Tuberkulose i svælget

Tuberkuløs infektion i svælget er et relativt sjældent fænomen, der i de fleste tilfælde forekommer ved alvorlige, fremskredne processer i lunger og larynx på baggrund af en kraftig svækkelse af kroppens generelle og lokale modstandskraft. Der er isolerede rapporter om primær tuberkulose i svælget, hvis primære effekt som regel er lokaliseret i ganemandlerne. Derudover er der information om, at latente former for tuberkulose kan udvikle sig i mandlerne uden nogen eksterne kliniske manifestationer. Således rapporterede T. Gorbea et al. (1964), at en latent form for tuberkulose findes i 3-5% af mandler, der fjernes af forskellige årsager.

Epidemiologi af svælgtuberkulose

MBT kommer oftest ind i kroppen gennem de øvre luftveje, sjældnere gennem mave-tarmkanalen og beskadiget hud. Den primære smittekilde er syge mennesker, der udskiller MBT, samt syge dyr, primært kvæg, kameler, geder, får, grise, hunde, katte og kyllinger. MBT kan findes i mælk, mejeriprodukter og sjældnere i kød fra syge dyr og fugle.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Årsag til tuberkulose i svælget

MBT - syrefaste mykobakterier af flere arter - menneske, kvæg, fugle osv. Den mest almindelige årsag til tuberkulose hos mennesker er MBT af den menneskelige art. Disse er tynde, lige eller let buede stave, 1-10 µm lange, 0,2-0,6 µm brede, homogene eller granulære med let afrundede ender, meget modstandsdygtige over for miljøfaktorer.

Patogenesen er kompleks og afhænger af de forskellige forhold, hvorunder interaktionen mellem det infektiøse agens og organismen forekommer. Indtrængning af MBT forårsager ikke altid udviklingen af tuberkuloseprocessen. Den ledende rolle i forekomsten af tuberkulose spilles af ugunstige levevilkår samt et fald i kroppens modstandskraft. Der er tegn på en arvelig prædisposition for sygdommen. Ved udviklingen af tuberkulose skelnes der mellem primære og sekundære perioder, som forekommer under forhold med varierende reaktivitet hos organismen. Primær tuberkulose er karakteriseret ved høj vævsfølsomhed over for MBT og dets toksiner, samt dannelsen af et primært tuberkulosekompleks (oftest i de intrathorakale, hilære lymfeknuder), som kan tjene som en kilde til hæmatogen spredning af MBT med starten af den sekundære periode af tuberkulose, hvor lungerne påvirkes først og derefter andre organer og væv, herunder lymfadenoidapparatet i svælget og larynx samt det omgivende væv.

Patologisk anatomi

Patologisk manifesterer tuberkulose i svælget sig ved dannelsen af infiltrater og sår. I ganetonsillerne er tuberkulomer placeret både i folliklerne og i det perifollikulære væv og under slimhinden.

Symptomer på tuberkulose i svælget

Tuberkulose i svælget afhænger af processens udviklingsstadium og dens lokalisering. Ved akutte former opstår der stærke smerter, både spontane og ved synkning. Subakut ulcerøs proces og kroniske former ledsages også af smertesyndrom, som dog kan variere i intensitet afhængigt af involveringen af de sensoriske nerver, der innerverer svælget. Hvis processen er lokaliseret i området omkring svælgets laterale væg, udstråler smerten normalt til øret. Et andet karakteristisk symptom på tuberkulose i svælget er kraftig savlen.

Det kliniske billede af tuberkulose i svælget manifesterer sig klinisk i to former - akut (miliær) og kronisk (infiltrativ-ulcerativ), som kan omfatte tuberkuløs lupus i svælget.

Akut (miliær) form for svælgtuberkulose, eller Isambrists sygdom, er ekstremt sjælden og forekommer oftest hos personer i alderen 20-40 år. Den opstår, når MBT spredes via den lymfogene eller hæmatogene rute.

