Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) - Konservativ behandling

Terapiens succes ligger ikke kun i tilstrækkelig korrektion af lægemidlet, men også i at ændre patientens livsstil og kostvaner.

Anbefalinger til en bestemt livsstil for patienten:

• ændringer i kroppens stilling under søvn;
• ændringer i ernæring;
• afholdenhed fra rygning;
• afholdenhed fra alkoholmisbrug;
• om nødvendigt, vægttab;
• afvisning af medicin, der fremkalder udvikling af GERD;
• undgå belastninger, der øger det intraabdominale tryk, bære korsetter, bandager og stramme bælter, løfte vægte over 8-10 kg på begge hænder, arbejde, der involverer at bøje torsoen fremad, fysiske øvelser, der involverer overanstrengelse af mavemusklerne.

For at genoprette muskeltonen i mellemgulvet anbefales specielle øvelser, der ikke involverer bøjning af torsoen.

At undgå en strengt vandret stilling under søvn hjælper med at reducere antallet af refluksepisoder og deres varighed, da tyngdekraften forstærker udrensningen af spiserøret. Patienten rådes til at hæve hovedgærdet af sengen ved at 15 cm .

Følgende kostændringer anbefales:

• det er nødvendigt at undgå overspisning og snacks om natten;
• lægge sig ned efter at have spist;
• undgå at bøje dig forover og ligge ned efter at have spist;
• fødevarer med højt indhold af fedt (sødmælk, fløde, fed fisk, gås, and, svinekød, fedt oksekød, lam, kager, wienerbrød), drikkevarer med koffein (kaffe, stærk te eller cola), chokolade, produkter med pebermynte og peber (alle disse reducerer tonen i den nedre spiserørslukkemuskel);
• citrusfrugter og tomater, stegte fødevarer, løg og hvidløg, da de har en direkte irriterende virkning på den følsomme slimhinde i spiserøret;
• forbruget af smør og margarine er begrænset;
• Det anbefales at spise 3-4 måltider om dagen, en kost med et højt proteinindhold, da proteinrige fødevarer øger tonus i den nedre øsofaguslukkemuskel;
• sidste måltid - mindst 3 timer før sengetid, efter måltider 30-minutters gåture.
• sov med hævet hovedgærde; undgå belastninger, der øger det intra-abdominale tryk: brug ikke stramt tøj og stramme bælter, korsetter, løft ikke vægte på mere end 8-10 kg på begge hænder, undgå fysisk aktivitet forbundet med overbelastning af mavemusklerne; stop med at ryge; oprethold normal kropsvægt;

Forebyggende er det nødvendigt at ordinere cocktails foreslået af GV Dibizhevoy i 2-3 uger: fløde eller fermenteret bagt mælk 0,5 liter + pisket protein fra et æg + 75 ml. 3% tannin. Brug 8-10 gange om dagen, flere slurke med et sugerør før og efter måltider.

Undgå at tage medicin, der reducerer tonus i den nedre øsofaguslukkemuskel (antikolinergika, tricykliske antidepressiva, beroligende midler, tranquilizers, calciumantagonister, beta-agonister, medicin indeholdende L-dopamin, narkotika, prostaglandiner, progesteron, theophyllin).

Behandling bør i de fleste tilfælde udføres ambulant. Behandlingen bør omfatte generelle foranstaltninger og specifik lægemiddelbehandling.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Antirefluksbehandling i komplicerede tilfælde af sygdommen, såvel som i tilfælde af ineffektivitet af tilstrækkelig lægemiddelbehandling. Endoskopisk eller kirurgisk indgreb (fundoplikation) i tilfælde af ineffektivitet af lægemiddelbehandling, i nærvær af komplikationer af øsofagitis: strikturer af Barretts øsofagus, blødning.

Lægemiddelbehandling

Omfatter administration af prokinetika, antisekretoriske midler og antacida.

