Kirurgi for at fjerne mandler hos voksne og børn: fordele og ulemper

Hvis du ofte lider af halsbetændelse, kan ØNH-lægen efter at have undersøgt mandlerne, efter at have vejet alle fordele og ulemper, anbefale at løse dette problem kirurgisk og fjerne mandlerne.

Og selvom denne operation, som læger kalder tonsillektomi, nu udføres sjældnere end for et halvt århundrede siden, er den stadig en af de mest almindelige kirurgiske procedurer, især fjernelse af mandler hos børn. For eksempel udføres der årligt omkring 400 tusind sådanne kirurgiske indgreb i EU-landene.

[ 1 ]

Indikationer for proceduren

Mandler (tonsilla palatina) kan fjernes af forskellige årsager. Den mest almindelige sygdom i klinisk øre-næse-hals-kirurgi er tilbagevendende ondt i halsen forbundet med hyppig betændelse i mandlerne. Og de vigtigste indikationer for kirurgisk fjernelse af mandler omfatter både tilbagevendende akut tonsillitis (purulent ondt i halsen) og dens kroniske former.

Da mandlernes størrelse når sit maksimum i tre- eller fireårsalderen og derefter gradvist aftager, udskydes fjernelse af mandler hos børn normalt i flere år - medmindre hyppigheden af halsbetændelse hos barnet i løbet af året og dens sværhedsgrad er kritisk. Og et eller to tilfælde, selv alvorlige, er normalt ikke tilstrækkelig grund til operation.

I øjeblikket anerkendes følgende indikatorer som kriterier for henvisning af patienter til fjernelse af halsbetændelse (akut tilbagevendende): mindst syv halsbetændelsesepisoder i det seneste år eller mindst fem akutte halsbetændelsesepisoder om året i to år. Eller tre eller flere tilfælde af halsbetændelse om året i tre år (obligatorisk registrering i patientens lægeerklæring). ØNH-læger foretrækker også at ordinere kirurgi ved: halsbetændelse med høj temperatur (> 38,3 °C), forstørrede mandibulære lymfeknuder, tilstedeværelsen af purulent ekssudat og påvisning af beta-hæmolytisk streptokok gruppe A i en smear.

Meget oftere fjernes tonsillitis ved kronisk tonsillitis, især i dens såkaldte dekompenserede form: når hverken antibiotika eller skylning af tonsilhullerne (for at fjerne purulente propper) giver en varig effekt, og et fokus af strepto- eller stafylokokinfektion forbliver i halsen. Alle ved, hvor farlig tonsillitis er, især hyppig purulent tonsillitis, derfor - for at forhindre bakterielle toksiner i at sprede sig i kroppen og beskadige myokardieceller, ledvæv, karvægge og nyrer - er den strategiske løsning at fjerne mandlerne hos voksne og børn.

Obstruktiv søvnapnø er, i tilfælde af dens patofysiologiske forbindelse med hypertrofi eller hyperplasi af mandlerne, også en af de mest almindelige indikationer for fjernelse af mandler.

Derudover fjernes mandler i følgende tilfælde: en betydelig forøgelse af deres størrelse på grund af aflejring af calciumsalte i lakunerne (mandelsten eller tonsillolitter), hvilket kan forårsage dysfagi (synkebesvær); hvis der er dannet store papillomer, fibromer eller cyster på mandlerne eller ganebuerne.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Forberedelse

Forberedelsen til denne operation består af laboratorieblodprøver, samt en generel terapeutisk (for børn - pædiatrisk) undersøgelse og en kardiologs rapport efter et EKG.

De nødvendige tests til fjernelse af mandler er en generel og klinisk blodprøve (hæmogram), blodpladeniveau og blodkoagulationsfaktorer (fibrinogen).

For at undgå blødning kan patienterne, afhængigt af testresultaterne, få ordineret calciumtilskud eller fibrinolysehæmmere en uge før tonsillektomi.

[ 6 ], [ 7 ]

Teknik tonsillektomi

Den traditionelle teknik til at udføre denne operation, såvel som det kirurgiske instrument, der bruges til at fjerne mandlerne, er beskrevet detaljeret i materialet - Tonsillektomi (Tonsillektomi) kirurgi

Operationens varighed er i gennemsnit en halv time, men hvor længe fjernelsen af mandlerne varer i hvert enkelt tilfælde afhænger af den anvendte metode, da der udover den klassiske metode anvendes mere teknologisk moderne metoder til fjernelse af mandlerne i ØNH-kirurgi.

Som i mange andre områder af kirurgi kan et ultralydskirurgisk instrument (kaldet en ultralydsskalpel) bruges til samtidig at skære og koagulere væv ved at vibrere dets molekyler ved en ultralydsfrekvens (55 kHz), hvilket genererer varme (t≤ +100ºC). En sådan tonsillektomi udføres under generel anæstesi.

