Kardiopulmonal genoplivning hos nyfødte og børn

Kardiopulmonær genoplivning (CPR) er en specifik algoritme til genoprettelse eller midlertidig udskiftning af den tabte eller væsentligt forringede funktion af hjertet og respirationen. Genoprettelse af hjertets og lungernes aktivitet sikrer reanimatoren den maksimale mulige sikkerhed for offerets hjerne for at undgå social død (fuldstændigt tab af levedygtighed i hjernebarken). Derfor er et letvarende begreb muligt - kardiopulmonal og cerebral genoplivning. Primær kardiopulmonal genoplivning hos børn udføres direkte på scenen af enhver person, der kender elementerne i CPR-teknikken.

På trods af at kardiopulmonal genoplivning udføres , forbliver dødeligheden ved at stoppe blodcirkulationen hos nyfødte og børn i niveauet 80-97%. Med en isoleret åndedrætsarrest er dødeligheden 25%.

Ca. 50-65% af børnene, der kræver kardiopulmonal genoplivning, er aldersgruppe under en års alder; af dem er flertallet mindre end 6 måneder gammelt. Ca. 6% af nyfødte efter fødslen har brug for kardiopulmonal genoplivning; især hvis vægten af den nyfødte er mindre end 1500 g.

Det er nødvendigt at oprette et system til vurdering af resultaterne af kardiopulmonal genoplivning hos børn. Et eksempel er Pittsburgh Outcome Categories Scale (Pittsburgh Outcome Categories Scale) score baseret på evalueringen af den generelle tilstand og funktion af centralnervesystemet.

[1], [2], [3]

Udførelse af kardiopulmonal genoplivning hos børn

Sekvensen af de tre vigtigste metoder til kardiopulmonal genoplivning blev formuleret af P. Safar (1984) i form af ABC-reglen:

1. Aire måde "Åbn vejen til luft" betyder behovet for at rydde luftveje af forhindringer: Tunens rødme, ophobning af slim, blod, opkast og andre fremmedlegemer;
2. Åndedræt for offeret ("vejrtrækning til de skadede") betyder ventilator;
3. Cirkulationen hans blod ("blodets blodcirkulation") betyder at indføre en indirekte eller direkte massage i hjertet.

Foranstaltningerne med henblik på at genoprette luftvejskarakteristika udføres i følgende rækkefølge:

• offeret er placeret på en hård base på ryggen (opadvendt ansigt) og om muligt - i Trendelenburg stilling
• unbend hovedet i livmoderhalskvarteret, sænk kæben fremad og åben samtidig offerets mund (triple modtagelse af R. Safar);
• frigør patientens mund fra forskellige fremmedlegemer, slim, opkast, blodpropper med en finger indpakket i et lommetørklæde, suger.

Ved at sikre luftvejernes gennemsigtighed skal du straks gå videre til ventilationen. Der er flere grundlæggende metoder:

• indirekte, manuelle metoder
• metoder til direkte indsprøjtning af luft, udåndet af reanimatoren, i luftens åndedrætsorganer;
• hardware metoder.

De førstnævnte er hovedsageligt af historisk betydning og i moderne retningslinjer for kardiopulmonal genoplivning overvejes slet ikke. Samtidig er det ikke nødvendigt at forsømme manuelle ventilationsteknikker i vanskelige situationer, når det ikke er muligt at yde bistand til ofre på andre måder. Især er det muligt at anvende rytmiske sammentrækninger (samtidig med begge hænder) på den nedre ribbe af det berørte bryst, synkroniseret med udånding. Denne teknik kan være nyttigt under transport af patienten med svær status asthmaticus (Patienten ligger eller halv-sidder med hovedet kastet tilbage, lægen står foran eller til siden og rytmisk klemme hans brystkasse sideværts under udånding). Adgang er ikke indiceret for brud på ribben eller alvorlig hindring af luftvejene.

Fordelen ved direkte metoder til oppustning lunger offeret er at ét åndedrag meget luft indføres (1-1,5 L) med den aktive lysvej (Hering-Breuer refleks) og indføre luft blanding indeholdende en forøget mængde carbondioxid (carbogen) , patientens respiratoriske center stimuleres. Metoder anvendes "fra mund til mund", "fra mund til næse", "fra mund til næse og mund"; Sidstnævnte metode bruges normalt til genoplivning af små børn.

