Hvad kan udløse kronisk pancreatitis?

Den hyppigste årsag til kronisk pankreatitis er alkoholmisbrug. Ifølge udenlandske forfattere, der er indsamlet i de senere år, er hyppigheden af alkoholisk pankreatitis fra 40 til 95% af alle ætiologiske former for sygdommen.

At drikke 100 g alkohol eller 2 liter øl dagligt i 3-5 år fører til histologiske forandringer i bugspytkirtlen. Klinisk udtrykte manifestationer af kronisk pankreatitis udvikler sig hos kvinder efter 10-12 år og hos mænd - efter 17-18 år fra starten af systematisk alkoholforbrug. Der er en lineær sammenhæng mellem risikoen for at udvikle pankreatitis og mængden af alkohol, der indtages dagligt, startende med en minimumsdosis på 20 g om dagen. Ifølge Duibecu et al. (1986) indtog mange patienter med kronisk pankreatitis dagligt 20 til 80 g alkohol, og varigheden af indtagelsen før sygdommens symptomer var 5 år eller mere.

En vis genetisk prædisposition er også vigtig i udviklingen af alkoholisk pankreatitis. Udviklingen af kronisk alkoholisk pankreatitis fremmes også af en kombination af alkoholmisbrug og overdreven indtagelse af mad rig på fedt og protein.

Sygdomme i galdevejene og leveren

Galdevejssygdomme er årsagen til kronisk pankreatitis hos 63% af patienterne. De vigtigste mekanismer for udvikling af kronisk pankreatitis ved galdevejssygdomme er:

• passage af infektion fra galdegangene til bugspytkirtlen gennem de fælles lymfebaner;
• vanskeligheder med udstrømning af bugspytkirtelsekret og udvikling af hypertension i bugspytkirtelkanalerne med efterfølgende udvikling af ødem i bugspytkirtlen. Denne situation opstår i nærvær af sten og en stenotisk proces i den fælles galdegang;
• galdevejsrefluks i bugspytkirtelkanalerne; i dette tilfælde har galdesyrer og andre bestanddele af galde en skadelig virkning på kanalernes epitel og bugspytkirtelparenkym og bidrager til udviklingen af betændelse i den.

Kroniske leversygdomme (kronisk hepatitis, cirrose) bidrager væsentligt til udviklingen af kronisk pankreatitis ved sygdomme i galdevejene. Leverdysfunktion ved disse sygdomme forårsager produktion af patologisk ændret galde, der indeholder en stor mængde peroxider og frie radikaler, som, når de kommer ind i bugspytkirtelkanalerne med galden, initierer proteinudfældning, stendannelse og betændelse i bugspytkirtlen.

Sygdomme i tolvfingertarmen og den store duodenale papilla

Udvikling af kronisk pancreatitis er mulig ved svær og langvarig kronisk duodenitis (især ved atrofi af tolvfingertarmslimhinden og mangel på endogent sekretin). Mekanismen for udvikling af kronisk pancreatitis med inflammatoriske-dystrofiske læsioner i tolvfingertarmen svarer til hovedbestemmelserne i M. Bogers teori om patogenese.

Ved tolvfingertarmenes patologi er udviklingen af kronisk pankreatitis meget ofte forbundet med refluks af tolvfingertarmenes indhold ind i bugspytkirtelkanalerne. Duodenopankreatisk refluks opstår, når:

• tilstedeværelsen af insufficiens af den store duodenale papilla (hypotension af Oddi-sfinkteren);
• udvikling af duodenal stase, hvilket forårsager en stigning i det intraduodenale tryk (kronisk duodenal obstruktion);
• kombinationer af disse to tilstande. Ved hypotension af Oddi-sfinkteren forstyrres dens låsemekanisme, der udvikles hypotension af galde- og bugspytkirtelgangene, duodenalindholdet kastes ind i dem, og som følge heraf udvikles kolecystitis, kolangitis og pancreatitis.

