Flerfoldsgraviditeter - Håndtering

Patienter med flerfoldsgraviditeter bør besøge fødselslægeklinikken oftere end ved en enkelt graviditet: 2 gange om måneden op til 28 uger (når der udstedes en uarbejdsdygtighedsattest på grund af graviditet og fødsel), efter 28 uger - 1 gang hver 7.-10. dag. En konsultation med en terapeut er nødvendig 3 gange under graviditeten.

I betragtning af det øgede behov for kalorierig mad, proteiner, mineraler og vitaminer under flerfoldsgraviditeter, bør der lægges særlig vægt på at uddanne den gravide kvinde i spørgsmål om korrekt og afbalanceret ernæring. I modsætning til enkeltgraviditeter anses en samlet vægtøgning på 20-22 kg for optimal under flerfoldsgraviditeter.

Gravide kvinder med flerfoldsgraviditeter ordineres antianæmisk behandling fra 16. til 20. uge (oral administration af jernholdige lægemidler i en dosis på 60-100 mg/dag og folsyre med 1 mg/dag i 3 måneder).

For at forhindre for tidlig fødsel anbefales gravide kvinder med flerfoldsgraviditeter at begrænse fysisk aktivitet og øge varigheden af hvile i dagtimerne (tre gange i 1-2 timer). Indikationerne for udstedelse af en sygeorlovsattest udvides.

For at forudsige for tidlig fødsel er det nødvendigt at undersøge livmoderhalsens tilstand. Den foretrukne metode er transvaginal cervikografi, som udover at vurdere livmoderhalsens længde gør det muligt at bestemme tilstanden af den indre mund, hvilket er umuligt med en manuel undersøgelse. Graviditetsperioder fra 22-24 til 25-27 uger betragtes som "kritiske" for gravide kvinder med flerfoldsgraviditeter med hensyn til risikoen for for tidlig fødsel. Med en livmoderhalslængde på ≤34 mm i uge 22-24 er risikoen for for tidlig fødsel før uge 36 øget; risikokriteriet for for tidlig fødsel i uge 32-35 er en livmoderhalslængde på ≤27 mm, og risikokriteriet for "tidlig" for tidlig fødsel (før uge 32) er ≤19 mm.

Omhyggelig dynamisk ultralydsovervågning er nødvendig for tidlig diagnose af fostervæksthæmning.

Ud over fetometri er vurderingen af fosterets tilstand (kardiotokografi, Doppler-blodgennemstrømning i moder-placenta-foster-systemet, biofysisk profil) af stor betydning for udviklingen af taktikker til graviditets- og fødselshåndtering i tilfælde af flerfoldsgraviditet samt i tilfælde af en enkelt graviditet. Det er af stor betydning at bestemme mængden af fostervand (polyhydramnion og oligohydramnion) i begge fostervand.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling af føtal-føtal blodtransfusion

Den foretrukne metode til behandling af alvorlig føtal-føtal hæmotransfusion er endoskopisk laserkoagulation af placentas anastomoserende kar under ekografisk kontrol ("sonoendoskopisk" teknik). Effektiviteten af endoskopisk laserkoagulationsbehandling af SFFG (fødsel af mindst ét levende barn) er 70%. Denne metode involverer transabdominal indføring af et føtalt fostervand i modtagerfosterets fostervandskavitet. Kombinationen af ultralydsovervågning og direkte visuel inspektion gennem føtalt fostervand muliggør undersøgelse af chorionpladen langs hele interfetalseptum, detektion og koagulation af de anastomoserende kar. Det kirurgiske indgreb afsluttes med dræning af fostervand, indtil mængden er normaliseret. Ved hjælp af endoskopisk laserkoagulation er det muligt at forlænge graviditeten med gennemsnitligt 14 uger, hvilket fører til et fald i intrauterin føtaldød fra 90 til 29%.

En alternativ taktik til behandling af gravide kvinder med udtalt SFFH, når laserkoagulation af anastomoserende placentakar er umulig, er amniodræning af overskydende fostervand fra modtagerfosterets fostervandskavitet. Denne palliative behandlingsmetode, som kan bruges gentagne gange under graviditet, selvom den ikke eliminerer årsagen til SFFH, hjælper med at reducere det intra-amnioniske tryk og dermed som regel kompressionen af navlestrengen, der er fastgjort til placentas membran og overfladiske kar, hvilket i et vist omfang forbedrer tilstanden hos både donorfosteret og modtagerfosteret. De positive virkninger af amniodræning omfatter forlængelse af graviditeten som følge af et fald i intrauterin volumen.

