Hjerte-lunge-redning hos nyfødte og børn

Hjerte-lunge-redning (CPR) er en specifik handlingsalgoritme til at genoprette eller midlertidigt erstatte tabt eller betydeligt nedsat hjerte- og åndedrætsfunktion. Ved at genoprette hjertets og lungernes aktivitet sikrer genoplivningsapparatet den maksimalt mulige bevarelse af offerets hjerne for at undgå social død (fuldstændigt tab af hjernebarkens levedygtighed). Derfor er den letfordærvelige betegnelse mulig - hjerte-lunge- og cerebral genoplivning. Primær hjerte-lunge-redning hos børn udføres direkte på ulykkesstedet af enhver person, der kender elementerne i HLR-teknikken.

Trods hjerte-lunge-redning forbliver dødeligheden i tilfælde af kredsløbsstop hos nyfødte og børn på 80-97%. Dødeligheden i tilfælde af isoleret respirationsstop er 25%.

Omkring 50-65 % af de børn, der kræver hjerte-lunge-redning, er under et år gamle; de fleste af dem er under 6 måneder gamle. Omkring 6 % af nyfødte har brug for hjerte-lunge-redning efter fødslen, især hvis den nyfødte vejer mindre end 1500 g.

Det er nødvendigt at skabe et system til vurdering af resultaterne af hjerte-lunge-redning hos børn. Et eksempel er vurderingen i henhold til den modificerede Pittsburgh Outcome Categories Scale, baseret på vurderingen af centralnervesystemets generelle tilstand og funktion.

[ 1 ], [ 2 ]

Udførelse af hjerte-lunge-redning hos børn

Rækkefølgen af de tre vigtigste teknikker til hjerte-lunge-redning blev formuleret af P. Safar (1984) i form af "ABC"-reglen:

1. Aire way open ("åbne vejen for luft") betyder behovet for at rense luftvejene for blokeringer: tilbagetrækning af tungeroden, ophobning af slim, blod, opkast og andre fremmedlegemer;
2. Åndedræt for offeret betyder kunstig ventilation;
3. Cirkulation af hans blod betyder at udføre indirekte eller direkte hjertemassage.

Foranstaltninger, der har til formål at genoprette luftvejenes passage, udføres i følgende rækkefølge:

• Offeret placeres på en hård overflade på ryggen (med ansigtet opad), og hvis det er muligt, i Trendelenburg-stillingen;
• ret hovedet i den cervikale region, bevæg underkæben fremad og åbn samtidig offerets mund (R. Safars tredobbelte teknik);
• rens patientens mund for forskellige fremmedlegemer, slim, opkast, blodpropper ved hjælp af en finger pakket ind i et lommetørklæde eller sugning.

Efter at have sikret sig luftvejenes gennemsigtighed, begynder de straks kunstig ventilation. Der er flere grundlæggende metoder:

• indirekte, manuelle metoder;
• metoder til direkte at blæse luft udåndet af genoplivningsapparatet ind i offerets luftveje;
• hardwaremetoder.

De første er hovedsageligt af historisk betydning og er slet ikke taget i betragtning i moderne retningslinjer for hjerte-lunge-redning. Samtidig bør manuelle kunstige ventilationsteknikker ikke negligeres i vanskelige situationer, hvor det ikke er muligt at yde hjælp til offeret på andre måder. Især kan rytmiske kompressioner (samtidig med begge hænder) af de nedre ribben på offerets brystkasse, synkroniseret med udåndingen, anvendes. Denne teknik kan være nyttig under transport af en patient med svær astma (patienten ligger eller halvt sidder med hovedet kastet tilbage, lægen står foran eller til siden og klemmer rytmisk brystkassen fra siderne under udånding). Teknikken er ikke indiceret til ribbensfrakturer eller alvorlig luftvejsobstruktion.

Fordelen ved direkte lungeoppustningsmetoder hos offeret er, at der indføres en masse luft (1-1,5 l) med ét åndedrag. Ved aktiv lungestrækning (Hering-Breuer-refleks) og indføring af en luftblanding indeholdende en øget mængde kuldioxid (carbogen) stimuleres patientens åndedrætscenter. De anvendte metoder er "mund til mund", "mund til næse", "mund til næse og mund"; sidstnævnte metode anvendes normalt ved genoplivning af små børn.

Redningsmanden knæler ved siden af offeret. Med hovedet i strakt position og to fingre for næsen dækker han offerets mund tæt med læberne og foretager 2-4 kraftige, langsomme (inden for 1-1,5 sekunder) udåndinger i træk (patientens brystudsving skal være mærkbart). En voksen får normalt op til 16 vejrtrækningscyklusser i minuttet, et barn op til 40 (med alder i betragtning).