Redningsmanden knæler på offerets side. Holdt hans hoved i ubøjet position og holde hans næse med to fingre, han dækker de stramme læber ofrets mund og gør fortløbende 2-4 energisk, ikke hurtigt (til 1-1,5 c) udløb (at være mærkbar udflugt brystkassen af patienten). Den voksne er normalt forsynet med op til 16 respirationscyklusser pr. Minut, barnet op til 40 (inklusive alder).

Indretninger af kunstig ventilation varierer i kompleksiteten af designet. Prehospital kan bruge selvekspanderende vejrtrækning pose type "AMBU" simple mekaniske anordninger såsom "Pneumatiske" eller konstante luftstrøm afbrydere, såsom procedurer Eyre (via tee - finger). På hospitaler anvendes avancerede elektromekaniske anordninger til at tilvejebringe mekanisk ventilation i lang tid (uger, måneder, år). Kortvarig tvungen ventilation tilvejebringes gennem en nasopharyngeal maske, forlænget - gennem intubations- eller trakeotomi-røret.

Normalt kombineres ventilation med ekstern, indirekte hjerte massage, opnået ved kompression - brystkompression i tværretningen: fra brysthinden til rygsøjlen. Hos ældre børn og voksne er dette grænsen mellem den nedre og midterste tredje af brystbenet, hos små børn - en betinget linje, der løber en tværgående finger over brystvorterne. Incidensen af brystkompressioner hos voksne er 60-80, hos spædbørn - 100-120, hos nyfødte - 120-140 pr. Minut.

Spædbørn har en indånding til 3-4 brystkompressioner, hos ældre børn og voksne er dette forhold 1: 5.

Om effektiviteten af brystkompressioner indikerer et fald cyanose af læber, ører og hud, pupilkonstriktion og udseendet af fotoreaktion, forhøjet blodtryk, udseendet af patientens individuelle vejrtrækning bevægelser.

På grund af forkert placering af reanimatorens hænder og med overdreven indsats er der muligvis kardiopulmonale genoplivningskomplikationer: frakturer i ribben og brystben, skade på de indre organer. Direkte hjertemassage er udført med hjerte tamponade, flere ribbeder frakturer.

Specialiseret kardiopulmonal genoplivning omfatter mere passende metoder til IVL, såvel som intravenøs eller intratracheal administration af medicin. Med intracerepal administration bør dosis af lægemidler være 2 gange hos voksne og hos spædbørn 5 gange højere end ved intravenøs administration. Intradermal administration af lægemidler er ikke i øjeblikket praktiseret.

Betingelsen for succes med kardiopulmonal genoplivning hos børn er frigivelsen af luftveje, ventilation og oxygenforsyning. Den mest almindelige årsag til kredsløbsarrest hos børn er hypoxæmi. Derfor leveres 100% oxygen gennem en maske eller intubationsrør under HLR. VA Mikhelson et al. (2001) suppleret regel "ABC" P. Safar Eshe 3 bogstaver: D (Drag) - medicin E (EKG) - elektrokardiografisk overvågning, F (fibrillation) - defibrillering som en fremgangsmåde til behandling af hjertearytmier. Moderne kardiopulmonal genoplivning hos børn er utænkelig uden disse komponenter, men algoritmen til deres anvendelse afhænger af varianten af hjertedysfunktion.

Med asystol anvendes intravenøs eller intratracheal indgivelse af følgende lægemidler:

• adrenalin (0,1% opløsning); Den første dosis er 0,01 ml / kg, den næste - 0,1 ml / kg (efter hvert 3-5 minutter efter opnåelse af effekten). Ved intracheal injektion øges dosis
• atropin (med asystol er ineffektivt) administreres sædvanligvis efter adrenalin og giver tilstrækkelig ventilation (0,02 ml / kg 0,1% opløsning); gentag ikke mere end 2 gange i samme dosis efter 10 minutter;
• Natriumhydrogencarbonat indgives kun under forhold med langvarig kardiopulmonær genoplivning, og også hvis det vides, at kredsløbshandlingen har fundet sted på baggrund af dekompenseret metabolisk acidose. Almindelig dosis på 1 ml 8,4% opløsning. Gentag introduktionen af lægemiddel kan kun kontrolleres af CBS;
• dopamin (dopamin dopmin) påføres efter hjerte- genoplivning midt hæmodynamisk ustabilitet i en dosis på 5-20 mg / (kg min), for at øge diurese 1-2mkg / (kg-m) lang;
• Lidocain indgives efter hjerte- genoplivning midt postresuscitational ventrikulær takyarytmi bolusdosis på 1,0- 1,5 mg / kg efterfulgt af infusion i en dosis på 1-3 mg / kg-time), eller 20-50 mg / (kg • min) .