Effektiviteten af amniodræning udført under ultralydskontrol er 30-83%. Den primære og vigtigste forskel i perinatale resultater mellem endoskopisk laserkoagulation og gentagen amniodræning er hyppigheden af neurologiske lidelser hos overlevende børn (henholdsvis 5 versus 18-37%).

Omvendt arteriel perfusion

Omvendt arteriel perfusion hos tvillinger er en patologi, der kun er forbundet med monokorionisk graviditet, og betragtes som den mest udtalte manifestation af FTD. Denne patologi er baseret på nedsat vaskulær perfusion, hvilket resulterer i, at det ene foster (recipient) udvikler sig på bekostning af donorfosteret på grund af tilstedeværelsen af navlestrengsarterioarterielle anastomoser. I dette tilfælde har donorfosteret ("pumpen") som regel ingen strukturelle anomalier, men der opdages tegn på hydrocele. Recipientfosteret ("parasitært") har altid flere anomalier, der er uforenelige med livet: hoved og hjerte kan være fraværende, eller der kan opdages betydelige defekter i disse organer (rudimentært hjerte). Prognosen for donorfosteret er også ugunstig: i mangel af intrauterin korrektion når dødeligheden 50%. Den eneste måde at redde donorfosterets liv på er fosterdræbende dræbning af recipientfosteret (navlestrengsligation).

Intrauterin død af et af fostrene

Intrauterin død hos et af fostrene i flerfoldsgraviditeter kan forekomme i enhver gestationsalder, hvilket resulterer i "død" af det ene æg i første trimester (20 % af tilfældene) og udvikling af det såkaldte "papirfoster" i andet trimester af graviditeten. Den gennemsnitlige hyppighed af død hos et eller begge fostre i de tidlige stadier af graviditeten er 5 % (2 % i enkeltgraviditeter). Hyppigheden af sen (i andet og tredje trimester af graviditeten) intrauterin død hos et af fostrene er 0,5-6,8 % hos tvillinger og 11-17 % hos trillinger. Hovedårsagerne til sen intrauterin død omfatter monokorionisk placentation af fosteret (FFP), og ved bikorionisk placentation væksthæmning af fosteret/fostrene og membranindsættelse af navlestrengen. Hyppigheden af intrauterin fosterdød hos monokorioniske tvillinger er 2 gange højere end i bikorioniske flerfoldsgraviditeter.

Hvis et af fostrene dør i første trimester af graviditeten, kan det andet foster i 24% af tilfældene også dø, eller der kan forekomme en spontan abort. I de fleste tilfælde er der dog muligvis ingen negative virkninger på det andet fosters udvikling.

Hvis et af fostrene dør i graviditetens II-III trimester, er for tidlig graviditetsafbrydelse mulig på grund af frigivelsen af cytokiner og prostaglandiner fra den "døde" placenta. Hjerneskade udgør også en stor risiko for det overlevende foster på grund af alvorlig hypotension på grund af omfordeling af blod ("blødning") fra det levende foster til det afdøde fosters føtoplacentale kompleks.

I tilfælde af intrauterin død hos et af fostrene hos dikorioniske tvillinger anses den optimale taktik for at være forlængelse af graviditeten. I tilfælde af monokorionisk placentation er den eneste måde at redde et levedygtigt foster på et kejsersnit, der udføres så hurtigt som muligt efter et af fostrenes død, når hjernen hos det overlevende foster endnu ikke er beskadiget. I tilfælde af intrauterin død hos et af fostrene hos monokorioniske tvillinger på et tidligere tidspunkt (før levedygtighed er opnået), anses den foretrukne metode for at være øjeblikkelig okklusion af navlestrengen på det døde foster.

Medfødte anomalier i fosterudviklingen

Taktikkerne til håndtering af flerfoldsgraviditeter, der er uoverensstemmende med hensyn til medfødte anomalier i fosterudviklingen, afhænger af defektens grad, fosterets gestationsalder på diagnosetidspunktet og, vigtigst af alt, typen af placentation. I tilfælde af bichorioniske tvillinger er selektiv fosterdræbning af det berørte foster mulig (intrakardial administration af kaliumchlorid under ultralydskontrol). I betragtning af den invasive procedures usikre karakter bør spørgsmålet om eksistenstaktik overvejes i tilfælde af defektens absolutte dødelighed (f.eks. anencefali) for at reducere risikoen ved proceduren for det andet foster.

