Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD): Konservativ behandling

Succesen med terapi er ikke kun i den tilstrækkeligt udførte lægemiddelkorrektion, men også ved at ændre patientens livsstil og kostvaner.

Anbefalinger til en patient af en bestemt livsstil:

• ændringer i kroppens stilling under søvn;
• ændringer i ernæring;
• afstå fra at ryge
• afstår fra alkoholmisbrug
• hvis det er nødvendigt, vægttab
• afvisning af medicin, der fremkalder GERD's indtræden
• udelukkelse belastninger øger intra-abdominale tryk, iført korsetter, bandager og stramme bælter, vægtløftning mere end 8-10 kg på begge hænder, arbejde, kombineret med en hældning af kroppen fremad, motion forbundet med overanstrengelse af de abdominale muskler.

For at genoprette muskeltonen i membranen anbefales specielle øvelser, der ikke er relateret til bagklumpens torso.

Udelukkelse af en strengt vandret position under søvn kan reducere antallet af reflukspisoder og deres varighed, da esophageal rensning stiger som følge af tyngdekraften. Patienten rådes til at hæve sengens hovedende15 centimeter.

Følgende ændringer i kosten anbefales:

• det er nødvendigt at udelukke overeating, "snacking" om natten;
• ligger efter spisning
• Efter at have spist, undgå at vippe fremad og vandret position;
• Fødevarer rige på fedt (sødmælk, fløde, fede fisk, gås, and, svinekød, fede oksekød, lam, kager), drikkevarer, der indeholder koffein (kaffe, stærk te eller cola), chokoladevarer, der indeholder pebermynte og peber (de alle reducerer tonen i den nedre esophageal sphincter);
• citrus og tomater, stegte, løg og hvidløg, da de har en direkte irriterende effekt på den følsomme esophageal slimhinde;
• begrænset forbrug af smør, margarine
• Det anbefales 3-4 måltider om dagen, en diæt med højt proteinindhold, da proteinføde øger tonen i den nedre esophageal sphincter;
• Det sidste måltid - mindst 3 timer før sengetid, efter måltider 30 minutters gang.
• at sove med den hævede hoved ende af sengen; fjerne stress, øge intra-abdominalt pres: ikke bære stramt tøj og stramme bælter, korsetter, ikke løfte vægte mere end 8-10 kg på begge hænder, undgå fysisk anstrengelse forbundet med overanstrengelse mavemuskler; afslag på at ryge opretholdelse af normal kropsvægt

Med et profylaktisk mål er det nødvendigt i 2-3 uger at udnævne cocktails udbudt af G.V. Dibizhevoy: fløde eller fermenteret mælk 0,5 liter + pisket æggehvide + 75 ml. 3% tannin. Påfør 8-10 gange om dagen for et par sip gennem halmen før og efter at have spist.

Undgå at tage medicin reducerende lavere esophageal sphincter tone (antikolinergika, tricykliske antidepressiva, beroligende midler, angstdæmpende midler, calciumkanalblokkere, beta-agonister, medikamenter indeholdende L-dopamin, narkotika, prostaglandin, progesteron, theophyllin).

Behandling i de fleste tilfælde skal udføres på ambulant basis. Behandlingen bør omfatte generelle interventioner og specifik medicinsk behandling.

Indikationer for indlæggelse

Antireflux behandling i tilfælde af kompliceret forløb af sygdommen, såvel som i tilfælde af ineffektivitet af tilstrækkelig medicinering. Gennemførelse af endoskopisk eller kirurgisk indgreb (fundoplication) i tilfælde af ineffektivitet af lægemiddelterapi, i nærvær af komplikationer af esophagitis: stricture af Barrett's spiserør, blødning.

Lægemiddelterapi

Inkluderer udnævnelse af prokinetik, antisekretoriske lægemidler og antacida.

