Hvad forårsager arteriel hypertension (forhøjet blodtryk)?

Faktorerne, der bestemmer blodtryksniveauet hos børn, er varierede og kan betinget opdeles i endogene (arvelighed, kropsvægt, højde, personlighedstræk) og eksogene (kost, fysisk inaktivitet, psyko-følelsesmæssig stress).

Arvelig prædisposition

Følgende fakta indikerer arvelighedens betydning i patogenesen af arteriel hypertension:

• høj korrelation af blodtryk hos monozygote tvillinger sammenlignet med dizygote tvillinger;
• højere blodtryksværdier hos børn med en familiehistorie med hypertension.

De gener, der er ansvarlige for udviklingen af hypertension, er endnu ikke blevet opdaget. De største fremskridt i forståelsen af den rolle, som arvelig prædisposition for arteriel hypertension spiller, er opnået ved at studere generne i renin-angiotensin-systemet.

Angiotensinogenmolekylet bestemmer niveauet af angiotensin I. Angiotensin-genets rolle i dannelsen af renin-angiotensin-aldosteron-systemprofilen er blevet bestemt. Angiotensinogen-genet er placeret på kromosom 1.

ACE-genproduktet bestemmer dannelsen af angiotensin II fra angiotensin I. ACE-genet kan repræsenteres af lange og korte alleler: den såkaldte insertions-/deletionspolymorfi. DD-genotypen betragtes som en uafhængig risikofaktor for udvikling af essentiel hypertension. Det højeste niveau af ACE-genekspression er karakteristisk for endotelet i små muskulære arterier og arterioler. ACE-genekspression er kraftigt forhøjet hos pludseligt afdøde patienter med arteriel hypertension.

Den polygene arv af arteriel hypertension er i øjeblikket anerkendt. Følgende fakta understøtter dette:

• høj forekomst af arteriel hypertension hos børn i familier med vedvarende forhøjet blodtryk;
• forhøjet blodtryk og en højere risiko for at udvikle hypertension hos medlemmer af samme familie, hvis der er tre eller flere personer med arteriel hypertension;
• 3-4 gange højere hyppighed af stabil arteriel hypertension blandt søskende (patientens bror eller søster) og forældre til probander (patienter) sammenlignet med befolkningen;
• klinisk polymorfi af arteriel hypertension hos børn og unge;
• højere forekomst af arteriel hypertension blandt søskende til drenge, mere alvorligt sygdomsforløb med krisetilstande;
• 2-3 gange højere konkordans for hypertension hos monozygote tvillinger sammenlignet med dizygote tvillinger;
• afhængighed af risikoen for en søskendes sygdom af den alder, hvor probanden blev syg (jo tidligere sygdommen manifesterede sig hos probanden, desto højere er risikoen for søskende);
• høj sandsynlighed for forhøjet blodtryk i præpubertæralderen ved tilstedeværelse af arteriel hypertension hos begge forældre.

En sammenhæng mellem arteriel hypertension og bærerskab af HLA AH- og B22-vævskompatibilitetsgenerne blev afsløret. Data blev indsamlet, der indikerede, at genetiske faktorer bestemmer op til 38% af den fænotypiske variation af systolisk blodtryk og op til 42% af diastolisk blodtryk. Miljøfaktorer bidrager væsentligt til at opretholde det optimale niveau af diastolisk og systolisk blodtryk.

Genetiske faktorer fører ikke altid til udvikling af hypertension. Geners indflydelse på blodtrykket ændres betydeligt af faktorer som stress, indtagelse af bordsalt og alkohol, fedme og lav fysisk aktivitet. Desuden kan de prohypertensive virkninger af genetiske faktorer på celle- og vævsniveau svækkes af fysiologiske mekanismer, der sikrer et stabilt blodtryk (kallikrein-kinin-systemet).

Forbrug af bordsalt

Forbrug af bordsalt er en af de vigtigste eksogene faktorer, der påvirker blodtrykket. I befolkningsgrupper, hvor der indtages mindre salt, ses en mindre signifikant stigning i blodtrykket med alderen og lavere gennemsnitsværdier sammenlignet med befolkningsgrupper, hvor der indtages mere bordsalt. Det er blevet foreslået, at hypertension er menneskehedens hævn for overdrevent forbrug af bordsalt, som nyrerne ikke er i stand til at udskille. Kroppens reguleringssystemer øger det systemiske arterielle tryk for at øge udskillelsen af natriumioner, der indtages med mad i store mængder, ved at øge trykket i nyrearterierne.

Hos personer, der er prædisponerede for udvikling af hypertension, forringes autoreguleringen af renal blodgennemstrømning og glomerulær filtration, som normalt kontrolleres af det juxtaglomerulære apparat. Med en stigning i strømmen af kloridioner ind i de distale tubuli i området omkring makula densa, falder modstanden i de afferente arterioler. Dette fører til en stigning i hastigheden af glomerulær filtration og i sidste ende til en stigning i udskillelsen af overskydende natrium- og kloridioner fra kroppen. Forringelse af den tubuloglomerulære mekanisme for autoregulering af nyrecirkulation fører til, at natriumklorid tilbageholdes i kroppen og bidrager til en stigning i arterietrykket. Forringet renal udskillelse af natrium hos patienter med hypertension kan være en konsekvens af en arvelig defekt i iontransport gennem epitelcellerne i nyretubuli. For at forhindre natriumretention i kroppen øges det systemiske arterietryk og dermed det arterielle tryk i nyreperfusionen.

Følsomhed over for saltbelastning er relateret til genetisk bestemte træk. Sammenhængen mellem arteriel hypertension og natriummetabolisme er kendt. Forhøjet intracellulært natriumniveau afspejler en høj risiko for at udvikle arteriel hypertension.