Defibrillering udføres på baggrund af ventrikulær fibrillation eller ventrikulær takykardi i fravær af en puls på carotid- eller brachialarterien. Kraften i den første kategori er 2 J / kg, den efterfølgende - 4 J / kg; De første 3 cifre kan udføres i træk uden at kontrollere EKG-skærmen. Hvis en anden skala (voltmeter) anvendes på enheden, skal det første ciffer i spædbørn være inden for 500-700 V, gentaget - i 2 gange mere. Hos voksne henholdsvis 2 og 4 tusind. B (maks. 7 tusind V). Effektiviteten af defibrillering forbedres ved gentagen introduktion af hele sættet af medicin (herunder polariserende blanding og undertiden sulfatmagnesia, euphyllin);

Med EMD hos børn med manglende puls på carotid- og brachiale arterier anvendes følgende metoder til intensiv terapi:

• epinephrin intravenøst, intratrachealt (hvis det er umuligt at kateterisere med 3 forsøg eller inden for 90 s); Den første dosis er 0,01 mg / kg, den efterfølgende dosis er 0,1 mg / kg. Indførelsen af lægemidlet gentages hvert 3-5 minut, indtil effekten opnås (genopretning af hæmodynamik, puls), så - i form af enfusioner i en dosis på 0,1-1,0 mkg / (kgmin);
• væske til genopfyldning af VCP; Det er bedre at anvende en 5% opløsning af albumin eller stabilazol. Du kan hurtigt røve rheopolyglucin i en dosis på 5-7 ml / kg;
• atropin i en dosis på 0,02-0,03 mg / kg; mulig gentagen administration i 5-10 minutter;
• natriumbicarbonat - normalt 1 gang 1 ml 8,4% opløsning intravenøst langsomt; effektiviteten af dens introduktion er tvivlsom
• med ineffektivitet af den listede terapi - elektrokardiostimulering (ekstern, transesophageal, endokardiel) uden forsinkelse.

Hvis i ventrikulære takykardier eller ventrikelflimmer er de vigtigste former for standsning af omsætning hos spædbørn, er de ekstremt sjældne, så de er næsten ikke brugt til defibrillering.

I tilfælde hvor hjerneskade er så dybt og omfattende, at det bliver umuligt at genoprette sine funktioner, herunder stammen, er hjernens død diagnosticeret. Sidstnævnte er lig med organismens død som helhed.

I øjeblikket er der ikke noget retsgrundlag for at stoppe initieret og aktivt udført intensiv behandling hos børn før det naturlige stop for blodcirkulationen. Genoplivning starter ikke og holdes på tilstedeværelsen af en kronisk sygdom og patologi, der er uforenelig med livet, som er forudbestemt høring af læger, og når der er objektiv indikation for biologisk død (kadaver-patches, rigor mortis). I alle andre tilfælde bør kardiopulmonal genoplivning hos børn begynde med en pludselig hjertestop og følge alle de ovenfor beskrevne regler.

Varigheden af standard genoplivning i mangel af effekt bør være mindst 30 minutter efter cirkulationsanfaldet.

Efter en vellykket genoplivning hos børn ikke er i stand til at genoprette hjertet, undertiden samtidig og respiratoriske funktioner (primær genopretning) mindst halvdelen af ofrene, men i fremtiden bevarelsen af liv i patienter observeret mindre hyppigt. Årsagen til dette er postresuscitiv sygdom.

Resultatet af genoplivelsen afgør i vid udstrækning betingelserne for blodforsyningen til hjernen i den tidlige postresuscitation periode. I de første 15 min blodgennemstrømning kan overstige de indledende 2-3 gange, 3-4 timer er dens fald på 30-50% i forbindelse med en stigning i vaskulær resistens 4 gange. Gentagen forværring cerebral cirkulation kan forekomme efter 2-4 dage eller 2-3 uger efter CPR på baggrund af næsten fuldstændig genvinding af funktion af CNS - posthypoxic syndrom af forsinket encephalopati. Ved udgangen af 1-x i begyndelsen 2 dage efter CPR kan være en reduktion i re-oxygenering af blodet, der er forbundet med ikke-specifikke læsioner i lungen - respiratorisk distress syndrom (RDS) og udvikling af respirationssvigt shuntodiffuzionnoy.