Kort beskrivelse af lægemidler anvendt til behandling af gastroøsofageal reflukssygdom:

1. Antacida præparater

Virkningsmekanisme: neutraliseret med saltsyre, pepsin inaktivere, adsorberer galdesyre og lizolitsetin stimulere sekretion af bicarbonat, har en cytobeskyttende virkning, forbedre oprensning øsofageal og gastrisk alkalisering, og derved øge tonen i lavere esophageal sphincter.

Til behandling af gastroøsofageal reflukssygdom er bedre at bruge flydende former af syreneutraliserende lægemidler. Bedre anvendelse konventionelt uopløselige (ikke-systemiske) antacider, såsom de, der indeholder ikke-absorberbar aluminium og magnesium antacida (Maalox, Fosfalyugel, Gastal, Rennie), samt antacida, der indeholder stoffer, der fjerner si mptomy flatulens (Protab, Daydzhin, Gestid).

Af det utal af antacida en af de mest effektive er Maalox. Det er kendetegnet ved en række forskellige former, de mest høj syreneutraliserende kapacitet samt tilstedeværelsen af cytoprotektive handling ved at binde galdesyrer, cytotoksiner, lysolecithin og aktivering af prostaglandinsyntesen og glycoproteiner, stimulering af sekretion af bicarbonater og beskyttende mucopolysaccharid slim næsten totale mangel på bivirkninger og behagelig smag.

Bør foretrækkes antacider, såsom generation III Topalkan, Gaviscone. De omfatter: kolloidt aluminiumoxid, magnesiumcarbonat, hydratiseret kiselsyre anhydrit og alginsyre. Når opløst Topalkan danner skummende syreneutraliserende suspension, der ikke kun adsorberer HCI, men akkumulere lag over fødevarer og fluid kommer ind i sagen og gastroøsofageal reflux i spiserøret, har en terapeutisk virkning, forhindrer øsofageal slimhinde fra de aggressive maveindholdet. Topalkan ordineret 2 tabletter 3 gange om dagen 40 minutter efter måltiderne og om natten.

2. Prokinetik

Den farmakologiske virkning af disse lægemidler er at forbedre antropiloricheskoy motilitet, hvilket fører til en accelereret evakuering af maveindhold og stigende lavere esophageal sphincter tone, reduktion i mængden af gastroesophagale refluxes og kontakttid med maveslimhinden af spiserøret, esophageal forbedrende oprensning og fjernelse af forsinket mavetømning.

Et af de første lægemidler i denne gruppe er blockeringen af de centrale dopaminreceptorer Metoclopramide (Cerukal, Reglan). Det øger frigivelsen af acetylcholin i mavetarmkanalen (stimulerer motilitet i maven, tyndtarmen eller spiserøret), blokering centrale dopaminreceptorer (virkning på brækningscentret og centrum af regulering af gastrointestinal motilitet). Metoclopramid forøger tonen i lavere esophageal sphincter, accelererer gastrisk tømning, har en positiv indvirkning på esophageal clearance og reducerer gastroøsofageal refluks.

Ulempen ved metoclopramid er dets uønskede centrale virkning (hovedpine, søvnløshed, svaghed, impotens, gynækomasti, forværring af ekstrapyramidale lidelser). Derfor kan den ikke bruges i lang tid.

Et mere vellykket lægemiddel fra denne gruppe er Motilium (Domperidon), som er en antagonist af perifere dopaminreceptorer. Effektiviteten af Motilium som et prokinetisk middel overstiger ikke Metoclopramid, men lægemidlet trænger ikke ind i blodhjernebarrieren og har næsten ingen bivirkninger. Motilium er ordineret 1 tablet (10 mg) 3 gange dagligt i 15-20 minutter før måltider. Som en monoterapi kan den bruges til patienter med klasse I-II GERD. Det er vigtigt at bemærke, at tage Motilium ikke kan kombineres i tid med tager antacida som er nødvendige for dets absorption surt miljø, og anticholinerge lægemidler, som ophæver virkningen af Motilium. Den mest effektive behandling af GERD er Prepulsid (Cisaprid, Coordix, Peristil). Det er en gastrointestinal prokinetic, uden antidopaminerge egenskaber. Kernen i dets virkningsmekanisme er en indirekte cholinerge effekt på det neuromuskulære apparat i mave-tarmkanalen. Prepulsed øger tonen i NPS, øger spiserørets amplitude og fremskynder evakueringen af indholdet i maven. Samtidig påvirker stoffet ikke gastrisk udskillelse, derfor er det bedre at kombinere Prepulcide med reflux esophagitis med antisekretoriske lægemidler.