I begyndelsen ligner det endoskopiske billede det, der observeres ved akut katarrhal faryngitis: slimhinden i området omkring den bløde gane, ganebuerne og mandlerne er hyperæmisk og ødematøs. Snart, på baggrund af den hyperæmiske slimhinde, opstår der udslæt i form af miliære tuberkler (granulomer) med en grålig-gullig farve på størrelse med et knappenålshoved. Udslættet ledsages normalt af en betydelig stigning i kropstemperaturen. Tilstedeværelsen af disse udslæt på den bløde gane indikerer ikke altid generel miliær tuberkulose, selvom det kan tjene som et tidligt tegn på det. Processen fortsætter med ulceration af udslættene og deres sammensmeltning med dannelsen af mere eller mindre omfattende ulcerøse overflader af uregelmæssig form med let hævede kanter og en grå bund. Snart er sårene dækket af granulationsvæv, først lyserødt, derefter får det en lys nuance. Processen kan sprede sig op og ned og påvirke næsesvælget, øregangen, næsehulen og strubehovedet. Dybe sår kan forekomme på tungen såvel som på bagvæggen af svælget og nå periosteum i halshvirvlerne. Skarpe synkeforstyrrelser på grund af stærke smerter i svælget, beskadigelse af den bløde gane, ødelæggelse af ganebuerne, kraftig hævelse af larynxdelen af svælget og tab af motorisk funktion i de nedre svælgssvælgsindsnævrere muskler forårsager umuligheden af naturlig ernæring, hvilket fører til en ekstrem grad af kakeksi hos patienten, og kun nødforanstaltninger til at etablere forskellige ernæringsmetoder, der startes helt fra sygdommens begyndelse, forhindrer et fatalt udfald, som i andre tilfælde kan forekomme inden for 2 måneder eller mindre fra sygdommens begyndelse.

Kronisk infiltrativ-ulcerøs tuberkulose i svælget er den mest almindelige form for tuberkulose i svælget, der opstår som en komplikation af klinisk udtrykt lungetuberkulose af den "åbne" form. Normalt forekommer infektion i svælgvævet på stedet for traumet på slimhinden. Infektionen kan også forekomme hæmatogent eller lymfogent eller per continuum fra et tuberkuløst sår i mundhulen eller næsesvælget. Sygdommen udvikler sig gradvist og begynder med patientens klager over progressiv smerte og ubehag ved synkning, forekomst af en nasal stemme, en følelse af obstruktion i næsesvælget forårsaget af en slags "ulydig" blød gane. Da sygdommen udvikler sig på baggrund af en generel tuberkuloseinfektion, tilskrives øget utilpashed, svaghed, svedtendens og en stigning i kropstemperaturen over subfebrile værdier en forværring af lungeprocessen. Normalt konsulterer patienten med ovenstående klager en øre-næse-hals-læge, hvis erfaring bestemmer den rettidige korrekte diagnose.

Det faryngoskopiske billede afhænger af processens sværhedsgrad. Ved en tidlig undersøgelse kan små (0,5-0,7 mm) afrundede forhøjninger (infiltrater) bestemmes på baggrund af en lyserød slimhinde, spredt langs bagvæggen af svælget, på den bløde gane, linguale tonsil, ganebuer og tonsiller, tunge og tandkød. De er tætte at røre ved og synes at være indbygget i slimhinden, smertefulde ved tryk. Ved en senere undersøgelse (efter 3-5 dage) bestemmes granulerende sår med ujævne, let hævede og undergravede, buede kanter på stedet for mange af de ovennævnte infiltrater (tuberkulomer). Bunden af sårene, der ikke overstiger 1 cm i diameter, er dækket af en grålig-gullig belægning. Slimhinden omkring sårene er bleg, på overfladen er der mange små infiltrater, som er i forskellige udviklingsstadier fra små gullige formationer til store sår. Adenopati er et konstant tegn på enhver form for svælgtuberkulose.

Den infiltrativ-ulcerative form for faryngeal tuberkulose er karakteriseret ved et langsomt forløb og afhænger helt af lungeprocessens tilstand. Med sidstnævntes gunstige forløb kan fænomenet i svælget ophøre inden for 1-3 år og efterlade mere eller mindre udtalte ardannelser. Det skal bemærkes, at en sjælden form for faryngeal tuberkulose kaldet "skleroserende faryngeal tuberkulose" er blevet beskrevet i den indenlandske litteratur, som er karakteriseret ved diffus kompakt infiltration af hele svælget uden tilstedeværelsen af de ovenfor beskrevne individuelle infiltrater. Dette infiltrat er karakteriseret ved en betydelig tæthed, der nogle steder når tætheden af bruskvæv. Slimhinden over den er let hyperæmisk. Denne form forårsager ikke udtalt dysfagi og forekommer ved moderate kliniske former for lungetuberkulose, ofte uden MBT-sekreter og i deres fravær i sputum.