Det positive aspekt ved fjernelse af mandler ved højfrekvent bipolar elektrokoagulation er minimal blødning på grund af samtidig kauterisering af karrene. Denne metode bruges til at fjerne mandler under lokalbedøvelse (ved at injicere et bedøvelsesmiddel i de paratonsillære områder). Den høje temperatur, der skabes i manipulationsområdet, kan dog føre til termisk skade på vævet omkring mandlerne, hvilket forårsager stort ubehag for patienterne i den postoperative periode.

Fjernelse af mandler ved termisk svejsning TWT (Thermal Welding Tonsillectomy) – ved anvendelse af en temperatur på +300°C (hvorved det mandlige væv, der er fanget med en pincet, sublimerer) og tryk (til samtidig koagulation af blodkarrene). I dette tilfælde opvarmes vævet omkring mandlerne kun 2-3 grader over normal kropstemperatur. Ifølge patientanmeldelser er postoperative smerter tålelige, og man kan hurtigt skifte til en normal kost.

Kryoablation eller kryotonsillektomi er fjernelse af mandler med nitrogen (som har en væsketemperatur på < -190 °C), som tilføres det væv, der skal fjernes, af en kryosonde og fryser det ned til nekrosepunktet.

Laser tonsillektomi – ablation ved hjælp af medicinske lasere af forskellige modifikationer (normalt kuldioxid) – betragtes som en effektiv og sikker procedure, hvis varighed i gennemsnit er 25 minutter; den udføres under lokalbedøvelse. Det er dog ofte nødvendigt at gentage den, og smerten efter laserablation kan være mere intens sammenlignet med andre metoder. Da proceduren kræver fuldstændig immobilitet af patienten, er denne metode til tonsillektomi ikke egnet til små børn.

Koldplasmametoden – fjernelse af mandler med en koblator – udføres kun under fuld narkose. Denne teknologi involverer at lede radiofrekvensenergi gennem en isotonisk natriumkloridopløsning (saltvand), hvilket skaber et plasmafelt, der er i stand til at ødelægge molekylære bindinger i væv uden at øge deres temperatur til over +60-70°C. Denne faktor gør det muligt at minimere eller endda undgå skader på det omgivende sunde væv. COBLATION-teknologi reducerer ifølge kirurger smerter og hævelse efter operationen og er karakteriseret ved en lavere forekomst af intraoperativ eller forsinket blødning samt sekundære infektioner.

Endelig anbefales og anvendes monopolær radiofrekvenstermisk ablation eller radiobølge-tonsillektomi, udført under lokalbedøvelse, til at reducere størrelsen af hypertrofierede mandler – på grund af processerne med arvævsdannelse i mandlerne på stedet for det fjernede lymfoide væv.

Kontraindikationer til proceduren

Tonsillektomi er kontraindiceret i følgende tilfælde:

• hæmofili, leukæmi, trombocytopeni og/eller agranulocytose, perniciøs anæmi;
• akutte former for kardiovaskulær, lunge- eller leversvigt;
• tyreotoksikose;
• diabetes mellitus af tredje grad;
• aktiv form for tuberkulose;
• akutte infektioner af forskellige ætiologier og lokaliseringer, samt forværring af kroniske sygdomme;
• alvorlige psykiske lidelser;
• onkologiske sygdomme.

Fjernelse af mandler udføres ikke under graviditet. En relativ kontraindikation er børn under fem år.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Konsekvenser efter proceduren

Der er visse risici ved denne operation og konsekvenser efter proceduren.

Når man overvejer fordele og ulemper ved tonsillektomi, påpeger øre-næse-hals-læger først og fremmest den reelle fordel ved operationen – at slippe af med infektionskilden i halsen og den tilhørende tonsillitis og dermed eliminere smerte.

Tonsillitis efter tonsillektomi generer ganske vist ikke længere, men livet efter tonsillektomi kan byde på en ubehagelig "overraskelse": Tonsillitis kan erstattes af betændelse i slimhindeepitel i svælget - faryngitis. Ifølge forskning foretaget af finske øre-næse-hals-læger, der studerede dette problem, oplevede 17% af patienterne seks eller flere episoder med akut faryngitis inden for et år efter tonsillektomi.

Ifølge eksperter fra American Academy of Otolaryngology oplever patienterne kun fordelene ved denne kirurgiske procedure i 12-15 måneder: det gennemsnitlige antal episoder med ondt i halsen falder, og dermed falder antallet af lægebesøg og mængden af smertestillende midler og antibiotika. Men der er ikke tilstrækkelig klinisk evidens til at understøtte de langsigtede fordele ved tonsillektomi.

