Hvordan behandles kronisk nyresvigt?

Før behandling af en patient med kronisk nyresvigt påbegyndes, er det nødvendigt at bestemme den sygdom, der har ført til udviklingen af nyresvigt, stadiet og de vigtigste kliniske og laboratoriemæssige symptomer på nyredysfunktion. En entydig fortolkning af disse vigtige indikatorer anses for vigtig for behandlingstaktikken og derfor brugen af de samme terminologiske og diagnostiske tilgange.

Patienter med kronisk nyresvigt kræver kostkorrektion og syndrombehandling.

En kalorierig og proteinfattig kost anbefales for at forebygge protein-energi-underernæring.

Lavproteinkost. Proteinstofskifteprodukter spiller en vigtig rolle i immun- og ikke-immune mekanismer for progression af kronisk nyresvigt (øget renal plasmaflow, hvilket fører til hæmodynamiske forstyrrelser). En lavproteinkost i de tidlige stadier af nyresvigt hjælper med at reducere overskydende fosforkoncentration og bremse udviklingen af sekundær hyperparathyroidisme og renal osteodystrofi. Det anbefales dog ikke at reducere proteinindholdet i børns kost kraftigt (i modsætning til voksne). Hos børn bør det, afhængigt af alder, køn og sværhedsgraden af kronisk nyresvigt, være fra 0,6 til 1,7 g/kg kropsvægt pr. dag (70% - animalske proteiner).

For at forebygge protein-energi-underernæring (PEM), hvis risiko er højere hos børn med kronisk nyresvigt end hos voksne, og når en række produkter er tvunget til at udelukkes fra kosten, er det nødvendigt at erstatte dem fuldstændigt med andre med samme ernæringsmæssige og biologiske værdi. Det anbefales at bruge ketoanaloger af aminosyrer, samt at inkludere sojaprodukter i kosten.

Hypofosfatdiæt. Hypofosfatdiæten bør følges med en SCF på mindre end 50 ml/min, mens fosforindholdet i den daglige kost ikke bør overstige 800-1000 mg. Produkter rige på fosfater omfatter mælk og mejeriprodukter, bønner, sojabønner, ærter, linser, proteinprodukter (æg, lam, fjerkræ, lever, laks, sardiner, oste), brød og kornprodukter (majsbrød, byg, klid, vafler), chokolade og nødder.

Da det er vanskeligt for børn at overholde en hypofosfatdiæt, startende fra de tidlige stadier af kronisk nyresvigt, med et dagligt indhold af mere end 1 g fosfater i mad, ordineres stoffer, der binder dem.

Lægemiddelbehandling af kronisk nyresvigt

• Konservativ behandling af nyresvigt begynder i de tidlige stadier af dens udvikling og bestemmes af sværhedsgraden af den underliggende sygdom og kronisk nyresvigt, tilstedeværelsen af komplikationer fra andre organer og systemer.
• Børn med langvarige nyresygdomme og et fald i endogen kreatininclearance til under 70 ml/min er underlagt ambulant observation af en nefrolog.
• For at reducere indholdet af nitrogenholdige affaldsprodukter i blodserumet en smule, kan enterosorbenter anvendes, som binder kreatinin, urinstof og andre giftige produkter, der udskilles i mave-tarmkanalen. En absolut kontraindikation for brugen af sorbenter er en ulcerøs proces og/eller blødning i mave-tarmkanalen.
• Behandlingen bør omfatte foranstaltninger til forebyggelse af osteodystrofi: regelmæssig overvågning af koncentrationen af Ca2 ^- parathyroidhormon, fosfater, alkalisk fosfataseaktivitet startende fra de tidlige stadier af kronisk nyresygdom hos børn (med SCF <60 ml/min), administration af calciumpræparater i kombination med aktive metabolitter af D3- _vitamin.
• De vigtigste foranstaltninger til forebyggelse og behandling af osteodystrofi hos patienter, der modtager nyreerstatningsterapi:
  • opretholdelse af normale calciumkoncentrationer i blodet;
  • sikring af tilstrækkeligt calciumindhold i dialysevæsken;
  • reduktion af fosfatindtag fra kosten;
  • brug af fosfatbindemidler;
  • administration af aktive former af vitamin D3- _metabolitter;
  • korrektion af acidose;
  • fuldstændig rensning af vand, der bruges til at fremstille hæmodialyseopløsning.
• Ordination af D-vitaminpræparater før forekomsten af tydelige tegn på hyperparathyroidisme (hypocalcæmi, øget koncentration af parathyroidhormon, alkalisk fosfataseaktivitet i blodet), hvilket hjælper med at forebygge osteodystrofi og sikre barnets tilfredsstillende udvikling. For vellykket behandling og forebyggelse af renal osteodystrofi bør indholdet af parathyroidhormon ligge inden for normalområdet fra prædialysestadiet og være 150-250 pg/ml hos børn i dialyse.

