Hvordan behandles kronisk nyresvigt?

Før behandling af en patient med kronisk nyreinsufficiens er det nødvendigt at bestemme sygdommen, der førte til udvikling af nyresvigt, stadiet og de vigtigste kliniske og laboratorie symptomer på nedsat nyrefunktion. En entydig fortolkning af disse vigtige indikatorer, og dermed brugen af identiske terminologiske og diagnostiske tilgange, anses for vigtig for taktikken til at udføre.

Patienter med kronisk nyreinsufficiens har brug for korrektion af kost og syndrombehandling.

En kalorieindhold med lavt proteinindhold anbefales, hvilket hjælper med at forhindre protein-energi mangel.

Lavprotein kost. Proteinmetabolismeprodukter spiller en vigtig rolle i immun- og ikke-immune mekanismerne for progressionen af kronisk nyresvigt (en stigning i renal plasmotok, hvilket fører til hæmodynamiske lidelser). Overholdelse af en lavprotein diæt i tidlige stadier af nyresvigt hjælper med at reducere overskydende fosforkoncentration og nedsætte udviklingen af sekundær hyperparathyroidisme og renal osteodystrofi. Det anbefales dog ikke at reducere proteinindholdet kraftigt i barns kost (i modsætning til voksne). Hos børn afhængigt af alder, køn og graden af kronisk nyresvigt bør den være fra 0,6 til 1,7 g / kg kropsvægt pr. Dag (70% - animalsk protein).

For at forhindre protein-energi-fejlernæring (PEM), hvor risikoen for at udvikle kronisk nyresygdom af børn er højere end hos voksne, og tvunget udelukkelse fra kosten af en række produkter, de skal være en fuldstændig udskiftning af andre, tilsvarende af fødevarer og biologisk værdi. Det anbefales at anvende ketoanaloger af aminosyrer, såvel som inklusion af sojaprodukter i kosten.

Hypofosfat diæt. Gipofosfatnuyu kost skal overholdes, når GFR på mindre end 50 ml / min, og fosforindholdet i den daglige kost ikke bør overstige 800-1000 mg. Fødevarer rige på phosphater omfatter mælk og mælkeprodukter, bønner, soja, bønner, ærter, linser, protein fødevarer (æg, lam, fjerkræ, indmad, lever, laks, sardiner, ost), brød og korn (majs brød , byg, klid, wafers), chokolade, nødder.

Da det er vanskeligt for børn at observere en hypophosphat diæt, der begynder med de tidlige stadier af kronisk nyresvigt, med et daglig fødeindhold på mere end 1 g fosfat, foreskrives de stoffer, der binder dem.

Medikament til kronisk nyresvigt

• Konservativ behandling af nyresvigt begynder allerede i de tidlige stadier af dets udvikling og bestemmes af sværhedsgraden af den underliggende sygdom og kronisk nyresvigt, tilstedeværelsen af komplikationer fra andre organer og systemer.
• Børn med langvarige nyresygdomme og et fald i clearance af endogent kreatinin under 70 ml / min er berettiget til opfølgning hos nephrologisten.
• For et lille fald i indholdet af kvælstofsslag i serum kan enterosorbenter anvendes som binder kreatinin, urinstof og andre toksiske produkter udskilt i fordøjelseskanalen. Absolut kontraindikation til udnævnelse af sorbenter - ulcerativ proces og / eller blødning i mave-tarmkanalen.
• Behandlinger bør omfatte forebyggelse foranstaltninger osteodystrofi: regelmæssig overvågning af koncentrationen af Ca ² paratagormona, phosphater af alkaliske fosfatazynachinaya de tidlige stadier af kronisk nyresygdom hos børn (GFR <60 ml / min), med henblik på calciumtilskud i kombination med de aktive metabolitter af vitamin D ₃.
• De vigtigste foranstaltninger til forebyggelse og behandling af osteodystrofi hos patienter, der får nyreudskiftningsterapi:
  • vedligeholdelse af normal koncentration af calcium i blodet
  • sikring af tilstrækkeligt calciumindhold i dialysevæske
  • reduktion af fosfatindtagelse med mad;
  • brugen af stoffer, der binder fosfater
  • tildeling af reaktive metabolitter af vitamin D ₃;
  • korrektion af acidose;
  • fuldstændig rensning af vand anvendt til fremstilling af en opløsning til hæmodialyse.
• Formål med vitamin D-præparater før de tydelige tegn på hyperparathyroidisme (hypokalcæmi, øge paratagormona koncentrationen af alkalisk phosphatase i blodet), osteodystrofi fremmer forebyggelse og tilfredsstillende udvikling af barnet. For en vellykket behandling og forebyggelse af renal osteodystrofi bør indholdet af parathyreoideahormon være inden for det normale område inden for dialysetrinnet og være 150-250 pg / ml hos børn i dialyse.

