Herpes i kønsorganerne

I mange år forblev genital herpes uden for de praktiserende lægers opmærksomhed, hvilket primært skyldtes utilstrækkelige laboratoriediagnostiske kapaciteter for herpesvirusinfektion, undervurdering af herpes simplex-virussens (HSV) rolle i menneskelig infektiøs patologi og manglen på effektive behandlingsmetoder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi af genital herpes

Herpes er en almindelig virusinfektion hos mennesker og et alvorligt medicinsk og socialt problem. I begyndelsen af 1970'erne blev der observeret en kraftig stigning i forekomsten af genital herpes i USA og europæiske lande, som i 1980'erne var steget med det tidoblede antal og udgjorde 80 tilfælde pr. 100.000 mennesker i England og Frankrig og 178 tilfælde pr. 100.000 i USA. Ifølge WHO er sygdomme overført af herpesvirus den næsthyppigste dødsårsag (15,8%) efter influenza (35,8%).

Det er nu blevet fastslået, at omkring 90% af bybefolkningen i alle verdens lande er inficeret med en eller flere typer af herpesvirus. Kliniske manifestationer af infektionen er til stede hos 20% af dem. Tilbagevendende herpesinfektioner observeres hos 9-12% af indbyggerne i forskellige lande. Den højeste forekomst af genital herpes er registreret i aldersgruppen 20-29 år og 35-40 år.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Årsager til genital herpes

De forårsagende agenser for genital herpes er to serotyper af herpes simplex-virus: herpes simplex virus type 1 (HSV-1) forårsager normalt oral-labial herpes, herpes simplex virus type 2 (HSV-2) forårsager ofte genitale læsioner. HSV, der har neurodermotropisme, påvirker hud og slimhinder, centralnervesystemet og øjnene. HSV forårsager patologi i forbindelse med graviditet og fødsel, hvilket ofte fører til "spontane" aborter og fosterdød. Efter infektion er virussen latent i et lokalt placeret sensorisk ganglion og genaktiveres med jævne mellemrum, hvilket forårsager symptomatiske læsioner eller asymptomatisk, men ikke mindre infektiøs, udskillelse af virussen. Infektion med en af disse vira kan forårsage en identisk første episode af sygdommen. Hyppigheden af efterfølgende tilbagefald er dog højere ved HSV-2-infektion end ved HSV-1-infektion.

Infektion sker ved kontakt, normalt ved hud-mod-hud-kontakt. Inkubationsperioden er 2 til 12 dage (6 dage i gennemsnit).

I betragtning af at der er høj smitsomhed i inkubationsperioden og under sygdommens tilbagefald, er det nødvendigt at afstå fra samleje i denne periode. Risikoen for transmission er højere fra mand til kvinde. Primær infektion med HSV-virus reducerer risikoen for serokonversion til HSV-2 hos serodiskordante par. Genital herpes er mere almindelig hos kvinder og hos sorte sammenlignet med hvide. Genital infektion forårsaget af HSV-1 recidiveres meget sjældnere end ved genital lokalisering af infektionsfokus forårsaget af HSV-2, hvilket tegner sig for 95% af det samlede antal patienter med tilbagevendende genital herpes (RGH). HSV er karakteriseret ved neurotropisme (en tendens til at leve i nerveceller).

De vigtigste led i patogenesen af herpesinfektion er:

• infektion i de sensoriske ganglier i det autonome nervesystem og livslang persistens af HSV;
• HSV-tropisme til epitel- og nerveceller, hvilket bestemmer polymorfien af kliniske manifestationer af herpesinfektion.

Under visse betingelser multiplicerer HSV sig i patientens T- og B-lymfocytter.

I de senere år er det blevet fastslået, at HSV også findes i epidermocytter i huden, slimhinderne og sekreterne. Forskellige kliniske manifestationer og infektionens sværhedsgrad forklares af de særlige forhold ved lokal og generel immunitet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer på genital herpes

50-70% af patienter inficeret med herpes simplex-virus klager ikke eller klager kun over smerter og svie. I det kliniske forløb af HSV er det sædvanligt at skelne mellem primær og tilbagevendende herpes.

Primær herpes er en akut sygdom, der opstår under en persons første kontakt med HSV i fravær af specifikke antistoffer mod den.

Primær genital herpes forekommer primært hos kvinder som vulvovaginitis, men livmoderhalsen kan også være involveret. Primær herpetisk vulvovaginitis er karakteriseret ved forekomsten af udtalt ødem og hyperæmi i labia majora og minora, vaginalslimhinden, perinealområdet og ofte indersiden af lårene. Smerter, kløe, dysuri, vaginal udflåd eller urethral udflåd observeres.

Hos mænd er primære elementer ofte lokaliseret på hovedet, penisens krop, hovedets hals, pungen, lårene og balderne. Grupperede vesikler fremkommer, først med et gennemsigtigt og derefter uklart indhold. Efter vesiklerne åbner sig, dannes der omfattende våde erosioner med en rund form. De smelter sammen og danner omfattende sår med en våd overflade. Epiteldefekter heler i løbet af 2-4 uger og efterlader hyperpigmenterede pletter. Der er normalt ingen ar.

Når urinrørets slimhinde er påvirket, forekommer hyppig vandladning, og undertiden udvikles blærebetændelse. I atypiske tilfælde kan vesikler være fraværende, og hyperæmi udvikles i forhuden, der observeres svie og kløe. I alvorlige tilfælde forekommer erosive og ulcerøse læsioner, hudødem, alvorlig forgiftning og feber. Hyppige tilbagefald fører til lymfostase og elefantiasis i kønsorganerne.

