Konvergent skelen

Konvergent strabismus (esotropi, manifest konvergent strabismus) kan være samtidig eller paralytisk. Ved samtidig konvergent strabismus observeres forskelle i deviationsvinklen inden for 5 D i forskellige horisontale blikpositioner. Ved paralytisk konvergent strabismus er deviationsvinklen i forskellige blikpositioner forskellig som følge af nedsat innervation eller restriktion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Typer af konvergent strabismus

Akkommodativ konvergent strabismus

• Refraktiv konvergent strabismus
  • fuldt imødekommende
  • delvist akkommoderende
• Ikke-refraktiv konvergent strabismus
  • med overskud af konvergens
  • med svag akkommodation
• Blandet konvergent strabismus

Ikke-akkommodativ konvergent strabismus

• essentiel infantil
• mikrotropia
• hoved
• overskud af konvergens
• konvergensspasme
• divergensmangel
• divergenslammelse
• sensorisk
• sekundær
• med en akut indsættende effekt
• cyklisk

Akkommodativ konvergent strabismus

I synet på nært hold er begge processer involveret - akkommodation og konvergens. Akkommodation er den proces, hvorved øjet fokuserer på et objekt i nærheden, hvilket ledsages af en ændring i linsernes krumning. Samtidig konvergerer øjnene for at opnå bifoveal fiksering af objektet. Begge processer (akkommodation og konvergens) er kvantitativt relateret til afstanden til objektet og er karakteriseret ved et relativt konstant forhold mellem dem. Ændringer i AC/A-indekset er hovedårsagen til nogle former for konvergent strabismus.

Refraktiv akkommodativ konvergent strabismus

AC/A-indekset er uændret, konvergent strabismus er en fysiologisk reaktion på overdreven hypermetropi. Normalt mellem +4,0 og +7,0 D. I dette tilfælde ledsages den akkommodationsspænding, der kræves for at fokusere selv et fjernt objekt, af øget konvergens, der overstiger patientens negative fusionsreserver. Kontrollen mistes, og en manifest form for konvergent strabismus opstår. Forskellen i strabismusvinklen ved fiksering af nære og fjerne objekter er lille (normalt <10 D). Strabismus viser sig i alderen 2,5 år (fra 6 måneder til 7 år).

1. Fuldstændig akkommodativ konvergent strabismus elimineres fuldstændigt ved optisk korrektion af hypermetropi.
2. Partiel akkommodativ konvergent strabismus reduceres ved optisk korrektion af hypermetropi, men elimineres ikke fuldstændigt.

Ikke-refraktiv akkommodativ konvergent strabismus

Forårsaget af et højt AC/L-indeks, hvor øget akkommodation ledsages af en uforholdsmæssigt stor stigning i konvergens i fravær af betydelig hypermetropi. Der er 2 typer:

Overdreven konvergens. Det er karakteriseret ved:

Højt AC/A-indeks på grund af øget AC (akkommodation er normal, konvergens er forbedret).

• Normalt nær indkvarteringsstedet.
• Korrekt øjenposition ved fiksering af et objekt på afstand, konvergent strabismus ved fiksering af et objekt tæt på.

Med nedsat akkommodation (hypoakkommodation). Det er karakteriseret ved:

• Højt AC/A-indeks på grund af nedsat A (svag akkommodation kræver yderligere indsats, som ledsages af øget konvergens).
• Afstand fra nærmeste indkvarteringssted.
• Når man fikserer et objekt tæt på, kræves der yderligere akkommodationsindsats, hvilket fører til overdreven konvergens.

Blandet akkommodativ konvergent strabismus

Langsynethed og et højt AC/A-indeks kan kombineres, hvilket fører til konvergent strabismus ved fiksering af et fjernt objekt og en betydelig forøgelse af deviationsvinklen (>10 D) ved fiksering af et tæt objekt. Deviation ved fiksering af et fjernt objekt korrigeres normalt med briller, mens konvergent strabismus ved fiksering af et tæt objekt vil vedvare, hvis den ikke korrigeres med bifokale briller.

Behandling af akkommodativ konvergent strabismus

Refraktive fejl bør korrigeres som beskrevet ovenfor. For børn under 6 år anbefales fuld refraktiv korrektion, som vist ved retinoskopi ved cykloplegi. Ved akkommodativ refraktiv konvergent strabismus eliminerer en sådan korrektion vinklen ved fiksering af nære og fjerne objekter. Efter 8 år bør retinoskopi udføres uden cykloplegi (manifest hypermetropi), og den maksimalt tolererede pluskorrektion bør ordineres.

Bifokale briller ordineres til akkommodativ konvergent strabismus (højt AC/A-indeks). De letter akkommodation (og dermed akkommodativ konvergens), hvilket gør det muligt for barnet at opretholde bifoveal fiksering og øjnenes korrekte position, når barnet fikserer på et objekt tæt på. Dette opnås med minimal pluskorrektion. Den mest bekvemme form for bifokale briller er, når skillesporet løber langs pupillens underkant. Styrken af de nederste linser bør gradvist reduceres med alderen: i den tidlige ungdomstid anbefales det at skifte til monofokale briller. Den endelige prognose for ophør af brillekorrektion er forbundet med AC/A-indekset samt graden af hypermetropi og astigmatisme. Briller kan kun være nødvendige, når man arbejder med objekter tæt på.