Kort beskrivelse af lægemidler, der anvendes til behandling af gastroøsofageal reflukssygdom:

1. Syreneutraliserende lægemidler

Virkningsmekanisme: neutraliserer saltsyre, inaktiverer pepsin, adsorberer galdesyrer og lysolitin, stimulerer udskillelsen af bicarbonater, har en cytobeskyttende effekt, forbedrer spiserørets rensning og alkalisering af maven, hvilket hjælper med at øge tonus i den nedre øsofaguslukkemuskel.

Til behandling af gastroøsofageal reflukssygdom er det bedre at bruge flydende former for syreneutraliserende lægemidler. Det er bedre at bruge betinget uopløselige (ikke-systemiske) syreneutraliserende lægemidler, såsom dem, der indeholder ikke-absorberbart aluminium og magnesium, syreneutraliserende midler (Maalox, Phosphalugel, Gastal, Rennie), samt syreneutraliserende lægemidler, der indeholder stoffer, der eliminerer symptomerne på luft i maven (Protab, Daigin, Gestid).

Af det store udvalg af syreneutraliserende lægemidler er Maalox et af de mest effektive. Det kendetegnes ved en række forskellige former, den højeste syreneutraliserende kapacitet, samt tilstedeværelsen af en cytoprotektiv effekt på grund af binding af galdesyrer, cytotoksiner, lysolecithin og aktivering af syntesen af prostaglandiner og glykoproteiner, stimulering af udskillelsen af bicarbonater og beskyttende mukopolysaccharid-slim, en næsten fuldstændig fravær af bivirkninger og en behagelig smag.

Der bør gives foretræk til tredjegenerations syreneutraliserende lægemidler, såsom Topalkan, Gaviscon. De indeholder: kolloidt aluminiumoxid, magnesiumbicarbonat, hydreret kiselsyreanhydrit og alginsyre. Når Topalkan er opløst, danner det en skummende syreneutraliserende suspension, der ikke kun adsorberer HCI, men også akkumulerer sig over laget af mad og væske og trænger ind i spiserøret i tilfælde af gastroøsofageal refluks, hvilket har en terapeutisk effekt, der beskytter spiserørets slimhinde mod aggressivt maveindhold. Topalkan ordineres 2 tabletter 3 gange dagligt 40 minutter efter måltider og om aftenen.

2. Prokinetik

Den farmakologiske virkning af disse lægemidler består i at forbedre antropylorisk motilitet, hvilket fører til accelereret tømning af maveindhold og øget tonus i den nedre øsofageale lukkemuskel, et fald i antallet af gastroøsofageale reflukser og tiden for maveindholds kontakt med spiserørets slimhinde, forbedret øsofageal rensning og eliminering af forsinket mavetømning.

Et af de første lægemidler i denne gruppe er den centrale dopaminreceptorblokker Metoclopramid (Cerucal, Reglan). Det forstærker frigivelsen af acetylcholin i mave-tarmkanalen (stimulerer motiliteten i maven, tyndtarmen og spiserøret), blokerer centrale dopaminreceptorer (påvirker opkastningscentret og det center, der regulerer gastrointestinal motilitet). Metoclopramid øger tonus i den nedre øsofageale lukkemuskel, fremskynder tømning fra maven, har en positiv effekt på øsofageal clearance og reducerer gastroøsofageal refluks.

Ulempen ved metoclopramid er dets uønskede centrale virkning (hovedpine, søvnløshed, svaghed, impotens, gynækomasti, øgede ekstrapyramidale lidelser). Derfor kan det ikke anvendes i længere tid.

