Indikationer og kontraindikationer for hysteroskopi

Indikationer for diagnostisk hysteroskopi:

1. Menstruationscyklusforstyrrelser i forskellige perioder af en kvindes liv.
2. Blodig udflåd i postmenopausen.
3. Mistanke om følgende sygdomme og tilstande:
   • submukøs livmodermyom;
   • adenomyose;
   • endometriekræft;
   • udviklingsabnormaliteter i livmoderen;
   • intrauterine adhæsioner;
   • rester af det befrugtede æg i livmoderhulen;
   • fremmedlegeme i livmoderhulen;
   • perforation af livmodervæggen.
4. Afklaring af placeringen af den intrauterine præventionsanordning eller dens fragmenter.
5. Infertilitet.
6. Abort.
7. Kontrolundersøgelse af livmoderhulen efter operationer på livmoderen, hydatidiform mol, chorioepitheliom.
8. Evaluering af effektivitet og monitorering under hormonbehandling.
9. Kompliceret periode efter fødslen.

De hyppigste indikationer for diagnostisk hysteroskopi er forskellige menstruationscyklusforstyrrelser. Det er kendt, at ved rutinemæssig diagnostisk curettage af livmoderslimhinden uden hysteroskopi er en uoverensstemmelse i diagnosen mulig i 25% af tilfældene. Ifølge vores data påvises der hos 30-90% af patienterne (afhængigt af patologiens art) under kontrolhysteroskopi udført efter curettage af livmoderslimhinden rester af polypper eller ændret endometrium. De påviste polypper betragtes ofte som et tilbagefald af sygdommen, hvilket fører til forkert behandling af patienter med endometriehyperplastiske processer. Derudover kan der være patologiske forandringer i den resterende del af endometriet.

Patologisk udflåd fra kønsorganerne (blodigt eller purulent) efter overgangsalderen er en absolut indikation for hysteroskopi. Ifølge vores data var patologisk udflåd fra kønsorganerne efter overgangsalderen i 53,6% af tilfældene forårsaget af endometriepolypper. Nøjagtigheden af at diagnosticere endometriecancer efter overgangsalderen er næsten 100%. I dette tilfælde er det muligt at bestemme processens lokalisering og dens prævalens, hvilket er vigtigt for valg af taktik til patientbehandling.

Submukøs uterin myom. Under diagnostisk hysteroskopi bestemmes størrelsen af lymfeknuder og deres placering, metoden til fjernelse af lymfeknuder vælges, og behovet for præoperativ hormonbehandling vurderes.

Adenomyose. Hysteroskopisk diagnostik af adenomyose er ret kompliceret og kræver en vis erfaring. Både falsk positive og falsk negative fund er almindelige. Hvis der er tvivl om diagnosen, bør hysteroskopidata suppleres med ultralyds- og metrografiresultater. I tilfælde af intern endometriose afslører diagnostisk hysteroskopi processens sværhedsgrad og prævalens, hvilket bestemmer taktikken for patientbehandling.

Infertilitet. Hysterosalpingografi er fortsat den primære screeningsmetode til undersøgelse af patienter med infertilitet. Hvis der er mistanke om uterin patologi, udføres hysteroskopi for at bekræfte eller udelukke sygdommen. Hos kvinder med infertilitet opdages ofte både hyperplastiske processer i endometriet og uterine udviklingsanomalier; fremmedlegemer (rester af knoglefragmenter fra tidligere graviditeter, ligaturer, fragmenter af den intrauterine anordning) kan detekteres. Under hysteroskopi kan tubal kateterisation eller falloposkopi udføres for at afklare æggeledernes tilstand.

I tilfælde af habituel abort tillader hysteroskopi også at udelukke udviklingsanomalier i livmoderen og fremmedlegemer i livmoderhulen.

Komplikationer efter fødslen. Hysteroskopi kan ikke kun afsløre og fjerne rester af placentavæv, men også vurdere tilstanden af livmoderarret efter et kejsersnit, og i tilfælde af endometritis vaskes livmoderhulen med en antiseptisk opløsning og det inflammatoriske fokus (inficeret del af slimhinden, blodpropper, slim) fjernes.

Hvis der er mistanke om rester af det befrugtede æg efter en abort (rester af placentavæv efter fødslen), er det meget vigtigt at udføre en hysteroskopi for specifikt at fjerne patologisk væv uden at beskadige resten af endometriet, hvilket tjener som en forebyggende foranstaltning mod dannelsen af intrauterine adhæsioner.

En stor gruppe af indikationer for diagnostisk hysteroskopi er kontrolstudier for at vurdere effektiviteten af den udførte behandling (f.eks. livmoderkirurgi eller hormonbehandling). Således muliggør påvisning af en hyperplastisk proces i endometriet efter hormonbehandling diagnosticering af et tilbagefald af sygdommen og bestemmelse af yderligere taktikker til patientbehandling.

Nogle læger mener, at udtrykket "tilbagefald af den proliferative proces i endometriet" kun kan anvendes, hvis der under den tidligere curettage af livmoderslimhinden blev udført en hysteroskopi, og patienten modtog en fuld hormonbehandling. Ellers er udtrykket "tilbagefald" ikke gyldigt.

Kontrolhysteroskopi (2 gange om året i 3 år) er indiceret til postmenopausale kvinder med tidligere identificeret endometrieatrofi, ledsaget af blodig udflåd fra kønsorganerne.