Ventilatorer varierer i kompleksiteten af deres design. I præhospitalfasen kan selvekspanderende åndedrætsposer som "Ambu", simple mekaniske apparater som "Pneumat" eller konstante luftstrømsafbrydere, for eksempel ifølge Eyre-metoden (gennem en T-shirt - med en finger), anvendes. På hospitaler anvendes komplekse elektromekaniske apparater, der giver langvarig ventilation (uger, måneder, år). Kortvarig tvungen ventilation gives gennem en nasal-oral maske, langvarig - gennem en intubation eller trakeotomi-tube.

Normalt kombineres kunstig ventilation med ekstern, indirekte hjertemassage, der opnås ved kompression - kompression af brystet i tværgående retning: fra brystbenet til rygsøjlen. Hos ældre børn og voksne er dette grænsen mellem den nedre og midterste tredjedel af brystbenet, hos små børn - en imaginær linje, der passerer en tværgående finger over brystvorterne. Hyppigheden af brystkompressioner hos voksne er 60-80, hos spædbørn - 100-120, hos nyfødte - 120-140 pr. minut.

Hos spædbørn tages ét åndedrag for hver 3-4 brystkompressioner; hos ældre børn og voksne er dette forhold 1:5.

Effektiviteten af indirekte hjertemassage fremgår af et fald i cyanose i læber, ører og hud, sammentrækning af pupillerne og forekomsten af en fotoreaktion, en stigning i blodtrykket og forekomsten af individuelle respirationsbevægelser hos patienten.

På grund af forkert placering af genoplivningsapparatets hænder og overdreven indsats er komplikationer ved hjerte-lunge-redning mulige: ribben- og brystbensfrakturer, skader på indre organer. Direkte hjertemassage udføres i tilfælde af hjertetamponade og flere ribbenfrakturer.

Specialiseret hjerte-lunge-redning omfatter mere tilstrækkelige kunstige ventilationsteknikker samt intravenøs eller intratrakeal administration af lægemidler. Ved intratrakeal administration bør lægemiddeldosis være 2 gange højere hos voksne og 5 gange højere hos spædbørn end ved intravenøs administration. Intrakardial administration af lægemidler praktiseres ikke i øjeblikket.

Betingelsen for vellykket hjerte-lunge-redning hos børn er frigivelse af luftvejene, kunstig ventilation og ilttilførsel. Den mest almindelige årsag til kredsløbsstop hos børn er hypoxæmi. Derfor tilføres 100% ilt under hjerte-lunge-redning gennem en maske eller et intubationsrør. VA Mikhelson et al. (2001) supplerede R. Safars "ABC"-regel med 3 bogstaver mere: D (Drag) - lægemidler, E (EKG) - elektrokardiografisk overvågning, F (Fibrillering) - defibrillering som en metode til behandling af hjertearytmi. Moderne hjerte-lunge-redning hos børn er utænkelig uden disse komponenter, men algoritmen til deres anvendelse afhænger af typen af hjertesygdom.

Ved asystoli administreres følgende lægemidler intravenøst eller intratrakealt:

• adrenalin (0,1% opløsning); 1. dosis - 0,01 ml/kg, derefter - 0,1 ml/kg (hvert 3.-5. minut indtil effekten er opnået). Ved intratrakeal administration øges dosis;
• Atropin (ikke særlig effektiv ved asystoli) administreres normalt efter adrenalin og under sikring af tilstrækkelig ventilation (0,02 ml/kg af 0,1% opløsning); gentages højst 2 gange med samme dosis efter 10 minutter;
• Natriumbicarbonat administreres kun under langvarig hjerte-lunge-redning, og hvis det vides, at der er opstået kredsløbsstop på baggrund af dekompenseret metabolisk acidose. Den sædvanlige dosis er 1 ml 8,4% opløsning. Gentagen administration af lægemidlet kan kun ske under kontrol af syre-basebalancen;
• Dopamin (dopamin, dopmin) anvendes efter genoprettelse af hjerteaktivitet på baggrund af ustabil hæmodynamik i en dosis på 5-20 mcg/(kg min) for at forbedre diuresen med 1-2 mcg/(kg min) over længere tid;
• Lidokain administreres efter genoprettelse af hjerteaktivitet på baggrund af ventrikulær takyarytmi efter genoplivning ved bolus i en dosis på 1,0-1,5 mg/kg efterfulgt af infusion i en dosis på 1-3 mg/kg-t) eller 20-50 mcg/(kg-min).

