EKG ved myokardieinfarkt

EKG ved myokardieinfarkt har høj diagnostisk værdi. På trods af dette er dets informativitet ikke 100%.

I nødstilfælde og terminale tilstande anvendes standardafledning II normalt til vurdering, hvilket muliggør bedre differentiering af en række kvantitative indikatorer (for eksempel differentiering af småbølgeventrikelflimmer fra asystoli).

Diagnostisk signifikante ændringer i elektrokardiogrammet ved akut koronarsyndrom kan opstå meget senere end de første kliniske manifestationer af angina. For rettidig påvisning af diagnostisk signifikante ændringer bør der tages et EKG ved myokardieinfarkt så tidligt som muligt, og der bør foretages gentagne optagelser, især hvis patienten har fornyede anginaanfald. Registrering bør foretages i 12 afledninger uden undtagelse. Om nødvendigt bør yderligere afledninger anvendes (V3R og V4R, langs de posteriore aksillære og skulderbladslinjer (V7-V9), i det intravenøse interkostalrum osv.).

I nogle tilfælde kan en sammenligning med et elektrokardiogram optaget før starten af et eksisterende anginaanfald hjælpe med diagnosen.

ST-segmentforhøjelser kan observeres ikke kun ved myokardieinfarkt, men også ved tidlig repolarisationssyndrom, komplet venstre grenblok, omfattende arforandringer i myokardiet, kronisk venstre ventrikel aneurisme, perikarditis og andre tilstande. Derfor bør diagnosen af forskellige varianter af akut koronarsyndrom baseres på en kombination af tegn og korreleres med sygdommens kliniske billede.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ST-segment- og T-tak-morfologi er normal

Da hovedkriterierne for valg af behandlingstaktik for akutte koronarsyndromer er ændringer i ST-segmentet, bør man have en god forståelse af morfologien af ST-segmentet og T-takken under normale og patologiske forhold.

ST-segmentet er den del af elektrokardiogrammet, der ligger mellem slutningen af QRS-komplekset og begyndelsen af T-bølgen. Det svarer til den periode i hjertecyklussen, hvor begge ventrikler er fuldstændigt dækket af excitation.

I ekstremitetsafledningerne er ST-segmentet placeret på isolinjen (isolinjen er intervallet mellem slutningen af T-bølgen og begyndelsen af P-bølgen i den næste hjertecyklus) med små udsving inden for ±0,5 mm. I sjældne tilfælde, i standardafledning III, kan faldet i ST-segmentet overstige 0,5 mm hos raske mennesker, især hvis den efterfølgende T-bølge har lav amplitude eller mangler. I brystafledninger VI-V3 er en ST-elevation på højst 3,5 mm tilladt, og ST-segmentet har en "nedadgående bue"-form. Hos raske mennesker er en sådan ST-elevation normalt kombineret med en dyb S-bølge og en høj positiv T-bølge. I brystafledninger V4-V5-V6 er en let ST-depression på højst 0,5 mm tilladt.

Fem varianter af ST-segmentforskydning under isolinjen beskrives: "horisontal", "skråt nedadgående", "skråt opadgående", "trugformet" og "opadbuet" ST-segmentdepression.

I typiske tilfælde manifesterer myokardieiskæmi sig på elektrokardiogrammet ved ST-segmentdepression. Ved iskæmisk hjertesygdom karakteriseres ST-segmentdepression oftest som "horisontal", "skrå" eller "trugformet". Der er en velbegrundet opfattelse af, at det er den horisontale forskydning af ST-segmentet, der er mest patognomonisk for iskæmisk hjertesygdom. Som regel svarer graden af ST-segmentdepression normalt til sværhedsgraden af koronarinsufficiens og sværhedsgraden af iskæmi. Jo større den er, desto mere alvorlig er myokardieskaden. ST-segmentdepression > 1 mm indikerer myokardieiskæmi, og mere end 2 mm - myokardieskade eller nekrose. Dette kriterium er dog ikke absolut pålideligt. Dybden af ST-segmentdepression i enhver afledning afhænger ikke kun af graden af koronarinsufficiens, men også af størrelsen af R-takken og kan også variere afhængigt af respirationsfrekvens og hjertefrekvens. ST-depression på mere end 1 mm på punktet og i 2 afledninger på elektrokardiogrammet eller mere er diagnostisk signifikant. Nedadgående ST-depression er mindre typisk for patienter med koronar hjertesygdom. Det observeres også ofte ved ventrikulær hypertrofi, grenblok, hos patienter, der tager digoxin osv.

