Hvordan behandles cystisk fibrose?

Generelle principper for behandling af cystisk fibrose

En patient med cystisk fibrose bør behandles umiddelbart efter diagnosen. Omfanget af lægemiddelinterventioner afhænger af patientens kliniske manifestationer og resultaterne af laboratorie- og instrumentelle undersøgelser.

Det er at foretrække at behandle patienter med cystisk fibrose på specialiserede centre med deltagelse af ernæringseksperter, kinesioterapeuter, psykologer, sygeplejersker og socialrådgivere. Det er også nødvendigt aktivt at inddrage begge patientens forældre i behandlingsprocessen og lære dem de nødvendige færdigheder til at hjælpe et sygt barn.

Behandlingsmål for cystisk fibrose

• For at sikre patienten den højest mulige livskvalitet.
• Til forebyggelse og behandling af forværringer af kroniske infektiøse og inflammatoriske processer i det bronkopulmonale system.
• Sørg for tilstrækkelig kost og ernæring.

Væsentlige komponenter i behandling af cystisk fibrose

• Metoder til dræning af bronkialtræet og terapeutisk træning.
• Diætterapi.
• Mukolytisk terapi.
• Antibakteriel terapi.
• Substitutionsterapi for eksokrin pankreasinsufficiens.
• Vitaminterapi.
• Behandling af komplikationer.

Metoder til dræning af bronkialtræet og terapeutisk træning

Kinesiterapi er en af de vigtige komponenter i den komplekse behandling af cystisk fibrose. Hovedformålet med kinesiterapi er at rense bronkierne for ophobninger af tyktflydende sputum, der blokerer bronkierne og prædisponerer for udvikling af infektionssygdomme i det bronkopulmonale system. Følgende kinesiterapimetoder anvendes oftest:

• postural dræning;
• perkussionsmassage af brystet;
• aktiv vejrtrækningscyklus;
• kontrolleret hoste.

Kinesiterapi er indiceret til alle nyfødte og børn i de første levemåneder, der er syge med cystisk fibrose. Hos spædbørn anvendes der normalt passive kinesiterapiteknikker, herunder:

• stillinger, der forbedrer udskillelsen af slim fra lungerne;
• kontaktåndedræt;
• massage med let vibration og strøg;
• Boldøvelser.

Effektiviteten af visse metoder varierer afhængigt af de individuelle karakteristika hos patienter med cystisk fibrose. Jo yngre barnet er, desto flere passive dræningsmetoder bør anvendes. Nyfødte får kun perkussion og brystkompression. Efterhånden som barnet vokser, bør mere aktive metoder gradvist introduceres, hvor patienterne læres teknikken til kontrolleret hoste.

Regelmæssig træningsterapi giver dig mulighed for at:

• effektivt behandle og forebygge forværring af kroniske bronkopulmonale processer;
• udvikle korrekt vejrtrækning;
• træne åndedrætsmusklerne;
• forbedre lungeventilationen;
• forbedre barnets følelsesmæssige tilstand.

Fra den tidlige barndom er det nødvendigt at opmuntre patienter til at dyrke enhver dynamisk sport forbundet med langvarig belastning af medium intensitet, især dem der er forbundet med at være udendørs. Fysisk træning letter rensningen af bronkier fra tyktflydende sputum og udvikler åndedrætsmusklerne. Nogle øvelser styrker brystkassen og korrekt kropsholdning. Regelmæssig fysisk træning forbedrer syge børns velbefindende og letter kommunikationen med jævnaldrende. I sjældne tilfælde udelukker patientens tilstands sværhedsgrad fuldstændigt muligheden for at dyrke fysisk træning.

Børn, der lider af cystisk fibrose, bør ikke dyrke særligt traumatisk sport (vægtløftning, fodbold, hockey osv.), da langvarig begrænsning af fysisk aktivitet i forbindelse med restitution efter skader påvirker lungernes dræningsfunktion negativt.

Diætterapi

Kosten for patienter med cystisk fibrose bør være så tæt på normal som muligt: kosten bør indeholde tilstrækkeligt protein, og fedt og andre fødevarer bør ikke begrænses. Energiværdien af den daglige kost for patienter med cystisk fibrose bør være 120-150 % af den anbefalede værdi for raske børn i samme alder, hvor fedt dækker 35-45 % af det samlede energibehov, proteiner - 15 % og kulhydrater - 45-50 %. Stigningen i andelen af fedtstoffer i kosten skyldes behovet for at kompensere for steatorrhea.

