Klassificering af brystkræft

Mangfoldigheden af morfologiske træk, varianter af kliniske manifestationer og reaktioner på terapeutiske virkninger giver al mulig grund til at definere brystkræft som en heterogen sygdom. Derfor er der i dag ikke én klassificering af brystkræft, men flere. Og hver af dem er baseret på sine egne principper.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

TNM-klassificering af brystkræft

Stadierne for brystkræft bestemmes af TNM-klassifikationen af maligne tumorer, som er vedtaget af WHO for alle maligne neoplasmer. For onkologisk mammologi er den, baseret på anbefalinger fra førende specialister, blevet tilpasset med indførelsen af detaljer.

TNM-klassifikationen af brystkræft måler tumorens anatomiske grad baseret på dens størrelse, spredning til lymfeknuder i armhuler, hals og bryst samt tilstedeværelsen af metastaser. Denne internationale klassifikation af brystkræft er vedtaget af International Association for Breast Cancer og European Society for Medical Oncology (EUSOMA).

Ifølge TNM-klassifikationen har brystkræft følgende stadier:

• T0 – tegn på brystkræft opdages ikke (ikke bevist).
• Tis (tumor in situ) betegner karcinomer og dechifreres som følger: unormale celler findes in situ (ingen invasion), lokaliseringen er begrænset til mælkekirtlens kanaler (DCIS) eller lobuler (LCIS). Der findes også Tis Paget, det vil sige Pagets sygdom, som påvirker vævene i brystvorten og brystvorten.
• T1 – tumordiameter på det bredeste punkt er 20 mm eller mindre:
  • T1a – tumordiameter > 1 mm, men < 5 mm;
  • T1b – tumordiameteren er større end 5 mm, men mindre end 10 mm;
  • T1c – tumordiameter >10 mm, men ≤ 20 mm.
• T2 – tumordiameter > 20 mm, men < 50 mm.
• T3 – tumordiameteren overstiger 50 mm.
• T4 – tumoren har en hvilken som helst størrelse og har spredt sig: til brystet (T4a), til huden (T4b), til brystet og huden (T4c), inflammatorisk brystkræft (T4d).

Lymfeknudeindikatorer:

• NX – lymfeknuder kan ikke vurderes.
• N0 – der blev ikke fundet kræft i lymfeknuderne.
• N0 (+) – små områder af "isolerede" tumorceller (mindre end 0,2 mm) findes i de aksillære lymfeknuder.
• N1mic – områder af tumorceller i de aksillære lymfeknuder, der er større end 0,2 mm, men mindre end 2 mm (kan muligvis kun være synlige under et mikroskop og kaldes ofte mikrometastaser).
• N1 – kræften har spredt sig til 1-2-3 aksillære lymfeknuder (eller det samme antal intrathorakale lymfeknuder), maksimal størrelse 2 mm.
• N2 – kræften har spredt sig til 4-9 lymfeknuder: kun til armhulen (N2a), kun til den indre brystkirtel (N2b).
• N3 – kræften har spredt sig til 10 eller flere lymfeknuder: til lymfeknuderne under armen, under kravebenet eller over kravebenet (N3a); til de indre bryst- eller aksillære lymfeknuder (N3b); de supraclavikulære lymfeknuder er påvirket (N3c).

Indikatorer for fjernmetastaser:

• M0 – ingen metastaser;
• M0 (+) – der er ingen kliniske eller radiologiske tegn på fjernmetastaser, men tumorceller påvises i blodet eller knoglemarven eller i andre lymfeknuder;
• M1 – metastaser i andre organer påvises.

[ 6 ], [ 7 ]

Histologisk klassificering af brystkræft

Den nuværende histopatologiske klassifikation af brystkræft er baseret på de morfologiske træk ved neoplasmer, som undersøges under histologisk undersøgelse af tumorvævsprøver – biopsier.

I den nuværende version, godkendt af WHO i 2003 og accepteret verden over, omfatter denne klassifikation omkring to dusin hovedtyper af tumorer og næsten lige så mange mindre signifikante (sjældne) undertyper.

Følgende hovedhistotyper af brystkræft skelnes mellem:

• ikke-invasiv (ikke-infiltrerende) kræft: intraduktal (duktal) karcinom; lobulært karcinom (LCIS);
• invasiv (infiltrerende) kræft: duktal (intraduktal) eller lobulær kræft.

