Multipel graviditet: ledelse

Patienter med multipel graviditet skal deltage fødselsforberedelse klinik hyppigere end i Singleton: 2 gange om måneden op til 28 uger (når bevilget sygeorlov og barselsorlov), efter 28 uger - en gang i 7-10 dage. Rådgivning af terapeuten skal ske 3 gange under graviditeten.

I betragtning af det øgede behov for kalorieindhold i fødevarer, protein, mineraler, vitaminer i flere graviditeter, bør der lægges særlig vægt på uddannelse af gravide mødre med en afbalanceret kost. Optimal til flere graviditeter, i modsætning til single-pregnancy, overveje en samlet stigning på 20-22 kg.

Gravide kvinder med flere fødsler fra 16-20 uger ordineres antianæmisk behandling (indtagelse af jernholdige lægemidler i en dosis på 60-100 mg / dag og folsyre ved 1 mg / dag i 3 måneder).

For at forhindre for tidlig fødsel anbefales gravide kvinder med flere fødsler at begrænse fysisk aktivitet, øge varigheden af dagtimerne (tre gange i 1-2 timer). Udvid indikationerne for udstedelse af sygeorlov.

For forudsigelsen af for tidlig fødsel er det nødvendigt at undersøge tilstanden af livmoderhalsen. I dette tilfælde vælger den valgte metode - transvaginal cervicografi, som ud over at vurdere længden af livmoderhalsen bestemmer tilstanden af det indre svælg, hvilket er umuligt ved manuel undersøgelse. Betydningsbetingelserne fra 22-24 til 25-27 uger betragtes som "kritiske" for gravide kvinder med flere fødsler med hensyn til risikoen for for tidlig fødsel. Med en livmoderhalslængde ≤34 mm ved 22-24 uger øges risikoen for præmisk levering til 36 uger; kriterier for risikoen for præmisk levering i 32-35 uger - længden af livmoderhalsen ≤27 mm, og kriteriet for risikoen for "tidlig" preterm arbejdskraft (op til 32 uger) er ≤19 mm.

For tidlig diagnosticering af forsinket føtal / føtalvækst er omhyggelig dynamisk ultralydsovervågning nødvendig.

For at udvikle taktik af graviditet og fødsel, foruden fetometry, med flerfoldsgraviditet såvel som for en singleton graviditet er meget vigtigt vurdering af frugterne (cardiotocography, Doppler blodgennemstrømning i mor-placenta-foster biofysisk profil). Af afgørende betydning er bestemmelsen af antallet af fostervand (mange aridity) i begge amnioner.

[1], [2], [3], [4], [5]

Behandling af feto-føtal blodtransfusion

Den foretrukne metode i behandlingen af to-twin transfusion føtal alvorlig - Endoskopisk laser koagulation af anastomosering fartøjer fra placenta under ekkografiske kontrol ( "sonoendoskopicheskaya" teknik). Effektiviteten af endoskopisk laserkoagulationsbehandling SFFG (fødslen af mindst et levende barn) er 70%. Denne fremgangsmåde involverer fostoskopets transabdominale indføring i modtagerens fostervands amniotiske hulrum. Kombinationen af ultralydsobservation og direkte visuel inspektion gennem fostoskopet muliggør undersøgelse af chorionpladen langs hele det interstitiale septum for at detektere og frembringe koagulering af de anastomoserende beholdere. Det kirurgiske indgreb slutter med dræning af fostervæsken før normaliseringen af deres mængde. Ved hjælp af endoskopisk laserkoagulation er forlængelse af graviditeten i gennemsnit 14 uger mulig, hvilket fører til et fald i fødselsdød fra 90 til 29%.

En alternativ strategi for gravide kvinder med svær SFFG uden mulighed for laser koagulation anastomoserende fartøjer placenta - amniodrenirovanie overskydende mængde fostervand fra livmoderhulrummet modtagerens fosteret. Denne lindrende behandling metode, der kan bruges flere gange i graviditet dynamik, men ikke fjerne årsagen SFFG, men hjælper med at reducere intraamniotic tryk og derved - Kompression sædvanligvis meningeal fastgjort snor og overfladefartøjer af placenta, som i nogen grad forbedrer betingelsen føtale donor og føtal-modtager. Den positive effekter amniodrenirovaniya bør også omfatte en fortsættelse af graviditeten som følge af reduktion af intrauterin volumen.

