Årsager og patogenese af urolithiasis

Der findes ingen enkelt teori om ætiologien af urolithiasis, da det i hvert enkelt tilfælde er muligt at identificere sine egne faktorer (eller grupper af faktorer) og sygdomme, der førte til udviklingen af metaboliske forstyrrelser, såsom hyperurikosuri, hypercalciuri, hyperoxaluri, hyperfosfaturi, ændringer i urinforsuring og forekomsten af urolithiasis. I forekomsten af disse metaboliske ændringer tilskriver nogle forfattere den ledende rolle eksogene faktorer, mens andre tilskriver det endogene årsager.

Ætiologiske faktorer i udviklingen af urolithiasis

Endogene faktorer		Eksogene faktorer
Arvelig	Erhvervet
Arvelige lidelser i urodynamikken i de øvre og/eller nedre urinveje; Arvelige tubulopatier; Arvelige lidelser i enzymaktivitet, hormoner eller mangel/overskud af vitaminer	Urinvejsinfektion; Sygdomme i fordøjelseskanalen, leveren og galdevejene; Medfødte og erhvervede lidelser i urodynamikken i de øvre og/eller nedre urinveje; Langvarig eller fuldstændig immobilisering; Sekundære forstyrrelser af enzymaktivitet, Hormon- eller vitaminmangel/overskud; Sekundære tubulopatier; Sygdomme, der fører til urolithiasis (osteoporose, leukæmi, knoglemetastaser, multipelt myelom osv.)	Klima; Jordens geologiske struktur; Kemisk sammensætning af vand og flora; Befolkningens mad- og drikkeregimer; Leve- og arbejdsforhold, herunder miljømæssige og erhvervsmæssige farer; Iatrogene faktorer

Patogenesen af urolithiasis

Forskellige forfattere forbinder patogenesen af urolithiasis med en af tre hovedhypoteser:

• forbedret udfældningskrystallisation;
• matrixdannelse - kimdannelse;
• mangel på krystallisationshæmmere.

Den første hypotese om udfældningskrystallisation understreger vigtigheden af overmætning af urin med krystalloider, hvilket fører til deres udfældning i form af krystaller. Denne mekanisme er tydeligvis fremherskende i en række tilfælde (cystinuri, uraturi, tripelfosfatkrystalluri osv.). Dette kan dog ikke forklare oprindelsen af oxalat-calciumstendannelse, hvor udskillelsen af de vigtigste stendannende komponenter praktisk talt ikke er forøget. Derudover er en forbigående stigning i koncentrationen af stendannende forbindelser mulig, hvilket ikke altid kan detekteres.

Matrixhypotesen for stendannelse er baseret på antagelsen om, at et antal organiske stoffer i starten danner en kerne, hvorpå stenen efterfølgende vokser på grund af udfældning af krystaller. Nogle forfattere inkluderer urinmikroglobulin, kollagen, mucoproteiner osv. blandt sådanne stoffer. Selvom urinmikroglobulin altid findes i nyresten, er der ingen beviser for dets primære rolle i dannelsen af sten. Urin kan tilbageholde en betydeligt større mængde salte i opløst tilstand end vandige opløsninger på grund af tilstedeværelsen af krystaldannelseshæmmere i den.

Den tredje hypotese forbinder udviklingen af urolithiasis med fraværet af inhibitorer, selv ved normal koncentration af salte i urinen. Der er dog ingen tegn på fravær af nogen af de hæmmere i stendannelsen eller en konstant mangel på de vigtigste hæmmere af krystaldannelse hos patienter med urolithiasis.

De nævnte hypoteser om stendannelse afspejler utvivlsomt nogle mekanismer for udvikling af urolithiasis.

Det er dog absolut nødvendigt at overveje patogenesen af stendannelse set fra oprindelseskilderne for betydelige mængder krystalloider, matrixstoffer og årsagerne til faldet i koncentrationen af krystaldannelseshæmmere, der udskilles i urinen.

En stigning i stendannende stoffer i blodserumet fører til en øget udskillelse af disse stoffer via nyrerne, det primære organ, der er involveret i at opretholde homeostase, og til overmætning i urinen. I en overmættet opløsning udfældes salte i form af krystaller, som efterfølgende bidrager til dannelsen af først mikrolitter og derefter, på grund af sedimentationen af nye krystaller, urinsten. Urin er dog ofte overmættet med salte (på grund af ændringer i ernæringens natur, klimatiske forhold osv.), men der dannes ingen sten. Tilstedeværelsen af overmætning i urinen alene er ikke tilstrækkelig til dannelse af sten. Andre faktorer er også nødvendige for udviklingen af urolithiasis, såsom nedsat urinudstrømning, urinvejsinfektion osv. Derudover indeholder urin stoffer, der hjælper med at holde salte i opløst form og forhindre deres krystallisation: citrat, magnesiumioner, zink, uorganisk pyrofosfat, glycosaminoglycaner, nefrocalcin, Tamm-Horsvall-protein osv. Lav citratkoncentration kan være idiopatisk eller sekundær (metabolisk acidose, nedsat kalium, thiaziddiuretika, nedsat magnesiumkoncentration, renal tubulær acidose, diarré). Citrat filtreres frit af glomeruli, og 75% reabsorberes i den proximale tubulus convolutus. De fleste sekundære årsager resulterer i nedsat citratudskillelse i urinen på grund af øget reabsorption i den proximale tubulus convolutus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]