Defibrillering udføres på baggrund af ventrikelflimmer eller ventrikulær takykardi i fravær af en puls i halspulsåren eller arteria brachialis. Effekten af den første udladning er 2 J/kg, efterfølgende - 4 J/kg; de første 3 udladninger kan udføres i træk uden overvågning af en EKG-monitor. Hvis enheden har en anden skala (voltmeter), bør den første udladning hos spædbørn være inden for 500-700 V, gentagne - 2 gange mere. Hos voksne henholdsvis 2 og 4 tusind V (maksimalt 7 tusind V). Effektiviteten af defibrillering øges ved gentagen administration af hele komplekset af lægemiddelterapi (inklusive en polariserende blanding, og undertiden magnesiumsulfat, euphyllin);

Hos børn med EMD og ingen puls i carotis- og brachialarterierne anvendes følgende intensivbehandlingsmetoder:

• adrenalin intravenøst, intratrakealt (hvis kateterisering er umulig efter 3 forsøg eller inden for 90 sekunder); 1. dosis 0,01 mg/kg, efterfølgende doser - 0,1 mg/kg. Lægemidlet administreres hvert 3.-5. minut, indtil effekten er opnået (genoprettelse af hæmodynamik, puls), derefter - i form af infusioner i en dosis på 0,1-1,0 mcg/(kgmin);
• væske til at genopfylde VCP; det er bedre at bruge en 5% opløsning af albumin eller stabizol, du kan bruge rheopolyglucin i en dosis på 5-7 ml/kg hurtigt, som drop;
• atropin i en dosis på 0,02-0,03 mg/kg; gentagen administration er mulig efter 5-10 minutter;
• natriumbicarbonat - normalt 1 gang 1 ml af en 8,4% opløsning intravenøst langsomt; effektiviteten af dens administration er tvivlsom;
• Hvis ovennævnte behandlingsmetoder er ineffektive, skal der straks udføres elektrisk hjertestimulation (ekstern, transøsofageal, endokardiel).

Mens ventrikulær takykardi eller ventrikelflimmer er de primære former for kredsløbsstop hos voksne, observeres de ekstremt sjældent hos små børn, så defibrillering anvendes næsten aldrig hos dem.

I tilfælde hvor skaden på hjernen er så dyb og omfattende, at det bliver umuligt at genoprette dens funktioner, inklusive hjernestammen, diagnosticeres hjernedød. Sidstnævnte svarer til døden af hele organismen.

Der er i øjeblikket intet juridisk grundlag for at stoppe den intensive behandling, der er påbegyndt og aktivt udføres hos børn, før blodcirkulationen er ophørt naturligt. Genoplivning påbegyndes eller udføres ikke ved kronisk sygdom og patologi, der er uforenelig med livet, som er fastslået på forhånd af et lægeråd, samt ved objektive tegn på biologisk død (kadaverpletter, rigor mortis). I alle andre tilfælde bør hjerte-lunge-redning hos børn påbegyndes ved pludseligt hjertestop og udføres i henhold til alle de ovenfor beskrevne regler.

Varigheden af standard genoplivning i mangel af effekt bør være mindst 30 minutter efter kredsløbsstop.

Med vellykket hjerte-lunge-redning hos børn er det muligt at genoprette hjerte- og undertiden samtidig respirationsfunktion (primær genoplivning) hos mindst halvdelen af ofrene, men efterfølgende observeres overlevelse hos patienterne langt sjældnere. Årsagen til dette er post-genoplivningssygdom.

Resultatet af genoplivning bestemmes i høj grad af forholdene i hjernens blodforsyning i den tidlige periode efter genoplivning. I de første 15 minutter kan blodgennemstrømningen overstige den oprindelige med 2-3 gange, efter 3-4 timer falder den med 30-50% i kombination med en 4-dobling af den vaskulære modstand. Gentagen forringelse af cerebral cirkulation kan forekomme 2-4 dage eller 2-3 uger efter HLR på baggrund af næsten fuldstændig genopretning af centralnervesystemets funktion - forsinket posthypoksisk encefalopati syndrom. Ved udgangen af den 1. - begyndelsen af den 2. dag efter HLR kan der observeres et gentaget fald i blodets iltning, forbundet med uspecifik lungeskade - respiratorisk distress syndrom (RDS) og udvikling af shunt-diffusions respirationssvigt.