Effektiviteten af amniodrainage, udført under ultralydskontrol, er 30-83%. Den vigtigste og mest vigtig forskel i perinatale resultater med endoskopisk laser koagulation og gentagen amniodrenazhey er frekvensen af neurologiske lidelser i overlevende (18-37 vs. 5%, henholdsvis).

Omvendt arteriel perfusion

Omvendt arteriel perfusion i tvillinger er en patologi, der kun er i monokorionisk graviditet, og betragtes som den mest udtalte manifestation af SFFG. Kernen i denne patologi er en krænkelse af vaskulær perfusion, hvilket resulterer i, at et foster (modtager) udvikler sig på grund af donorfosteret på grund af tilstedeværelsen af navlestregulære arterio-arterielle anastomoser. I dette tilfælde har donorfostret ("pumpen") som regel ikke strukturelle anomalier, men der er tegn på dropsy. Modtagerfosteret ("parasitiserende") er altid med flere anomalier, der er uforenelige med livet: hovedet og hjertet kan mangle eller væsentlige defekter af disse organer (rudimentært hjerte) afsløres. Prognosen for donorfosteret er også ugunstig: i mangel af intrauterin korrektion når dødeligheden 50%. Den eneste måde at redde donorfrugtens liv er fetocidet hos modtagerfosteret (navlestrengsligation).

Intrauterin død af et af fostrene

Føtal død af en af frugten ved flerfoldsgraviditet kan forekomme på ethvert tidspunkt i svangerskabet, kan resultatet blive "døende" i ét æg jeg trimester (20% af tilfældene) og udvikling af såkaldte "papir fosteret" i II trimester af graviditeten. Den gennemsnitlige dødsfald for en eller begge fostre ved tidlig fødsel er 5% (2% for enkeltfoster). Frekvens sent (i II og III trimester) intrauterin død af en frugt er 0,5-6,8% med tvillinger og trillinger på 11-17%. De vigtigste årsager til den sene fosterdød omfatte SFFG monochorionic placentation, og ved bihorialnoy - føtal vækstretardering / frugt og shell fastgørelse ledningen. Hyppigheden af intrauterin føtal død med monokorionisk dobbelt er 2 gange højere end for en bikorisk multipel graviditet.

Ved en fosters død i graviditetens første trimester kan et andet foster dræbes i 24% af observationerne, eller et abort forekommer. Imidlertid kan der i de fleste tilfælde ikke være nogen negative virkninger på udviklingen af det andet foster.

Med en fosters død i II-III trimesterne af graviditeten er præmatur afslutning af graviditeten mulig på grund af isoleringen af den "døde" placenta af cytokiner og prostaglandiner. En stor risiko for de overlevende foster er og hjerneskader på grund af alvorlig hypotension på grund af omfordeling af blod ( "blødning") fra en levende foster fetoplacental kompleks af den afdøde.

Når en af fostrets fosterdød med biorytisk dobbelt optimale taktik overvejer forlængelsen af graviditeten. Når typen af monochorionic placentation eneste måde at redde levedygtige foster - kejsersnit produceret så hurtigt som muligt efter dødsfaldet af en af de frugter, der er ikke sket endnu hjerneskade overlevende foster. Når fosterdød af en af frugterne fra monokorioniske tvillinger på et tidligere tidspunkt (før det nås med levedygtighed), er den valgte metode den umiddelbare okklusion af navlestrengen fra det døde foster.

Fødtes medfødte misdannelser

Klinisk håndtering af flere graviditeter uharmoniske med hensyn til medfødte misdannelser af fosteret afhænger af sværhedsgraden af defekt, den gestationsalder på fosteret på tidspunktet for diagnose og, vigtigst af alt, den type placentation. Når bihorialnoy dobbelt mulig selektiv fetotsid patient foster (intrakardial administration af kaliumchlorid ved hjælp af ultralyd), men i betragtning af den usikre udført invasiv procedure, når den absolutte dødelighed plet (fx anencephalitis) bør overvejes og vordende forvaltning at mindske risikoen for proceduren for den anden fosteret.

