Leverencefalopati - Behandling

Behandling af hepatisk encefalopati kan opdeles i tre hovedpunkter:

1. Identifikation og eliminering af faktorer, der bidrager til udviklingen af hepatisk encefalopati.
2. Foranstaltninger, der har til formål at reducere dannelsen og absorptionen af ammoniak og andre toksiner, der dannes i tyktarmen. Disse omfatter reduktion af mængden og ændringen af kostproteiner, ændring af tarmmikrofloraen og tarmmiljøet.

Behandling af hepatisk prækoma og koma

Akut hepatisk encefalopati:

1. Faktorer, der bidrager til udviklingen af encefalopati, identificeres.
2. Rens tarmene for nitrogenholdige stoffer:
   1. stop med at rådne
   2. lav et fosfat-lavement
3. Der ordineres en proteinfri diæt, og efterhånden som patienten kommer sig, øges proteinindholdet i kosten langsomt.
4. Ordinér lactulose eller lactitol
5. Neomycin ordineres oralt med 1 g 4 gange dagligt i 1 uge.
6. Opretholder kalorieindtag, væskeindtag og elektrolytbalance
7. Diuretika seponeres, og serumelektrolytniveauer overvåges.

Kroniskhepatisk encefalopati:

1. Undgå at bruge nitrogenholdige lægemidler
2. De begrænser proteinindholdet i fødevarer til det tolerable grænse - omkring 50 g om dagen, og anbefaler primært at indtage planteproteiner.
3. Sørg for afføring mindst to gange om dagen
4. Ordinér lactulose eller lactitol
5. Hvis tilstanden forværres, skifter de til behandling, der anvendes ved akut miljøencefalopati (antibiotika, laktulose eller laktitol), stimulering af tømning af tyktarmen (lavementer, laktulose eller laktitol).
6. Ordination af lægemidler, der ændrer forholdet mellem neurotransmittere direkte (bromocriptin, flumazemil) eller indirekte (forgrenede aminosyrer). I øjeblikket anvendes disse metoder sjældent i klinisk praksis.

Valget af behandlingsmetode afhænger af det kliniske billede: subklinisk, akut eller vedvarende kronisk encefalopati

Kost

Ved akut hepatisk encefalopati bør mængden af proteiner i kosten reduceres til 20 g pr. dag. Kalorieindholdet i maden holdes på 2000 kcal pr. dag eller højere, når det indtages oralt eller ved parenteral ernæring.

Under rekonvalescensen øges proteinindholdet med 10 g hver anden dag. Hvis encefalopatien får tilbagefald, vender det tidligere proteinniveau i maden tilbage. Hos patienter, der kommer sig efter en akut komaepisode, bringes proteinindholdet i maden hurtigt tilbage til det normale. Ved kronisk encefalopati skal patienterne konstant begrænse mængden af protein i kosten for at undgå udvikling af psykopatologiske symptomer. Det sædvanlige proteinindhold i maden er 40-60 g pr. dag.

Vegetabilske proteiner tolereres bedre end animalske proteiner. De har en lavere ammoniogen effekt og indeholder lidt methionin og aromatiske aminosyrer. Derudover har vegetabilske proteiner en mere udtalt afførende effekt, og deres brug øger indtaget af kostfibre; dette fører til øget binding og udskillelse af nitrogen, der findes i tyktarmens bakterier. Indtagelse af plantebaserede fødevarer kan være vanskelig på grund af udvikling af luft i maven, diarré og oppustethed.

I akutte tilfælde er det muligt helt at udelukke proteiner fra kosten i en periode på flere dage til flere uger - dette vil ikke skade patienten. Selv ved kronisk encefalopati, hos patienter, hvis indtag af kostproteiner har været begrænset i mange måneder, ses kliniske tegn på proteinmangel sjældent. Proteinrestriktion er kun indiceret for patienter med tegn på encefalopati. I andre tilfælde af leversygdom kan en proteinrig diæt med succes ordineres; dette opnås ved samtidig brug af laktulose eller laktitol.

Antibiotika

Neomycin administreret oralt reducerer med succes dannelsen af nitrogenforbindelser i tarmen. Selvom kun en lille mængde af dette lægemiddel absorberes fra tarmen, kan det påvises i patienters blod, så langvarig brug af neomycin kan føre til høretab eller døvhed. Det bør kun ordineres i akutte tilfælde med 4-6 g/dag i flere doser i 5-7 dage. Det er dog vanskeligt at forbinde forbedringen i patienternes kliniske tilstand med ændringer i fækal mikroflora.