• Anvendelsen af ACE-hæmmere hjælper med at forhindre progression af sclerotiske ændringer i nyrerne på grund af et fald i renalperperfusion og et fald i blodtrykket. Som følge heraf kan ACE-hæmmere i kombination med angiotensinreceptorantagonister, beta-adrenoblokere og langsomme calciumkanalblokerere tilskrives den grundlæggende behandling af hypertension. For eksempel er captopril oralt i 0,3-0,5 mg / kg i 2-3 doser eller enalapril oral 0,1-0,5 mg / kg 1 gang om dagen i lang tid (under kontrol af blodtryk).
• Tidlig korrektion af anæmi, der giver mulighed for at give et fald i venstre ventrikulærmasseindeks hos patienter i pre-dialys og dialysestadier af kronisk nyresvigt. Behandling med erythroletin beta påbegyndes, hvis koncentrationen af hæmoglobin ikke overstiger 110 g / l, når den undersøges. Manglen på effekt eller manglende respons på behandling med erythropoietin beta skyldes sædvanligvis absolut eller funktionel jernmangel. Dens medicin anbefales at udpege alle patienter med anæmi.
• Patienter med kronisk nyresvigt i prædialyse og dialyse periode, hvor hæmoglobin-indhold på mindre end 110 g / l er muligt at tildele følgende behandlingsregime: beta erythropoietin subkutant 2-3 gange om ugen på en ugentlig dosis på 50-150 IU / kg under kontrol af hæmoglobinkoncentrationen, hæmatokrit bestemt en gang i 2-4 uger. Om nødvendigt en enkelt dosis øges hver 4. Uge til 25 IU / kg for at opnå optimal hæmoglobinkoncentration. Derefter udpege vedligeholdelsesdosis: for børn, der vejer mindre end 10 kg - 75-150 U / kg (ca. 100 U / kg); 10-30 kg - 60-150 enheder / kg (ca. 75 enheder / kg); mere end 30 kg - 30-100 enheder / kg (ca. 33 enheder / kg). Samtidig foreskrives jernpræparater (trivalent).

Målet med behandlingen er at øge koncentrationen af hæmoglobin med 10-20 g / l pr. Måned. Hvis hæmoglobinindholdet efter behandlingens begyndelse med erythropoietin beta eller efter den næste dosisforøgelse stiger med mindre end 7 g / l i 2-4 uger, så øges dosen af lægemidlet med 50%. Hvis den absolutte stigning i hæmoglobinkoncentrationen efter behandlingsstart overstiger 25 g / l pr. Måned, eller hvis indhold overstiger målet, nedsættes den ugentlige dosis erythropoietin beta med 25-50%.

Renal Replacement Therapy for kronisk nyresvigt

Problemet med at erstatte tabte nyrernefunktioner hos børn er kompleks og er ikke blevet løst til dato i verden. Dette skyldes den tekniske vanskelighed ved at udføre en nyretransplantation for et lille barn og skabe en langsigtet fungerende vaskulær adgang til hæmodialyse såvel som vanskeligheden ved lægemiddel substitution af tabte humorale funktioner hos nyrerne. Beslutninger om nyreudskiftningsterapi bør være rettidige for at forhindre uoprettelige virkninger af uremi for muskuloskeletale systemet, forsinkelse i barnets udvikling og skade på indre organer.

Indikationer for begyndelsen af nyreudskiftningsterapi hos børn med kronisk nyresvigt:

• GFR mindre end 10,5 ml / min;
• udseende uræmi symptomer og dens komplikationer: pericarditis, kvalme, opkastning, ødem resistente over for behandling af svær acidose, blødningsforstyrrelser, neuropati, alvorlig underernæring og GFR på mindre end 15-20 ml / min.

Den nephrologiske tjeneste skal kunne anvende alle tre metoder til nyreudskiftningsterapi (peritonealdialyse, hæmodialyse og nyretransplantation), som vil gøre det muligt at vælge den optimale metode til patienten.

Ved høj grad af hæmodialyse er der behov for sessioner på 4-5 timer 3 gange om ugen, forudsat at processen kontrolleres omhyggeligt, især hos børn og patienter med ustabil hæmodynamik.

Der er ingen absolutte kontraindikationer til hæmodialyse, men der er tilfælde, hvor sessionen er umulig af tekniske årsager.

Kontraindikationer til hæmodialyse:

• lille vægt af barnets krop og umuligheden i denne forbindelse at udøve vaskulær adgang for at sikre tilstrækkelig blodgennemstrømning;
• kardiovaskulær svigt
• hæmoragisk syndrom (risikoen for alvorlig blødning på baggrund af heparinisering).

I disse situationer er peritonealdialyse indikeret. Peritoneal adgang til børn er let at udføre. Komplikationer forbundet med et kateter er normalt ikke livstruende. Permanent ambulatorisk peritonealdialyse udført hjemme hos forældre, proceduren er smertefri og tager lidt tid. Udfør regelmæssigt (en gang hver anden uge) en blodprøve samt en undersøgelse af patienten i klinikken.

