Flerfoldsgraviditeter - Diagnose

Før ultralydsundersøgelse blev introduceret i obstetrisk praksis, blev diagnosen flerfoldsgraviditeter ofte stillet på et senere tidspunkt eller endda under fødslen.

Flerfoldsgraviditet kan mistænkes hos patienter, hvis livmoderstørrelse overstiger den normale gestationsstørrelse, både under vaginal undersøgelse (tidlige stadier) og under ekstern obstetrisk undersøgelse (sene stadier). I anden halvdel af graviditeten er det undertiden muligt at palpere mange små dele af fosteret og to (eller flere) store balloterende dele (fosterhoveder). Auskultatoriske tegn på flerfoldsgraviditet er fosterets hjertetoner, der høres i forskellige dele af livmoderen med en forskel i hjertefrekvens på mindst 10 pr. minut. Fosterets hjerteaktivitet i flerfoldsgraviditet kan registreres samtidigt ved hjælp af specielle hjertemonitorer til tvillinger (udstyret med to sensorer).

Ultralydsundersøgelse betragtes som grundlaget for diagnosticering af flerfoldsgraviditeter i moderne obstetrik. Ultralydsdiagnostik af flerfoldsgraviditeter er mulig fra de tidlige stadier af graviditeten (4-5 uger) og er baseret på visualisering af flere føtale æg og embryoner i livmoderhulen.

For at udvikle den korrekte taktik til håndtering af graviditet og fødsel i tilfælde af flerfoldsgraviditeter er tidlig (i første trimester) bestemmelse af chorionicitet (antallet af moderkager) af afgørende betydning.

Det er chorionicitet (og ikke zygositet), der bestemmer graviditetens forløb, dens resultater, perinatal morbiditet og dødelighed. Monokoriansk flerfoldsgraviditet, observeret hos 65% af identiske tvillinger, har de mest ugunstige perinatale komplikationer. Perinatal dødelighed hos monokorioniske tvillinger, uanset zygositet, er 3-4 gange højere end hos dikorioniske tvillinger.

Tilstedeværelsen af to separat placerede placentaer og en tyk interføtal septum (mere end 2 mm) er et pålideligt kriterium for bikorioniske tvillinger. Når der detekteres en enkelt "placentamasse", er det nødvendigt at skelne den "enkelte placenta" (monokoriale tvillinger) fra to sammenvoksede (bikorioniske tvillinger). Tilstedeværelsen af specifikke ultralydskriterier - Ti λ-tegn dannet ved bunden af interføtal septum - med en høj grad af pålidelighed giver os mulighed for at diagnosticere mono- eller bikorioniske tvillinger. Påvisning af λ-tegnet under ultralydsundersøgelse i enhver gestationsalder indikerer en bikorionisk type placentation, T-tegnet indikerer monokorionicitet. Det skal tages i betragtning, at efter 16 ugers graviditet bliver λ-tegnet mindre tilgængeligt for forskning.

I senere stadier af graviditeten (II-III trimester) er nøjagtig diagnostik af chorionicitet kun mulig i nærvær af to separat placeret placentaer. I nærvær af en enkelt placentamasse (én placenta eller sammenvoksede placentaer) overdiagnosticerer ultralyd ofte den monokorioniske placentationstype.

Det er også nødvendigt, startende fra de tidlige stadier, at udføre sammenlignende ultralydsfetometri for at forudsige intrauterin væksthæmning hos fosteret/fostrene i senere stadier af graviditeten. Ifølge data fra ultralydsfetometri skelnes der ved flerfoldsgraviditeter mellem fysiologisk udvikling af begge fostre; dissocieret (diskordant) udvikling af fostre (forskel i kropsvægt på 20 % eller mere); væksthæmning hos begge fostre.

Ud over fetometri, som ved enkeltgraviditeter, bør man være opmærksom på at vurdere placentas/placentas struktur og modenhed samt mængden af fostervand i begge fostervand. I betragtning af at der ved flerfoldsgraviditeter ofte observeres en velamentøs indsættelse af navlestrengen og andre anomalier i dens udvikling, er det nødvendigt at undersøge stederne for navlestrengens afgang fra placentas/placentas fosteroverflade.

Der bør lægges særlig vægt på vurderingen af fostrenes anatomi for at udelukke medfødte anomalier og, i tilfælde af monoamniotiske tvillinger, for at udelukke siamesiske tvillinger.

I betragtning af ineffektiviteten af biokemisk prænatal screening i flerfoldsgraviditeter (højere niveauer af alfa-føtoprotein (3-hCG, placentalaktogen, østriol sammenlignet med enkeltgraviditeter) er identifikation af ultralydsmarkører for medfødte udviklingsanomalier, herunder undersøgelse af nakkefoldstranslucens hos fostre, af særlig betydning. Tilstedeværelsen af nakkefoldsødem hos et af fostrene hos identiske tvillinger bør ikke betragtes som en absolut indikator for en høj risiko for kromosomal patologi, da det kan være et af de tidlige ekografiske tegn på en alvorlig form for føtal-føtal hæmotransfusion (FFT).

Et af de vigtige øjeblikke for valg af den optimale fødselstaktik ved flerfoldsgraviditeter anses for at være at bestemme fostrets position og præsentation ved graviditetens afslutning. Oftest er begge fostre i længderetningen (80%): cephalic-cephalic, breech-breech, cephalic-breech, breech-cephalic. Følgende fosterstillingsmuligheder er mindre almindelige: den ene i længderetningen, den anden i tværretningen; begge i tværretningen.

For at vurdere fosterets tilstand i flerfoldsgraviditeter anvendes generelt accepterede metoder til funktionel diagnostik: kardiotokografi, Doppler-ultralyd af blodgennemstrømningen i karrene i moder-placenta-fostersystemet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]