Differentialdiagnose af tuberkulose i svælget

Diagnosen af faryngeal tuberkulose i nærvær af den primære infektionskilde i lungerne forårsager ikke vanskeligheder og er ikke kun baseret på faryngoskopidata, men også på resultaterne af specielle forskningsmetoder, der anvendes i forbindelse med physiologiske patienter. Og når den endelige diagnose stilles, er det nødvendigt at differentiere faryngeal tuberkulose fra sygdomme som Plaut-Vincent angina, tertiær syfilisgumma, træg svælgflegmone og malign neoplasme.

[ 9 ], [ 10 ]

Lupus i svælget

Lupus i svælget er en særlig form for tuberkulose, som præsenteres som en sekundær manifestation af lupus i næsen eller mundhulen.

Symptomer på lupus i svælget

I modsætning til alle andre former for tuberkulose, der er karakteriseret ved en stigende infektionsbevægelse (lunger - bronkier - luftrør - larynx - svælg - nasopharynx), går lupus, ligesom syfilis, hele denne bane i omvendt rækkefølge, startende i næseåbningerne og spreder sig gennem nasopharynx og svælg til larynx. I øjeblikket er en sådan bane for lupus en usædvanlig sjældenhed, da den stoppes i de tidligste stadier af forekomsten ved hjælp af hydrazid-serier af lægemidler og vitamin D2.

I den indledende periode fremstår svælgets slimhinde fortykket i form af mørkerøde papillære udvækster. I modningsperioden eroderer lyupomer (lyupomatøse knuder), agglomereret i separate "kolonier" af en grålig-gul farve, og smelter sammen og danner sår med uklare konturer, der spreder sig som et krybende sår. Bunden af såret er tør (i modsætning til kaseøse tuberkuløse sår), slimhinden omkring såret er blålig. Lupus er normalt placeret på den bløde gane, drøbelen, meget sjældent på ganebuerne og mandlerne. Når den når næsesvælget, påvirkes den bageste overflade af vomeren, den bageste overflade af drøbelen og området ved indgangen til den næsesvælgelige åbning af ørerøret. Såret, der spreder sig ind i ørerørets lumen og derefter danner ardannelse, deformerer det, indtil lumen udslettes. I laryngopharynx påvirkes kun epiglottis.

Trods de ret udtalte patomorfologiske læsioner i svælget ved lupus, opdages ikke regional lymfadenitis, patientens generelle tilstand forbliver god, og han er ligeglad med sin sygdom.

Sygdommen udvikler sig langsomt og over en længere periode, over 10-20 år. I løbet af denne tid forekommer gentagne tilbagefald, gamle sår bliver ardannede, og nye opstår. Ardannelsesprocessen forårsager syenose og deformationer af svælget, svarende til dem, der udvikles ved tuberkuloseinfektion.

I sjældne tilfælde forekommer alvorlig bakteriel spredning, manifesteret som en septisk tilstand.

Differentialdiagnostik af lupus med syfilis og faryngeal sklerom er ekstremt vanskelig. For at stille en endelig diagnose tyr man ofte til en smear, biopsi eller podning af patologisk materiale i et marsvin for at få et klinisk billede af den diagnosticerede sygdom.