Sådanne prodromale fænomener ved tilbagevendende genital herpes, som en svie eller prikken, går forud for udslæt. Ved tilbagevendende genital herpes er udslætelementerne de samme som ved primær herpes, men er mindre udtalte. En hyperæmisk plak på 2 cm i diameter er dækket af vesikler. Efter åbning dannes erosioner, som heler i løbet af 1-2 uger. Ved tilbagefald er læsionens elementer hos mænd placeret på penisens krop og hoved, hos kvinder - på de store og små skamlæber, i perineum og på lårens indre overflade. Regionale lymfeknuder i anden eller tredje uge bliver forstørrede, tætte, smertefulde, der er ingen fluktuation, læsionen er normalt ensidig. Hvis bækkenlymfeknuderne er påvirket, opstår smerter i underlivet. Sygdommen ledsages ofte af hovedpine, feber, utilpashed og muskelsmerter. Ved atypiske former for genital herpes dominerer et af stadierne i udviklingen af den inflammatoriske proces i læsionen (erytem, blærer) eller en af komponenterne i inflammationen (ødem, blødning, nekrose) eller subjektive symptomer (kløe), hvilket giver det tilsvarende navn til den atypiske form for genital herpes (erytematøs, bulløs, hæmoragisk, nekrotisk, kløende osv.).

Atypiske former er mere almindelige hos kvinder end hos mænd. Hos de fleste patienter er genital herpes atypisk og ledsages af symptomer, der let kan forveksles med andre kønsinfektioner eller dermatoser.

Forløbet af genital herpes

Afhængigt af forløbet af tilbagevendende genital herpes er der 3 sværhedsgrader:

• mild - eksacerbationer 3-4 gange om året, remissioner på mindst 4 måneder;
• moderat-svær - eksacerbationer 4-6 gange om året, remissioner - 2-3 måneder;
• alvorlige - månedlige eksacerbationer.

Reaktivering af virussen efter primær infektion inden for et år forekommer hos 50-80% af patienterne. Antivirale lægemidler reducerer kun titeren af den virus, som patienten frigiver til miljøet, og reducerer risikoen for smitteoverførsel med 100-1000 gange.

Histopatologi

Patologiske forandringer er de samme som i simpel vesikulær lav.

Behandling af genital herpes

Antiviral behandling bør anvendes i alle tilfælde af diagnosen genital herpes. Dens mål er at lindre sværhedsgraden af sygdomssymptomerne, forebygge komplikationer og tilbagefald.

Seksuelle partnere hos patienter med herpesinfektion i urogenitalkanalen skal aktivt identificeres. Behandling bør udføres ved kliniske manifestationer af herpes. Det anbefales at afstå fra seksuel aktivitet eller bruge kondom under eksacerbationer.

Behandling af den første episode af genital herpes er med acyclovir, valacyclovir eller famciclovir.

Til den primære episode af genital herpes anvendes acyclovir (Ulkaril, Herpsevir osv.) med 400 mg 3 gange dagligt eller 200 mg oralt 5 gange dagligt i 7-10 dage (i USA) eller 5 dage (i Europa). Dette reducerer varigheden af virusudskillelse og kliniske manifestationer. Derudover kan acyclovir påvirke forløbet af neurologiske komplikationer såsom aseptisk meningitis og urinretention.

Proteflazit anvendes i vid udstrækning i praksis, da det har en antiviral og immunkorrigerende effekt. Lægemidlet ordineres 15-20 dråber 2 gange dagligt. Effektiviteten af terapien øges, når Proteflazit påføres de berørte områder.

I alvorlige tilfælde ledsaget af neurologiske komplikationer administreres acyclovir intravenøst med 5-10 mg/kg 3 gange dagligt. En sammenlignende undersøgelse af brugen af en høj oral dosis acyclovir (4 g/dag) og en standarddosis (1 g/dag) til behandling af genital herpesinfektion viste ingen kliniske fordele ved den højere dosis.

I USA er valacyclovir godkendt til behandling af en primær episode af genital herpes i en dosis på 1000 mg to gange dagligt i 7-10 dage.

Famciclovir 250 mg 3 gange dagligt i 5-10 dage er lige så effektivt som acyclovir i den første episode af genital herpes.

Under tilbagefald af sygdommen administreres acyclovir oralt med 400 mg 3 gange dagligt eller 200 mg 5 gange dagligt i 5 dage. Selvom denne behandling fører til en reduktion i varigheden af virusudskillelse og manifestationen af symptomer på individuelle episoder, eliminerer den ikke intervallet mellem tilbagefald.

Valaciclovir anbefales til episodisk behandling af tilbagevendende genital herpes med 500 mg oralt to gange dagligt i 5 dage.

Famciclovir anvendes som en episodisk behandling af tilbagevendende genital herpes i en dosis på 125 mg oralt to gange dagligt i 5 dage.

Forebyggende behandling af genital herpes

Forebyggende (forebyggende, suppressiv) behandling af genital herpes består af brug af acyclovir, valacyclovir eller famciclovir i et langvarigt kontinuerligt regime. Sådan behandling er indiceret til patienter med en hyppighed af eksacerbationer på 6 episoder om året.

Daglig indtagelse af 400 mg acyclovir oralt 2 gange dagligt forhindrer udvikling af tilbagefald af genital herpes. Ved sådan brug falder hyppigheden af eksacerbationer med 80%, og hos 25-30% af patienterne forekommer de slet ikke i hele perioden med indtagelse af acyclovir.

Valaciclovir anbefales til suppressiv behandling i en dosis på 500 mg oralt én gang dagligt (til patienter med højst 10 tilbagefald om året) eller én gang dagligt (til patienter med mere end ét tilbagefald om året).

Famiclovir er også effektivt til at undertrykke tilbagevendende genital herpes ved en dosis på 250 mg oralt to gange dagligt.

Ekstern behandling er den samme som for simpel vesikulær lav.