Hovedårsagerne til utilstrækkelighed af den store duodenale papilla er passage af en sten gennem den, udvikling af papillitis og nedsat motilitet i tolvfingertarmen.

Kronisk duodenal obstruktion kan skyldes mekaniske og funktionelle årsager. Mekaniske faktorer omfatter annulær pankreas, arrstenose og kompression af duodenojejunal junction af de superior mesenteriske kar (arteriomesenterisk kompression), arforandringer og lymfadenitis i området omkring Treitz-ligamentet, afferent loop-syndrom efter gastrisk resektion i henhold til Bilroth II eller gastroenterostomi osv.

Motorisk dysfunktion i tolvfingertarmen er af stor betydning i udviklingen af kronisk duodenal obstruktion: i de tidlige stadier, ifølge den hyperkinetiske type, og senere, ifølge den udtalte hypokinetiske type.

Kronisk pankreatitis fremmes af duodenale divertikler, især de peripapillære. Når bugspytkirtel- og galdegangene trænger ind i divertikelhulen, opstår der spasmer eller atoni af Oddi-sfinkteren og forstyrrelse af udstrømningen af galde og bugspytkirtelsekret på grund af divertikulitis. Når gangen trænger ind i tolvfingertarmen nær divertikel, kan der forekomme kompression af gangene fra divertikel.

Udviklingen af kronisk pankreatitis kan være en komplikation af mavesår og duodenalsår - når et sår placeret på bagvæggen af maven eller tolvfingertarmen trænger ind i bugspytkirtlen.

Fordøjelsesfaktor

Det er kendt, at rigeligt madindtag, især fedtholdig, krydret og stegt mad, fremkalder forværring af kronisk pankreatitis. Samtidig bidrager et signifikant fald i proteinindholdet i kosten til et fald i bugspytkirtlens sekretoriske funktion og udviklingen af kronisk pankreatitis. Fibrose og atrofi i bugspytkirtlen og dens udtalte sekretoriske insufficiens i levercirrose og malabsorptionssyndrom bekræfter den store rolle, som proteinmangel spiller i udviklingen af kronisk pankreatitis. Polyhypovitaminose bidrager også til udviklingen af kronisk pankreatitis. Især er det blevet fastslået, at hypovitaminose A ledsages af metaplasi og afskalning af bugspytkirtelepitelet, obstruktion af kanalerne og udvikling af kronisk inflammation.

Med mangel på protein og vitaminer bliver bugspytkirtlen betydeligt mere følsom over for virkningerne af andre ætiologiske faktorer.

Genetisk bestemte lidelser i proteinmetabolismen

Det er muligt at udvikle kronisk pankreatitis forbundet med genetiske lidelser i proteinmetabolismen på grund af overdreven udskillelse af individuelle aminosyrer i urinen - cystein, lysin, arginin, ornithin.

Effekt af lægemidler

I nogle tilfælde kan kronisk pankreatitis være forårsaget af indtagelse (især langvarig) af visse lægemidler: cytostatika, østrogener, glukokortikoider osv. Den mest almindelige sammenhæng mellem tilbagevendende pankreatitis og behandling med glukokortikoider er registreret. Mekanismen for udvikling af kronisk pankreatitis under langvarig behandling med glukokortikoider er ikke præcist kendt. Rollen af en signifikant stigning i viskositeten af bugspytkirtelsekret, hyperlipidæmi og intravaskulær blodkoagulation i bugspytkirtlens kar antages at spille. Tilfælde af udvikling af kronisk pankreatitis under behandling med sulfonamider, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, thiaziddiuretika og kolinesterasehæmmere er blevet beskrevet.

Virusinfektion

Det er blevet fastslået, at nogle vira kan forårsage både akut og kronisk pankreatitis. Hepatitis B-virussens rolle (den er i stand til at replikere i bugspytkirtelceller) og COXSACKIE-virus-undergruppen B er blevet accepteret.