Fordele ved peritonealdialyse:

• Der er færre begrænsninger i udvælgelsen af syge børn sammenlignet med hæmodialyse (især barnets alder og vægt);
• Hos patienter med peritonealdialyse blev den resterende nyrefunktion bedre bevaret end hos hæmodialysepatienter. Derfor er peritonealdialyse mere egnet til patienter med en betydelig residual funktion af nyrerne og muligheden for genopretning;
• Ifølge litteraturen blev de bedste resultater af nyretransplantation noteret hos patienter med peritonealdialyse;
• peritonealdialyse giver en højere livskvalitet: børn kan bo hjemme, gå i skole, lede en aktiv livsstil.

Som en startmetode til behandling er det foretrukket at anvende peritonealdialyse, som hjælper med at opretholde resterende nyrefunktion og er mere gunstig for det kardiovaskulære system.

Kontraindikationer for peritonealdialyse:

• lækage i maveskavheden (tilstedeværelse af ileostom, dræning, tidlige perioder efter laparotomi);
• Adhæsionsproces og tumorformationer i bukhulen, der begrænser dets volumen;
• purulent infektion i abdominalvæg eller peritonitis.

Dialyse hos børn med kronisk nyresvigt er normalt kun startet med henblik på efterfølgende nyretransplantation, da længden af barnets ophold på dialyse er begrænset. Det skal huskes, at det i kombination med lægemiddelbehandling ikke fylder nyrernes tabte humorale funktioner. Derfor er det ønskeligt, at ventetiden for transplantation ikke overstiger 1-2 år, og med stigende forsinkelse i fysisk udvikling var stigningen i symptomer på renal osteodystrofi signifikant mindre.

Nyretransplantation er den optimale metode til at korrigere den terminale fase af kronisk nyresvigt hos et barn. Absolutte kontraindikationer til transplantation hos børn eksisterer ikke. Relative, midlertidige kontraindikationer, der kræver behandling og dialyse, omfatter maligne neoplasmer og nogle sygdomme ledsaget af en høj risiko for gentagelse i transplantationen. Den vigtigste kilde til organer for børn er voksne donorer. Størrelsen af nyren hos en voksen person giver dig mulighed for at transplantere hendes barn selv i en yngre alder. Tærskelindikatorerne for barnet, hvorefter nyren kan transplanteres fra en voksengiver, anses for at være 70 cm og en vægt på 7 kg. Til nyretransplantation anvendes både cadaveric og levende relaterede donorer. De skal være forenelige med modtageren for blodgruppen, have en negativ crossover lymfocytotoksisk test (fravær af cytolyse ved kombination af donor og serum lymfocytter. Modtageren). Det er ønskeligt, at antigenerne i det store histokompatibilitetskompleks (HLA) falder sammen.

Efter nyretransplantation bør barnet modtage immunosuppressiv terapi med det formål at forebygge afvisning i hele perioden af transplantationsfunktionen. Hovedprincippet i immunosuppression er kombinationen af 2-3 lægemidler i små doser. Deres valg afhænger af tilstedeværelsen og sværhedsgraden af bivirkninger. Baseret på disse principper vælges barnet en form for immunosuppression, ikke ledsaget af signifikante bivirkninger og påvirker ikke livskvaliteten.

Evaluering af behandlingseffektivitet

På effektiv behandling af kronisk nyresvigt viser ingen progressiv stigning i koncentrationen af creatinin og urinstof nitrogen i blodet, anæmi, osteodystrofi og andre komplikationer af kronisk nyresvigt, normal udvikling og tilfredsstillende sundheden for patienter.

Prognose for kronisk nyresvigt

Hver af metoderne til nyretransstitutionsterapi er karakteriseret ved en bestemt overlevelsesperiode, og transplantation betragtes også ikke som en endelig, men kun et af behandlingsstadierne. Efter tab af transplantationens funktion er det muligt at vende tilbage til peritonealdialyse, eller hvis peritonealfunktionen går tabt - overføres til hæmodialyse efterfulgt af en anden transplantation. Det nuværende niveau for udvikling af nyreudskiftningsterapi gør det muligt for os at forudsige flere årtier med aktivt og tilfredsstillende liv. Ikke desto mindre betragtes kronisk nyresvigt som en progressiv sygdom, og dødeligheden hos børn, der modtager dialyse, er 30-150 gange højere end hos den generelle befolkning. På nuværende tidspunkt er forventet levealder for et barn, der begyndte at modtage dialyse før 14 år, ca. 20 år (amerikanske data). Det er grunden til, at den diagnostiske og terapeutiske tilgang til kronisk nyresvigt bør rettes mod primær forebyggelse, tidlig diagnose og aktiv behandling i alle faser.

[1], [2], [3], [4], [5],