Ved monokorionisk placentation udelukker tilstedeværelsen af interfetale transplacentale anastomoser muligheden for selektiv feticid ved brug af kaliumchlorid på grund af risikoen for, at det trænger ind i et sygt foster's kredsløb eller bløder ind i et levende foster's vaskulære leje.

I tilfælde af monokorioniske tvillinger anvendes andre metoder til føtal dræbning af det syge foster: injektion af ren alkohol i den intraabdominale del af navlestrengsarterien, ligering af navlestrengen under fosteroskopi, endoskopisk laserkoagulation, indsættelse af en trombogen spole under ekografisk kontrol, embolisering af det syge foster. Den optimale taktik til behandling af monokorioniske tvillinger med uoverensstemmelse i forhold til medfødte udviklingsanomalier anses for at være okklusion af det syge fosters navlestrengskar.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Siamesiske tvillinger

Denne patologi er typisk for monokorionisk monoamniotisk graviditet. Dens hyppighed er 1% af monokorioniske tvillinger.

De mest almindelige typer af fusion inkluderer thoracopagus (fusion i brystområdet), omphalopagus (fusion i navlen og brusken i processus xiphoideus), craniopagus (fusion af homologe dele af kraniet), pygopagus og ischiopagus (fusion af de laterale og nedre dele af halebenet og korsbenet), samt ufuldstændig divergens: bifurkation i kun én del af kroppen.

Prognosen for siamesiske tvillinger afhænger af placeringen og graden af forbindelse, samt tilstedeværelsen af samtidige udviklingsdefekter. I denne henseende er det, for mere præcist at fastslå børns overlevelsespotentiale og deres adskillelse, udover ultralyd nødvendigt at udføre yderligere forskningsmetoder såsom ekkokardiografi og magnetisk resonansbilleddannelse (MR).

Graviditetshåndtering i tilfælde af intrauterin diagnosticerede sammenvoksede tvillinger består af graviditetsafbrydelse, hvis diagnosen stilles i de tidlige stadier af graviditeten. Hvis kirurgisk adskillelse af de nyfødte er mulig, og moderen accepterer, følges graviditetstaktikker, indtil fostrene opnår levedygtighed.

Kromosomal patologi ved dizygotisk flerfoldsgraviditet (hos hvert foster) observeres med samme hyppighed som ved enlinggraviditet, og dermed fordobles muligheden for, at mindst ét af fostrene er påvirket.

Hos identiske tvillinger er risikoen for kromosomafvigelser den samme som ved enkeltfødte graviditeter, og i de fleste tilfælde er begge fostre påvirket.

Hvis taktikken for graviditetshåndtering med tvillinger med diagnosticeret trisomi hos begge fostre er entydig - afbrydelse af graviditeten, så er enten selektiv fosterdræbning af det syge foster eller forlængelse af graviditeten uden nogen indgriben mulig i tilfælde af uoverensstemmelse mellem fostre med hensyn til kromosomal patologi. Taktikken er udelukkende baseret på den relative risiko for selektiv fosterdræbning, som kan forårsage spontan abort, for tidlig fødsel og også død af et sundt foster. Spørgsmålet om forlængelse af graviditeten med fødslen af et kendt sygt barn bør afgøres under hensyntagen til den gravide kvindes og hendes families ønsker.

Arbejdsforløb og -ledelse

Fødselsforløbet ved flerfoldsgraviditeter er karakteriseret ved en høj frekvens af komplikationer: primær og sekundær svækkelse af fødslen, for tidlig bristning af hinderne, prolaps af navlesnorsløjfer og små dele af fosteret [18]. En af de alvorlige komplikationer i den intranatale periode er for tidlig løsning af moderkagen hos det første eller andet foster. Årsagen til moderkageløsning efter fødslen af det første foster anses for at være et hurtigt fald i livmodervolumen og et fald i det intrauterine tryk, hvilket er særligt farligt hos monokorioniske tvillinger.

En sjælden (1 ud af 800 tvillingegraviditeter), men alvorlig intranatal komplikation er en kollision af fostre med en bundpræsentation af det første foster og en cephalisk præsentation af det andet. I dette tilfælde klamrer hovedet på det ene foster sig til hovedet på det andet, og de går samtidig ind i indgangen til det lille bækken. I tilfælde af en kollision af tvillinger er den foretrukne metode et akut kejsersnit.

I postpartum- og tidlig postpartumperiode kan der på grund af overstrækning af livmoderen udvikles hypotonisk blødning.