Ifølge statistikker fra European Society for Medical Oncology (ESMO) tegner disse typer sig for 80 % af de kliniske tilfælde af ondartede brysttumorer. I andre tilfælde diagnosticeres mindre almindelige typer brystkræft, især: medullær (blødtvævskræft); tubulær (kræftceller danner rørformede strukturer); mucinøs eller kolloid (med slim); metaplastisk (pladeepitelkræft, glandulær-pladeepitelkræft, adenoid cystisk kræft, mycoepidermoid kræft); papillær, mikropapillær kræft; Pagets sygdom (tumor i brystvorten og areolaen) osv.

Baseret på den standardiserede histologiske undersøgelsesprotokol bestemmes differentieringsniveauet (sondringsniveauet) mellem normale celler og tumorceller, og dermed giver den histologiske klassificering af brystkræft os mulighed for at fastslå graden af tumormalignitet (dette er ikke det samme som kræftstadier). Denne parameter er meget vigtig, da niveauet af histopatologisk differentiering af neoplastisk væv giver en idé om potentialet for dets invasive vækst.

Afhængigt af antallet af afvigelser i cellestrukturen skelnes der mellem grader (Grade):

• GX – vævsdiskriminationsniveauet kan ikke vurderes;
• G1 – tumoren er stærkt differentieret (lavgradig), dvs. tumorcellerne og tumorvævets organisering er tæt på normal;
• G2 – moderat differentieret (mellemgrad);
• G3 – lavt differentieret (høj grad);
• G4 – udifferentieret (høj grad).

Graderne G3 og G4 indikerer en betydelig overvægt af atypiske celler; sådanne tumorer vokser hurtigt, og deres spredningshastighed er højere end for tumorer med differentiering på G1- og G2-niveau.

De væsentligste ulemper ved denne klassificering er ifølge eksperter den begrænsede evne til mere præcist at afspejle heterogeniteten af brystkræft, da én gruppe omfattede tumorer med helt forskellige biologiske og kliniske profiler. Som følge heraf har den histologiske klassificering af brystkræft minimal prognostisk værdi.

Immunhistokemisk klassificering af brystkræft

Takket være brugen af nye molekylære tumormarkører – ekspressionen af tumorcellereceptorer for østrogen (ER) og progesteron (PgR) og status for HER2 (transmembranproteinreceptor for den epidermale vækstfaktor EGFR, der stimulerer cellevækst) – er der opstået en ny international klassifikation af brystkræft, som har vist sig at have prognostisk værdi og muliggør en mere præcis bestemmelse af behandlingsmetoder.

Baseret på tilstanden af østrogen- og progesteronreceptorer, hvis aktivering fører til ændringer i celler og tumorvækst, skelner den immunhistokemiske klassificering af brystkræft mellem hormonpositive tumorer (ER+, PgR+) og hormonnegative (ER-, PgR-). EGFR-receptorernes status kan også være positiv (HER2+) eller negativ (HER2-), hvilket fundamentalt påvirker behandlingstaktikken.

Hormonpositiv brystkræft reagerer på hormonbehandling med lægemidler, der sænker østrogenniveauet eller blokerer dets receptorer. Disse tumorer har tendens til at vokse langsommere end hormonnegative.

Mammologer bemærker, at patienter med denne type neoplasme (som ofte opstår efter overgangsalderen og påvirker vævet, der beklæder kanalerne) har en bedre prognose på kort sigt, men kræft med ER+ og PgR+ kan nogle gange komme igen efter mange år.

Hormon-negative tumorer diagnosticeres meget oftere hos kvinder, der endnu ikke har gennemgået overgangsalderen; disse neoplasmer behandles ikke med hormonelle lægemidler og vokser hurtigere end hormon-positive kræftformer.

Derudover skelner den immunhistokemiske klassificering af brystkræft mellem triple positiv kræft (ER+, PgR+ og HER2+), som kan behandles med hormonelle midler og lægemidler med monoklonale antistoffer designet til at undertrykke ekspressionen af HER2-receptorer (Herceptin eller Trastuzumab).

Triple negativ kræft (ER-, PgR-, HER2-), som er klassificeret som en molekylær basal subtype, er typisk for unge kvinder med et mutant BRCA1-gen; den primære lægemiddelbehandling er cytostatika (kemoterapi).

Inden for onkologi er det sædvanligt at træffe en beslutning om ordination af behandling baseret på alle mulige karakteristika for sygdommen, som hver klassifikation af brystkræft giver lægen.