Et mere succesfuldt lægemiddel fra denne gruppe er Motilium (Domperidon), som er en antagonist af perifere dopaminreceptorer. Motiliums effektivitet som prokinetisk middel overstiger ikke Metoclopramids, men lægemidlet trænger ikke ind i blod-hjerne-barrieren og har stort set ingen bivirkninger. Motilium ordineres 1 tablet (10 mg) 3 gange dagligt 15-20 minutter før måltider. Som monoterapi kan det anvendes til patienter med GERD grad I-II. Det er vigtigt at bemærke, at Motilium ikke kan kombineres med syreneutraliserende midler, da et surt miljø er nødvendigt for dets absorption, og med antikolinerge lægemidler, der neutraliserer Motiliums virkning. Det mest effektive lægemiddel til behandling af GERD er Prepulsid (Cisaprid, Coordinax, Peristil). Det er et prokinetisk middel i mave-tarmkanalen uden antidopaminerge egenskaber. Dets virkningsmekanisme er baseret på indirekte kolinerge virkninger på det neuromuskulære apparat i mave-tarmkanalen. Prepulsid øger tonus i LES, øger amplituden af øsofageale sammentrækninger og accelererer tømningen af maveindhold. Samtidig påvirker lægemidlet ikke mavesekretionen, så Prepulsid kombineres bedst med antisekretoriske lægemidler mod refluksøsofagitis.

Det prokinetiske potentiale af en række andre lægemidler undersøges: Sandostatin, Leuprolid, Botox, samt lægemidler, der virker via serotoninreceptorerne 5-HT3 _og 5- _HT4.

3. Antisekretoriske lægemidler

Målet med antisekretorisk behandling af GERD er at reducere de skadelige virkninger af surt maveindhold på spiserørets slimhinde. H2-histaminreceptorblokkere og protonpumpehæmmere anvendes i behandlingen af GERD.

_{4. H2} -histaminreceptorblokkere

I øjeblikket findes der 5 klasser af H2-blokkere _: Cimetidin (1. generation), Ranitidin (2. generation), Famotidin (3. generation), Nizatidin (Axid) (4. generation) og Roxatidin (5. generation).

De mest anvendte lægemidler er fra grupperne ranitidin (Ranisan, Zantac, Ranitin) og famotidin (Quamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Disse lægemidler reducerer effektivt basal, natlig, fødevare- og lægemiddelstimuleret sekretion af saltsyre i maven og hæmmer pepsinsekretion. Hvis det er muligt, bør famotidin foretrækkes, som på grund af sin større selektivitet og lavere dosis virker længere og ikke har de bivirkninger, der er forbundet med ranitidin. Famotidin er 40 gange mere effektivt end cimetidin og 8 gange mere effektivt end ranitidin. I en enkelt dosis på 40 mg reducerer det natlig sekretion med 94%, basal med 95%. Derudover stimulerer famotidin slimhindens beskyttende egenskaber ved at øge blodgennemstrømningen, bikarbonatproduktionen, prostaglandinsyntese og forbedre epitelreparationen. Virkningsvarigheden af 20 mg famotidin er 12 timer, 40 mg - 18 timer. Den anbefalede dosis til behandling af GERD er 40-80 mg dagligt.

5. Protonpumpehæmmere

Protonpumpehæmmere betragtes i øjeblikket som de mest kraftfulde antisekretoriske lægemidler. Lægemidler i denne gruppe er praktisk talt uden bivirkninger, da de kun findes i aktiv form i parietalcellen. Virkningen af disse lægemidler er at hæmme aktiviteten af Na ⁺ /K ⁺ -ATPase i mavesækkens parietalceller og blokere den sidste fase af HCI-sekretion, mens der forekommer næsten 100% hæmning af saltsyreproduktionen i mavesækken. I øjeblikket kendes 4 kemiske varianter af denne gruppe af lægemidler: Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol. Stamfaderen til protonpumpehæmmerne er Omeprazol, først registreret som lægemidlet Losek af Astra (Sverige). En enkelt dosis på 40 mg Omeprazol blokerer fuldstændigt dannelsen af HCI i 24 timer. Pantoprazol og Lansoprazol anvendes i en dosis på henholdsvis 30 og 40 mg. Lægemidlet fra Rabiprazole-gruppen Pariet er endnu ikke blevet registreret i vores land; kliniske forsøg er i gang.

Omeprazol (Losec, Losek-maps, Mopral, Zoltum osv.) i en dosis på 40 mg muliggør heling af øsofageale erosioner hos 85-90% af patienterne, inklusive patienter, der ikke reagerer på behandling med histamin H2-receptorblokkere _. Omeprazol er især indiceret til patienter med GERD stadie II-IV. Kontrolstudier med omeprazol viste tidligere dæmpning af GERD-symptomer og hyppigere helbredelse sammenlignet med konventionelle eller dobbelte doser af H2 blokkere, hvilket er forbundet med en større grad af undertrykkelse af syreproduktionen.

