Hæmofagocytisk syndrom hos børn: primært, sekundært

En sjælden og vanskeligt defineret sygdom er hæmofagocytisk syndrom, også kendt som hæmofagocytisk lymfohistiocytose. Denne alvorlige sygdom er forbundet med forekomsten af svigt i mange organer som følge af ukontrolleret aktivering af effektorkomponenten i det cellulære immunforsvar.

Ved hæmofagocytisk syndrom er der en stærk stigning i funktionaliteten af toksiske T-lymfocytter og makrofager, hvilket fører til produktion af adskillige antiinflammatoriske cytokiner. Denne proces medfører igen en intens systemisk inflammatorisk reaktion og omfattende dysfunktion i mange organer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager Hæmofagocytisk syndrom

Hæmofagocytisk syndrom er oftest primært, det vil sige arveligt, som følge af en genetisk lidelse i makrofagernes funktion.

Sekundært hæmofagocytisk syndrom kaldes også erhvervet: det er forbundet med forskellige infektiøse patologier, tumorprocesser, autoimmune sygdomme og medfødte metaboliske lidelser.

Ved den klassiske variant af den arvelige type hæmofagocytisk syndrom anbringes børn ofte til behandling på intensivafdelingen eller intensivafdelingen på infektionshospitaler, hvor der stilles diagnosen septiske komplikationer eller intrauterin generaliseret infektion. Diagnosen hæmofagocytisk syndrom stilles ofte efter et fatalt udfald.

Men selv tilsyneladende almindelige infektionssygdomme af viral eller mikrobiel oprindelse kan forårsage en sådan komplikation som livstruende hæmofagocytisk syndrom.

Hæmofagocytisk syndrom hos voksne er næsten altid sekundært: oftest udvikler patologien sig på baggrund af lymfoproliferative sygdomme og kroniske EBV-infektioner.

Hæmofagocytisk syndrom hos børn kan være enten primært eller sekundært – som følge af tidligere infektionssygdomme (skoldkopper, meningoencephalitis osv.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer Hæmofagocytisk syndrom

Symptomerne på syndromet blev først beskrevet i midten af forrige århundrede. Følgende karakteristiske symptomer blev identificeret:

• stabil febertilstand;
• fald i niveauet af hæmatopoietiske stoffer;
• forstørrelse af lever og milt;
• ekspressivt hæmoragisk syndrom.

Patienter kan udvise leversvigt, høje ferritin- og transaminaseniveauer, tydelige neurologiske fund med CNS-dysfunktion, høje serumtriglyceridniveauer, accelereret blodkoagulation og koagulopati.

Ofte har patienter forstørrede lymfeknuder, hududslæt, gulfarvning af senehinden, hud og slimhinder samt hævelse.

Parenkym i milten, sinusformede leverkapillærer, lymfeknuder, knoglemarv og centralnervesystem er karakteriseret ved diffus infiltration af aktive makrofager på baggrund af hæmofagocytiske symptomer. Der forekommer udtømning af lymfoidt væv. Leverundersøgelse afslører læsioner, der er typiske for den kroniske form for vedvarende inflammation.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Forms

Der er to kliniske former, som er ret vanskelige at skelne fra hinanden i starten.

1. Primær hæmofagocytisk lymfohistiocytose, som er en autosomal recessiv patologi, i hvilken udvikling mutationen af perforin-genet er af primær betydning.
2. En sekundær form for hæmofagocytisk lymfohistiocytose, der udvikler sig som følge af overdreven immunaktivitet i den mononukleære fagocytkæde.

[ 12 ], [ 13 ]

Komplikationer og konsekvenser

• Tillæg af infektion med efterfølgende forgiftning. Denne komplikation er karakteriseret ved gradvist tab af funktion i de vigtigste organer og systemer, feber og udmattelse hos patienten.
• Malign transformation af celler. Malignitet repræsenterer normalt udviklingen af lymfom, leukæmi og andre maligne sygdomme.
• Autoimmune patologier er en slags aggressiv reaktion fra patientens eget immunforsvar.
• Vedvarende fald i immunitet med udviklingen af en immundefekttilstand.
• Utilstrækkelig nyre- og leverfunktion.
• Indre blødninger, blødninger.
• En patients død som følge af total organdysfunktion eller septiske komplikationer.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnosticering Hæmofagocytisk syndrom

Hvis familiens historie ikke er belastet, er det meget vanskeligt at bestemme den primære eller sekundære karakter af hæmofagocytisk syndrom. For at stille en præcis diagnose er det nødvendigt at udføre histologisk differentiering af hæmofagocytose.