Hos 2% af patienter med endometrieatrofi ledsaget af blodig udflåd efter overgangsalderen diagnosticeres endometriecancer, atypisk endometriehyperplasi og æggeledercancer under en hysteroskopisk undersøgelse efter 6 måneder og 1,5-2 år. I den forbindelse mener forfatterne af bogen, at patienter med endometrieatrofi (bekræftet ved hysteroskopi) ledsaget af blodig udflåd bør klassificeres som en højrisikogruppe for udvikling af kræft i de indre kønsorganer. I denne gruppe kan benigne hyperplastiske processer i livmoderen uden kliniske manifestationer også påvises senere.

Hos 31,8% af patienterne blev polypper i endometriet og cervikalkanalslimhinden diagnosticeret under dynamisk hysteroskopisk undersøgelse over en periode på 1,5 til 6 år.

Både væske og gas kan bruges til at udvide livmoderhulen. Da de fleste indikationer kan kræve intrauterin manipulation (diagnostisk curettage, fjernelse af submukøse myomatiske lymfeknuder og store polypper), anbefales det dog at udføre væskehysteroskopi.

Diagnostisk hysteroskopi er således den eneste meget informative metode til at detektere intrauterin patologi, der ikke blot giver mulighed for at bestemme patologiens art, dens lokalisering og prævalens, men også at skitsere taktikken til håndtering af patienten.

Kontraindikationer for hysteroskopi

Kontraindikationer for diagnostisk hysteroskopi er de samme som for enhver intrauterin intervention:

1. Infektionssygdomme (influenza, halsbetændelse, lungebetændelse, pyelonefritis osv.).
2. Akutte inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne.
3. III-IV renhedsgrad af vaginale udstrygninger.
4. Alvorlig tilstand i sygdomme i det kardiovaskulære system og parenkymale organer (lever, nyrer).
5. Graviditet.
6. Cervikal stenose.
7. Fremskreden livmoderhalskræft.
8. Livmoderblødning.

Kontraindikationer kan være absolutte og relative. Stenose og livmoderhalskræft er således relative kontraindikationer, da hysteroskopi kan udføres med et fibrohysteroskop uden at udvide livmoderhalskanalen med minimalt traume.

Livmoderblødning betragtes som en relativ kontraindikation på grund af undersøgelsens lave informativitet i tilfælde af kraftig blødning. Hvis undersøgelsen er nødvendig for at forbedre overblikket, anbefales det at bruge et hysteroskop med to kanaler til konstant væsketilførsel og -udstrømning. I dette tilfælde bør det tryk, der skabes af væsken, være tilstrækkeligt til at tamponere karrene og stoppe blødningen, samt til at vaske livmoderhulen for blodpropper. Nogle gange er det tilstrækkeligt at indsprøjte et myometrium-sammentrækkende middel i livmoderhalsen eller intravenøst for at reducere blødning.

Det er også uønsket at udføre hysteroskopi under menstruation, ikke så meget på grund af risikoen for spredning af endometrieceller i bughulen, men på grund af utilstrækkelig synlighed.

Det er blevet bevist, at væsken, der bruges til at strække livmoderhulen under hysteroskopi, trænger ind i bughulen og bringer partikler fra endometriet med sig. I tilfælde af en onkologisk sygdom kan kræftceller således trænge ind der. Talrige undersøgelser har vist, at kræftceller, der trænger ind i bughulen under hysteroskopi, ikke forværrer prognosen for sygdommen, og hyppigheden af tilbagefald eller metastaser ved endometriecancer stiger ikke. Ifølge Roberts et al. (1960) trænger kræftceller ind i den nedre hulvene, selv med rutinemæssig diagnostisk curettage af livmoderhulen og bimanuel undersøgelse hos patienter med endometriecancer. Ikke desto mindre bør man stadig forsøge at undgå, at væske fra livmoderhulen trænger ind i bughulen gennem de passable æggeledere. For at gøre dette, hvis der er mistanke om endometriecancer, forsøger man at skabe det mindst mulige tryk i livmoderhulen, hvilket muliggør en tilstrækkelig undersøgelse.

En absolut kontraindikation for hysteroskopi er infektionssygdomme (især skader på kønsorganerne) på grund af risikoen for at sprede den infektiøse proces ved at indføre et infektiøst agens i æggelederne og bughulen.

Samtidig udelukker pyometra hos patienter i postmenopausen ikke hysteroskopi, da årsagen til pyometraudvikling ifølge vores data ofte kan være store endometriepolypper, og de bør fjernes under kontrol af et hysteroskop. Patienter i denne gruppe skal først gennemgå kompleks antiinflammatorisk behandling (inklusive antibiotika) og vaginal sanering. På baggrund af antibakteriel behandling er det bedre at udføre flydende hysteroskopi med dilatation af cervikalkanalen med en Hegar-dilatator nr. 11 eller mere (for at sikre god væskeudstrømning).

Lignende taktikker er også nødvendige, når man udfører hysteroskopi på patienter med endometritis, der ledsager rester af ægcellen, eller med postpartum endometritis. Det er tilrådeligt at tilsætte antiseptiske midler til det flydende medium, der bruges til at udvide livmoderhulen. I den postoperative periode er det nødvendigt at fortsætte antiinflammatorisk behandling.

En ønsket graviditet er en kontraindikation for hysteroskopi på grund af den høje risiko for spontan abort. Undtagelsen er, når hysteroskopi anvendes til at udføre fetoskopi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]