Undersøgt den potentielle antal andre prokinetiske lægemidler: Sandostatin, leuprolid, Botox og lægemidler, der virker via serotoninreceptorer 5-HT ₃ og 5-HT ₄.

3. Antisekretoriske lægemidler

Målet med antisekretorisk behandling af GERD er at reducere den skadelige virkning af surt gastrisk indhold på slimhinderens slimhinder. Ved behandling af GERD anvendes blokere af histamin H2-receptorer og protonpumpeinhibitorer.

4. Blokkere H ₂ receptor histamin

Øjeblikket tilgængelige klasse 5 H ₂ -blokkere: cimetidin (I generation), Ranitidin (II generation), famotidin (III generation), nizatidin (aksid) (IV Generation) og roxatidin (V generation).

De mest anvendte stoffer fra grupperne Ranitidin (Ranisan, Zantak, Ranitin) og Famotidin (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Disse stoffer reducerer effektivt basal, nat, fødevarefremkaldt og medikamentfremkaldt udskillelse af saltsyre i maven, hæmmer udskillelsen af pepsiner. Hvis et valg er muligt, bør Famotidin gives præference, som på grund af sin større selektivitet og lavere dosering virker længere og ikke har bivirkninger, der er forbundet med ranitidin. Famotidin er mere effektivt end tsimitidin 40 gange og ranitidin 8 gange. I en enkeltdosis på 40 mg reducerer han natursekretion med 94%, basal med 95%. Derudover stimulerer famotidin de beskyttende egenskaber af slimhinden ved at øge blodgennemstrømningen, produktion af bicarbonater, syntesen af prostaglandiner, forstærkning af epithelial reparation. Virkningsvarigheden på 20 mg famotidin er 12 timer, 40 mg er 18 timer. Den anbefalede dosis til behandling af GERD er 40-80 mg pr. Dag.

5. Protonpumpeblokkere

Protonpumpeblokkere anses for tiden for at være de stærkeste antisekretoriske lægemidler. Forberedelser af denne gruppe er praktisk talt blottet for bivirkninger, da de i aktiv form eksisterer kun i parietalcellen. Virkningen af disse lægemidler er hæmning af aktiviteten af Na ⁺ / K ⁺ -ATPase i parietalcellerne i maven og sidste etape blokade HCI-sekretion, der er således praktisk taget 100% inhibering af produktionen af saltsyre i maven. I øjeblikket er fire kemiske arter af denne gruppe af stoffer kendt: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol. Forfædrene til protonpumpehæmmere er omeprazol, der først er registreret som et lægemiddel, Losek, af firmaet "astra" (sverige). En enkeltdosis på 40 mg omeprazol blokkerer fuldstændigt dannelsen af HCI i 24 timer. Pantoprazol og Lansoprazol anvendes i en dosis på henholdsvis 30 og 40 mg. Lægemidlet fra gruppen Rabiprazole Pariet i vores land er endnu ikke registreret, kliniske forsøg er i gang.

Omeprazol (Losek, Losek-CI, Mopral, Zoltum et al.) Ved en dosis på 40 mg opnår helbredende erosioner i spiserøret i 85-90% af patienter, herunder patienter, som ikke responderer på behandling med histamin blokkere af H ₂ -receptorer. Især omeprazol er indiceret hos patienter med GERD II-IV stadium. I kontrolforsøg studier blev omeprazol bemærket tidligere stihanie GERD symptomer og helbredelse hyppigere end traditionelle eller dobbelt doser af H ₂ -blokkere, som er forbundet med en større grad af suppression af syreproduktion.

