Operation for at fjerne mandler (tonsillektomi)

Tonsillektomi (fjernelse af mandler) kræver særlige kirurgiske færdigheder, præcision i manipulationen, evnen til at operere med en øget faryngeal refleks og ofte med kraftig blødning. Hver erfaren kirurg har sin egen operationsstil og sine egne teknikker, udviklet i løbet af det praktiske arbejde.

Forberedelse til tonsillektomi

Forberedelse til tonsillektomi involverer undersøgelse af blodets koagulationssystems tilstand (koagulogram, blødningstid, hæmogramparametre, inklusive antallet af blodplader osv.) sammen med en række andre laboratorietests, der er standard for ethvert kirurgisk indgreb, hvilket repræsenterer en vis risikofaktor for mulig blødning og andre mulige komplikationer. Hvis disse parametre afviger fra normale grænser, undersøges deres årsag, og der træffes foranstaltninger for at genoprette dem til normale niveauer.

Anæstesi

I langt de fleste tilfælde udføres tonsillektomi hos unge og voksne under lokalbedøvelse. Moderne teknologi inden for generel anæstesi gør det muligt at udføre denne operation i alle aldre. Til lokalbedøvelse anvendes en 1% opløsning af novocain, trimecain eller lidokain. Før operationen udføres en intradermal test for følsomheden af det anvendte bedøvelsesmiddel. I tilfælde af øget følsomhed kan operationen udføres under trykinfiltration af peritonsillarregionen med en isotonisk opløsning af natriumchlorid. Hvis det er muligt, bør applikationsanæstesi undgås, især sprayning, da det blokerer de taktile receptorer i laryngopharynx, hvilket bidrager til blodgennemstrømningen til larynx og spiserør. Tilsætning af adrenalin til bedøvelsesopløsningen er også uønsket, da det forårsager midlertidig vaskulær spasme, og efter fjernelse af tonsillen skaber illusionen af ingen blødning, hvilket kan forekomme allerede på afdelingen på grund af ophør af adrenalinens virkning.

Infiltrationsanæstesi udføres ved hjælp af en 10 ml sprøjte og en lang nål på en tråd fastgjort til kirurgens IV-finger (for at forhindre nålen i at komme ind i halsen, hvis den ved et uheld "hopper af" sprøjten). Ved hver injektion administreres 3 ml bedøvelsesmiddel, samtidig med at man forsøger at skabe et depot af dette stof bag tonsilkapslen. Det anbefales desuden at administrere bedøvelsesmiddel i den nedre pol (det område, i hvis projektion tonsillerne er fjernet) og i den midterste del af den bageste bue. Omhyggeligt administreret anæstesi muliggør en stort set smertefri og uforhastet operation på begge tonsiller og efterfølgende hæmostase. Nogle forfattere anbefaler at udføre operationen "i et tørt felt", hvor man i stedet for en raspatorisk ske bruger en gazebold fastgjort i en Mikulich-klemme til at adskille tonsillerne, som bruges til at adskille tonsillen fra det underliggende væv og samtidig tørre det kirurgiske felt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Teknik til tonsillektomi

Nedenfor vil vi dvæle ved de generelle regler for tonsillektomi, som kan være nyttige for nye ØNH-kirurger. Teknisk set består tonsillektomi af flere faser. 5-7 minutter efter anæstesi bruges en skarp skalpel til at lave et snit langs hele slimhindens tykkelse (men ikke dybere!) mellem den forreste bue (langs dens bageste kant) og ganetonsillerne. For at gøre dette gribes tonsillen med en klemme med en stativ eller Brunings-tang tættere på den øvre pol og trækkes indad og bagud. Denne teknik retter og strækker slimhindens fold, der er placeret mellem buen og tonsillen, hvilket letter snittet til den angivne dybde. Snittet laves langs denne fold fra tonsillens øvre pol til tungeroden, idet man forsøger ikke at "hoppe" skalpellen op på buen for ikke at skade den. Samtidig dissekeres også den trekantede fold af slimhinden, der er placeret i den nederste ende af den forreste ganetonsill. Hvis den ikke dissekeres med en skalpel, dissekeres den med en saks for at frigøre den nederste pol, inden mandelen skæres af med en løkke. Efter at slimhinden er blevet skåret langs den forreste bue, udføres en lignende handling med hensyn til slimhinden, der er placeret ved mandelens øvre pol, med en overgang til slimhindens fold, der ligger mellem den bageste kant af den bageste ganebue og mandelen; dette snit udføres også til mandelens nederste pol.