For nylig er en ny forbedret form af lægemidlet "Losec", produceret af virksomheden "Astra", "Losec-maps", dukket op på markedet for lægemidler. Dens fordel er, at det ikke indeholder allergener eller fyldstoffer (laktose og gelatine), er mindre i størrelse end en kapsel og er dækket af en speciel skal for at lette synkning. Dette lægemiddel kan opløses i vand og om nødvendigt anvendes til patienter med en nasopharyngeal sonde.

I øjeblikket udvikles en ny klasse af antisekretoriske lægemidler, som ikke hæmmer protonpumpen, men kun forhindrer bevægelsen af Na ⁺ /K ⁺ -ATPase. En repræsentant for denne nye gruppe af lægemidler er ME-3407.

6. Cytoprotektorer.

Misoprostol (Cytotec, Cytotec) er en syntetisk analog af PG E2. Det har en bred beskyttende effekt på mave-tarm-slimhinden:

• reducerer surhedsgraden af mavesaft (undertrykker udskillelsen af saltsyre og pepsin, reducerer den omvendte diffusion af hydrogenioner gennem maveslimhinden;
• øger udskillelsen af slim og bikarbonater;
• øger slimens beskyttende egenskaber;
• forbedre blodgennemstrømningen i spiserørets slimhinde.

Misoprostol ordineres med 0,2 mg 4 gange dagligt, normalt til behandling af gastroøsofageal reflukssygdom i stadium III.

Venter (sukralfat) er et ammoniumsalt af sulfateret sukrose (disaccharid). Fremskynder helingen af erosive og ulcerøse defekter i øsofagogastroduodenalslimhinden ved at danne et kemisk kompleks - en beskyttende barriere på overfladen af erosioner og sår og forhindrer virkningen af pepsin, syre og galde. Det har en astringerende egenskab. Ordineret 1 g 4 gange dagligt mellem måltiderne. Administration af sukralfat og syreneutraliserende lægemidler bør ske med tidsintervaller.

Ved gastroøsofageal refluks forårsaget af refluks af duodenalt indhold i spiserøret (alkalisk, galderefluksvariant), som normalt observeres ved kolelithiasis, opnås en god effekt ved at tage ikke-toksisk ursodeoxycholisk galdesyre (Ursofalk) 250 mg om natten, som i dette tilfælde kombineres med Koordinax. Brugen af cholestyramin er også berettiget (en ammoniumanionbytterharpiks, en ikke-absorberbar polymer, binder sig til galdesyrer og danner et stærkt kompleks med dem, der udskilles med afføring). Taget med 12-16 g/dag.

Dynamisk observation af de påviste sekretoriske, morfologiske og mikrocirkulationsforstyrrelser ved GERD bekræfter de forskellige aktuelt foreslåede behandlingsregimer til lægemiddelkorrektion af gastroøsofageal reflukssygdom.

De mest almindelige er (AA Sheptulin):

• en "trinvis stigende" behandlingsplan, der involverer ordination af lægemidler og kombinationer af varierende styrker på forskellige stadier af sygdommen. I første fase er hovedfokus i behandlingen således på livsstilsændringer og om nødvendigt indtagelse af syreneutraliserende midler. Hvis kliniske symptomer fortsætter, ordineres prokinetika eller H2-histaminreceptorblokkere i anden behandlingsfase _. Hvis en sådan behandling er ineffektiv, anvendes protonpumpehæmmere eller en kombination af H2-blokkere og prokinetika i tredje fase ₍ i særligt alvorlige tilfælde en kombination af protonpumpeblokkere og prokinetika);
• "Step-down"-behandlingsskemaet involverer initial administration af protonpumpehæmmere, efterfulgt af en overgang til H2-blokkere eller prokinetika efter opnåelse af en klinisk effekt _. Brugen af et sådant skema er berettiget hos patienter med alvorlig sygdom og udtalte erosive og ulcerøse forandringer i spiserørets slimhinde.