Miotisk behandling kan være kortvarig hos børn med akkommodativ konvergent strabismus på grund af et højt AC/A-indeks, som ikke ønsker at bruge briller. Den initiale dosis er 0,125% ecothiopatiodid eller 4% pilocarpin 4 gange dagligt i 6 uger. Hvis behandlingen er effektiv, reduceres styrken og hyppigheden gradvist til den minimale effektive dosis. Dannelse af iriscyster forårsaget af ecothiopat kan forebygges ved samtidig administration af 2,5% phenylephrin 2 gange dagligt. Mekanismen bag miotisk behandling er stimulering af "perifer" akkommodation (dvs. stimulering af ciliarmusklen i større grad end virkningen af det tredje par kranienerver). Mindre akkommodationsspænding er nødvendig, og akkommodativ konvergens induceres i mindre grad. En mulig bivirkning er sløret syn ved fiksering af et fjerntliggende objekt.

Behandling af amblyopi er ekstremt vigtig og bør gå forud for kirurgisk korrektion.

Kirurgisk korrektion er indiceret efter behandling af amblyopi, hvis briller ikke fuldstændigt eliminerer afvigelsen. Princippet for kirurgisk indgreb er at svække de indre rectusmuskler, dvs. de muskler, der er ansvarlige for konvergens.

• Bilateral recession af de intrinsiske muskler udføres hos patienter med symmetrisk synsstyrke i begge øjne, når afvigelsen ved fiksering af et objekt tæt på er større end et objekt på afstand.
• Hvis der ikke er nogen signifikant forskel mellem nær- og fjernfikseringsvinklerne, og synet er ens i begge øjne, udfører nogle kirurger en kombineret procedure med resektion af de mediale og laterale rectusmuskler, mens andre foretrækker bilateral recession af de mediale rectusmuskler.
• Recessionsresektion på det amblyopiske øje udføres hos patienter med resterende amblyopi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Essentiel infantil konvergent strabismus

Essentiel infantil konvergent strabismus er idiopatisk og udvikler sig i løbet af de første 6 måneder af livet hos raske spædbørn i fravær af brydningsfejl og begrænsninger i øjets mobilitet.

Symptomer

• Vinklen er normalt stor (>30 D) og konstant.
• Hos de fleste patienter er alternerende fiksering i primær position og krydsfiksering af højre øje, når man ser til venstre (fig. 16.63b), og venstre øje, når man ser til højre (fig. 16.63a). Dette kan give et falsk indtryk af bilateral abduktionsinsufficiens, som ved bilateral sjette kranienerveparese. Men abduktion kan normalt demonstreres med "dukkehoved"-manøvren eller ved at rotere barnet. Hvis dette er vanskeligt, vil ensidig okklusion i flere timer afsløre det andet øjes evne til at abducere.
• Manifest nystagmus er normalt horisontal; hvis manifest, kan den være latent eller manifest-latent.
• Brydningsfejlen svarer til barnets alder (ca. +1,5 D).
• Asymmetri af optokinetisk nystagmus.
• Hyperfunktion af den inferiore skrå muskel kan være til stede initialt eller udvikle sig senere.
• Dissocieret vertikal deviation forekommer hos 80% af patienterne inden 3-årsalderen.
• Lavt potentiale for udvikling af binokulært syn.

Differentialdiagnostik

• Medfødt bilateral lammelse af det sjette par kranienerver, som kan udelukkes på baggrund af de tidligere nævnte metoder.
• Sensorisk konvergent strabismus på grund af organisk patologi i synsorganet.
• Nystagmusbloksyndrom, hvor horisontal nystagmus undertrykkes af konvergens.
• Duane syndrom type I og III.
• Möbius syndrom.
• Fast strabismus.

De første stadier af behandlingen

Ideelt set bør øjenæblernes korrekte position opnås kirurgisk ved 12-måneders alderen eller lidt senere, ved 2-årsalderen, først efter at amblyopi eller betydelige refraktionsfejl er blevet korrigeret. Først udføres en bilateral recession af de indre rectusmuskler. Ved store vinkler kan recessionen være 6,5 mm eller mere. Kombineret hyperfunktion af den inferiore skrå muskel skal også tages i betragtning. Et acceptabelt resultat er en residual konvergent strabismus på 10 D forbundet med perifer fusion (bekæmper diplopi) og central suppression (bekæmper forvirring). En sådan residual lille vinkel er ret stabil, selv når barnet ikke har bifoveal fusion.