Supplerende ernæring er indiceret til børn med et kropsmasseunderskud på >10% og voksne med et kropsmasseindeks (BMI) <18,5 kg/m² ^. Ældre børn og voksne bør desuden indtage kalorierige produkter - milkshakes eller drikkevarer med et højt glukoseindhold. Færdiglavede kosttilskud bør ikke ordineres uden særligt behov. Supplerende ernæring bør ordineres i henhold til skemaet:

• Børn på 1-2 år får yderligere 200 kcal/dag;
• 3-5 år - 400 kcal/dag;
• 6-11 år - 600 kcal/dag:
• over 12 år - 800 kcal/dag.

Sondeernæring (via nasogastrisk sonde, jejunostomi eller gastrostomi) anvendes, hvis diætbehandling er ineffektiv i 3 måneder (6 måneder hos voksne), eller hvis vægtunderskuddet er >15 % hos børn og 20 % hos voksne (på baggrund af optimal enzymerstatningsterapi og eliminering af al mulig psykologisk stress). Kun i alvorlige tilfælde er det nødvendigt at skifte til delvis eller fuldstændig parenteral ernæring.

Mukolytisk behandling for cystisk fibrose

Når symptomer på bronkial obstruktion opstår, ordineres der ud over kinesiterapi mukolytiske lægemidler og bronkodilatatorer. Tidlig administration af dornase alfa, som har en udtalt mukolytisk og antiinflammatorisk virkning og reducerer koncentrationen af inflammationsmarkører (neutrofil elastase, IL-8) i bronkoalveolærvæsken, er berettiget. Inhalationer af 0,9% natriumchloridopløsning kan anvendes som mukolytisk behandling fra de første måneder af et barns liv.

Mukolytiske lægemidler gør bronkiale sekreter mindre viskøse og giver effektiv mukociliær fjernelse, hvilket forhindrer dannelsen af slimpropper og blokering af bronkiolerne. Mukolytiske lægemidler har den mest udtalte effekt på slimhinden i luftvejene og de reologiske egenskaber af bronkialslim, når de anvendes ved inhalation.

De mest effektive lægemidler og doseringsregimer

• Ambroxol bør tages oralt med 1-2 mg/kg af patientens kropsvægt pr. dag fordelt på 2-3 doser eller administreres intravenøst med 3-5 mg/kg kropsvægt pr. dag.
• Acetylcystein tages oralt med 30 mg/kg kropsvægt pr. dag i 2-3 doser, eller administreres intravenøst med en hastighed på 30 mg/kg af patientens kropsvægt pr. dag i 2-3 injektioner, eller en 20% opløsning inhaleres med 2-5 ml 3-4 gange dagligt.
• Dornase alfa inhaleres gennem en forstøver med 2,5 mg én gang dagligt.

Ved regelmæssig brug af dornase alfa falder hyppigheden og sværhedsgraden af forværringer af kroniske infektiøse og inflammatoriske processer i det bronkopulmonale system, og graden af kontaminering af lungevæv med S. aureus og P. aeruginosa falder. Hos børn under 5 år er dornase alfa kun effektiv med nøje overholdelse af den korrekte inhalationsteknik gennem en maske.

Brugen af mukolytiske midler bør kombineres med lægemidler og metoder, der fremskynder udskillelsen af bronkialslim og sputum fra luftvejene. For at genoprette og forbedre mucociliær clearance og fremskynde fjernelsen af bronkialslim anvendes forskellige metoder til dræning af bronkialtræet og terapeutisk træning.

Antibakteriel behandling

For nylig er antibakteriel behandling mod cystisk fibrose blevet anbefalet:

• start når de første tegn på forværring af den infektiøse og inflammatoriske proces i det bronkopulmonale system opstår;
• skal udføres over en tilstrækkelig lang periode;
• ordineres til forebyggende formål.

Denne taktik gør det muligt at forhindre eller bremse udviklingen af kronisk nedre luftvejsinfektion og progressionen af ændringer i lungevævet.

Antibakterielle lægemidler mod cystisk fibrose skal administreres i høje enkeltdoser og daglige doser, hvilket skyldes nogle af sygdommens karakteristika:

• På grund af høj systemisk og renal clearance og accelereret hepatisk metabolisme forbliver koncentrationen af antimikrobielle lægemidler i blodserum hos patienter med cystisk fibrose relativt lav;
• patogene mikroorganismer er placeret intrabronkialt, hvilket sammen med den ret dårlige evne hos de fleste antimikrobielle lægemidler til at akkumulere i sputum forhindrer dannelsen af bakteriedræbende koncentrationer af det aktive stof på infektionsstedet;
• Stammer af mikroorganismer, der er resistente over for mange antimikrobielle lægemidler (polyresistent mikroflora), stødes i stigende grad.