Muligheder for lægemiddelbehandling under hensyntagen til udviklingsstadiet af GERD (P.Ya. Grigoriev):

1. Ved gastroøsofageal refluks uden øsofagitis ordineres Motilium eller Cisaprid oralt i 10 dage, 10 mg 3 gange dagligt i kombination med syreneutraliserende midler, 15 ml 1 time efter måltider, 3 gange dagligt og 4. gang før sengetid.
2. Ved refluksøsofagitis af 1. sværhedsgrad ordineres H2-blokkere oralt _: i 6 uger - Ranitidin 150 mg 2 gange dagligt eller Famotidin 20 mg 2 gange dagligt (for hvert lægemiddel tages morgen og aften med et interval på 12 timer). Efter 6 uger, hvis der opstår remission, stoppes behandlingen.
3. Ved refluksøsofagitis af 2. sværhedsgrad ordineres ranitidin 300 mg 2 gange dagligt eller famotidin 40 mg 2 gange dagligt eller omeprazol 20 mg efter frokost (kl. 14-15) i 6 uger. Efter 6 uger stoppes lægemiddelbehandlingen, hvis der er indtruffet remission.
4. Ved refluksøsofagitis grad III ordineres Omeprazol 20 mg oralt i 4 uger, 2 gange dagligt, morgen og aften med et obligatorisk interval på 12 timer, og derefter, i fravær af symptomer, fortsættes med at tage Omeprazol 20 mg dagligt eller en anden protonpumpehæmmer 30 mg 2 gange dagligt i op til 8 uger, hvorefter man skifter til at tage H2-histaminreceptorblokkere _i en vedligeholdelseshalv dosis i et år.
5. Ved grad IV refluksøsofagitis ordineres Omeprazol 20 mg oralt i 8 uger, 2 gange dagligt, morgen og aften med et obligatorisk interval på 12 timer, eller en anden protonpumpehæmmer, 30 mg 2 gange dagligt, og når remission indtræffer, skiftes til permanent indtagelse af H2- _{histaminblokkere}. Yderligere behandlingsmidler for refraktære former for GERD inkluderer sucralfat (Venter, Sukratgel), 1 g 4 gange dagligt 30 minutter før måltider i 1 måned.

G. Tytgat anbefalede at overholde følgende regler ved behandling af gastroøsofageal reflukssygdom:

• en mild sygdom (refluks øsofagitis grad 0-1) kræver en særlig livsstil og om nødvendigt indtagelse af syreneutraliserende midler eller H2 receptorblokkere;
• ved moderat sværhedsgrad (refluks øsofagitis grad II), sammen med konstant overholdelse af en særlig livsstil og diæt, er langvarig brug af H2-receptorblokkere _i kombination med prokinetika eller protonpumpehæmmere nødvendig;
• i svære tilfælde (grad III refluksøsofagitis) ordineres en kombination af H2-receptorblokkere _og protonpumpehæmmere eller høje doser af H2-receptorblokkere _{og prokinetika;}
• Manglende effekt af konservativ behandling eller komplicerede former for refluksøsofagitis er indikationer for kirurgisk behandling.

I betragtning af at en af hovedårsagerne til øget spontan afslapning af den nedre øsofageale lukkemuskel er en stigning i niveauet af neuroticisme hos patienter, der lider af GERD, forekommer testning for at vurdere personlighedsprofilen og korrigere de identificerede lidelser yderst relevant. For at vurdere personlighedsprofilen hos patienter med patologisk gastroøsofageal refluks identificeret ved pH-måling, udfører vi psykologiske test ved hjælp af en computermodifikation af Eysenck-, Shmishek-, MMPI-, Spielberger-spørgeskemaerne og Luscher-farvetesten, som giver os mulighed for at identificere afhængigheden af arten og sværhedsgraden af gastroøsofageal refluks på individuelle personlighedstræk og i overensstemmelse hermed udvikle effektive behandlingsregimer. Det er således muligt ikke kun at opnå en reduktion i behandlingstiden, men også at forbedre patienternes livskvalitet betydeligt. Sammen med standardbehandling, afhængigt af den identificerede angst- eller depressive personlighedstype, ordineres patienterne Eglonil 50 mg 3 gange dagligt eller Grandaxin 50 mg 2 gange dagligt, Teralen 25 mg 2 gange dagligt, hvilket forbedrer sygdommens prognose.