Opfølgende behandling

1. Underkorrektur kan kræve re-recession af den mediale rectusmuskel eller resektion af en eller begge laterale rectusmuskler.
2. Hyperfunktion af den inferiore skrå muskel kan udvikle sig senere, oftest i 2-årsalderen. Forældre bør derfor advares om, at efterfølgende kirurgisk behandling kan være nødvendig på trods af et i starten godt resultat. I starten er kirurgisk behandling ensidig, men ofte inden for 6 måneder er kirurgi også nødvendig på det andet øje. Procedurer, der sigter mod at svække den inferiore skrå muskel, omfatter myotomi, myektomi og resektion.
3. Dissocieret vertikal deviation kan forekomme flere år efter den første kirurgiske korrektion, især hos børn med nystagmus. Det er karakteriseret ved følgende:
   • Opadgående drivende øje med ekscyklodeviation under en lukker eller med nedsat opmærksomhed.
   • Når flappen fjernes, vil det berørte øje bevæge sig nedad uden ledsagende nedadgående bevægelse af det modsatte øje.

VDD overholder således ikke Herings lov. Afvigelsen er normalt bilateral og kan være asymmetrisk. Kirurgisk behandling er indiceret af kosmetiske årsager. Recession af den superior rectus med eller uden Faden-operation og/eller repositionering af den inferior oblique er ofte anvendte interventioner til VDD, selvom fuldstændig korrektion sjældent opnås.

Amblyopi udvikler sig over tid i 50% af tilfældene.

Der kan mistænkes en akkommodationskomponent, hvis øjenpositionen efter operationen er korrekt eller næsten korrekt, og der derefter opstår rekonvergens. For at korrigere den fremvoksende akkommodationskomponent er det derfor nødvendigt at undersøge refraktionen hos alle børn igen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Grundlæggende konvergent strabismus

Symptomer

• Der er ingen betydelige refraktionsfejl.
• Den samme vinkel ved fastgørelse af nære og fjerne objekter.

Behandlingen er kirurgisk.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Overskud af konvergens

Symptomer

• Der er ingen betydelige refraktionsfejl.
• Ortofori eller let esofori ved fiksering af et fjernt objekt.
• Esofori ved fiksering af et objekt tæt på med et normalt eller lavt AC/A-indeks.
• Normalt nærmeste indkvarteringssted.

Behandling: bilateral recession af de indre rectusmuskler.

Cyklisk okulomotorisk spasme

Det er et periodisk fænomen, normalt hysterisk, men kan være af organisk oprindelse (traume eller tumor i den bageste kraniegrobe).

Symptomer under et anfald:

• Esotropi på grund af understøttet konvergens.
• Falsk myopi på grund af akkommodationsspasmer.
• Bilateral miose.

Behandling med cykloplegiske lægemidler og bifokale briller.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Utilstrækkelig divergens

Rammer raske unge mennesker.

Symptomer

• Intermitterende eller konstant esotropi ved fiksering af et fjernt objekt.
• Minimal eller ingen afvigelse ved fiksering af et objekt tæt på.
• Fuldstændig bilateral abduktion.
• Reduktion af negative fusionsreserver.
• Fravær af neurologisk sygdom.

Behandling: prismatisk korrektion indtil spontan bedring, og i tilfælde af fiasko - bilateral resektion af de eksterne rectusmuskler.

Divergenslammelse

Kan manifestere sig i alle aldre. Differentialdiagnose med unilateral eller bilateral lammelse af det sjette par kranienerver er nødvendig. Divergenslammelse er karakteriseret ved:

• Konvergent strabismus, som ikke ændrer sig eller kan aftage ved udadrettet blik, i modsætning til lammelse af det sjette par kranienerver.
• Negative fusionsreserver er betydeligt reducerede eller fraværende.
• Kan være ledsaget af neurologiske lidelser såsom hovedtraume, intrakranielle rumoptagende læsioner og cerebrovaskulære hændelser.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Sensorisk konvergent strabismus

Sensorisk konvergent strabismus skyldes et ensidigt fald i synsskarphed, der forstyrrer eller eliminerer fusion, såsom ved grå stær, optisk atrofi eller hypoplasi, toksoplasmisk retinochoroiditis eller retinoblastom.

En undersøgelse af fundus under mydriasis er nødvendig hos børn med strabismus.

Sekundær konvergent strabismus

Sekundær konvergent strabismus følger overdreven korrektion af eksodeviation. Hvis afvigelsen ikke er særlig stor, bør kirurgisk korrektion udskydes i flere måneder, da spontan forbedring kan forekomme.

Akut konvergent strabismus

Akut konvergent strabismus opstår ved pludselig dekompensation af konvergent strabismus eller mikrotropi. Patienten klager over dobbeltsyn. Det er vigtigt at udelukke lammelse af det sjette par kranienerver eller divergenslammelse.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Cyklisk konvergent strabismus

Cyklisk konvergent strabismus - CEOS er en meget sjælden tilstand, der er karakteriseret ved skiftevis manifest konvergent strabismus og ortophori, der varer i 24 timer. Tilstanden kan vare i måneder eller år og i sidste ende føre til permanent konvergent strabismus, der kræver kirurgisk behandling.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]