Mange sygdomme er vanskelige at diagnosticere udelukkende ved hjælp af information fra vævsbiopsier: lymfeknuder, lever og knoglemarv.

Udførelse af immunologiske undersøgelser, der giver os mulighed for at se den undertrykte funktion af NK-cellestrukturer og en stigning i indholdet af interleukin-2-receptoren, kan ikke tjene som grundlag for at stille en diagnose. Derudover tages der hensyn til træk ved det kliniske billede, skader og dysfunktion i centralnervesystemet og ændringer i patientens blodsammensætning.

Det sidste punkt i at stille en diagnose er dataene fra molekylærgenetisk analyse.

[ 18 ], [ 19 ]

Differential diagnose

Det er ekstremt vanskeligt at differentiere sygdommen, og tilgangen bør bestemmes afhængigt af patientens alder. I pædiatri er det vigtigt at opdage genetiske former for hæmofagocytisk syndrom så tidligt som muligt og analysere alle mulige faktorer, der kan indikere en arvelig type patologi.

Således er en hurtig udvikling af syndromet i løbet af de første 12 måneder af livet med en ukompliceret familiehistorie typisk for den primære form for hæmofagocytisk syndrom. Ekspressionen af perforin på NK-cellestrukturer, der påvises ved hjælp af flowcytofluorometri og molekylær genetisk testning af perforin, hjælper med at stille den korrekte diagnose i cirka 30% af tilfældene af arveligt hæmofagocytisk syndrom. Samtidig forekomst af sygdommen på baggrund af albinisme påvises ved følgende syndromer:

• Chediak-Higashi syndrom;
• Grissel syndrom.

Hvis arven er X-bundet, det vil sige når sygdommen udvikler sig hos beslægtede mænd på moderens side, er det mest sandsynlige, at der er tale om autoimmunt lymfoproliferativt syndrom.

Ved sekundært hæmofagocytisk syndrom er det vigtigste at opdage maligne tumorer, som oftest er årsagen til syndromet i voksenalderen, omgående.

Behandling Hæmofagocytisk syndrom

Behandling af hæmofagocytisk syndrom er ret kompleks: succesen med en sådan behandling afhænger i høj grad af patientens alder og hvor rettidigt sygdommen blev opdaget.

Terapeutiske regimer for hæmofagocytisk syndrom omfatter brug af glukokortikosteroider (Dexamethason) og cytostatika (Etoposid, Cyclosporin A). Cytostatika ordineres for at undertrykke fagocytternes proinflammatoriske virkning med efterfølgende allogen stamcelletransplantation.

Der er endnu ikke fastlagt et enkelt behandlingsregime, der anvendes til hæmofagocytisk syndrom. Etiotropisk behandling anses for utilstrækkelig til at bekæmpe syndromet, og brugen af immunsuppressive midler kan have en negativ indflydelse på forløbet af den viral-bakterielle proces.

Injektioner af høje doser immunoglobulin anbefales, baseret på en mængde på 1-2 mg pr. kilogram af patientens vægt pr. dag.

Plasmaferese kan ordineres som en del af patogenetisk behandling for at overvåge hypercytokinæmi.

Hovedbehandlingen er splenektomi og donorknoglemarvstransplantation.

Forebyggelse

Eksperter har i øjeblikket ikke klare oplysninger om metoder til forebyggelse af primært hæmofagocytisk syndrom, da årsagerne til udviklingen af denne patologi ikke er fuldt undersøgt.

Hvad angår sekundært hæmofagocytisk syndrom, kan forebyggende foranstaltninger omfatte følgende:

• kompetent og rettidig behandling af virale og mikrobielle infektioner;
• kvalificeret behandling af autoimmune patologier under tilsyn af en lægespecialist i reumatologi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Vejrudsigt

Prognosen for hæmofagocytisk syndrom anses for at være ekstremt ugunstig, hvilket fremgår af de statistiske oplysninger: seks dødsfald blandt syv patienter. Den maksimale overlevelsestid er i øjeblikket to år.

Hæmofagocytisk syndrom betragtes som en meget kompleks og snigende sygdom, som i dag kun "konkurrerer" med human immundefektvirusinfektion, og med hensyn til hyppigheden af konsekvenser endda overgår HIV.

[ 27 ]