Ved vurdering af ST-segmentet er ikke kun selve ST-segmentforskydningen vigtig, men også dens varighed. Hos patienter med ukompliceret angina er ST-segmentforskydningen forbigående og observeres kun under et anginaanfald. Registrering af ST-segmentdepression i en længere periode kræver udelukkelse af subendokardielt myokardieinfarkt.

EKG ved myokardieinfarkt viser, at akut skade eller myokardieinfarkt ikke kun kan føre til ST-depression, men også til forskydning af ST-segmentet opad fra isolinjen. ST-segmentbuen har i de fleste tilfælde en konveks form i forskydningsretningen. Sådanne ændringer i ST-segmentet observeres i individuelle EKG-afledninger, hvilket afspejler processens fokale natur. Dynamiske ændringer i EKG'et er karakteristiske for akut skade og myokardieinfarkt.

T-bølgen svarer til perioden for ventrikulær repolarisering (dvs. processerne med excitationsafslutning i ventriklerne). I denne henseende er formen og amplituden af den normale T-bølge ret variabel. Den normale T-bølge:

• skal være positiv i afledninger I, II, AVF;
• amplituden i afledning I skal overstige amplituden i afledning III;
• amplituden i de ledninger, der er forstærket fra lemmerne, er 3-6 mm;
• varighed 0,1-0,25 s;
• kan være negativ i bly VI;
• amplitude V4 > V3 > V2 > VI;
• T-bølgerne skal være i overensstemmelse med QRS-komplekset, dvs. være rettet i samme retning som R-bølgen.

Normalt overgår ST-segmentet jævnt til T-bølgen, hvilket praktisk talt ikke adskiller slutningen af ST-segmentet og begyndelsen af T-bølgen. En af de første ændringer i ST-segmentet under myokardieiskæmi er udfladningen af dets terminale del, hvilket resulterer i, at grænsen mellem ST-segmentet og begyndelsen af bølgen bliver tydeligere.

T-tak-ændringer er mindre specifikke og mindre følsomme end ST-segmentdeviation til diagnosticering af koronar perfusionssvigt. T-tak-inversion kan være til stede i fravær af iskæmi som en normal variant eller på grund af andre kardiale eller ekstrakardiale årsager. Omvendt er T-tak-inversion undertiden fraværende i nærvær af iskæmi.

Derfor udføres analysen af ST-segmentet og T-tak-morfologien i kombination med vurderingen af alle EKG-elementer samt det kliniske billede af sygdommen. Under forskellige patologiske tilstande kan ST-segmentet bevæge sig både nedad og opad fra isolinjen.

EKG ved myokardieinfarkt, iskæmi, skade og nekrose

Elektrokardiografi kan diagnosticere myokardieinfarkt i cirka 90-95% af tilfældene, samt bestemme dets placering, størrelse og varighed. Dette er muligt på grund af forstyrrelser i de funktionelle strømme i myokardiet under infarkt (ændringer i potentialerne i hjertets elektriske felt), da det nekrotisk ændrede myokardium er elektrisk passivt.

EKG ved myokardieinfarkt skelner mellem tre zoner: iskæmi, skade og nekrose. I myokardiet, omkring nekrosezonen, er der en transmural skadezone, som igen er omgivet af en transmural iskæmizone.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

EKG ved myokardieiskæmi

Den iskæmiske zone manifesterer sig på elektrokardiogrammet ved en ændring i T-bølgen (QRS-komplekset og ST-segmentet har et normalt udseende). T-bølgen ved iskæmi er normalt ligesidet og symmetrisk, begge dens knæ er lige store, apexen er spids og lige langt fra begyndelsen og slutningen af T-bølgen. Bølgens bredde øges normalt på grund af langsom repolarisering i den iskæmiske zone. Afhængigt af placeringen af det iskæmiske område i forhold til de elektrokardiografiske ledninger kan T-bølgen være:

1. negativ symmetrisk (med transmural iskæmi under differentialelektroden eller med subepikardial iskæmi under den aktive elektrode);
2. høj positiv symmetrisk spids "koronar" (med subendokardial iskæmi under den aktive elektrode eller med transmural iskæmi på væggen modsat elektroden);
3. reduceret, udglattet, bifasisk (når den aktive elektrode er placeret i periferien af den iskæmiske zone).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