Valget af antimikrobielt lægemiddel afhænger af typen af mikroorganismer, der isoleres fra sputum hos en patient med cystisk fibrose, og deres følsomhed over for antimikrobielle lægemidler, patientens tilstand og tilstedeværelsen af komplikationer.

Antibakteriel behandling, når S. aureus påvises i sputum

Påvisning af S. aureus i sputum gør det muligt at fastslå, at denne forværring af den infektiøse og inflammatoriske proces i det bronkopulmonale system er forårsaget af denne type mikroorganisme. Forebyggende kure med antimikrobielle lægemidler, der virker på S. aureus, bør administreres mindst 1-2 gange om året. Nogle gange kræver sygdomsforløbet meget hyppige gentagne kure med korte intervaller mellem dem. Desværre anerkender ikke alle specialister, at det er tilrådeligt at udføre forebyggende kure med antimikrobielle lægemidler ved cystisk fibrose.

Til forebyggelse og behandling af milde eksacerbationer er følgende lægemidler og behandlingsregimer mest effektive:

Azithromycin tages oralt én gang dagligt i 3-5 dage med en hastighed på:

• børn over 6 måneder - 10 mg/kg af barnets kropsvægt;
• børn der vejer 15-25 kg - 200 mg;
• børn der vejer 26-35 kg - 300 mg;
• børn der vejer 36-45 kg - 400 mg;
• voksne - 500 mg.

Amoxicillium tages oralt i 3-5 dage med følgende hastighed:

• børn - 50-100 mg/kg af barnets kropsvægt pr. dag fordelt på 3-4 doser;
• voksne - 1,0 g 4 gange dagligt.

Clarithromycin tages oralt i 3-5 dage med en hastighed på:

• børn der vejer <8 kg - 7,5 mg/kg af barnets kropsvægt 2 gange dagligt;
• Børn 1-2 år - 62,5 mg 2 gange dagligt:
• børn 3-6 år - 125 mg,
• børn 7-9 år - 187,5 mg 2 gange dagligt;
• børn over 10 år - 250 mg 2 gange dagligt;
• voksne - 500 mg 2 gange dagligt.

Clindamycin tages oralt i 3-5 dage med en hastighed på:

• børn - 20-30 mg/kg af barnets kropsvægt pr. dag fordelt på 3-4 doser;
• voksne - 600 mg 4 gange dagligt.

Co-trimoxazol tages oralt 2 gange dagligt i 3-5 dage med en dosis på:

• børn 6 uger - 5 måneder - 120 mg;
• børn 6 måneder - 5 år - 240 mg;
• børn 6-12 år - 480 mg;
• voksne - 960 mg.

Oxacillin tages oralt i 3-5 dage med følgende hastighed:

• børn - 100 mg/kg af barnets kropsvægt pr. dag fordelt på 4 doser;
• voksne - 2,0 g 3-4 gange dagligt.

Rifampicin tages oralt i 3-5 dage med en hastighed på:

• børn - 10-20 mg/kg af barnets kropsvægt pr. dag fordelt på 1-2 doser;
• voksne - 0,6-1,2 g/dag fordelt på 2-4 doser.

Flucloxacillin oralt 50-100 mg/kg/dag i 3-4 doser i 3-5 dage (børn); 1,0 g 4 gange dagligt i 3-5 dage (voksne).

Fusidinsyre tages oralt i 3-5 dage med en hastighed på:

• børn - 40-60 mg/kg kropsvægt pr. dag fordelt på 3 doser;
• voksne - 0,75 g 3 gange dagligt.

Cefaclor tages oralt i 3-5 dage, 3 gange dagligt med følgende hastigheder:

• børn under 1 år - 125 mg;
• børn 1-7 år - 250 mg;
• børn over 7 år og voksne - 500 mg.

Cefixim tages oralt i 3-5 dage i 1-2 doser med en hastighed på:

• børn i alderen 6 måneder - 1 år - 75 mg/dag;
• børn i alderen 1-4 år - 100 mg/dag;
• børn i alderen 5-10 år - 200 mg/dag;
• børn i alderen 11-12 år - 300 mg/dag;
• voksne - 400 mg/dag.

Erythromycin tages oralt i 3-5 dage med en hastighed på:

• børn - 30-50 mg/kg af barnets kropsvægt pr. dag, hvor dosis fordeles i 2-4 doser;
• voksne - 1,0 g 2 gange dagligt.

I tilfælde af alvorlig forværring af en kronisk infektiøs og inflammatorisk proces i det bronkopulmonale system er følgende lægemidler og doseringsregimer mest effektive.