Det næste trin er at adskille tonsillen fra buerne. For at gøre dette skal du bruge krogenden af raspatorisken, som indsættes i det tidligere lavede snit mellem den forreste bue og ganetonsillerne, uddybe den og med "bløde" op-og-ned-bevægelser langs buen, mens du forsigtigt trykker mod tonsillen, adskille den fra den forreste bue. Det skal bemærkes her, at et korrekt lavet snit og en uforceret adskillelse af buen fra tonsillen gør det muligt at undgå en bristning af buen, hvilket ofte forekommer hos uerfarne kirurger med ardannelse af buen til tonsilkapslen. I disse tilfælde bør man ikke tvinge adskillelsen af buen fra tonsillen ved hjælp af en krograspatorisk, da dette uundgåeligt fører til en bristning af buen. Hvis der opdages en ardannelse af buen med tonsillen, dissekeres arret med en saks, idet man trykker mod tonsillen, efter at det kirurgiske hulrum er tørret med en gazebold. En lignende manipulation udføres med hensyn til den bageste bue. Den vigtigste fase i denne del af det kirurgiske indgreb er den ekstrakapsulære isolering af tonsilens øvre pol, da alt det efterfølgende ikke giver nogen særlige tekniske vanskeligheder. Med den normale struktur af ganetonsillerne udføres isoleringen af den øvre pol ved en forudgående adskillelse fra nichens fornix med en krogformet raspatory og efterfølgende sænkning med en raspatory ske. Visse vanskeligheder med isoleringen af den øvre pol opstår i nærvær af en supratindalar fossa, hvor en tonsillap er placeret. I dette tilfælde indsættes raspatory skeen højt langs svælgets laterale væg mellem ganebuerne med konveksiteten lateralt, og den ovennævnte lap fjernes medialt og nedad med en rivende bevægelse. Derefter fastgøres tonsillen med klemmer 1 eller 2, trækkes den let medialt og nedad, adskilles den fra sin niche med en raspatory ske, bevæges gradvist skeen mellem den og nichens væg og bevæges i medial retning. Der kræves ingen hastværk på dette trin. Hvis blødningen forstyrrer, skal separationen desuden stoppes, og den frigjorte del af nichen skal tørres med en tør gazebold, der er fastspændt med en Mikulich-klemme ved hjælp af et stativ. For at undgå aspiration af gaze eller vatkugler, den afskårne mandel osv. skal alle "frie" genstande i mundhulen og svælget fastgøres sikkert med klemmer med låse. For eksempel er det umuligt at afskære ganemandlerne med en løkke, men kun fiksere dem med håndkraft med en Brünigs-tang, som ikke har en lås. Om nødvendigt klipses det blødende kar med en Pean- eller Kocher-klemme, om nødvendigt ligeres det eller udsættes for diatermokoagulation. Derefter fuldføres isoleringen af mandlen helt ned til bunden, inklusive dens nederste pol, så den kun forbliver fastgjort på en slimhindeflap. Derefter, for at opnå hæmostase,Nogle forfattere anbefaler at placere den fraskilte (men endnu ikke fjernede) ganetonsil tilbage i sin niche og trykke i 2-3 minutter. Forklaringen på denne teknik er baseret på antagelsen om, at der på overfladen af den fjernede tonsil (specifikt på dens bagside mod nichen) frigives biologisk aktive stoffer, som øger blodkoagulationen og fremmer hurtigere trombedannelse.

Det sidste trin i fjernelsen af mandlen er fjernelse af mandlen ved hjælp af en løkkeformet tonsiltom. For at gøre dette indsættes en klemme med et stativ i tonsiltomets løkke, hvorved den palatine mandl, der hænger på en stilk, gribes sikkert fast. Når man trækker i den med klemmen, sættes løkken på den og føres frem til svælgets laterale væg, samtidig med at det sikres, at løkken ikke klemmer en del af mandlen, men kun dækker en flig af slimhinden. Derefter strammes løkken langsomt, klemmer og knuser karrene i sin bane, og med en sidste indsats fjernes mandlen og sendes til histologisk undersøgelse. Derefter udføres hæmostase. For at gøre dette indsættes en stor tør vatrondel, fastgjort med en Mikulich-klemme, i nichen og presses mod dens vægge i 3-5 minutter, hvor blødningen fra små arterioler og kapillærer som regel stopper. Nogle forfattere praktiserer behandling af nicher med en gazebold med ethylalkohol og nævner denne teknik som alkoholens evne til at koagulere små kar.

