden for at udvikle fjerne følgevirkninger efter kranioplastik afhænger af mange faktorer, såsom:

• Ud fra skadens karakteristika (størrelse, sværhedsgrad, kombinerede læsioner osv.);
• Patientens individuelle karakteristika (alder, generel helbredstilstand, tidligere kranieskader eller operationer osv.);
• I løbet af den tidlige postoperative periode, komaens varighed og tilstedeværelsen af anfald;
• Om kvaliteten af rehabiliteringsforanstaltninger.

Som regel gælder det, at jo mildere skaden er, og jo yngre patienten er, desto sjældnere opstår komplikationer, og desto mindre alvorlige er konsekvenserne efter kranioplastik.

Blandt de langsigtede konsekvenser af kirurgi for alvorlige kranieskader er kroniske progressive tilstande ledsaget af neurologiske symptomer (parese, lammelse, koordinations- og taleforstyrrelser), psykiske og kognitive forstyrrelser, problemer med alkoholcirkulation og svigt af indre organer.

De mest almindelige psykiatriske lidelser efter kranioplastik anses for at være depression, asteniske og neurotiske lidelser, der kræver aktiv psykoterapeutisk støtte. Forebyggelse af udviklingen af sådanne konsekvenser ligger i rettidig opdagelse og behandling af de første tegn på patologi. Ved hjælp af specielle tests bestemmes kvaliteten af kognitive funktioner (opmærksomhed, tankeaktivitet, hukommelse), og om nødvendigt udføres behandling. På denne måde er det muligt at forhindre udviklingen af demens, som i den aktive fase er praktisk talt ubehandlelig (det er kun muligt at bremse progressionen og lindre nogle af sygdommens symptomer). [ 17 ]

Pas efter proceduren

Efter stabilisering af organismens vitale funktioner på intensivafdelingen påbegyndes tidlige rehabiliteringsforanstaltninger, hvis formål er at forhindre udvikling af komplikationer efter kranioplastik og forberede organismen på mere aktive genopretningsforanstaltninger.

Den primære rehabilitering påbegyndes efter den akutte postoperative periode er overstået (dvs. mindst 14 dage efter operationen). Start af sådanne aktiviteter bestemmes af den behandlende læge. Genoptræningsforanstaltningerne fortsættes, så længe der kan spores positiv dynamik.

Genoptræning ordineres i forløb af cirka 3 uger. Hyppigheden og antallet af sådanne forløb afhænger af patientens tilstand. De vigtigste resultater er dem, der opnås i løbet af de første 6-12 måneder efter kranioplastik.

For at kunne vurdere genvindingspotentialet tilstrækkeligt udføres yderligere undersøgelser rutinemæssigt:

• Blodprøver;
• EKG, Holter-overvågning;
• En MR-scanning af hjernen;
• Elektroencefalografi;
• Ekkokardiografi, ultralydsundersøgelse af indre organer, ultralyds-Doppler;
• Vurdering af evokerede potentialer, elektroneuromyografi.

Om nødvendigt udføres konsultationer med en psykoterapeut, psykiater, talepædagog osv.

Anbefalinger til patienter, der gennemgår kranioplastik:

• Patienter, der har gennemgået kranioplastikkirurgi, har ofte en række fysiske, kognitive, psykologiske og psykosociale problemer, der skal tages i betragtning ved planlægning af rehabiliteringsinterventioner.
• Første gang efter kranioplastikkirurgi anbefales det ikke for patienten at rejse med fly, tillade betydelig fysisk anstrengelse og trykudsving.

Hvis en patient har neurologiske defekter, vil de have brug for mere tid til at komme sig. Kranioplastik involverer normalt langvarig opfølgning af et team af rehabiliterings- og neurologiske specialister samt læger fra andre specialer.