Vancomycin administreres intravenøst i 14 dage med en hastighed på:

• børn - 40 mg/kg af barnets kropsvægt pr. dag, hvor den samlede dosis fordeles på 4 doser;
• voksne - 1,0 g 2-4 gange dagligt.

Cefazolin administreres intravenøst eller intramuskulært i 14 dage med en hastighed på:

• børn - 50-100 mg/kg af barnets kropsvægt pr. dag, hvor den samlede dosis fordeles på 3-4 doser;
• voksne - 4,0 g/dag, fordelt på 4 doser.

Ceftriaxon administreres intravenøst eller intramuskulært i 14 dage med følgende hastighed:

• børn - 50-80 mg/kg af barnets kropsvægt pr. dag, hvor den samlede dosis fordeles på 3-4 doser;
• voksne - 4,0 g/dag, fordelt på 4 doser.

Cefuroxim administreres intravenøst eller intramuskulært i 14 dage med en hastighed på:

• børn - 30-100 mg/kg af barnets kropsvægt pr. dag, hvor den samlede dosis fordeles på 3-4 doser;
• voksne - 750 mg 3-4 gange dagligt.

Flucloxacillin intravenøst 100 mg/kg/dag i 3-4 doser i 14 dage (børn); 1,0-2,0 g 4 gange dagligt i 14 dage (voksne).

Vancomycin ordineres i tilfælde, hvor forværringen af den infektiøse og inflammatoriske proces i det bronkopulmonale system er forårsaget af infektion hos patienten med methicillinresistente stammer af S. aureus.

Antibakteriel behandling ved påvisning af H. influenzae i sputum Antibakteriel behandling med antimikrobielle lægemidler, der er aktive mod H. influenzae, ordineres til forebyggelse (ved akutte respiratoriske virusinfektioner, påvisning af denne mikroorganisme i sputum) og behandling af forværringer af kroniske infektiøse og inflammatoriske processer i det bronkopulmonale system forårsaget af H. influenzae. Varigheden af standardforløbet med antibakteriel behandling er 14 dage. Azithromycin, amoxicillin, clarithromycin, co-trimoxazol, cefaclor, cefixim ordineres oftest. Hvis tegn på forværring af den infektiøse og inflammatoriske proces i det bronkopulmonale system fortsætter, og H. influenzae påvises igen, bør intravenøs administration af antimikrobielle lægemidler (ceftriaxon, cefuroxim) anvendes.

Antibakteriel behandling, når H. aeruginosa påvises i sputum. Indikationer for ordination af antimikrobielle lægemidler, når H. aeruginosa påvises i sputum:

• forværring af en kronisk infektiøs og inflammatorisk proces i det bronkopulmonale system;
• forebyggelse af udvikling af kronisk infektion (hos patienter uden tegn på eksacerbation, når H. aeruginosa isoleres for første gang) og progression af den infektiøse og inflammatoriske proces i det bronkopulmonale system (hos patienter med kronisk kolonisering af de nedre luftveje af H. aeruginosa).

I tilfælde af eksacerbation begynder antibakteriel behandling med intravenøs administration af antimikrobielle lægemidler på hospitalet. Ved positiv klinisk dynamik kan behandlingen fortsættes ambulant. Varigheden af den antibakterielle behandling bør ikke være mindre end 14 dage.

Følgende lægemidler og behandlingsregimer er mest effektive til udryddelse af H. aeruginosa.

Azlocillin administreres intravenøst, hvor den daglige dosis opdeles i 3-4 administrationer baseret på beregningen:

• børn - 300 mg/kg kropsvægt pr. dag;
• Voksne - 15 g/dag.

Amikacin administreres intravenøst med en hastighed på:

• børn - 30-35 mg/kg af barnets kropsvægt én gang dagligt;
• voksne - 350-450 mg 2 gange dagligt.

Gentamicin.

• Det anvendes i form af intravenøse injektioner, der administreres én gang dagligt, med en hastighed på:
  • børn - 8-12 mg/kg af barnets kropsvægt;
  • voksne - 10 mg/kg af patientens kropsvægt.
• Ved inhalationer udføres 2 gange dagligt med en hastighed på:
  • børn under 5 år - 40 mg;
  • børn 5-10 år - 80 mg;
  • børn over 10 år og voksne - 160 mg.

Kolistin.

• Det anvendes i form af intravenøse injektioner, hvor den samlede dosis opdeles i 3 injektioner baseret på beregningen:
  • børn - 50.000 IE/kg af barnets kropsvægt pr. dag;
  • voksne - 2.000.000 IE.
• Ved inhalationer udføres 2 gange dagligt med en hastighed på:
  • spædbørn - 500.000 IE;
  • børn 1-10 år - 1.000.000 IE;
  • børn over 10 år og voksne - 2.000.000 IE hver.