Når monochorionic placentation tilstedeværelse mezhplodovyh transplacentale anastomoser eliminerer muligheden for selektive fetotsida anvender kaliumchlorid på grund af risikoen for, at de falder fra cirkulationen af fosteret eller patienten blødning i blodstrømmen hos et levende foster.

Når monochorionic tvillinger anvende andre metoder fetotsida patient foster: injektion af alkohol til ren intraperitoneal del umbilical arterieligation navlestrengen ved fetoscopy, endoskopisk laser koagulation, injektion under ekkografisk kontrol thrombogen helix embolisering føtalt patient. Optimale taktik monochorionic tvillinger med uharmonisk i forhold til medfødte misdannelser betragtes okklusion af blodkar i navlestrengen af fosteret af patienten.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Smeltede tvillinger

Denne patologi er typisk for monokorion monoamniootisk graviditet. Dens frekvens er 1% af monokorioniske tvillinger.

De mest almindelige typer af splejsning er torakopagi (koalescens i brystet), omfalopagi (sammensmeltning af navlen og brusk xiphoid) janiceps (fusion af homologe dele af kraniet), pigopagi og ischiopagus (forbindelsen side og de nedre dele af haleben og korsbenet), og også ufuldstændig uoverensstemmelse: bifurcation i kun en del af kroppen.

Prognosen for intergrown tvillinger afhænger af lokalitet og omfang af forbindelsen samt om tilstedeværelsen af samtidige misdannelser. I den henseende skal der udover ultralyd udføres yderligere forskningsmetoder som ekkokardiografi og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) for at præcisere grundlaget for barns overlevelse og deres adskillelse.

Forvaltningen af graviditet i utero-diagnosticerede smeltede tvillinger er ophør af graviditet, hvis diagnosen er etableret i den tidlige drægtighed. Med muligheden for kirurgisk adskillelse af nyfødte og samtykke holder mødre den forventede taktik, indtil frugterne når vitalitet.

Kromosomal patologi i dobbeltfoster graviditet (i hvert foster) observeres med samme hyppighed som ved enkeltfrugtgraviditet, og dermed fordobles muligheden for skade på mindst et af fostrene.

I identiske tvillinger er risikoen for kromosomal patologi den samme som i enkelt-graviditet, og i de fleste tilfælde påvirkes begge fostre.

Hvis den taktik den gravide med tvillinger diagnosticeret med trisomi begge fostre er entydig - svangerskabsafbrydelse, når frugterne af uoverensstemmelse i forhold til kromosomafvigelser kan være selektiv eller fetotsid syge foster, eller forlængelse af graviditet uden indblanding. Taktikken er helt baseret på den relative risiko for selektiv fetocid, som kan forårsage abort, for tidlig fødsel og død af et sundt foster. Spørgsmålet om forlængelse af graviditeten med bæredygtigt syg barn bør afgøres under hensyntagen til den gravide kvinders og hendes families ønske.

Kurset og ledelsen af arbejdskraft

Arbejdsstyrken i flere graviditeter er præget af en høj forekomst af komplikationer: primær og sekundær svaghed i arbejdet, for tidlig udledning af fostervand, prolaps af navlestrengssløjfer og små dele af fosteret [18]. En af de alvorlige komplikationer i intranatalperioden er den for tidlige frigørelse af moderkroppen hos det første eller andet foster. Årsagen til placental abruption efter fødslen af det første foster er et hurtigt fald i livmoderens volumen og et fald i intrauterint tryk, hvilket er særlig farligt i monokorioniske tvillinger.

Sjælden (1 til 800 graviditeter af tvillinger), men en alvorlig intranatal komplikation - en kollision af fostre med bækkenpræsentation af det første foster og hovedpræsentation af det andet. I dette tilfælde klæber hovedet på et foster til hovedet af det andet, og de går samtidigt ind i indgangen til det lille bækken. Ved tvillingers sammenstød er valgmetoden en cesarean-sektion.

I postpartum og tidligt postpartum periode, på grund af overvævning af livmoderen, kan hypotonisk blødning udvikle sig.

Leveringsmetoden i en dobbelt afhænger af præsentationen af frugten. Den optimale leveringsmetode i hovedpræsentationen af begge frugter betragtes som levering via den naturlige fødselskanal, med den første fosters tværgående stilling - kejsersnittet. Pelvic præsentation af det første foster i primiparas skyldes også indikationer for kejsersnit.