For nylig optrådte en ny forbedret form af stoffet "Losek", produceret af firmaet "Astra", "Losek-maps" på markedet for lægemidler. Dens fordel ligger i, at den ikke indeholder allergifremkaldende fedtstoffer (laktose og gelatine), mindre end kapslen, dækket af en speciel belægning for at lette slugningen. Dette præparat kan opløses i vand og om nødvendigt anvendes til patienter med en nasopharyngeal probe.

På nuværende tidspunkt udvikles en ny klasse af antisekretoriske lægemidler, der ikke hæmmer protonpumpefunktionen, men påvirker kun bevægelsen af Na ⁺ / K ⁺ -ATPase. Repræsentant for denne nye gruppe af stoffer er ME - 3407.

6. Cytoprotektorer.

Misoprostol (Cytotec, Saitotec) er en syntetisk analog af PG E2. Det har en bred beskyttende virkning mod mucosa i mavetarmkanalen:

• reducerer surhedsgraden af mavesaften (undertrykker frigivelsen af saltsyre og pepsin, reducerer den omvendte diffusion af hydrogenioner gennem maveslimhinden;
• øger frigivelsen af slim og bicarbonat;
• øger slimens beskyttende egenskaber
• forbedre blodgennemstrømningen i spiserøret.

Misoprostol er ordineret 0,2 mg 4 gange dagligt, normalt med klasse III gastroøsofageal reflukssygdom.

Venter (sucralfat) er et ammoniumsalt af sulfateret saccharose (disaccharid). Det fremskynder heling af erosive-ulcerøs mucosa esophagogastroduodenal defekter ved dannelse af et kemisk kompleks - en beskyttende barriere på overfladen af erosioner og ulcera og inhiberer virkningen af pepsin, og galdesyre. Det har en astringent egenskab. Tildel 1 g 4 gange om dagen mellem måltiderne. Indgivelsen af sucralfat og antacidpræparater bør deles i tid.

Når gastroøsofageal refluxsygdom, forårsaget af kastet i spiserøret duodenale indhold (alkali, gall tilbagesvaling udførelsesform) typisk observeres i cholelithiasis, er en god effekt opnås ved modtagelse af en ikke-toksisk galdesyrer ursodeoxychol- (Ursofalk) om natten over 250 mg, som i dette tilfælde kan kombineres med koordinaks. Det berettiget også anvendelsen af cholestyramin (ammonium anionbytterharpiks absorberende polymer binder galdesyrer med dem til at danne et stabilt kompleks, der kan blive udsendt fra fæces). Accepterede 12-16 g / dag.

Dynamisk observation af afslørede sekretoriske, morfologiske og mikrocirkulationsforstyrrelser i GERD bekræfter de nuværende foreslåede forskellige regimer for korrektion af gastroøsofageal reflukssygdom.

De mest almindelige er (AA Sheptulin):

• en ordning med "phased-up" -behandling, som indebærer udnævnelse på forskellige stadier af sygdommen af forskellige styrkemedikamenter og kombinationer. Så i første fase gives det vigtigste sted i behandling til livsstilsændringer og om nødvendigt at tage antacida. Samtidig med at de kliniske symptomer på det andet trin er tildelt prokinetiks behandling eller H ₂ blokkere af histaminreceptorer. Hvis behandlingen ikke er effektiv, så i det 3. Trin af protonpumpeinhibitorer anvendes eller en kombination af H ₂ -blokkere og prokinetisk (i særligt alvorlige tilfælde - kombinationen af protonpumpeinhibitorer og prokinetisk);
• ordningen "gradvist faldende" terapi antager fra starten overdragelse af protonpumpeinhibitorer med efterfølgende overgang efter klinisk effekt på modtagelse af H ₂ blokkere eller prokinetiske midler. Anvendelsen af en sådan ordning er berettiget hos patienter med svær sygdom og udtalte erosive ulcerative ændringer i slimhinderens slimhinde.