Meropenem administreres intravenøst, hvor den samlede dosis fordeles i 3 doser baseret på beregningen:

• børn - 60-120 mg/kg af barnets kropsvægt pr. dag;
• voksne - 3-6 g/dag.

Piperacillin administreres intravenøst, hvor den samlede dosis fordeles på 3 injektioner baseret på beregningen:

• børn - 200-300 mg/kg kropsvægt pr. dag;
• voksne - 12,0-16,0 g/dag.

Piperacillin med tazobactam administreres intravenøst, hvor den samlede dosis fordeles på 3 injektioner baseret på beregningen:

• børn - 90 mg/kg af barnets kropsvægt pr. dag;
• voksne - 2,25-4,5 g/dag.

Tobramycin.

• Det anvendes i form af intravenøse injektioner, der administreres én gang dagligt, med en hastighed på:
  • børn - 8,0-12,0 mg/kg af barnets kropsvægt pr. dag;
  • voksne - 10 mg/kg af patientens kropsvægt pr. dag.
• Ved inhalationer udføres 2 gange dagligt med en hastighed på:
  • børn under 5 år - 40 mg,
  • børn 5-10 år - 80 mg:
  • børn over 10 år og voksne - 160 mg.

Cefepim administreres intravenøst, hvor den samlede dosis opdeles i 3 doser baseret på beregningen:

• børn - 150 mg/kg af barnets kropsvægt pr. dag;
• voksne - 6,0 g/dag.

Ceftazidim.

• o Det anvendes i form af intravenøse injektioner, hvor den samlede dosis deles i 2 injektioner baseret på beregningen:
  • børn - 150-300 mg/kg af barnets kropsvægt;
  • voksne - 6-9 g/dag.
• Inhalationer på 1,0-2,0 g 2 gange dagligt.

Ciprofloxacin.

• Tag oralt, og opdel den daglige dosis i 2 doser, baseret på beregningen:
  • børn - 15-40 mg/kg af barnets kropsvægt pr. dag;
  • voksne - 1,5-2,0 g/dag.
• Det administreres intravenøst, hvor den samlede dosis opdeles i 2 injektioner baseret på beregningen:
  • børn - 10 mg/kg af barnets kropsvægt pr. dag;
  • voksne - 400 mg/dag.

Samtidig ordineres 2-3 antimikrobielle lægemidler fra forskellige grupper, hvilket forhindrer udvikling af resistens over for H. aeruginosa og bidrager til at opnå den maksimale kliniske effekt. Oftest anvendes kombinationer af aminoglykosider med cefalosporiner af 3.-4. generation. Det tilrådes periodisk at ændre kombinationerne af antibiotika, der er effektive mod Pseudomonas aeruginosa. Det skal huskes, at laboratoriebestemmelse af mikroorganismens følsomhed over for antibiotika ikke altid stemmer fuldt ud overens med det kliniske respons på behandlingen.

Det tilrådes at bestemme koncentrationen af aminoglykosider i blodet 48 timer efter den første administration. Ved brug af høje doser aminoglykosider bør denne undersøgelse gentages 1-2 gange om ugen. Særlig interesse for antimikrobielle midler i aminoglykosidklassen skyldes også, at de er i stand til at genoprette funktionen af det defekte protein i nogle mutationer af genet for transmembran konduktansregulator af cystisk fibrose.

Indtil for nylig blev antimikrobielle lægemidler i form af aerosoler kun brugt som et supplement til den primære enterale og parenterale antibakterielle terapi. Det skal bemærkes, at denne metode til lægemiddeladministration faktisk er et alternativ til den systemiske, da den muliggør hurtig oprettelse af den nødvendige koncentration af det antimikrobielle middel i fokus for den infektiøse proces, samt minimerer risikoen for at udvikle toksiske systemiske virkninger af lægemidlet. Samtidig indikerer eksperimentelle data, at kun 6-10% af det anvendte antibiotikum når de distale dele af lungerne, derfor er det ikke kun sikkert for patienten at øge doserne af antibiotika til inhalation, men også tilrådeligt for at opnå den maksimale terapeutiske effekt. Til inhalation af antibiotika bør jetforstøvere anvendes, såvel som specielle lægemidler og deres doseringsformer (Tobi, Bramitob).

Forebyggende antibakterielle behandlinger til kronisk kolonisering af H. aeruginosa i de nedre luftveje øger patienternes levetid. Samtidig har forebyggende antibakterielle behandlinger stort set ingen effekt på resistensen af mikroorganismestammer, men kun med en rettidig ændring af de anvendte lægemidler. Desværre er omkostningerne ved sådanne behandlinger ret høje, så indikationen for deres implementering er en progressiv forværring af FVD.