Overvægtig

Næsten alle epidemiologiske undersøgelser har fundet en tæt sammenhæng mellem blodtryk og kropsvægt. Personer med højere kropsvægt har signifikant højere blodtryksværdier sammenlignet med personer med normal vægt.

Overvægt er et almindeligt fænomen i børnepopulationen. I en undersøgelse af skolebørn i alderen 7-17 år udgjorde personer med overvægt 25,8%. I den amerikanske befolkning blev der fundet en kropsvægt, der var 29% højere end ideelt hos 15,6% af børn i alderen 10-15 år. Der er en tendens til, at forekomsten af overvægt stiger med alderen. Hvis en kropsvægt, der overstiger ideelt med 20%, forekommer hos 2% af børnene i 6-årsalderen, så forekommer det hos 5% af børnene i 14-18-årsalderen. Stabilitetskoefficienten for kropsvægtindikatorer under dynamisk observation i 6 år er 0,6-0,8. Derfor er kropsvægtkontrol hos børn grundlaget for at forebygge fedme hos voksne. Vægttab ledsages af et fald i blodtrykket.

Halvdelen af overvægtige børn har forhøjet systolisk og diastolisk blodtryk. Overvægt er forbundet med forhøjede triglyceridniveauer i plasma og nedsat high-density lipoprotein-kolesterol, forhøjede niveauer af fastende glukose og immunreaktivt insulin i blodet samt nedsat glukosetolerance. Udtrykket "metabolisk hypertension" eller "metabolisk kvartet" bruges til at kombinere disse indikatorer med arteriel hypertension. Utilstrækkelige insulinreceptorer i cellemembraner er en genetisk årsag til hyperinsulinæmi, hyperglykæmi og dyslipidæmi, samt en betydelig risikofaktor for arteriel hypertension og fedme. Den vigtigste patogenetiske mekanisme for "metabolisk kvartet"-syndromet er lav glukoseassimilering af cellen. Hos disse patienter bidrager metaboliske forstyrrelser kombineret med dyslipidæmi til den tidlige og accelererede udvikling af åreforkalkning.

Forekomsten af overvægt påvirkes af utilstrækkelig fysisk aktivitet.

For at identificere børn med overvægt anvendes tykkelsen af hudfolden på skulderen, maven samt Quetelet-, Cole- og andre vægt-højde-indekser. Børn med Quetelet-indeksværdier, der overstiger den 90. percentil af fordelingskurven (bilag 3), anses for at have overvægt.

Imidlertid er ikke kun overvægt, men også lav kropsvægt forbundet med forhøjet blodtryk. I et 5-årigt studie af børn med blodtryk over 95. percentil blev den højeste stabilitetskoefficient for forhøjet diastolisk blodtryk således observeret i undergruppen af børn med lav kropsvægt. Fødselsvægt påvirker også blodtrykket. Lav fødselsvægt er forbundet med stigninger i blodtrykket i ungdomsårene.

Psyko-følelsesmæssig stress

I lang tid blev mekanismerne for udvikling af hypertension forklaret ud fra den neurogene teori af GF Lang og AL Myasnikov. Grundlaget for denne teori er konceptet om central dysregulering af det autonome nervesystem med øget aktivitet af det sympatoadrenale led. I øjeblikket findes der en betydelig mængde kliniske og eksperimentelle data, der bekræfter, at psykoemotionelle faktorer er af stor betydning for forekomsten og forløbet af arteriel hypertension.

Øget følelsesmæssig følsomhed og sårbarhed fører til udvikling af maladaptationssyndrom. Effekten af en stressfaktor brydes gennem en vurdering af dens indvirkning på individet og afhænger af karakterologiske træk og dominerende aktivitetsmotiver. Forekomsten af følelsesmæssig spænding bestemmes ikke af stressfaktorens absolutte styrke, men af teenagerens sociale og personlige holdning til den.

I en stressende situation er social støtte (venner, forældre, familie) af stor betydning for udvikling eller fravær af arteriel hypertension. I fravær heraf forværres den stressende situation, hvilket er forbundet med stigninger i blodtrykket, især DBP.

Under psykoemotionel stress opfattes irritation først af sensoriske receptorer, impulsen går til hjernens hypothalamiske strukturer, som fungerer som både det vegetative og følelsesmæssige center, der er ansvarligt for aktiveringen af det sympatiske nervesystem. I den anden, neurohumorale fase, er humorale forbindelser inkluderet i at tilvejebringe psykoemotionel stress, hvoraf de vigtigste er hypofyse-binyresystemet og renin-angiotensinsystemet. På niveauet af de hypothalamus-retikulære strukturer dannes det såkaldte stagnerende excitationsfokus. Psykoemotionel stress ledsages af både psykologiske og vegetative manifestationer. Aktivering af det sympatoadrenale system er en ikke-specifik komponent i den adaptive reaktion og fungerer ikke som den ledende faktor i pressorreaktionen. I dette tilfælde er manifestationen af kardiovaskulær hyperreaktivitet med en stigning i den samlede perifere vaskulære modstand af større betydning.

Der blev fundet forskellige grader af resistens over for stress, resistente og stressudsatte grupper blev identificeret, og sidstnævnte kunne ikke tilpasse sig den stressende situation og døde af akut hjertesvigt med massiv nekrose i myokardiet. Det kardiovaskulære systems resistens over for stress er i høj grad genetisk bestemt og bestemmes af den selektive fordeling af biogene aminer, forholdet mellem adrenoreceptorer, kolinerge og serotonerge mediatorsystemer i hjernestrukturer, samt adrenoreceptorernes følsomhed over for katekolaminer.