Metronidazol 200 mg 4 gange dagligt oralt synes at være lige så effektivt som neomycin. Det bør ikke anvendes i lange perioder på grund af dosisafhængig CNS-toksicitet. Ved akut leverkoma gives laktulose, og hvis virkningen er langsom eller ufuldstændig, tilføjes neomycin. De to lægemidler er synergistiske, sandsynligvis fordi de virker på forskellige grupper af bakterier.

Laktulose og lactitol

Den menneskelige tarmslimhinde indeholder ikke enzymer, der nedbryder disse syntetiske disaccharider. Når laktulose indtages oralt, når det blindtarmen, hvor det nedbrydes af bakterier, primært til dannelse af mælkesyre; afføringens pH-værdi falder. Dette fremmer væksten af laktosespaltende bakterier; væksten af ammoniogene mikroorganismer såsom bacteroides hæmmes. Laktulose kan "afgifte" kortkædede fedtsyrer, der dannes i nærvær af blod og proteiner. I nærvær af laktulose og blod nedbryder tyktarmsbakterier primært laktulose. Dette er særligt vigtigt ved hepatisk encefalopati forårsaget af blødning. Når laktulose administreres, stiger det osmotiske tryk i tyktarmen.

Virkningsmekanismen for dette lægemiddel er ikke præcist kendt. En sur reaktion i afføringen kan reducere ioniseringen og dermed absorptionen af ammoniak, såvel som aminer og andre giftige nitrogenholdige forbindelser; ammoniakindholdet i afføringen stiger dog ikke. I tyktarmen mere end fordobler laktulose dannelsen af bakterier og opløselige nitrogenforbindelser. Som følge heraf absorberes nitrogen ikke som ammoniak, og dannelsen af urinstof reduceres.

Ved ordination af laktulose bør man stræbe efter at danne sur afføring uden diarré hos patienten. Lægemidlet ordineres i en dosis på 10-30 ml 3 gange dagligt, hvilket fører til dobbelt afføring af halvflydende afføring.

Effektiviteten af lactitol sammenlignet med lactulose

• Lignende virkning i tyktarmen
• Det er lige så effektivt ved hepatisk encefalopati.
• Virker hurtigere
• Mere praktisk at bruge (pulveriseret)
• Mindre sødt
• Mindre sandsynligt at forårsage diarré og luft i maven

Bivirkninger omfatter luft i maven, diarré og tarmsmerter. Diarré kan være så alvorlig, at serumnatriumniveauet overstiger 145 mmol/l, kaliumniveauet falder, og der udvikles alkalose. Det cirkulerende blodvolumen falder, hvilket resulterer i nedsat nyrefunktion. Sådanne komplikationer udvikler sig især ofte, hvis den daglige dosis af lægemidlet overstiger 100 ml. Nogle bivirkninger kan være forbundet med blanding af andre sukkerarter i laktulosesirup. Krystallinsk laktulose kan være mindre giftig.

Lactitol (beta-galactosidisk sorbitol) er et andengenerations disaccharid. Det er let at udvinde i kemisk ren krystallinsk form, hvorfra der kan fremstilles pulver. Dette præparat hverken inaktiveres eller absorberes i tyndtarmen, men nedbrydes af bakterier i tyktarmen. Pulveriseret lactitol er mere bekvemt at bruge end flydende lactulose og kan bruges som sukkererstatning. Det smager bedre og er mindre klistret. Den daglige dosis er cirka 30 g.

Lactitol er lige så effektivt som lactulose til behandling af kronisk og akut portosystemisk encefalopati. Lactitol virker hurtigere end lactulose og forårsager mindre diarré og luft i maven.

Laktulose og lactitol anvendes til behandling af subklinisk hepatisk encefalopati. Deres anvendelse forbedrer resultaterne af psykometriske tests. Ved en dosis på 0,3-0,5 g/kg pr. dag tolereres lactitol godt af patienter og er ret effektivt.

Tarmrensning med afføringsmidler. Hepatisk encefalopati udvikler sig på baggrund af forstoppelse, og remissioner er forbundet med genoptagelse af normal tarmfunktion. Derfor bør der hos patienter med hepatisk encefalopati lægges særlig vægt på rollen af lavementer og tarmrensning med magnesiumsulfat. Lavement med laktulose og laktose kan anvendes, og efter dem - med rent vand. Alle lavementer skal være neutrale eller sure for at reducere absorptionen af ammoniak. Lavement med magnesiumsulfat kan føre til hypermagnesæmi, hvilket er farligt for patienten. Fosfatlavement er sikre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]