Komplikationer af post-genoplivningssygdom:

• i de første 2-3 dage efter CPR - cerebralt og lungeødem, øget vævsblødning;
• 3-5 dage efter CPR - dysfunktion af parenkymale organer, udvikling af manifest multiorgansvigt (MOF);
• i senere stadier - inflammatoriske og suppurative processer. I den tidlige periode efter genoplivning (1-2 uger) intensiv behandling
• udføres på baggrund af nedsat bevidsthed (søvnighed, stupor, koma) kunstig ventilation. Dens hovedopgaver i denne periode er stabilisering af hæmodynamikken og beskyttelse af hjernen mod aggression.

Genoprettelse af OCP og blodets rheologiske egenskaber udføres ved hjælp af hæmodilutanter (albumin, protein, tørt og nativt plasma, rheopolyglucin, saltvandsopløsninger, sjældnere en polariserende blanding med insulinindgivelse med en hastighed på 1 U pr. 2-5 g tør glukose). Proteinkoncentrationen i plasmaet bør være mindst 65 g/l. Forbedring af gasudvekslingen opnås ved at genoprette blodets iltkapacitet (transfusion af røde blodlegemer), kunstig ventilation (ved en iltkoncentration i luftblandingen helst mindre end 50%). Med pålidelig genoprettelse af spontan vejrtrækning og stabilisering af hæmodynamikken er det muligt at udføre HBO, et forløb på 5-10 procedurer dagligt ved 0,5 ATI (1,5 ATA) og et plateau på 30-40 minutter under dække af antioxidantbehandling (tocopherol, ascorbinsyre osv.). Opretholdelse af blodcirkulationen sikres ved små doser dopamin (1-3 mcg/kg pr. minut i lang tid), vedligeholdelseskardiotrofisk behandling (polariserende blanding, panangin). Normalisering af mikrocirkulationen sikres ved effektiv smertelindring i tilfælde af skader, neurovegetativ blokade, introduktion af trombocythæmmende midler (curantil 2-3 mg/kg, heparin op til 300 U/kg pr. dag) og vasodilatorer (cavinton op til 2 ml i drop eller trental 2-5 mg/kg pr. dag i drop, sermion, euphyllin, nikotinsyre, complamine osv.).

Der udføres antihypoksisk terapi (relanium 0,2-0,5 mg/kg, barbiturater i en mætningsdosis på op til 15 mg/kg den første dag, derefter op til 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg hver 4.-6. time, enkephaliner, opioider) og antioxidant (E-vitamin - 50% olieopløsning i en dosis på 20-30 mg/kg strengt intramuskulært dagligt, i et forløb på 15-20 injektioner). For at stabilisere membraner og normalisere blodcirkulationen ordineres store doser prednisolon, methylprednisolon (op til 10-30 mg/kg) intravenøst som bolus eller fraktioneret i løbet af den første dag.

Forebyggelse af posthypoksisk cerebralt ødem: kraniel hypotermi, administration af diuretika, dexazon (0,5-1,5 mg/kg pr. dag), 5-10% albuminopløsning.

Korrektion af VEO, KOS og energimetabolisme udføres. Afgiftningsbehandling (infusionsbehandling, hæmosorption, plasmaferese efter behov) udføres for at forebygge toksisk encefalopati og sekundær toksisk (autotoksisk) organskade. Dekontaminering af tarmen med aminoglykosider. Rettidig og effektiv antikonvulsiv og febernedsættende behandling hos små børn forhindrer udvikling af posthypoksisk encefalopati.

Forebyggelse og behandling af liggesår (behandling af områder med nedsat mikrocirkulation med kamferolie og curiosin) og hospitalsinfektioner (aseptikum) er nødvendige.

I tilfælde af hurtig bedring af patienten fra en kritisk tilstand (inden for 1-2 timer), bør terapikomplekset og dets varighed justeres afhængigt af de kliniske manifestationer og tilstedeværelsen af post-genoplivningssygdom.

[ 3 ]

Behandling i den sene periode efter genoplivning

Terapi i den sene (subakutte) periode efter genoplivning udføres over en længere periode - måneder og år. Hovedfokus er genoprettelse af hjernens funktion. Behandlingen udføres i samarbejde med neurologer.