• Brugen af ACE-hæmmere hjælper med at forhindre progressionen af sklerotiske forandringer i nyrerne på grund af et fald i renal hyperperfusion og et fald i arterielt tryk. Derfor kan ACE-hæmmere i kombination med angiotensinreceptorantagonister, betablokkere og langsomme calciumkanalblokkere tilskrives den grundlæggende behandling af arteriel hypertension. For eksempel captopril oralt ved 0,3-0,5 mg/kg i 2-3 doser eller enalapril oralt ved 0,1-0,5 mg/kg én gang dagligt i lang tid (under kontrol af arterielt tryk).
• Tidlig korrektion af anæmi, der muliggør reduktion af venstre ventrikels masseindeks hos patienter i prædialyse- og dialysefaserne med kronisk nyresvigt. Behandling med erythropoietin beta påbegyndes, hvis hæmoglobinkoncentrationen ikke overstiger 110 g/l under gentagen testning. Manglende effekt eller utilstrækkelig respons på behandling med erythropoietin beta skyldes normalt absolut eller funktionel jernmangel. Dets præparater anbefales at ordineres til alle patienter med anæmi.
• Til patienter med kronisk nyresvigt i prædialyse- og dialyseperioderne med et hæmoglobinindhold på mindre end 110 g/l kan følgende behandlingsregime ordineres: erythropoietin beta subkutant 2-3 gange om ugen med en ugentlig dosis på 50-150 IE/kg under kontrol af hæmoglobinkoncentration og hæmatokrit, bestemt en gang hver 2.-4. uge. Om nødvendigt øges en enkelt dosis en gang hver 4. uge med 25 E/kg, indtil den optimale hæmoglobinkoncentration er opnået. Derefter ordineres en vedligeholdelsesdosis: til børn, der vejer mindre end 10 kg - 75-150 E/kg (ca. 100 E/kg); 10-30 kg - 60-150 E/kg (ca. 75 E/kg); mere end 30 kg - 30-100 E/kg (ca. 33 E/kg). Samtidig ordineres jernpræparater (trivalente).

Målet med behandlingen er at øge hæmoglobinkoncentrationen med 10-20 g/l pr. måned. Hvis hæmoglobinindholdet stiger med mindre end 7 g/l i løbet af 2-4 uger efter behandlingsstart med erythropoietin beta eller efter den næste dosisøgning, øges lægemidlets dosis med 50%. Hvis den absolutte stigning i hæmoglobinkoncentrationen efter behandlingsstart overstiger 25 g/l pr. måned, eller indholdet overstiger målet, reduceres den ugentlige dosis af erythropoietin beta med 25-50%.

Nyreerstatningsterapi for kronisk nyresvigt

Problemet med at erstatte tabte nyrefunktioner hos børn er komplekst og er endnu ikke løst på verdensplan. Dette skyldes den tekniske kompleksitet ved at udføre en nyretransplantation hos et lille barn og skabe en langsigtet fungerende vaskulær adgang til hæmodialyse, samt vanskeligheden ved lægemiddelerstatning af tabte humorale funktioner i nyrerne. Beslutningen om nyreerstatningsterapi bør træffes rettidigt for at forhindre irreversible konsekvenser af uræmi for bevægeapparatet, udviklingsforsinkelser hos barnet og skader på indre organer.

Indikationer for påbegyndelse af nyreerstatningsterapi hos børn med kronisk nyresvigt:

• SCF mindre end 10,5 ml/min;
• forekomsten af symptomer på uræmi og dens komplikationer: perikarditis, kvalme, opkastning, behandlingsresistent ødem, svær acidose, blodkoagulationsforstyrrelser, neuropati, svær BEN med SCF mindre end 15-20 ml/min.

Nefrologisk afdeling bør kunne anvende alle tre metoder til nyreerstatningsterapi (peritonealdialyse, hæmodialyse og nyretransplantation), hvilket vil gøre det muligt at vælge den optimale metode for patienten.

For fuld hæmodialyse er det nødvendigt at gennemføre sessioner af 4-5 timers varighed 3 gange om ugen, underlagt nøje overvågning af processen, især hos børn og patienter med ustabil hæmodynamik.

Der er ingen absolutte kontraindikationer for hæmodialyse, men der kan være tilfælde, hvor en session ikke kan udføres af tekniske årsager.

Kontraindikationer for hæmodialyse:

• barnets lave kropsvægt og den deraf følgende manglende evne til at etablere adgang til blodbanen for at sikre tilstrækkelig blodgennemstrømning;
• kardiovaskulær svigt;
• hæmoragisk syndrom (risiko for alvorlig blødning under heparinisering).

I disse situationer er peritonealdialyse indiceret. Peritoneal adgang hos børn er let at udføre. Komplikationer forbundet med kateteret er normalt ikke livstruende. Kontinuerlig ambulant peritonealdialyse udføres derhjemme af forældrene; proceduren er smertefri og tager kort tid. Med jævne mellemrum (én gang hver 2. uge) udføres blodprøver, samt en undersøgelse af patienten i klinikken.