Men som nævnt ovenfor kan mandler fjernes ikke kun på grund af konstant ondt i halsen, men også for at behandle søvnapnø. Og i dette tilfælde er fordelen ved en sådan operation åbenlys, især hos unge mænd med overvægt.

Ifølge mange eksperter er den største ulempe den mulige svækkelse af fjernelse af mandler på immunforsvaret. Som et aktivt immunologisk organ er ganetmandlerne (sammen med andre mandler i nasopharynx) en del af Waldeyer-lymfoepitelringen, som beskytter kroppen mod bakterielle og virale infektioner gennem slimhinderne i luftvejene og mave-tarmkanalen. Og mandlernes lymfoepitelvævsceller producerer T- og B-lymfocytter, immunmodulerende cytokiner og immunglobuliner (IgA).

Men modargumenterne fra modstandere af dette synspunkt er heller ikke uden logik, fordi mandlerne fjernes, som på grund af tilbagevendende infektioner og betændelse ikke længere er i stand til at udføre en beskyttende funktion. Så diskussionerne om dette spørgsmål fortsætter.

Komplikationer efter proceduren

Blodforsyningen til ganemandlerne varetages af tonsillernes grene fra flere arterier, så blødningen efter fjernelse af mandler kan være ret intens. Og dette er en af de vigtigste komplikationer ved denne procedure. Desuden kan øget blødning observeres både umiddelbart efter operationen og efter 7-12 dage (observeret hos ca. 2-3% af patienterne) - hvis skorpen på såroverfladen falder af for tidligt. I nogle tilfælde begynder reel blødning, hvilket kan kræve kirurgisk indgreb for at stoppe.

Komplikationer efter proceduren - hævelse af slimhinden i halsen og stærke smerter efter tonsillektomi - opstår med enhver metode til tonsillektomi: de mest moderne kirurgiske teknologier reducerer blot deres intensitet og forkorter deres varighed. Normalt gør halsen ondt efter tonsillektomi i hele den tid, skorpen dannes (op til to uger eller lidt længere); smerten forsvinder, når skorpen kommer af. Fjernelse af mandler hos børn kan forårsage postoperativ ørepine, og dette er smertebestråling fra halsen forbundet med de anatomiske træk ved nasopharynx i barndommen.

Smertestillende medicin ordineres altid efter tonsillektomi (oftest paracetamol); brug af NSAID'er bør undgås, da langvarig brug eller overdoser af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler reducerer niveauet af blodplader i blodet.

Subfebril temperatur giver ikke anledning til bekymring, da læger anser det for at være et tegn på aktivering af immunsystemet og begyndelsen på den postoperative bedring. Men hvis temperaturen efter tonsillektomi stiger til over +38,5°C, er dette et dårligt tegn: sandsynligvis er en sekundær bakterieinfektion blevet aktiv, hvilket kan forårsage betændelse i de regionale lymfeknuder, faryngeal absces efter tonsillektomi og endda sepsis. Det er her, systemiske (injicerbare) antibiotika er nødvendige efter tonsillektomi (oftest ordineres 3. generations cefalosporiner og kombinerede penicilliner).

I tilfælde af alvorlig svaghed, mundtørhed, hovedpine og et samtidig fald i vandladningsmængden angiver lægerne, at patienten er dehydreret, hvilket simpelthen forklares af begrænsningen af væskeindtag på grund af smerter ved indtagelse.

Halitose efter tonsillektomi – dårlig ånde efter tonsillektomi – er forbundet med nekrose af det resterende beskadigede væv i sårområdet, dækket af en hvidlig fiberfilm, hvorunder der dannes en sårskorpe fra en blodprop (efter ca. 12 dage). Derudover er korrekt mundhygiejne problematisk, mens helingen er i gang, så læger anbefaler at skylle munden (ikke halsen!) med saltvand.

Ved undersøgelse af halsen hos nogle opererede patienter (især børn med svækket immunforsvar) kan læger finde en osteagtig belægning på såroverfladen og på slimhinden i mundhulen efter fjernelse af mandlerne - et symptom på candidiasis. Tilstedeværelsen af en svampeinfektion komplicerer naturligvis patienternes tilstand i den postoperative periode og tvinger brugen af svampedræbende lægemidler til at være nødvendig.

En liste over senere og sjældne komplikationer omfatter oropharyngeale adhæsioner efter tonsillektomi, som kan opstå mellem tungeroden og ganebuen på grund af adhæsion af arvæv på stedet for det postoperative sår. Dannelsen af adhæsioner skaber problemer med synkning og artikulation.