Larvoid tuberkulose i svælget

I udenlandsk litteratur bruges dette navn til at betegne tuberkulose i ganemandlerne in situ, dvs. tilfælde hvor kun ganemandlerne og, sjældnere, andre lymfadenoidformationer i svælget, især den linguale og svælgede, er udsat for tuberkulose. Årsagen til denne form for tuberkulose i svælget er den "saprofytiske" vegetation i parenkymet af de nævnte mandler af MBT, som under visse gunstige omstændigheder aktiveres og forårsager skade på det væv, den lever i. Denne type tuberkulose i strubehovedet kan være sekundær hos personer med en åben form for tuberkulose og primær hos børn. Klinisk manifesterer larvetuberkulose i svælget sig som en slags banal hypertrofi af mandlerne uden subjektive og objektive tegn på vulgær infektion, og kun resultaterne af bakteriologiske og histologiske undersøgelser gør det muligt at fastslå den sande årsag til den hypertrofiske proces. Den latente og praktisk talt uden åbenlyse tegn på kronisk inflammation forbliver dog ubemærket af både patienten og lægen i lang tid. Der er dog nogle tegn, hvorved man kan mistænke tilstedeværelsen af larvetuberkulose i svælget hos patienten. Disse er gentagen tonsillitis med regional adenopati, bleghed af slimhinden i den bløde gane og tilstedeværelsen af en etableret tuberkuloseinfektion på afstand, oftest - lungetuberkulose i stadiet af forfald af lungevæv.

I tilfælde af hypertrofi af palatinmandlerne, karakteriseret ved bleghed, ubegrundet af vulgær infektion, tilstedeværelsen af udbredt adenopati, der påvirker ikke kun regionale, men også aksillære lymfeknuder, dårligt helbred, svaghed, lav feber, øget svedtendens osv., er det nødvendigt at antage tilstedeværelsen af tuberkuloseinfektion og udføre en passende dybdegående ftisiiatrisk undersøgelse af patienten.

Øre-næse-hals-lægen bør være opmærksom på, at bacillær hypertrofi af mandlerne ofte simulerer kronisk tonsillitis, og dens periodisk forekommende "eksacerbationer" får ofte lægen til at foretage tonsillektomi. En sådan praksis fører ofte til alvorlige konsekvenser i form af tuberkuløs meningitis og ikke-helende tuberkuløse sår i gane-nicherne. Derfor bør patienten altid, når der er hypertrofi af gane-mandlerne og tegn på mistanke om latent larvetuberkulose i svælget, gennemgå en grundig fitoseundersøgelse, før den endelige diagnose af kronisk (dekompenseret) tonsillitis stilles. Påvisning af larvetuberkulose i svælget udelukker ikke, men tværtimod antyder fjernelse af et specifikt infektionsfokus (tonsillektomi), som dog bør udføres efter indledende forberedelse og i fravær af purulente indeslutninger i gane-mandlerne. Det er tilrådeligt at rense krypterne fra kaseøse masser (skylning, vakuumsugning) før operationen, udføre immunkorrigerende og generel styrkende behandling, et forløb med streptomycinbehandling og vitaminisering af kroppen.

Selve operationen bør udføres af en erfaren kirurg på en skånsom måde. Efter operationen er det tilrådeligt at ordinere bredspektrede antibiotika, samt desensibiliserende lægemidler, calciumgluconat, C-vitamin i øget dosis.

Retrofaryngeal tuberkuløs absces

I publikationer dedikeret til komplikationer af tuberkuloseinfektion beskrives mange tilfælde af forekomst af "kolde" retrofaryngeale abscesser af tuberkuløs ætiologi, hvis kilder kan være:

1. tuberkuloseinficeret nasopharyngeal tonsil;
2. Potts sygdom, som manifesterer sig som suboccipital eller cervikal tuberkulose i rygsøjlen.

Oftest forekommer en retrofaryngeal tuberkuløs absces ved Potts sygdom. Denne absces i det retrofaryngeale rum udvikler sig meget langsomt uden inflammatoriske manifestationer (deraf navnet - "kold" absces). Fra det retrofaryngeale rum diffunderer pus ind i mediastinum og påvirker pleura og perikardiet, nogle gange - karrene gennem erosion af deres vægge.

