Grå stær - operation

Indikationer for kataraktkirurgi

1. Forbedring af synet er hovedmålet med kataraktkirurgi, selvom tilgangene varierer fra tilfælde til tilfælde. Kirurgi er kun indiceret, når katarakterne er udviklet til et punkt, hvor patientens evne til at udføre daglige aktiviteter er reduceret. Hvis patienten ønsker at køre bil eller fortsætte med at arbejde, nødvendiggør en reduktion af synsfunktionen til under det krævede niveau kirurgisk behandling.
2. Medicinske indikationer for kirurgi opstår, når grå stær har en skadelig effekt på øjet, såsom fakolytisk eller fakomorf glaukom. Kirurgisk behandling er også indiceret, når det er nødvendigt at visualisere øjets media i tilfælde af patologi i fundus (for eksempel diabetisk retinopati), som kræver overvågning og behandling ved hjælp af laserkoagulation.
3. Kosmetiske indikationer er sjældnere. For eksempel fjernelse af en moden grå stær i det blinde øje for at genoprette pupilområdets naturlighed.

Præoperativ undersøgelse

Ud over en generel lægeundersøgelse kræver en patient, der henvises til kataraktkirurgi, en passende oftalmologisk undersøgelse og særlig opmærksomhed.

1. Øjenluknings-åbningstest. Heterotropi kan være tegn på amblyopi, i hvilket tilfælde synsprognosen stilles med forsigtighed. Hvis det forbedres, er diplopi mulig.
2. Pupilrefleks. Da grå stær aldrig resulterer i en afferent pupildefekt, indikerer påvisning heraf yderligere patologi, der kan påvirke operationens resultat med hensyn til synet.
3. Okulær adnexa. Dakryocystitis, blefaritis, kronisk konjunktivitis, lagoftalmos, ektroion, entropion og neoplasmer i tårekirtlen kan prædisponere for endoftalmit og kræver effektiv behandling før operation.
4. Hornhinde. En bred arcus senilis eller stromale uklarheder kan kompromittere det positive resultat af operationen. En "dråbeformet" hornhinde (cornea guttata) indikerer endoteldysfunktion med mulighed for efterfølgende sekundær dekompensation efter operationen.
5. Forreste segment. En smal forreste kammervinkel komplicerer kataraktekstraktion. Pseudoexfoliation indikerer svaghed i det zonulære apparat og potentielle problemer under operationen. En dårligt udvidet pupil komplicerer også operationen, hvilket er grundlaget for intensiv brug af myliatika eller planlagt pupiludvidelse før kapsulorhexis. Ved en svag fundusrefleks er kapsulorhexis farlig, så det anbefales at farve kapslen, for eksempel med trinanblåt.
6. Krystallinsk linse. Typen af katarakt har betydning: nukleære katarakter er tættere og kræver mere kraft til phakoemulsificering sammenlignet med kortikale og subkortikale katarakter, som kræver mindre kraft.
7. Intraokulært tryk. Enhver form for glaukom eller okulær hypertese skal tages i betragtning.
8. Fundus. Funduspatologier, såsom aldersrelateret makuladegeneration, kan påvirke graden af synsgenopretning.

Biometri

Ekstraktion af krystallinsen ændrer øjets refraktion med 20 dioptrier. Det afakiske øje har en høj grad af hypermetropi, så moderne kataraktkirurgi inkluderer implantation af en intraokulær linse i stedet for en kirurgisk fjernet krystallinse. Biometri muliggør beregning af linsens optiske styrke for at opnå smetropi eller den ønskede postoperative refraktion. I en forenklet version tager biometri højde for 2 parametre: keratometri - krumningen af hornhindens forreste overflade (de stejleste og fladeste meridianer), udtrykt i dioptrier eller millimeter af krumningsradius; aksens længde - ultralydsmåling (A-scan) af øjets anterior-posteriore segment i millimeter.

SRK-formel Dette er måske den mest almindeligt anvendte matematiske formel til beregning af den optiske effekt af LOP, foreslået af Sanders,

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, hvor

• P er linsens nødvendige optiske styrke for at opnå postoperativ emmetropi.
• A - A-konstant, som varierer fra 114 til 119 afhængigt af IOL'en.
• L - anterior-posterior segment i millimeter.
• K er den gennemsnitlige keratometriværdi, beregnet i dioptrier.

For at optimere nøjagtigheden af den præoperative prognose er der udviklet en række andre formler, der inkluderer yderligere parametre såsom forreste kammerdybde samt individuelle kirurgkarakteristika.

Postoperativ refraktion. Emmetropi er den mest ideelle postoperative refraktion: briller er kun nødvendige til fiksering af et objekt tæt på (da den intraokulære linse ikke er i stand til at akkommodere). I praksis beregner de fleste kirurger refraktion op til lav myopi (ca. 0,25 D) for at undgå mulige biometriske fejl. Dette skyldes, at lav myopi for de fleste patienter er mere acceptabel og endda har fordele i forhold til postoperativ hypermetropi, som kræver briller til fiksering af objekter tæt på og langt væk, hvilket ikke er helt praktisk. Ved beregning af postoperativ refraktion er det nødvendigt at tage hensyn til det andet øjes karakteristika. Hvis det kræver korrektion med høj refraktion, og kirurgi ikke er indiceret til det, bør den postoperative refraktion af det andet øje være inden for 2 D for at undgå problemer med binokulær diskrepans.