EKG ved myokardieskade

Elektrokardiografisk manifesterer myokardieskade sig ved ST-segmentforskydninger. Afhængigt af placeringen af det beskadigede område i forhold til den aktive elektrode og dets lokalisering kan forskellige ST-segmentændringer observeres. I tilfælde af transmural skade observeres således en ST-segmentelevation over isolinjen med en bue vendt opad under elektroden. I tilfælde af transmural skade placeret på væggen modsat elektroden observeres et fald i ST-segmentet under isolinjen med en bue vendt nedad. I tilfælde af subepikardiel skade er ST-segmentet under elektroden placeret over isolinjen med en bue vendt opad, og i tilfælde af subendokardiel skade er det under elektroden under isolinjen med en bue vendt nedad.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

EKG for myokardnekrose

Myokardnekrose på elektrokardiogrammet manifesterer sig ved ændringer i QRS-komplekset, hvis form afhænger af elektrodens placering i forhold til nekrosezonen og dens størrelse. Ved transmuralt myokardieinfarkt observeres således QS-bølger med en bredde på 0,04 s eller mere under elektroden. I området modsat nekrosen registreres gensidige ændringer i form af en øget amplitude af R-bølgerne. Ved ikke-transmuralt infarkt observeres QR- eller Qr-bølger på elektrokardiogrammet. Amplituden og bredden af Q-bølgen afspejler som regel læsionens dybde.

EKG for myokardieinfarkt identificerer myokardieinfarkter af følgende varighed:

1. Myokardieinfarkt op til 3 dage gammelt (akut, frisk). Karakteriseret ved en forhøjning af ST-segmentet over isolinjen i form af en monofasisk kurve, når ST-segmentet smelter sammen med den positive T-tak (med eller uden en patologisk Q-tak).
2. Myokardieinfarkt op til 2-3 uger gammelt. Karakteriseret ved ST-segmentets stigning over isolinjen, tilstedeværelsen af en negativ symmetrisk T-tak og en patologisk Q-tak.
3. Myokardieinfarkt mere end 3 uger gammelt. Karakteriseret ved ST-segmentets placering på isolinjen, tilstedeværelsen af en dyb negativ symmetrisk T-tak og en patologisk Q-tak.
4. Arforandringer efter myokardieinfarkt. Karakteriseret ved ST-segmentets placering på isolinen, tilstedeværelsen af en positiv, udglattet eller let negativ T-bølge og en patologisk Q-bølge.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

EKG ved myokardieinfarkt med ST-segmentelevation

Et karakteristisk tegn på myokardieinfarkt med ST-segmentelevation er en bueformet ST-segmentelevation i form af en monofasisk kurve, således at den nedadgående knæled af R-bølgen ikke når den isoelektriske linje. Størrelsen af ST-elevationen er mere end 0,2 mV i afledningerne V2-V3 eller mere end 0,1 mV i andre afledninger. Denne elevation bør observeres i to eller flere på hinanden følgende afledninger. Den monofasiske kurve varer ved i flere timer. Derefter ændrer det elektrokardiografiske billede sig i henhold til processens udviklingstrin.

Flere timer eller dage efter sygdommens indtræden opstår patologiske Q-bølger på elektrokardiogrammet, amplituden af R-bølgerne falder, eller der opstår en QS-form af det ventrikulære kompleks, hvilket skyldes dannelsen af myokardienekrose. Disse ændringer gør det muligt at diagnosticere et storfokalt eller Q-dannende myokardieinfarkt.

Omtrent ved begyndelsen af den anden dag opstår en negativ koronar T-bølge, og ST-segmentet begynder gradvist at synke ned til isolationslinjen. Ved udgangen af den 3.-5. dag kan dybden af den negative bølge falde, og på den 8.-12. dag forekommer den anden inversion af T-bølgen - den uddybes igen.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

EKG ved myokardieinfarkt uden ST-elevation

Ved akut koronarsyndrom uden ST-segmentelevation kan elektrokardiogrammet vise:

• fravær af elektrokardiografiske ændringer;
• ST-segmentdepression (diagnostisk signifikant forskydning på mere end 1 mm i to eller flere tilstødende afledninger);
• T-taksinversion (mere end 1 mm i R-takdominante afledninger).

[ 26 ], [ 27 ]