Glaukom-dråber

Glaukomdråber er repræsenteret af forskellige grupper af lægemidler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Betablokkere

Adrenerge neuroner udskiller noradrenalin ved sympatiske postganglioniske nerveender.

Der er 4 typer adrenerge receptorer:

1. alfa-1 er placeret i de små arterier, dilatator pupillae og Müller's muskel. Excitation forårsager hypertension, mydriasis og øjenlågsretraktion;
2. alfa-2 - hæmmere af receptorer placeret i det ciliære epitel. Excitation forårsager hæmning af kammervandsekretion og en delvis stigning i uveoskleral udstrømning;
3. beta-1 er placeret i myokardiet og forårsager takykardi, når de stimuleres;
4. beta-2 er placeret i bronkierne og det cilierede epitel. Deres excitation fører til bronkospasme og øget sekretion af kammervand.

Betablokkere neutraliserer effekten af katekolaminer på beta-receptorer, reducerer det intraokulære tryk og hæmmer produktionen af kammervand. De anvendes til alle typer glaukom, men omkring 10% af befolkningen er ikke følsomme over for dem. Betablokkere kan være ikke-selektive og selektive. Ikke-selektive betablokkere blokerer ligeligt beta-1- og beta-2-receptorer, og som selektive betablokkere er de mere følsomme over for beta-1-receptorer. Teoretisk set er den bronkospastiske effekt af beta-2-receptorblokade minimal. Betaxolol er det eneste selektive lægemiddel, der anvendes til behandling af glaukom.

Kontraindikationer: alvorlig hjertedysfunktion, atrioventrikulær blokade af 2. og 3. grad, bradykardi, bronkial astma og obstruktive luftvejssygdomme.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Timolol

Forberedelser

• Timoptol 0,25% og 0,5% 2 gange dagligt.
• Timoptol-LA 0,25% og 0,5% én gang dagligt.
• Neogel-LA 0,1 % 1 gang om dagen.

Lokale bivirkninger: allergisk reaktion, præcise erosioner på hornhinden, nedsat tåreproduktion.

Systemiske bivirkninger opstår oftest i løbet af den første uge og er ret alvorlige.

• Bradykardi og hypotension på grund af beta-1-receptorblokade og en historie med alvorlig hjertepatologi er kontraindikationer for brugen af betablokkere.
• Det er obligatorisk at overvåge patientens puls, før der ordineres betablokkere!
• Bronkospasme kan forårsages af beta-2-receptorblokade og kan være dødelig hos patienter med en historie med astma og kronisk lungesygdom.

Andre bivirkninger omfatter søvnforstyrrelser, hallucinationer, angst, depression, træthed, hovedpine, kvalme, svimmelhed, nedsat libido og nedsatte plasmaniveauer af højdensitetslipoproteiner.

Nedsat systemisk effekt af betablokkere:

• Efter påføring af præparatet, tryk med lukkede øjne på området omkring det nedre tårepunkt i 3 minutter. Dette forlænger også dets kontakt med øjenvævet og øger den terapeutiske effekt.
• Blot at lukke øjnene i 3 minutter efter instillation vil reducere den systemiske absorption med op til 50 %.

Andre betablokkere

1. Betaxolol (betoptic) 0,5% 2 gange dagligt. Den hypotensive effekt er mindre end timolols, men den har en stabiliserende effekt på de visuelle funktioner (synsfelter). Betaxolol øger blodgennemstrømningen i nethinden og øger perfusionstrykket;
2. Levobunolol (betagan) 0,5% er ikke ringere end timolol med hensyn til hypotensiv effekt. En enkelt inddrypning om dagen er ofte tilstrækkelig.
3. Carteolol (teoptic) 1% og 2% er ikke ringere end timolol, har en yderligere sympatomimetisk effekt, som selektivt påvirker øjnene og ikke det kardiopulmonale system, hvilket forårsager bradykardi i mindre grad end timolol.
4. Metipranolol 0,1% og 0,3% 2 gange dagligt. Virker ligesom timolol, men produceres uden konserveringsmidler. Anvendes normalt til patienter med allergiske reaktioner over for konserveringsmidler eller ved brug af bløde kontaktlinser, der indeholder benzalkoniumhydrochlorid. Kan undertiden forårsage anterior uveitis.

Alfa-2-agonister

Lægemidlerne reducerer det intraokulære tryk ved at reducere udskillelsen af kammervand og øge den uveosklerale udstrømning.