Antibakteriel behandling anvendes i vid udstrækning ambulant (derhjemme) på grund af de betydelige fordele ved denne taktik:

• fravær af risiko for krydsinfektion og udvikling af superinfektion;
• eliminering af psyko-følelsesmæssige problemer forårsaget af ophold på en medicinsk institution;
• økonomisk gennemførlighed.

For at vurdere muligheden for at gennemføre et antibakterielt behandlingsforløb derhjemme, er det nødvendigt at overveje:

• barnets tilstand;
• familiens bopælssted og -forhold;
• muligheden for konstant konsultation af patienten med specialister; familiens mulighed for at yde patienten ordentlig pleje;
• barnets forældres niveau af kommunikationsevner og uddannelse. Grundlæggende principper for at udføre forebyggende forløb med antibakteriel terapi ved kronisk kolonisering af de nedre luftveje med H. aeruginosa;
• Hver 3. måned bør der gives et 2-ugers forløb med antibakteriel behandling ved intravenøs administration af antimikrobielle lægemidler;
• det er nødvendigt at tage 2-3 antimikrobielle lægemidler i kombination under hensyntagen til mikrofloraens følsomhed;
• kontinuerlig brug af antimikrobielle lægemidler ved inhalation.

I tilfælde af hyppige forværringer af den infektiøse og inflammatoriske proces i det bronkopulmonale system bør varigheden af antibakterielle behandlingsforløb øges til 3 uger ved intravenøs administration, og (eller) intervallerne mellem behandlingerne bør reduceres, og (eller) ciprofloxacin bør tages oralt mellem behandlingerne.

I tilfælde af H. aeruginosa -dyrkning fra sputum:

• Ved første såning er det nødvendigt at udføre inhalationer med colistin i 3 uger med 1.000.000 IE 2 gange dagligt sammen med oral administration af ciprofloxacin med en hastighed på 25-50 mg/kg af patientens kropsvægt pr. dag, idet den samlede dosis opdeles i 2 doser;
• Ved gensåning er det nødvendigt at udføre inhalationer med colistin i 3 uger med 2.000.000 IE 2 gange dagligt sammen med oral administration af ciprofloxacin med en hastighed på 25-50 mg/kg af patientens kropsvægt pr. dag, idet den samlede dosis opdeles i 2 doser;
• Mere end 3 gange i løbet af 6 måneder bør inhalationer med colistin udføres i 12 uger med 2.000.000 IE 2 gange dagligt sammen med oral administration af ciprofloxacin med en hastighed på 25-50 mg/kg af patientens kropsvægt pr. dag, hvor den samlede dosis fordeles på 2 doser.

Hvis H. aeruginosa påvises i sputum efter negative resultater af bakteriologisk undersøgelse i flere måneder, bør patienter, der tidligere har gennemgået antibakteriel behandling ved hjælp af intravenøs administration af lægemidler, inhaleres med colistin på 2.000.000 IE 2 gange dagligt i 12 uger sammen med oral administration af ciprofloxacin med en hastighed på 25-50 mg / kg af patientens kropsvægt pr. dag, idet den samlede dosis fordeles på 2 doser.

Antibakteriel behandling, når B. cepacia påvises i sputum

Patienter med B. cepacia påvist i sputum bør isoleres fra andre patienter med cystisk fibrose på grund af manglende evne til at forudsige tilfælde af alvorlig og hurtig udvikling af B. cepacia-infektion på grund af dette patogens resistens over for de fleste antimikrobielle lægemidler.

I tilfælde af en mild forværring er følgende lægemidler og behandlinger mest effektive:

Doxycyklin til børn over 12 år og voksne bør tages oralt med 100-200 mg én gang dagligt i 14 dage.

Co-trimoxazol tages oralt 2 gange dagligt i 14 dage med følgende dosis:

• børn 6 uger - 5 måneder - 120 mg; børn 6 måneder - 5 år - 240 mg;
• børn 6-12 år - 480 mg;
• voksne - 960 mg.

Chloramphenicol tages oralt med 25 mg/kg af patientens kropsvægt 4 gange dagligt i 14 dage.

Ceftazidim anvendes i form af inhalationer på 1,0-2,0 g 2 gange dagligt i 14 dage.

I tilfælde af alvorlig forværring af den infektiøse og inflammatoriske proces i det bronkopulmonale system forårsaget af B. cepacia, er det nødvendigt at tage 2 eller 3 antimikrobielle lægemidler i kombination (fluorquinoloner, cefalosporiner af 3.-4. generation, carbapenemer, chloramphenicol).