Behandling af gastroøsofageal reflukssygdom hos gravide kvinder

Det er blevet fastslået, at hovedsymptomet på GERD - halsbrand - forekommer hos 30-50% af gravide kvinder. De fleste (52%) gravide kvinder oplever halsbrand i første trimester. Patogenesen af GERD er forbundet med hypotension af LES under basale forhold, øget intra-abdominalt tryk og langsom tømningsfunktion i maven. Diagnosen af sygdommen er baseret på kliniske data. Endoskopisk undersøgelse (hvis nødvendigt) betragtes som sikker. Livsstilsændringer er af særlig betydning i behandlingen. I næste fase tilføjes "ikke-absorberbare" antacida (Maalox, Phosphalugel, Sucralfat osv.). I betragtning af at Sucralfat (Venter) kan forårsage forstoppelse, er brugen af Maalox mere berettiget. I tilfælde af behandlingsrefraktoritet kan H2-blokkere såsom ranitidin eller famotidin _anvendes.

Brug af nizatidin under graviditet er ikke indiceret, da lægemidlet i forsøget viste teratogene egenskaber. I betragtning af de eksperimentelle data er brugen af omeprazol, metoclopramid og cisaprid også uønsket, selvom der er isolerede rapporter om deres succesfulde brug under graviditet.

Behandling af gastroøsofageal reflukssygdom mod tilbagefald

Der er i øjeblikket flere muligheder for behandling af GERD mod tilbagefald (permanent terapi):

• H2 blokkere i fuld daglig dosis to gange dagligt (ranitidin 150 mg 2 gange dagligt, famotidin 20 mg 2 gange dagligt, nizatidin 150 mg 2 gange dagligt).
• Behandling med protonpumpehæmmere: Omeprazol (Losec) 20 mg om morgenen på tom mave.
• Indtagelse af prokinetika: Cisaprid (Coordinax) eller Motilium i halv dosis sammenlignet med den dosis, der blev anvendt under eksacerbationsperioden.
• Langtidsbehandling med ikke-absorberbare antacida (Maalox, Phosphalugel osv.).

Det mest effektive lægemiddel mod tilbagefald er omeprazol 20 mg om morgenen på tom mave (88 % af patienterne opretholder remission i 6 måneders behandling). Ved sammenligning af ranitidin og placebo er dette tal henholdsvis 13 og 11 %, hvilket sår tvivl om, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at bruge ranitidin i lang tid til behandling af tilbagefald af GERD.

Retrospektiv analyse af langvarig permanent brug af små doser Maalox-suspension på 10 ml 4 gange dagligt (syreneutraliserende kapacitet 108 mEq) hos 196 patienter med GERD i stadium II viste en forholdsvis høj anti-tilbagefaldseffekt af dette regime. Efter 6 måneders permanent behandling blev remissionen opretholdt hos 82% af patienterne. Ingen patienter oplevede bivirkninger, der tvang dem til at stoppe den langvarige behandling. Der blev ikke indsamlet data om forekomsten af fosformangel i kroppen.

Amerikanske specialister har beregnet, at en femårig fuld antirefluksbehandling koster patienter mere end $6.000. Samtidig er der ingen langvarig remission, når man stopper med at tage selv de mest effektive lægemidler og deres kombinationer. Ifølge udenlandske forfattere forekommer tilbagefald af GERD-symptomer hos 50% af patienterne 6 måneder efter ophør med antirefluksbehandling, og hos 87-90% efter 12 måneder. Der er en opfattelse blandt kirurger, at en tilstrækkeligt udført kirurgisk behandling af GERD er effektiv og omkostningseffektiv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]