1. Brimonidin (Alphagan) 0,2% 2 gange dagligt er en yderst selektiv alfa-2-agonist med yderligere neurobeskyttende virkning. Dens effektivitet er mindre end timolols, men højere end betaxolols. Der er additivitet med betablokkere. Den mest almindelige lokale bivirkning er allergisk konjunktivitis, som kan forekomme selv et år efter behandlingsstart. Systemiske bivirkninger: mundtørhed, døsighed og træthed.
2. Apraclonidin (lopidin) 0,5% og 1% anvendes efter laserkirurgi i det forreste segment for at forebygge akut okulær hypertension. Lægemidlet er ikke egnet til langvarig brug på grund af takyfylaksi (tab af terapeutisk effekt) og en høj procentdel af lokale bivirkninger.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Beta2-alfa prostaglandinanaloger

Reducer det intraokulære tryk ved at øge det uveosklerale udstrømning.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Laganoprost

1. Latanoprost (xalatan) 0,005% anvendes én gang dagligt.
2. Det er mere effektivt end timolol, men nogle patienter er resistente over for prostaglandinanaloger.
3. Lokale bivirkninger: konjunktival hyperæmi, øjenvippeforlængelse, hyperpigmentering af iris og periorbitalområdet. I sjældne tilfælde, hvis der er risikofaktorer, kan anterior uveitis og makulaødem forekomme. Ordineres med forsigtighed ved uveal glaukom.
4. Systemiske bivirkninger: hovedpine og dysfunktion i de øvre luftveje.

Andre lægemidler

1. Travoprost (Travatan) 0,004% ligner latanoprost, men er nogle gange mere effektivt.
2. Bimatoprost (Lumigan) 0,3% - prostamid. Udover at forbedre uveoskleral udstrømning kan det forbedre trabekulær udstrømning.
3. Unoprostonisopropyl (Rescula) 0,15% 2 gange dagligt.

Den hypotensive effekt er ikke så udtalt som latapoprosts, og lægemidlet er utilstrækkeligt til monoterapi. Nogle gange er en kombination med latanoprost mulig.

Parasympatomimetika

Disse er parasympatomimetika, der stimulerer muskarinreceptorer i pupillens og ciliærlegemets lukkemuskel.

Indikationer for brug:

• Ved primær åbenvinklet glaukom reduceres det intraokulære tryk ved at trække ciliarmusklen sammen, hvilket øger udstrømningen af kammervand gennem trabekelværket.
• Ved primær snævervinklet glaukom tillader kontraktion af pupillukkemuskelen og miose, at den perifere iris bevæger sig væk fra den trabekulære zone, hvilket åbner snævervinklet glaukom. Det er nødvendigt at reducere det intraokulære tryk med systemiske lægemidler, før miotika virker.

Pilocarpin

Indikationer

• Pilocarpin 1%, 2%, 3%, 4% op til 4 gange dagligt som monoterapi. I kombination med betablokkere er to instillationer tilstrækkelige.
• Pilocarpin gel (Pilogel) består af pilocarpin adsorberet på en gel. Den anvendes én gang før sengetid, så den myopi og miose forårsaget af lægemidlet opstår om natten. Den største ulempe er udviklingen af overfladisk hornhindeødem i 20% af tilfældene, men det påvirker sjældent synet.

Det er lige så effektivt som betablokkere.

Lokale bivirkninger: miose, smerter i øjenhulen, myopisering og kataraktdannelse. Synsforstyrrelser synes mere udtalte.

Systemiske bivirkninger er mindre.

Kulsyreanhydrasehæmmere

Kulsyreanhydrasehæmmere klassificeres som sulfonamider efter kemisk sammensætning. Mekanismen for reduktion af det intraokulære tryk er forbundet med hæmning af produktionen af kammervand.

• Dorzolamid (Trusopt) 2% 3 gange dagligt. Effektivt sammenligneligt med betaxolol, men svagere end timolol. Den primære lokale bivirkning er allergisk konjunktivitis.
• Brinzolamid (Azopt) 1% 3 gange dagligt. Ligner dorzolamid, men har en mindre udtalt lokal reaktion.

Kombinationslægemidler

Kombinerede lægemidler forstærker den hypotensive effekt, er mere effektive og bekvemme, hvilket gør overholdelse af behandlingen realistisk. Disse omfatter:

• Cosopt (timolol + dorzolamid) 2 gange dagligt.
• Xalacom (timolol + latanoprost) 1 gang dagligt.
• TimPilo (timolol + pilocarpin) 2 gange dagligt.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Systemiske kulsyreanhydrasehæmmere

Ordineret i korte kure; langvarig brug er kun berettiget i tilfælde af høj risiko for synshandicap forårsaget af langvarigt højt intraokulært tryk.

Forberedelser

• Acetazolamidtabletter 250 mg. Daglig dosis 250-1000 mg. Virkningsindtræden efter 1 time, maksimal effekt efter 4 timer, varighed op til 12 timer.
• Acetazolamidkapsler 250 mg. Daglig dosis 250-500 mg, virkningsvarighed op til 24 timer.
• Acetazolamid injektion 500 mg. Virkningen indtræder næsten øjeblikkeligt, maksimal virkning efter 30 minutter, varighed op til 4 timer. Dette er den eneste form, der anvendes ved akut glaukomanfald.
• Dichlorphenamid-tabletter 50 mg. Daglig dosis 50-100 mg (2 gange dagligt). Virkning indtræder inden for 1 time, maksimal virkning efter 3 timer, varighed op til 12 timer.
• Methazolamidtabletter 50 mg. Daglig dosis 50-100 mg (2-3 gange dagligt). Virkningsindtræden efter 3 timer, maksimal effekt efter 1 time, virkningsvarighed op til 10-11 timer. Dette er et godt alternativ til acetazolamid med hensyn til virkningsvarighed.