Varianter af lægemiddelbehandling under hensyntagen til udviklingsstadiet af GERD (P.Ya Grigoriev):

1. Når gastroøsofageal refluks uden øsofagitis 10 dage ordineret inde Motilium Cisaprid eller 10 mg tre gange om dagen i kombination med antacida til 15 ml efter 1 time efter måltider, tre gange om dagen og 4. Tid før sengetid.
2. Når refluksøsofagitis i'te sværhedsgraden - udnævnt interiør H ₂ -blokkere: 6 uger - Ranitidine 150 mg 2 gange dagligt eller famotidin 20 mg 2 gange om dagen (for hvert lægemiddel modtagelse morgen og aften med et interval på 12 timer). Efter 6 uger, hvis der er remission, stoppes lægemiddelbehandlingen.
3. Ved sværhedsgrad med tilbagesvalingskræft esophagitis II - Udnævnes Ranitidine 300 mg 2 gange dagligt eller famotidin 40 mg 2 gange dagligt eller Omeprazol 20 mg efter frokost (14-15 timer). Efter 6 uger stopper lægemiddelbehandlingen, hvis der er remission.
4. Når refluksøsofagitis III-th sværhedsgrad - 4 uger ordineret inde Omeprazol 20 mg 2 gange dagligt, morgen og aften, med valgfri intervaller på 12 timer, og yderligere i fravær af symptomer fortsat modtager omeprazol 20 mg dagligt, eller en anden protonpumpeinhibitor 30 mg to gange om dagen i op til 8 uger, og fortsæt derefter med at modtage H ₂ -receptorblokkere til histamin i en vedligeholdelseshalvose i et år.
5. Når refluksøsofagitis IV-th sværhedsgrad - 8 uger foreskrevne inde Omeprazol 20 mg 2 gange dagligt, morgen og aften, med valgfri interval på 12 timer eller anden protonpumpeinhibitor og 30 mg 2 gange dagligt, og på forekomsten af remissioner overgår til permanent accept H ₂ -blokkere histamin. Yderligere lægemidler til behandling af ildfaste former af GERD omfatter sucralfat (Venter, Sukratgel) 1 g 4 gange dagligt i 30 minutter før måltider i 1 måned.

G. Tytgat anbefalede at overholde følgende regler til behandling af gastroøsofageal reflukssygdom:

• svagt udtrykt sygdom (reflux esophagitis, 0-1 grader) kræver en særlig tilstand af liv og om nødvendigt antacida, eller H blokkere ₂ receptorer;
• ved middel sværhedsgrad (refluksøsofagitis II grad) sammen med konstant overholdelse af særlige ordning af kost og liv kræver langvarig brug af H blokkere ₂ receptorer i kombination med et prokinetisk eller protonpumpehæmmere;
• i svær sygdom (refluksøsofagitis III grader) foreskrevne kombination H blokkere ₂ receptorer og protonpumpehæmmere eller højdosis H blokkere ₂ receptorer og prokinetisk;
• fravær af effekten af konservativ behandling eller komplicerede former for reflux esophagitis er indikationer for kirurgisk behandling.

I betragtning af, at en af de væsentligste årsager til hyppige spontane lavere esophageal sphincter lempelserne er at øge niveauet af neuroticisme hos patienter med GERD, synes det relevant test for at vurdere personlighed profil og korrektion af overtrædelser. At vurdere personligheden profil i patienter med påvist ved pH måling patologisk gastroøsofageal reflukssygdom vi udfører psykologiske tests hjælp af computer modifikationer spørgeskema Eysenck, Shmisheka, den MMPI, Spielberger, Luscher farve test, som afslører afhængighed af arten og sværhedsgraden af gastroøsofageal refluks på de individuelle egenskaber af personen og dermed med dette i tankerne, at udvikle en effektiv behandling regime. Dette gør det muligt at opnå ikke blot en reduktion i behandlingstid, men også i væsentlig grad forbedre livskvaliteten for patienterne. Sammen med standardbehandling ifølge den identificerede type angst eller depressive patienter tildelt identitet Eglonil 50 mg 3 gange om dagen eller Grandaxinum 50 mg 2 gange om dagen, teralen 25 mg 2 gange dagligt, hvilket forbedrer prognosen for sygdommen.