Ceftazidim med ciprofloxacin administreres intravenøst i 14 dage, hvor den daglige dosis opdeles i 2 doser baseret på beregningen:

• børn - 150-300 mg/kg af barnets kropsvægt pr. dag af ceftazidim og 10 mg/kg pr. dag af ciprofloxacin;
• voksne - 6-9 g ceftazidim/dag og 400 mg ciprofloxacin/dag.

Meropenem administreres intravenøst i 14 dage, hvor den samlede dosis fordeles i 3 doser baseret på beregningen:

• børn - 60-120 mg/kg af barnets kropsvægt pr. dag;
• voksne - 3-6 g/dag.

Chloramphenicol tages oralt med 25 mg/kg af patientens kropsvægt 4 gange dagligt i 14 dage.

I tilfælde af forværring forårsaget af andre mikroorganismer vælges kombinationen af antibakterielle lægemidler og behandlingen baseret på dataene fra antibiogrammet, eller der ordineres lægemidler, der traditionelt er effektive mod disse infektionsformer.

Antiinflammatorisk behandling

Antibakteriel behandling af kronisk kolonisering af de nedre luftveje med P. aeruginosa fører kun til klinisk forbedring og et fald i graden af mikrobiel kontaminering, men undertrykker ikke patientens overdrevne immunrespons, hvilket forhindrer udryddelse af infektionen.

Langvarig brug af systemiske glukokortikoider i små doser hjælper ikke kun med at stabilisere patientens tilstand, men også med at forbedre funktionelle og kliniske indikatorer. Oftest ordineres prednisolon til vedligeholdelsesbehandling med 0,3-0,5 mg/kg af patientens kropsvægt pr. dag. Det bør tages oralt hver anden dag (konstant). Ved brug af inhalerede former for glukokortikoider udvikles bivirkningerne langsommere og i mindre mængder.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) har en ret udtalt antiinflammatorisk effekt, men ved langvarig brug udvikler der sig ofte alvorlige komplikationer. Muligheden for langvarig brug af NSAID'er, der selektivt hæmmer cyclooxygenase-2 ved cystisk fibrose, diskuteres, men deres antiinflammatoriske aktivitet er lavere end tidligere analogers.

Makrolider har ikke kun en antimikrobiel effekt, men også en antiinflammatorisk og immunmodulerende effekt. Ved langvarig brug af disse lægemidler aftager progressionen af den kroniske infektiøse og inflammatoriske proces i det bronkopulmonale system ved cystisk fibrose. Disse lægemidler bør ordineres som et supplement til den grundlæggende behandling:

• ved kronisk kolonisering af de nedre luftveje af H. aeruginosa;
• med lave FVD-værdier.

Følgende medicin og behandlinger er de mest effektive:

• Azithromycin tages oralt med 250 mg/dag 2 gange om ugen i 6 måneder eller mere.
• Clarithromycin tages oralt med 250 mg/dag hver anden dag i 6 måneder eller mere.

Erstatningsterapi for eksokrin insufficiens i bugspytkirtlen

Substitutionsterapi med mikrosfæreformede pankreatiske enzymer bør administreres til alle nyfødte med cystisk fibrose, som har kliniske manifestationer af tarmsyndrom (49%) eller lave koncentrationer af elastase-1 i fæces. Under substitutionsterapi er det nødvendigt at overvåge:

• koprogramindikatorer; hyppighed og art af afføring;
• patientens månedlige vægtøgning og vækstdynamik.

For at genoprette tilstrækkelig fedtassimilering bør der anvendes yderst effektive bugspytkirtelenzymer. I de fleste tilfælde giver denne anvendelse mulighed for at kompensere for steatorrhea og reducere vægttab uden brug af specialiserede biologisk aktive kosttilskud.

En af de vigtige indikatorer for tilstrækkelig behandling og kompensation af patientens tilstand er dynamikken i vægtøgning (hos børn) og BMI (hos voksne). Vægtunderskud udvikles som følge af:

• forstyrrelser i fordøjelsen og absorptionen af fedtstoffer og proteiner forårsaget af utilstrækkelig eksokrine funktion i bugspytkirtlen;
• utilstrækkeligt fødeindtag, når patienterne føler sig utilpas;
• relativt høje energiudnyttelsesgrader, hvilket skyldes den øgede belastning på åndedrætsorganerne;
• kronisk infektiøs og inflammatorisk proces i lungerne med hyppige eksacerbationer.

Når underskuddet af kropsmasse elimineres, forbedres prognosen for sygdommen som helhed betydeligt. Patienterne bliver mere aktive, får lyst til at motionere, og deres appetit forbedres.