Komplikationer af postresuscitiv sygdom:

• i de første 2-3 dage efter HLR-ødem i hjernen, lunger, øgede blødende væv;
• 3-5 dage efter parlamymale organers hæmmerfunktioner, udvikling af et manifestet multisorgansvigt (PON);
• i senere termer - inflammatoriske og suppuration processer. I den tidlige postresuscitation periode (1-2 uger) intensiv behandling
• udføres på baggrund af nedsat bevidsthed (somnolenti, sopor, koma) IVL. Dets hovedopgaver i denne periode er stabilisering af hæmodynamik og beskyttelse af hjernen mod aggression.

Recovery CGO og rheologiske egenskaber af blodet udføres gemodilyutantami (albumin, protein, tør og nativt plasma reopoligljukin, saltopløsninger, sjældnere polariserende blanding med insulin administration på 1 IU pr 2-5 g tør glucose). Koncentrationen af protein i plasmaet må ikke være mindre end 65 g / l. Forbedret gasudveksling opnås ved reduktion af oxygen blodets evne (transfusion af røde blodlegemer), ventilatoren (med iltkoncentrationen i luften blandingen er fortrinsvis mindre end 50%). Når en sikker genvinding af spontan respiration og stabilisering hæmodynamisk kan foretage HBO, et forløb af daglige behandlinger 5-10 0.5 ATI (1,5 ATA) og et plateau på 30-40 minutter under dække af antioxidant terapi (tocopherol, ascorbinsyre, etc.). Fastholdelse blodgennemstrømningen er forsynet med små doser af dopamin (1-3 ug / kg per minut lang) ved udførelse af en vedligeholdelsesbehandling kardiotrofnoy (polariserende blanding Pananginum). Normalisering mikrocirkulationen gav effektiv anæstesi for skader, autonom blokade administration af antiblodplademidler (Curantylum 2 ZMG / kg, heparin 300 U / kg per dag), og vasodilatatorer (Cavintonum til 2 ml drop eller Trental 2-5 mg / kg per dag drop Sermion , euphyllin, nikotinsyre, complamine osv.).

Gennemføres antihypoksisk (relanium 0,2-0,5mg / kg, barbiturater i mætning dosis på 15 mg / kg dag 1, en opfølgning - op til 5 mg / kg GHB 70-150 mg / kg hver 4-6 timer , enkephalin, opioider) og antioxidant (E-vitamin - 50% olieagtig opløsning i en dosis på 20-30 mg / kg dagligt intramuskulært dagligt til behandling med 15-20 injektioner). For at stabilisere membranerne normaliserer blodcirkulationen intravenøst en stor dosis prednisolon, metipreda (op til 10-30 mg / kg) bolus eller fraktioneret i 1 dag.

Forebyggelse af posthypoksisk hjerneødem: kranial hypotermi, administration af diuretika, dexazon (0,5-1,5 mg / kg pr. Dag), 5-10% albuminopløsning.

Korrektion af HEO, CBS og energiudveksling udføres. Disintoxikationsbehandling (infusionsterapi, hæmosorption, plasmaferesi ifølge indikationer) udføres til forebyggelse af toksisk encephalopati og sekundær toksisk (autotoksisk) organskader. Dekontaminering af tarmen med aminoglycosider. Tidlig og effektiv antikonvulsiv og antipyretisk behandling hos unge børn forhindrer udviklingen af post-hypoxisk encephalopati.

Det er nødvendigt at forebygge og behandle decubitus (behandling med kamferolie, kuriozinom steder med nedsat mikrocirkulation), hospitalsinfektion (aseptisk).

I tilfælde af hurtig udgang af patienten fra en kritisk tilstand (i 1 til 2 timer), bør terapiekomplekset og dets varighed korrigeres afhængigt af de kliniske manifestationer og tilstedeværelsen af postresuscitiv sygdom.

[4]

Behandling i sene postresuscitationsperiode

Terapi i den senlige (subakutte) postresuscitationsperiode er langmåneder og år. Hovedretningen er genoprettelsen af hjernefunktionen. Behandling udføres sammen med neuropatologer.