Komplikationer

Når der opstår blødning fra større kar, hvilket manifesterer sig ved en tynd, pulserende blodstrøm, gribes blødningsstedet sammen med det omgivende væv, hvor enden af det blødende kar skal være placeret, med en klemme og bindes med en silketråd (som ikke er så pålidelig) eller sys, hvorved enden af klemmen bringes over ligaturen. Hvis blødningskilden ikke kan bestemmes, eller flere små kar bløder samtidigt, eller hele nichens væg, så tamponeres nichen med en gazebind, rulles til en kugle i henhold til nichens størrelse, dyppes i en opløsning af novokain med adrenalin og fastgøres tæt ved at sy palatinbuerne over den - en anden, udover den funktionelle, grund til behovet for omhyggeligt at bevare palatinbuerne intakte. Hvis operationen udføres på en sådan måde, at en eller begge ganebuer fjernes sammen med tonsillen, og der er behov for at stoppe blødningen fra nichen, kan en speciel klemme anvendes, hvis den ene ende med en gazebold fastgjort i den indsættes i tonsilnichen, og den anden ende placeres på det submandibulære område i projektionen af den blødende niche og presses mod huden. Klemmen forårsager betydelig ubehag for patienten, så den påføres i højst 2 timer. Hvis ovenstående procedurer ikke stopper blødningen, som antager en truende karakter, tyr man til ligering af den ydre halspulsåre.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ligation af den ydre halspulsåre

Ved ligering af den eksterne carotisarterie er operationsrummet hovedsageligt placeret i området omkring carotisfossa eller carotisarteriens trekant, begrænset indvendigt og nedenunder af den øvre bug af m. omohyoid, indvendigt og ovenover af den bageste bug af m. digastri, som tjener som en fortsættelse af denne muskels forreste bug, forbundet med hinanden af en mellemliggende sene fastgjort til hyoidbenet, og bagved af den forreste kant af m. sternocleidomastoideus.

Operationen udføres under lokal infiltrationsbedøvelse, hvor patienten ligger på ryggen med hovedet drejet til den modsatte side af den opererede. Huden og den subkutane muskulatur på halsen skæres langs den ydre kant af sternocleidomastoideus musculus i området omkring carotistrekanten, startende fra underkæbens vinkel til midten af skjoldbrusken. Under de adskilte hud- og subkutane muskulatur på halsen findes den ydre halsvene, som enten flyttes til side eller resekeres mellem to ligaturer. Derefter dissekeres den overfladiske fascia på halsen, og startende fra den forreste kant isoleres sternocleidomastoideus musculus, som flyttes udad med en retraktor, der er passende til dette formål (f.eks. en Farabeuf-retraktor).

Den dybe fascia af m. sternocleidomastoideus dissekeres langs en ferruginøs sonde nedefra og op langs hele såret. På niveau med hyoidknoglens større horn, bestemt ved palpation, som er placeret i sårets midterste del, monteres to stumpe kroge, og efter at m. sternocleidomastoideus er bevæget udad, findes nervus hypoglossus i den øvre del og lidt under den thyroglossus-faciale venøse truncus, som bevæges nedad og indad. I trekanten dannet af nervus hypoglossus, vena jugularis interna og den nævnte venøse truncus på niveau med hyoidknoglens større horn, findes den ydre carotisarterie langs de kollaterale dele og grene, der strækker sig derfra. Nerven laryngeus superior passerer skråt under arterien. Efter isolering af arterien verificeres den ved at klemme den med en blød klemme og kontrollere for manglende blodgennemstrømning i de faciale og superficielle temporale arterier. Fraværet af pulsering i disse arterier indikerer, at den ydre carotisarterie er blevet korrekt identificeret. Derefter ligeres den ydre halspulsåre med to ligaturer.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]