Anæstesi

Ved de fleste intraokulære operationer er lokalbedøvelse ikke altid bedre end generel anæstesi. Valget påvirkes normalt af patientens præference og det kirurgiske teams kliniske vurdering. Kataraktkirurgi på daghospitalet under lokalbedøvelse er mindre risikabelt og foretrækkes normalt af både patient og kirurg, er omkostningseffektivt og den foretrukne løsning.

1. Retrobulbær anæstesi administreres i den muskulære tragt bag øjeæblet nær ciliærganglionet. Denne type anæstesi forårsager akinesi med fuldstændig eller betydelig begrænsning af øjenbevægelsen. Retrobulbær injektion kræver passende viden og erfaring. I sjældne tilfælde kan den ledsages af alvorlige komplikationer såsom orbital blødning, globusperforation, intravaskulær injektion, synsnerveskade og hjernestammeanæstesi. Midlertidige komplikationer omfatter ptose og diplopi. Retrobulbær injektion kræver ofte en separat anæstesi for at lamme orbicularis oculi-musklerne.
2. Peribulbær anæstesi udføres gennem huden eller bindehinden. Sammenlignet med retrobulbær anæstesi kræver det mere end én injektion og en højere dosis bedøvelse. Risikoen for anæstesi af hjernestammen er reduceret, da nålen er kortere, men der er risiko for blødning og perforation.
3. Parabulbær (sub-Tenon) anæstesi er indsættelse af en stump kanyle gennem en åbning i konjunktiva og Tenons kapsel 5 mm fra limbus ind i sub-Tenon-rummet. Anæstetikumet injiceres ud over øjeæblets ækvator. Trods den gode effekt og minimale komplikationer opnås akinesi ikke altid.
4. Lokal intrakameral anæstesi opnås ved primær overfladeanæstesi med dråber eller gel (proxymetakain 0,5%, ligiokain 4%) efterfulgt af intrakameral infusion af et fortyndet anæstesimiddel, der ikke indeholder konserveringsmidler.

Intraokulære linser

Nøgleaspekter

1. Positionering. En intraokulær linse består af en optik (centralt refraktivt element) og en haptisk del, der er i kontakt med okulære strukturer såsom kapselen, ciliærsulcus eller forkammervinkel, hvorved optimal og stabil positionering (centrering) af den optiske del sikres. Moderne kapselbevarende kataraktkirurgi muliggør ideel placering af den intraokulære linse i kapselen. Komplikationer såsom ruptur af den posteriore kapsel kan dog nødvendiggøre alternativ placering af intraokulære linser. Hvis den intraokulære linse er placeret i det posteriore kammer (den haptiske del er i ciliærsulcus), kaldes den en CC IOL; hvis den intraokulære linse er placeret i det forreste kammer (den haptiske del er i den forreste kammervinkel), kaldes den en PC IOL.
2. Der findes mange modeller af intraokulære linser, og der udvikles konstant nye. Linser kan være stive eller fleksible. Ved implantation af stive intraokulære linser er snitlængden større end diameteren af den optiske del (ca. 5-6,6 mm). Fleksible intraokulære linser kan bøjes med en pincet eller placeres i en injektor og implanteres gennem et mindre snit (ca. 2,5-3 mm). Den haptiske del er lavet af polymethylmethacrylat, polypropylen (prolin) eller polyamid og kan være i form af en løkke eller plade. I monolitiske intraokulære linser er den haptiske og optiske del lavet af de samme materialer og har ingen samlinger. I intraokulære linser, der består af tre dele, er den optiske og haptiske del lavet af forskellige materialer og er nødvendigvis forbundet med hinanden. Den optiske del kan have forskellige størrelser og former. Konventionelle monofokale, men for nylig multifokale intraokulære linser er blevet udviklet, hvilket giver bedre syn.
3. Stive intraokulære linser er lavet udelukkende af PMMA. PMMA's sammensætning afhænger af den teknologiske proces. Intraokulære linser fremstillet ved indsprøjtning af materiale i forme og drejning består af højmolekylær PMMA og ved støbning ved hjælp af forme af lavmolekylær. Moderne stive intraokulære linser er monolitiske, hvilket bestemmer deres maksimale stabilitet og fiksering.
4. Fleksible intraokulære linser er lavet af følgende materialer:
   • silikone - haptisk i form af en ufuldstændig løkke (består af 3 dele) eller en plade (monolitisk); forårsager minimal opacificering af den bageste kapsel sammenlignet med intraokulære linser lavet af PMMA;
   • akryl - består af 1 eller 3 dele, kan være hydrofob (vandindhold <1%) eller hydrofil (vandindhold 18-35%). Nogle akryliske intraokulære linser forårsager ikke uklarheder i den posteriore kapsel;
   • hydrogel - ligner hydrofile akryl-intraokulære linser, med et højt vandindhold (38%) og kan kun bestå af 3 dele;
   • Collamer - lavet af en blanding af kollagen og hydrogel, udviklet for nylig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]