Behandling af gastroøsofageal reflukssygdom hos gravide kvinder

Det blev konstateret, at hovedsymptomet for GERD - halsbrand - forekommer hos 30-50% af gravide kvinder. De fleste (52%) af gravide kvinder oplever halsbrand i første trimester. Patogenesen af GERD er forbundet med hypotension af NPS i basale tilstande, øget intra-abdominal tryk og forsinket evakueringsfunktion i maven. Diagnose af sygdommen er baseret på kliniske data. Gennemførelse (om nødvendigt) endoskopisk undersøgelse betragtes som sikker. I behandlingen af særlig betydning er forandringen i livsstil. Ved næste fase tilsættes "ikke-absorberbare" antacidpræparater (Maalox, Phosphalugel, Sucralfat, etc.). Da Sucralfate (Venter) kan forårsage forstoppelse, er anvendelsen af Maalox mere berettiget. Denne refraktivitet behandling kan anvendes, er H ₂ blokkere gerne ranitidin eller famotidin.

Anvendelsen af Nizatidin under graviditet er ikke vist, da stoffet i eksperimentet udviser teratogene egenskaber. På baggrund af eksperimentelle data er anvendelsen af omeprazol, metoclopramid og cisaprid også uønsket, selvom der er isolerede rapporter om deres succesfulde anvendelse under graviditeten.

Antiretroviral behandling af gastroøsofageal reflukssygdom

I øjeblikket er der flere muligheder for anti-tilbagefald behandling af GERD (permanent terapi):

• H _2- blokkere i en fuld daglig to-times dosis (Ranitidin 150 mg to gange dagligt, Famotidine 20 mg to gange daglig, Nizatidin 150 mg 2 gange dagligt).
• Behandling med protonpumpehæmmere: Omeprazol (Losek) 20 mg om morgenen på tom mave.
• Adgangsprokinetik: Cisaprid (Coordix) eller Motilium i en halv dosis sammenlignet med den dosis, der blev brugt i eksacerbationsperioden.
• Langvarig behandling med ikke-absorberbare antacida (Maalox, Fosfalugel, etc.).

Det mest effektive antiretrovirale lægemiddel er omeprazol 20 mg om morgenen på tom mave (88% af patienterne forbliver i remission i 6 måneders behandling). Ved sammenligning af Ranitidin og placebo er denne indikator henholdsvis 13 og 11%, hvilket tvivler på, at det er hensigtsmæssigt at have langvarig brug af Ranitidin til anti-tilbagefaldsbehandling af GERD.

Retrospektiv analyse af langvarig brug af lave doser af permanent suspension Maalox, 10 ml 4 gange om dagen (108 mækv syreneutraliserende evne) i 196 patienter med GERD stadie II viste en tilstrækkelig høj virkning af et anti-mode. Efter 6 måneders permanent behandling var remission ved 82% af patienterne. Ingen af patienterne havde nogen bivirkninger, der fik den langvarige behandling til at stoppe. Data om tilstedeværelsen af fosformangel i kroppen opnås ikke.

Amerikanske eksperter anslår, at en fem års fuld antirefluxbehandling koster patienter mere end $ 6.000. På samme tid, når man stopper indtagelsen af selv de mest effektive stoffer og deres kombinationer, er der ingen langsigtet remission. Ifølge udenlandske forfattere forekommer tilbagefald af symptomer på GERD hos 50% af patienterne efter 6 måneder efter afslutningen af antirefluxbehandling og i 87-90% om 12 måneder. Der er en mening blandt kirurger om, at tilstrækkelig kirurgisk behandling af GERD er effektiv og økonomisk levedygtig.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],