Det kliniske billede er karakteriseret ved smertefulde fornemmelser i halshvirvelsøjlen, begrænset mobilitet i den, og faryngoskopi afslører en form for hævelse af bagvæggen i svælget, dækket af normal slimhinde. Når den omhyggeligt palperes med pegefingeren, er der intet indtryk af en purulent sæk, fluktuationssymptomet er ikke bestemt. Tegn på en retrofaryngeal tuberkuløs absces i fravær af akutte inflammatoriske fænomener er ret sparsomme. Nogle gange oplever patienter en fornemmelse af et fremmedlegeme i svælget og et vist ubehag ved synkning. En voldsom reaktion opstår, når pus trænger ind i mediastinum med udvikling af mediastinitis, pleuritis eller perikarditis, som sammen med mulig erosiv blødning fra mediastinums hovedkar fører til hurtig død.

Når en tuberkuløs retrofaryngeal absces er tydeligt diagnosticeret, enten af tonsillogen karakter eller ved Potts sygdom, skal den tømmes ved punktering under dække af streptomycin i kombination med bredspektrede antibiotika.

En foreløbig diagnose stilles baseret på tilstedeværelsen af en "kold" byld på bagvæggen af svælget, og en endelig diagnose stilles baseret på resultaterne af en røntgenundersøgelse, som afslører tydelige knoglelæsioner i halshvirvlerne.

Differentialdiagnostik udføres ved godartede retrofaryngeale tumorer, banale retrofaryngeale abscesser, ved en aortaaneurisme, som manifesterer sig som en pulserende hævelse på svælgets bagvæg let til siden. Ved tilstedeværelse af en pulserende tumor er punktering strengt kontraindiceret.

Prognosen bestemmes af mulige komplikationer, aktiviteten af knogletuberkulose i rygsøjlen, kroppens generelle modstandskraft og behandlingens kvalitet. For livet, med rettidig åbning af bylden og dens heling, er prognosen gunstig.

Behandling af lupus udføres ved hjælp af antibiotika, ultraviolet bestråling, ætsning af foci ved hjælp af fysiske og kemiske metoder. Brug af vitamin D2 giver et meget positivt resultat, men kræver overvågning af lungernes og nyrernes tilstand.

Ved behandling af en "kold" retrofaryngeal absces efter dens åbning er det først nødvendigt at immobilisere halshvirvelsøjlen i op til 3 måneder. Af antibiotika ordineres streptomycin (3 g/uge) og isoniazid (10 mcg/kg kropsvægt) i 3 måneder. Derefter reduceres dosis til det halve og administreres kontinuerligt i 1 år, som det er sædvanligt ved behandling af knogletuberkulose. Hvis streptomycin ikke opnår en vis effekt, erstattes det med PAS.

Behandling af tuberkulose i svælget

Behandling af svælgtuberkulose udføres på særlige pathologiinstitutioner og sanatorier og kombineres som regel med generel anti-tuberkulosebehandling af dens forskellige former (pulmonal, visceral, knogle). De vigtigste midler til behandling af patienter med enhver form for tuberkulose er anti-tuberkuloseantibiotika - aminoglykosider (kanamycin, streptomycin) og ansamyciner (rifabutin, rifamycin, rifampicin). I de senere år er biologisk aktive kosttilskud fra Vetoron-serien blevet anbefalet, såvel som vitaminer og vitaminlignende stoffer (retinoider, glykopentider). Der lægges stor vægt på fuldendt, letfordøjelig mad, klimatoterapi osv.

Behandling af tuberkulose i svælget udføres på baggrund af generel specifik behandling og omfatter følgende foranstaltninger: lindring af smertesyndrom (lokal sprayning med bedøvende opløsninger - 2% opløsning af kokainhydrochlorid eller dicain; alkoholopløsning af tannin og anæstesi); bestråling med små doser (20-25 g) - smertestillende og antidysfagisk effekt; i tilfælde af stærke smerter - alkoholisering af den øvre larynxnerve. Brug af streptomycin lindrer som regel smertesyndromet inden udgangen af den 1. uge og stopper udviklingen af granulomatøs-ulcerativ proces i svælget.

Sår behandles med en 5-10% opløsning af mælkesyre; tubulær UFO ordineres. Ved fibrøse hypertrofiske former for faryngeal tuberkulose anvendes galvanokauteri og diatermokoagulation. Ifølge Gorbea (1984) giver lokal røntgenbehandling (50 til 100 g pr. session, i alt 10 sessioner pr. forløb, gentaget efter 1 uge) gode resultater i kampen mod udbredte ulcerøse processer.