Studier har vist tilstedeværelsen af antistoffer mod Coxsackie B-virusantigenet hos 1/3 af patienter med kronisk pankreatitis, oftere hos personer med HLA CW2-antigener. Overbevisende bevis for viruss rolle i udviklingen af kronisk pankreatitis er påvisningen af antistoffer mod RNA hos 20% af patienterne, hvilket er forbundet med replikationen af RNA-holdige virus.

Kredsløbsforstyrrelse i bugspytkirtlen

Ændringer i karrene, der forsyner bugspytkirtlen (udtales aterosklerotiske forandringer, trombose, emboli, inflammatoriske forandringer ved systemisk vaskulitis) kan forårsage udvikling af kronisk pankreatitis. I patogenesen af såkaldt iskæmisk pankreatitis er iskæmi i bugspytkirtlen, acidose, aktivering af lysosomale enzymer, overdreven ophobning af calciumioner i celler, øget intensitet af frie radikaloxidationsprocesser og ophobning af peroxidforbindelser og frie radikaler, aktivering af proteolytiske enzymer vigtig.

Hyperlipoproteinæmi

Hyperlipoproteinæmi af enhver genese (både primær og sekundær) kan føre til udvikling af kronisk pankreatitis. Ved arvelig hyperlipidæmi opstår symptomer på pankreatitis i barndommen. Oftest udvikles kronisk pankreatitis hos patienter med hyperchylomikronæmi (type I og V af hyperlipoproteinæmi ifølge Fredricksen). I patogenesen af hyperlipidæmisk pankreatitis er obstruktion af kirtelkarrene af fedtpartikler, fedtinfiltration af acinære celler og forekomsten af et stort antal cytotoksiske frie fedtsyrer dannet som følge af intensiv hydrolyse af triglycerider under påvirkning af overskydende sekreteret lipase vigtige.

Hyperparatyreoidisme

Ifølge moderne data forekommer kronisk pankreatitis i 10-19% af tilfældene af hyperparathyroidisme, og dens udvikling er forårsaget af overdreven sekretion af parathyroidhormon og hypercalcæmi. En stigning i indholdet af frit Ca2 ⁺ i acinære celler stimulerer sekretionen af enzymer; et højt niveau af calcium i bugspytkirtelsekretet fremmer aktiveringen af trypsinogen og pankreatisk lipase og dermed autolyse af bugspytkirtlen. I dette tilfælde udfældes calcium i et alkalisk miljø i form af calciumphosphat, der dannes sten i kanalen, og der udvikles forkalkning af kirtlen.

Udskudt akut pankreatitis

Kronisk pankreatitis er ofte ikke en uafhængig sygdom, men kun en fasetilstand, en fortsættelse og et resultat af akut pankreatitis. Overgangen fra akut pankreatitis til kronisk observeres hos 10% af patienterne.

Genetisk prædisposition

Der findes data, der bekræfter genetiske faktorers involvering i udviklingen af kronisk pankreatitis. Det er således blevet fastslået, at hos patienter med kronisk pankreatitis påvises antigener fra HLAA1-, B8-, B27- og CW1-systemet oftere, og CW4 og A2 påvises meget sjældnere. Hos patienter med påviste antipankreatiske antistoffer påvises HLAB15-antigenet oftere.

Idiopatisk kronisk pankreatitis

Ætiologiske faktorer for kronisk pankreatitis kan kun bestemmes hos 60-80% af patienterne. I andre tilfælde er det ikke muligt at identificere sygdommens ætiologi. I dette tilfælde taler vi om idiopatisk kronisk pankreatitis.

Diagnose af kronisk pankreatitis ifølge Marseille-Rom-klassifikationen (1989) kræver morfologisk undersøgelse af bugspytkirtlen og endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi, hvilket ikke altid er muligt. Ved diagnosestillelse er det muligt at angive sygdommens ætiologi.