Systemiske bivirkninger

Langvarig brug af kulsyreanhydrasehæmmere er ofte ledsaget af systemiske bivirkninger, som bør rapporteres til patienten.

Hyppig

• Paræstesi (prikken i fingre, tæer og undertiden i de mukokutane forbindelser) er almindelig og normalt sikker. Yderligere behandling er mulig, hvis patienten udtrykker samtykke og benægter intolerance over for mulige manifestationer.
• generel utilpashed i form af svaghed, træthed, depression, vægttab og nedsat libido. En yderligere 2-ugers kur med natriumacetat vil fuldstændigt eliminere disse symptomer.

Sjælden

• Mave-tarmkanalen: mavebesvær, mavekramper, diarré og kvalme. Forekommer uafhængigt af utilpashed og fører ikke til ændringer i blodets kemiske sammensætning;
• nefrolitiasis.
• Stevens-Johnsons syndrom er en karakteristisk reaktion på sulfonamidderivater;
• Hæmatopoietiske lidelser er ekstremt sjældne:
  • Dosisafhængig effekt på knoglemarvens hæmatopoietiske funktion, som normalt genoprettes efter seponering af lægemidlet.
  • Specifik aplastisk anæmi, ikke relateret til dosis, som er dødelig i 50% af tilfældene. Dette kan forekomme selv efter en enkelt dosis af lægemidlet, men observeres oftere i de første 2-3 måneder og meget sjældent efter 6 måneders behandling.

Bivirkninger af kulsyreanhydrasehæmmere

• Utilpashed, træthed, depression, anoreksi, vægttab, nedsat libido
• Gastrointestinalt kompleks: gastrisk hypersekretion, spasmer, diarré
• Stevens-Johnsons syndrom (blodsygdom)

Osmotiske lægemidler

Det osmotiske tryk afhænger af antallet af partikler i opløsningen, ikke deres størrelse, så lavmolekylære opløsninger er karakteriseret ved en større osmotisk effekt. Osmotiske lægemidler forbliver i det intravaskulære leje, hvilket øger blodets osmolaritet. De sænker det intraokulære tryk og skaber en osmotisk gradient mellem blodet og glaslegemet, hvorved sidstnævnte dehydreres. Jo højere gradienten er, desto større er faldet i det intraokulære tryk. For at opnå denne effekt bør det hyperosmotiske middel ikke trænge ind i den hæmato-oftalmiske barriere. Når det ødelægges, går effekten af yderligere brug tabt, så hyperosmotiske midler er begrænsede ved uveitisk glaukom, som er karakteriseret ved en krænkelse af den hæmato-oftalmiske barriere.

Klinisk anvendelse

Det anvendes, når den hypotensive effekt af lokal behandling ved maksimal dosis er utilstrækkelig,

• Akut anfald af glaukom,
• Præoperativ forberedelse, når højt intraokulært tryk udgør en risiko for linseforskydning i det forreste kammer.

Denne forberedelse bør være ret hurtig, hvorefter patienten bør afstå fra at drikke væske, hvis der opstår tørst.

Forberedelser

• Glycerol indtages oralt, det har en sød smag og kan forårsage kvalme. Tilsætning af citronsaft (ikke appelsinsaft) hjælper med at undgå det. Dosis beregnes afhængigt af vægten: 1 g/kg kropsvægt eller 2 ml/kg kropsvægt (50% opløsning). Den maksimale effekt indtræffer efter 1 time og varer op til 3 timer. Glycerol bør ordineres med forsigtighed til patienter med kompenseret diabetes.
• Isosorbid tages oralt, det har en mintsmag og påvirker ikke glukosemetabolismen, så det kan bruges til diabetes uden insulinstøtte. Dosis er den samme som ved indtagelse af glycerol.
• Mannitol anvendes i vid udstrækning intravenøst som et hyperosmotisk lægemiddel. Dosis beregnes afhængigt af vægt: 1 g/kg eller 5 ml/kg (20% vandig opløsning). Den maksimale effekt opnås inden for 30 minutter og varer op til 6 timer.

Bivirkninger

1. Kardiovaskulær dekompensation på grund af øget ekstracellulært volumen, så sådanne lægemidler bør administreres med forsigtighed til patienter med kroniske hjerte- og nyrepatologier.
2. Urinretention hos ældre mænd efter intravenøs administration. Urinkateterisation er nødvendig ved prostatasygdom.
3. Andre bivirkninger omfatter hovedpine, lændesmerter, kvalme og nedsat bevidsthed.

[ 25 ]