Ved malabsorptionssyndrom hos patienter med cystisk fibrose bør moderne præparater med pankreatiske enzymer ordineres. Moderne præparater til enzymerstatningsterapi, der er meget udbredt i lægepraksis, er mikrogranuler eller minikugler indeholdende pankreatiske enzymer [præparatets dosis udtrykkes normalt i lipaseaktivitet - i aktionsenheder (AU)], der er overtrukket og placeret i gelatinekapsler. Sådanne doseringsformer opløses kun i tolvfingertarmens alkaliske miljø uden at blive nedbrudt i mavens sure miljø, hvilket sikrer præparatets maksimale effektivitet.

Enzymer bør tages sammen med måltider på 2 mulige måder:

• hele dosis af lægemidlet tages umiddelbart før måltider;
• Den samlede dosis er foruddelt i 2 dele - den ene del tages før måltider, den anden - mellem første og anden ret.

Bugspytkirtelenzymer bør ikke tages efter måltider. Kapsler med små, overtrukne mikrogranuler eller minikugler kan åbnes, og deres indhold kan tages samtidig med en lille mængde mad, og hvis patienten med cystisk fibrose allerede er gammel nok, kan de synkes hele uden at åbne. Dosis af enzympræparater til erstatningsbehandling af eksokrin bugspytkirtelinsufficiens bør vælges individuelt. Ved valg af en dosis af mikrokugleformede bugspytkirtelenzymer til behandling af cystisk fibrose anbefales det at følge følgende anbefalinger:

• Spædbørn bør tage omkring 4000 IE pr. 100-150 ml mælk;
• for børn over et år:
• 2000-6000 U/kg af barnets kropsvægt pr. dag;
• 500-1000 U/kg af barnets kropsvægt før (eller under) hovedmåltidet;
• 250-500 U/kg af barnets kropsvægt før (eller under) yderligere måltider.

Øget surhedsgrad i mave- eller bugspytkirtelsaft kan forårsage manglende klinisk effekt af enzymerstatningsterapi (doser af lægemidler taget under måltider, der overstiger 3000 U/kg af patientens kropsvægt, er ineffektive). I dette tilfælde opløses skallen af mikrogranulat eller minisfærer ikke i det sure miljø i tolvfingertarmen og tyndtarmen, og enzymet virker ikke. I dette tilfælde bør lægemidler, der hæmmer udskillelsen af saltsyre i maveslimhinden, tages i lang tid: histamin H2-receptorantagonister _eller protonpumpehæmmere.

Desværre kan moderne lægemiddelbehandling ikke fuldstændigt eliminere tegnene på bugspytkirtelinsufficiens ved cystisk fibrose; det er uhensigtsmæssigt og endda farligt konstant at øge dosis af enzymer, hvis kun steatorrhea fortsætter. Hvis enzymerstatningsterapi er ineffektiv, og udtalte kliniske tegn på malabsorptionssyndrom varer ved i lang tid, er en grundig yderligere undersøgelse nødvendig.

Sammen med præparater af bugspytkirtelenzymer er det nødvendigt konstant at tage fedtopløselige vitaminer (A, D, E og K). Hos patienter med cystisk fibrose, der ikke tager vitaminer, udvikles hypovitaminose A ofte. Lavt niveau af E-vitamin i plasma manifesterer sig muligvis ikke klinisk i lang tid. K-vitamin bør ordineres til patienter, når der opstår tegn på leverskade, og ved langvarig brug af antimikrobielle lægemidler. Ved valg af en daglig dosis af fedtopløselige vitaminer til patienter med cystisk fibrose skal det tages i betragtning, at den bør overstige standarddosis for ældre med 2 gange eller mere.

Anbefalet daglig indtag af fedtopløselige vitaminer for personer med cystisk fibrose

Vitamin	Alder	Daglig dosis
EN	-	5000-10.000 enheder
D	-	400-800 enheder
Ø	0-6 måneder 6-12 måneder 1-4 år 4-10 år 10 år	25 mg 50 mg 100 mg 100-200 mg 200-400 mg
TIL	0-1 år Over et år gammel	2-5 mg 5-10 >mg

Genterapi

Forskning i brugen af genterapi til behandling af cystisk fibrose er i gang. Vektorer, der indeholder det intakte gen for den transmembrane konduktansregulator af cystisk fibrose, er allerede blevet udviklet. Desværre er der forekommet dosisafhængige inflammatoriske og immunologiske bivirkninger under studier af administrationen af disse lægemidler. Det kan tage yderligere 5-10 år, før disse metoder til behandling af sygdommen anvendes i praksis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]