• Indførelsen af lægemidler, der reducerer metaboliske processer i hjernen, reduceres.
• Ordinerede lægemidler, der stimulerer stofskiftet: cytokrom C 0,25% (10-50 ml/dag 0,25% opløsning i 4-6 doser afhængigt af alder), actovegin, solcoseryl (0,4-2,0 g intravenøst som drop i 5% glukoseopløsning i 6 timer), piracetam (10-50 ml/dag), cerebrolysin (op til 5-15 ml/dag) til ældre børn intravenøst i løbet af dagen. Efterfølgende ordineres encephabol, acefen, nootropil oralt i lang tid.
• 2-3 uger efter HLR er et HBO-forløb (primært eller gentaget) indiceret.
• Administrationen af antioxidanter og blodpladehæmmende midler fortsætter.
• B-vitamin, C-vitamin, multivitaminer.
• Svampedræbende lægemidler (Diflucan, Ancotil, Candizol), biologiske præparater. Seponering af antibakteriel behandling som angivet.
• Membranstabilisatorer, fysioterapi, træningsterapi (ET) og massage efter behov.
• Generel styrkende terapi: vitaminer, ATP, kreatinfosfat, biostimulanter, adaptogener i lange kure.

De vigtigste forskelle mellem hjerte-lunge-redning hos børn og voksne

Tilstande forud for kredsløbsstop

Bradykardi hos et barn med åndedrætsbesvær er et tegn på kredsløbsstop. Hos nyfødte, spædbørn og små børn udvikles bradykardi som reaktion på hypoxi, mens der hos ældre børn opstår takykardi initialt. Hos nyfødte og børn med en hjertefrekvens på mindre end 60 slag i minuttet og tegn på lav organperfusion, bør der udføres lukket hjertemassage, hvis der ikke ses forbedring efter påbegyndelse af kunstigt åndedræt.

Efter tilstrækkelig iltning og ventilation er adrenalin det foretrukne lægemiddel.

Blodtrykket skal måles med en manchet af den korrekte størrelse; invasiv blodtryksmåling er kun indiceret i tilfælde af ekstrem alvorlighed af barnets tilstand.

Da blodtryksindikatoren afhænger af alder, er det let at huske den nedre grænse for normen som følger: mindre end 1 måned - 60 mm Hg; 1 måned - 1 år - 70 mm Hg; mere end 1 år - 70 + 2 x alder i år. Det er vigtigt at bemærke, at børn er i stand til at opretholde blodtrykket i lang tid på grund af kraftige kompensationsmekanismer (øget hjertefrekvens og perifer vaskulær modstand). Hypotension efterfølges dog meget hurtigt af hjerte- og respirationsstop. Derfor bør alle bestræbelser, selv før hypotension opstår, rettes mod behandling af shock (manifestationer som øget hjertefrekvens, kolde ekstremiteter, kapillærfyldning i mere end 2 sekunder, svag perifer puls).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Udstyr og eksterne forhold

Udstyrets størrelse, doseringen af lægemidler og parametrene for hjerte-lunge-redning afhænger af alder og kropsvægt. Ved valg af doser bør barnets alder rundes ned, for eksempel ordineres dosis for 2-årsalderen ved 2 år.

Hos nyfødte og børn øges varmetabet på grund af et større kropsoverfladeareal i forhold til kropsmassen og en lille mængde subkutant fedt. Den omgivende temperatur under og efter HLR bør være konstant og variere fra 36,5 °C hos nyfødte til 35 °C hos børn. Ved basal kropstemperatur under 35 °C bliver HLR problematisk (i modsætning til den gavnlige effekt af hypotermi i perioden efter genoplivning).

[ 10 ], [ 11 ]

Luftvejene

Børn har særpræg i strukturen af de øvre luftveje. Tungens størrelse i forhold til mundhulen er uforholdsmæssigt stor. Larynx er placeret højere og bøjer mere fremad. Epiglottis er lang. Den smalleste del af luftrøret er placeret under stemmebåndene på niveau med cricoidbrusken, hvilket gør det muligt at bruge rør uden manchet. Laryngoskopets lige blad giver mulighed for bedre visualisering af glottis, da larynx er placeret mere ventralt, og epiglottis er meget mobil.

Rytmeforstyrrelser

Ved asystoli anvendes atropin og kunstig rytmestimulering ikke.

VF og VT med ustabil hæmodynamik forekommer i 15-20% af tilfældene af kredsløbsstop. Vasopressin ordineres ikke. Ved anvendelse af kardioversion bør udladningsstyrken være 2-4 J/kg for en monofasisk defibrillator. Det anbefales at starte med 2 J/kg og øge efter behov til maksimalt 4 J/kg ved den tredje udladning.

Som statistikker viser, giver hjerte-lunge-redning hos børn mindst 1% af patienter eller ulykkesofre mulighed for at vende tilbage til et fuldt liv.