• Reduceret indførelsen af stoffer, der reducerer metaboliske processer i hjernen.
• Ordinere medicin, der stimulerer metabolismen af cytochrom C på 0,25% (10-50 ml / dag af 0,25% opløsning i 4-6 teknikker afhængigt af alder) aktovegin, solkoseril (0,4-2. And intravenøst 5 % opløsning af glucose i 6 timer), piracetam (10-50 ml / dag), cerebrolysin (op til 5-15 ml / dag) for ældre børn intravenøst om dagen. I den efterfølgende udnævne encephabol, acefen, nootropil inde i lang tid.
• Efter 2-3 uger efter HLR angives et primært (eller gentaget) forløb af HBO-terapi.
• Fortsæt indførelsen af antioxidanter, disaggregeringsmidler.
• Vitaminer af gruppe B, C, multivitaminer.
• Antifungale stoffer (diflucan, ankotil, kandizol), biologiske produkter. Afslutning af antibiotikabehandling ifølge indikationer.
• Membranstabilisatorer, fysioterapi, træningsbehandling (LFK) og massage i henhold til indikationer.
• Generel styrketræning: vitaminer, ATP, kreatinphosphat, biostimulerende midler, adaptogener til lange kurser.

De vigtigste forskelle mellem kardiopulmonal genoplivning hos børn og voksne

Betingelser forud for arrestationen af omsætningen

Bradycardi hos et barn med åndedrætsbesvær er et tegn på at stoppe blodcirkulationen. I nyfødte, spædbørn og småbørn udvikler en bradykardi som reaktion på hypoxi, mens i ældre børn udvikler takykardi først. Hos nyfødte og børn med en hjertefrekvens på under 60 pr. Minut og tegn på lav organperfusion, hvis der ikke er nogen forbedring efter opstart af kunstig åndedræt, skal lukket hjertemassage udføres.

Efter tilstrækkelig iltning og ventilation er adrenalin det valgte lægemiddel.

BP måles på målebånd med korrekt størrelse, måling af invasivt blodtryk er kun angivet ved barnets ekstreme sværhedsgrad.

Da blodtryksindekset afhænger af alder, er det nemt at huske den nederste grænse for normen som følger: mindre end 1 måned - 60 mm Hg. Artikel.; 1 måned - 1 år - 70 mm Hg. Artikel.; mere end 1 år - 70 + 2 x alder i år. Det er vigtigt at bemærke, at børn er i stand til at opretholde pres i lang tid takket være kraftige kompenserende mekanismer (øget hjertefrekvens og perifer vaskulær modstand). Men umiddelbart efter hypotension forekommer hjertestop og åndedræt meget hurtigt. Derfor bør alle anstrengelser før behandling af hypotension føres til behandling af chok (manifestationer deraf er en stigning i hjertefrekvens, koldekstremiteter, kapillærfyldning mere end 2 sekunder, svag perifer puls).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Udstyr og eksterne forhold

Størrelsen af udstyret, doseringen af lægemidlet og parametrene for den kardiopulmonale genoplivning afhænger af alder og kropsvægt. Ved valg af doser bør barnets alder afrundes, f.eks. I en alder af 2 år er en dosis på 2 år foreskrevet.

Hos nyfødte og børn øges varmeoverførslen på grund af et større overfladeareal i forhold til legemsvægt og en lille mængde subkutant fedt. Omgivelsestemperaturen under og efter kardiopulmonal genoplivning bør være konstant i området fra 36,5 ° C til nyfødte til 35 ° C hos børn. Ved basal kropstemperatur under 35 ° C bliver HLR problematisk (i modsætning til hypotermiens gavnlige virkning i postresuscitationsperioden).

[13], [14], [15], [16], [17]

Luftveje

Børn har særlige egenskaber i strukturen i det øvre luftveje. Størrelsen af tungen i forhold til mundhulen er uforholdsmæssigt stor. Larynx er placeret højere og mere tilbøjelig fremad. Epiglottis er lang. Den smaleste del af luftrøret er placeret under vokalbåndene på niveauet af cricoidbrusk, hvilket gør det muligt at anvende rør uden manchet. En laryngoskopets lige blad gør det muligt at visualisere vokalslidsen bedre, da strubehovedet ligger mere ventralt og epiglottis er meget mobil.

Rhythm forstyrrelser

Med asystol anvendes ikke atropin og kunstig indførelse af rytme.

FF og VT med ustabil hæmodynamik forekommer hos 15-20% af tilfælde af kredsløbstilfælde. Vasopressin er ikke ordineret. Ved anvendelse af kardioversion bør udløbsstyrken være 2-4 J / kg for en monofas defibrillator. Det anbefales at starte med 2 J / kg og øg så meget som muligt til 4 J / kg ved den tredje udledning, hvis det er nødvendigt.

Som statistikkerne viser, giver hjerte-lungebevægelse hos børn mulighed for at vende tilbage til et fuldt liv mindst 1% af patienterne eller ofre for ulykker.