Anmeldelser fra nogle voksne patienter indeholder klager over, at stemmen ændrer sig efter tonsillektomi. Faktisk kan tonsillektomi påvirke stemmen, og dette er blevet bevist af flere undersøgelser, der har bekræftet en stigning i størrelsen af oropharynx efter denne operation og visse ændringer i resonanskarakteristika i stemmekanalen. Det er blevet fastslået, at nogle oplever en stigning i lydfrekvensen (formanter) i området op til 2 kHz og en stigning i stemmens overtoner i frekvensområdet omkring 4 kHz. Derfor kan stemmens klangfarve ændre sig.

[ 12 ], [ 13 ]

Pas efter proceduren

Den tidlige postoperative periode kræver medicinsk overvågning af patientens tilstand for ikke at gå glip af udviklingen af blødning, hvis risiko ifølge klinisk statistik er omkring 1,5-2%.

Efter operationen skal patienterne ligge på siden, og udflåd fra såret må ikke synkes (det skal spyttes ud). Hvornår det er muligt at drikke efter at mandlerne er fjernet, afgør lægen efter at have undersøgt sårene i halsen og bestemt mængden af blod i udflådet. Som regel er det i de første fem til seks timer forbudt for patienterne ikke kun at tale, men også at synke noget: Når stemmebåndene er anstrengte, og der opstår synkebevægelser, anstrenges musklerne i strubehovedet, og deres sammentrækning spreder sig til blodkarrene, hvilket skaber forudsætningerne for blødning.

Rehabilitering og genoptræning efter fjernelse af mandler kan tage en måned eller mere: både metoden til fjernelse af mandler og patienternes individuelle karakteristika spiller en rolle her. Men en sygeorlov efter fjernelse af mandler udstedes af en medicinsk institution i 14 dage.

Ondt i halsen varer ved i cirka to uger efter operationen. For at undgå yderligere traumer på postoperative sår følges en post-tonsillektomi-diæt i 7-10 dage, hvilket involverer at spise ikke-varm homogeniseret mad.

Hvad skal man spise efter en tonsillektomi? Du kan spise flydende mosede grød, grøntsags- og frugtpuréer, bouillon, flødesupper osv. Du kan spise mousse og is efter en tonsillektomi; du kan drikke gelé, juice, kompot, mælk, fermenteret bagt mælk og kefir efter en tonsillektomi. Du bør også drikke nok vand til at opretholde kroppens normale homeostase.

Hvad er forbudt efter en tonsillektomi? Du må ikke spise varm fast mad, drikke varm te eller andre varme drikke. Krydret, pebret, sur og selvfølgelig alkohol er absolut forbudt efter en tonsillektomi. Indtil de postoperative sår er fuldstændig helet, er intens fysisk aktivitet forbudt (enhver sportstræning, gymnastiktimer); du må ikke tage et varmt brusebad eller bad, gå i sauna eller solbade på stranden. Og du kan sikkert selv gætte, hvad lægerne vil svare på spørgsmålet - er det muligt at ryge efter en tonsillektomi?

Generelt, hvis du ofte lider af halsbetændelse, så husk: dette problem kan løses. Og i de fleste tilfælde kan livet efter halsbetændelse blive sundere - uden irriterende ondt i halsen og en lang række andre negative konsekvenser af kronisk halsbetændelse.

[ 14 ], [ 15 ]

Medicinske fejl under fjernelse af mandler

Alvorlige komplikationer kan skyldes medicinske fejl under fjernelse af mandler, og desværre er ingen immune over for dem.

Først og fremmest er disse intraoperative forbrændinger under højfrekvent elektrokoagulation, laserablation og andre elektrokirurgiske procedurer, samt dentoalveolære skader.

Hypersalivation (øget spytproduktion) opstår, når den submandibulære spytkirtel, der er placeret nær mandlerne, er påvirket.

Ganetonsillerne er innerveret af grene af trigeminusnervens maxillarisdel og glossopharyngeusnerven. På grund af skader på maxillarisgrenen - på grund af overdreven vævsresektion under tonsillektomi - kan passagen af nerveimpulser til kæbeleddet blive forstyrret, hvilket forårsager vanskeligheder med at tygge og åbne og lukke munden.

Glossopharyngeusnerven innerverer den bageste tredjedel af tungen og giver især smagsoplevelser, og når denne nerve er beskadiget, reduceres eller mistes smagssansen.

Den bløde gane er innerveret af grenene af den pharyngeale nerveplexus, hvis skade begrænser elevationen af den bløde gane med udviklingen af dens partielle parese. Som følge heraf oplever patienter nasopharyngeal regurgitation - den omvendte strøm af indholdet af spiserøret ind i nasopharynx.

Genoptagelse af vævsvækst i mandlerne kan også forekomme, hvis kirurgen under operationen ved en fejl eller forsømmelse ikke fjernede mandlerne fuldstændigt.