Fødselsmetoden for tvillinger afhænger af fostrenes præsentation. Den optimale fødselsmetode til præsentation af begge fostre i hovedet anses for at være en fødsel gennem den naturlige fødselskanal, og til præsentation af det første foster på tværs af kroppen - et kejsersnit. Præsentation af det første foster i bund hos førstegangsfødende kvinder betragtes også som en indikation for kejsersnit.

Ved cephalisk præsentation af den første og bundpræsentation af den anden, er den foretrukne metode fødsel gennem den naturlige fødselskanal. Under fødslen er udadrotation af det andet foster mulig, med dets overføring til cephalisk præsentation under kontrol af ultralydsundersøgelse.

Den tværgående position af det andet foster betragtes i øjeblikket af mange fødselslæger som en indikation for et kejsersnit på det andet foster, selvom den kombinerede rotation af det andet foster på benet med dets efterfølgende ekstraktion ikke giver nogen særlige vanskeligheder med tilstrækkelig lægekvalifikation.

Klar viden om typen af placentation er af stor betydning for at bestemme taktikken for fødselshåndtering, da der hos monokorioniske tvillinger, sammen med en høj frekvens af blodtransfusioner mellem foster og foster, er en høj risiko for akut intranatal transfusion, som kan være fatal for det andet foster (alvorlig akut hypovolæmi med efterfølgende hjerneskade, anæmi, intranatal død), derfor kan muligheden for at føde patienter med monokorioniske tvillinger ved kejsersnit ikke udelukkes.

Den største risiko for perinatal dødelighed er forbundet med fødslen af monokorioniske monoamniotiske tvillinger, hvilket kræver særlig omhyggelig ultralydsovervågning af fostrets vækst og tilstand, hvor der ud over de specifikke komplikationer, der er forbundet med monokorioniske tvillinger, ofte observeres navlesnorstorsion. Den optimale fødselsmetode til denne type flerfoldsgraviditet anses for at være kejsersnit i 33-34 uger af graviditeten. Kejsersnit anvendes også til fødsel af siamesiske tvillinger, hvis denne komplikation diagnosticeres sent.

Derudover anses en udtalt overstrækning af livmoderen på grund af store børn (samlet fostervægt på 6 kg eller mere) eller polyhydramnion for at være indikation for planlagt kejsersnit hos tvillinger. Ved graviditet med tre eller flere fostre er fødsel ved kejsersnit i uge 34-35 også indiceret.

Når man føder gennem den naturlige fødselskanal, er det nødvendigt at overvåge patientens tilstand nøje og konstant overvåge begge fostres hjerteaktivitet. Ved flerfoldsgraviditet foretrækkes det at udføre fødslen med moderen liggende på siden for at undgå udvikling af kompressionssyndrom på vena cava inferior.

Efter fødslen af det første barn udføres der eksterne obstetriske og vaginale undersøgelser for at afklare den obstetriske situation og det andet fosters position. Det anbefales også at foretage en ultralydsundersøgelse.

Når fosteret er i længderetningen, åbnes fostersækken, hvorved fostervandet langsomt frigives; fødslen fortsætter derefter som normalt.

Spørgsmålet om kejsersnit under fødsel i flerfoldsgraviditeter kan også opstå af andre årsager: vedvarende svaghed i fødslen, prolaps af små dele af fosteret, navlestrengsløjfer i cephalisk præsentation, symptomer på akut hypoxi hos et af fostrene, placentaabruption osv.

Under flerfødsler er det vigtigt at forhindre blødning i efterfødselsperioden og efter fødslen.

Patientuddannelse

Enhver patient med flerfoldsgraviditet bør være opmærksom på vigtigheden af en komplet, afbalanceret kost (3500 kcal om dagen), med særlig opmærksomhed på behovet for profylaktisk brug af jernpræparater.

Patienter med flerfoldsgraviditeter bør vide, at den samlede vægtøgning under graviditeten bør være mindst 18-20 kg, mens vægtøgning i første halvdel af graviditeten (mindst 10 kg) er vigtig for at sikre fostrets fysiologiske vækst.

Alle patienter med flerfoldsgraviditeter bør informeres om de vigtigste mulige komplikationer, primært spontan abort. Det er nødvendigt at forklare kvinden behovet for at følge et beskyttende regime, herunder reduceret fysisk aktivitet og obligatorisk hvile i dagtimerne (tre gange i 1-2 timer).

Gravide kvinder med monokorioniske tvillinger bør gennemgå systematisk undersøgelse, herunder ultralyd, oftere end med dikorioniske tvillinger, for at opdage tidlige tegn på tvilling-til-tvilling transfusionssyndrom. Disse patienter bør informeres om muligheden for kirurgisk korrektion af denne komplikation.