Fordele ved peritonealdialyse:

• færre restriktioner for udvælgelse af syge børn sammenlignet med hæmodialyse (især med hensyn til barnets alder og kropsvægt);
• Patienter i peritonealdialyse har vist sig at have bedre bevarelse af resterende nyrefunktion end patienter i hæmodialyse. Derfor er peritonealdialyse mere egnet til patienter med betydelig resterende nyrefunktion og mulighed for genoprettelse af denne;
• Ifølge litteraturdata blev de bedste resultater af nyretransplantation observeret hos patienter, der gennemgik peritonealdialyse;
• Peritonealdialyse giver en højere livskvalitet: børn kan bo hjemme, gå i skole og leve en aktiv livsstil.

Peritonealdialyse foretrækkes som en indledende behandlingsmetode, da det hjælper med at bevare den resterende nyrefunktion og er mere gavnligt for det kardiovaskulære system.

Kontraindikationer for peritonealdialyse:

• lækage i bughulen (tilstedeværelse af ileostomi, dræn, tidlige stadier efter laparotomi);
• adhæsioner og tumordannelser i bughulen, hvilket begrænser dens volumen;
• purulent infektion i bugvæggen eller peritonitis.

Dialyse hos børn med kronisk nyresvigt påbegyndes normalt kun med henblik på efterfølgende nyretransplantation, da barnets dialyseperiode er begrænset. Det skal huskes, at det i kombination med lægemiddelbehandling ikke genopretter de tabte humorale funktioner i nyrerne. Derfor er det ønskeligt, at ventetiden på transplantation ikke overstiger 1-2 år, og med stigende forsinkelse i den fysiske udvikling og en stigning i symptomer på renal osteodystrofi, bør den være betydeligt kortere.

Nyretransplantation er den optimale metode til at korrigere det terminale stadie af kronisk nyresvigt hos et barn. Der er ingen absolutte kontraindikationer for transplantation hos børn. Relative, midlertidige kontraindikationer, der kræver behandling og dialyse, omfatter ondartede neoplasmer og nogle sygdomme ledsaget af en høj risiko for tilbagefald under transplantationen. Den primære kilde til organer til børn er voksne donorer. Størrelsen på en voksen nyre gør det muligt at transplantere den til et barn selv i en ung alder. Tærskelindikatorerne for et barn, efter hvilket en nyretransplantation fra en voksen donor er mulig, anses for at være en højde på 70 cm og en vægt på 7 kg. Både kadaverdonorer og levende beslægtede donorer anvendes til nyretransplantation. De skal være kompatible med modtageren efter blodtype og have en negativ krydslymfocytotoksisk test (fravær af cytolyse ved kombination af donorlymfocytter og modtagerserum). Matchende antigener fra det store histokompatibilitetskompleks (HLA) er ønskeligt.

Efter en nyretransplantation skal barnet i hele transplantationsperioden modtage immunsuppressiv behandling med det formål at forhindre afstødning. Hovedprincippet i den immunsuppressive behandling er en kombination af 2-3 lægemidler i små doser. Valget af disse lægemidler afhænger af tilstedeværelsen og sværhedsgraden af bivirkninger. Baseret på disse principper vælges barnet en immunsuppressiv behandling, der ikke ledsages af betydelige bivirkninger og ikke påvirker livskvaliteten.

Evaluering af behandlingseffektivitet

Effektiv behandling af kronisk nyresvigt fremgår af fraværet af en progressiv stigning i koncentrationen af kreatinin og urinstofnitrogen i blodet, anæmi, osteodystrofi og andre komplikationer ved kronisk nyresvigt, normal udvikling og tilfredsstillende velbefindende hos patienter.

Prognose for kronisk nyresvigt

Hver metode til nyreerstatningsterapi har en vis overlevelsesperiode, og transplantation betragtes heller ikke som det sidste trin i behandlingen, men kun som ét af stadierne. Efter tab af transplantationsfunktion er det muligt at vende tilbage til peritonealdialyse eller, i tilfælde af tab af peritonealfunktion, til hæmodialyse med efterfølgende retransplantation. Det nuværende udviklingsniveau for nyreerstatningsterapi giver os mulighed for at forudsige flere årtiers aktivt og meningsfuldt liv. Ikke desto mindre betragtes kronisk nyresvigt som en progressiv sygdom, og dødeligheden blandt børn, der modtager dialyse, er 30-150 gange højere end i den generelle befolkning. På nuværende tidspunkt er den forventede levetid for et barn, der begyndte at modtage dialyse før 14-årsalderen, omkring 20 år (amerikanske data). Derfor bør den diagnostiske og terapeutiske tilgang til kronisk nyresvigt sigte mod primær forebyggelse, tidlig diagnose og aktiv behandling i alle stadier.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]