Med hovedpræsentationen af den første og bækkenpræsentationen af den anden metode til valg - fødslen gennem den naturlige fødselskanal. Ved fødslen er der mulighed for ekstern sving af det andet foster, med overførsel til hovedpræsentationen under overvågning af en ultralydsundersøgelse.

Sideværts position af den anden foster betragtes nu af mange fødselslæger som en indikation for kejsersnit til den anden foster, selvom tilstrækkelig læge dygtighed kombineret drejning af det andet ben på fosteret efterfulgt af fjernelse det ikke frembyder særlige vanskeligheder.

Betydning for fastlæggelsen taktik slægter har en klar viden om den type af placentation, eftersom monochorionic tvillinger sammen med en høj frekvens af prænatale Feto-føtal transfusioner er der en høj risiko for alvorlig intrapartum transfusion, som kan være fatal for den anden foster (alvorlig akut hypovolæmi med deraf følgende skade på hjernen , anæmi og intrapartum død), så der er mulighed for levering af patienter med monochorionic tvillinger ved kejsersnit.

Den største risiko for perinatal dødelighed er fødsel ved monoamniotic monochorionic tvillinger, der kræver særlig omhyggelig ultralyd overvågning af vækst og tilstand af frugten, hvor der ud over de specifikke komplikationer forbundet med monochorionic tvillinger, ofte observerede vridning af navlestrengen. Den optimale metode til levering til denne type af multipel graviditet betragtes et kejsersnit i 33-34 uger af graviditeten. Kejsersnit levering udføres også på de siamesiske tvillinger på et sent diagnose af denne komplikation.

Desuden er indikationen for den planlagte kejsersnit i dobbelt udtrykt ved livmoderens udtrykte overgroede på bekostning af store børn (frugtens samlede vægt er 6 kg eller derover) eller polyhydramnios. Under graviditeten ses tre eller flere fostre også ved kejsersnit inden for 34-35 uger.

Ved arbejde gennem den naturlige fødselskanal skal der foretages en omhyggelig overvågning af patientens tilstand og kontinuerlig overvågning af hjerteaktiviteten hos begge fostre. Det er at foretrække at have fødsel i flere fødsler i stillingen hos den delurente kvinde på siden for at undgå udviklingen af kompressionssyndromets kompromis med den ringere vena cava.

Efter fødslen af det første barn udføres eksterne obstetriske og vaginale undersøgelser for at afklare den fødselsmæssige situation og det andet fostrets stilling. Det er også tilrådeligt at gennemføre en ultralydsstudie.

I fostrets længdeposition åbnes en føtale blære, der langsomt frigiver fostervæske; Yderligere fødsel udføres som normalt.

Spørgsmålet om kejsersnit under fødslen i multiple graviditeter kan stå af andre grunde: vedvarende svaghed af arbejdskraft, tab af små dele af fosteret, navlestrengen sløjfer med baghovedpræsentation, symptomerne på akut hypoksi af en af de fostre, placenta abruption og andre.

Under flere fødsler er det obligatorisk at forhindre blødning i sammenhængende og postpartumperioder.

Uddannelse af patienter

Hver patient med en multipelgraviditet bør være opmærksom på vigtigheden af en fuldverdig rationel kost (3.500 kcal pr. Dag) med særlig opmærksomhed på behovet for forebyggende anvendelse af jernpræparater.

Patienter med flere graviditeter bør vide, at den samlede vægtforøgelse for graviditet skal være mindst 18-20 kg, med tilsætning af vægt i første halvdel af graviditeten (mindst 10 kg) vigtig for fostrets fysiologiske vækst.

Alle patienter med multipel graviditet bør informeres om de vigtigste mulige komplikationer, primært om miskraber. Det er nødvendigt at forklare kvinden nødvendigheden af at overholde beskyttelsesordningen, som omfatter reduktion af fysisk aktivitet, obligatorisk dagtid hvile (tre gange i 1-2 timer).

Gravide kvinder med monokorioniske tvillinger bør gennemgå en systematisk undersøgelse, herunder ultralyd, oftere end med bichorial, for at identificere tidlige tegn på feto-føtalt blodtransfusionssyndrom. Disse patienter bør informeres om muligheden for kirurgisk korrektion af denne komplikation.