Obstruktiv natlig apnø

Obstruktiv søvnapnø (søvnapnø) involverer episoder med delvis og/eller fuldstændig lukning af de øvre luftveje under søvn, hvilket resulterer i ophør af vejrtrækning i mere end 10 sekunder. Symptomer på obstruktiv søvnapnø omfatter træthed, snorken, gentagne opvågninger, morgenhovedpine og overdreven søvnighed i dagtimerne. Diagnosen stilles på baggrund af søvnhistorie, fysisk undersøgelse og polysomnografi.

Behandling af obstruktiv søvnapnø omfatter nasal kontinuerlig positiv luftvejstryk, orale apparater og, i resistente tilfælde, kirurgi. Prognosen er god med behandling, men de fleste tilfælde opdages og behandles ikke, hvilket fører til forhøjet blodtryk, hjertesvigt, skader og død som følge af trafikulykker og andre ulykker på grund af overdreven søvnighed.

Hos højrisikopatienter destabiliserer søvnen de øvre luftveje, hvilket forårsager delvis eller fuldstændig obstruktion af nasopharynx, oropharynx eller begge. Når vejrtrækningen falder, men ikke stopper, kaldes tilstanden obstruktiv søvnhypopnø.

Prævalensen af obstruktiv søvnapnø (OSA) i udviklede lande er 2-4%; tilstanden er ofte uopdaget og underdiagnosticeret, selv hos symptomatiske patienter. OSA er op til 4 gange mere almindelig hos mænd, muligvis fordi den er underdiagnosticeret hos kvinder, som kan være mere tilbøjelige til at nægte at rapportere snorkensymptomer, eller på grund af kønsbias mod at se en specialist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hvad forårsager obstruktiv søvnapnø?

Anatomiske risikofaktorer omfatter fedme (body mass index > 30); en orofarynx "pakket" med en kort eller tilbagetrukket underkæbe og en stor tunge, mandler, laterale faryngeale vægge eller laterale parafaryngeale fedtpuder; et afrundet hoved; og en skjortekravestørrelse på over 18 tommer. Andre kendte risikofaktorer omfatter postmenopausal alder og brug af alkohol eller beroligende midler. En familiehistorie med søvnapnø er til stede i 25% til 40% af tilfældene, muligvis som følge af den karakteristiske funktion af respirationscentret eller faryngestrukturen; sandsynligheden for at udvikle sygdommen stiger gradvist med antallet af familiemedlemmer med patologien. Obstruktiv søvnapnø er også ofte forbundet med kroniske sygdomme såsom hypertension, slagtilfælde, diabetes, gastroøsofageal reflukssygdom, natlig angina, hjertesvigt og hypothyroidisme.

Fordi fedme er en almindelig risikofaktor for både obstruktiv søvnapnø og fedme-hypoventilationssyndrom, kan de to tilstande eksistere samtidig.

Luftvejsobstruktion forårsager paroxysmer af inspirationsanstrengelse, nedsat gasudveksling, forstyrrelse af den normale søvnarkitektur og delvis eller fuldstændig opvågning fra søvn. Hypoksi og/eller hyperkapni og søvnfragmentering interagerer og producerer karakteristiske symptomer og tegn.

Obstruktiv søvnapnø er en ekstrem form for luftvejsmodstand under søvn. Mindre alvorlige former resulterer ikke i O2- _desaturering og omfatter primær snorken, modstand i svælget, der forårsager støjende inspiration, men ingen opvågninger, og øvre luftvejsmodstandssyndrom, som er mere alvorlig svælgmodstand, der forårsager snorken og intermitterende søvnforstyrrelser. Personer med øvre luftvejsmodstandssyndrom er ofte yngre og mindre overvægtige end dem med obstruktiv søvnapnø og klager mere over søvnighed i dagtimerne end personer med primær snorken. Symptomerne, diagnosen og behandlingen af snorken og øvre luftvejsmodstandssyndrom er dog de samme som for obstruktiv søvnapnø.

Symptomer på obstruktiv søvnapnø

Symptomer på obstruktiv søvnapnø omfatter høj, intermitterende snorken, som rapporteres af 80-85% af patienter med obstruktiv søvnapnø. De fleste, der snorker, har dog ikke obstruktiv søvnapnø, og kun få kræver intensiv udredning. Andre symptomer på obstruktiv søvnapnø omfatter kvælningsfornemmelser, gisp eller snorken under søvn, urolig søvn og manglende evne til at sove uafbrudt. De fleste patienter er ikke opmærksomme på deres symptomer under søvn, men andre, der sover i samme seng eller værelse som dem, gør. Dagtidssymptomer på obstruktiv søvnapnø omfatter generel svaghed, øget søvnighed og nedsat årvågenhed. Hyppigheden af søvnklager og sværhedsgraden af søvnighed i dagtimerne korrelerer nogenlunde med antallet og varigheden af opvågninger i løbet af natten. Arteriel hypertension og diabetes mellitus er dobbelt så almindelige blandt personer, der snorker, selv efter at have taget højde for alder og fedme. Obstruktiv søvnapnø kan være forbundet med hjertearytmier (f.eks. bradykardi, asystoli) og hjertesvigt.

Diagnostiske kriterier for obstruktiv søvnapnø

• Overdreven søvnighed i dagtimerne, der ikke kan forklares af andre faktorer, plus mere end 2 af følgende:
• Høj, hjerteskærende snorken
• Nattens fnysen, støjende, klangfulde suk
• Hyppige opvågninger om natten
• Søvn, der ikke giver en følelse af energi
• Træthed i dagtimerne
• Resultater af nedsat årvågenhed og søvnovervågning, der dokumenterer mere end 5 episoder med hypopnø og apnø i timen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnose af obstruktiv søvnapnø

Diagnosen mistænkes hos patienter med identificerbare risikofaktorer og/eller symptomer. Patienten og søvnpartneren bør interviewes. Differentialdiagnosen for overdreven søvnighed i dagtimerne er bred og omfatter ændret søvnmængde eller -kvalitet på grund af dårlig søvnhygiejne; narkolepsi; sedation eller ændret mental tilstand på grund af medicin; kroniske medicinske tilstande, herunder kardiovaskulære, respiratoriske eller metaboliske lidelser og samtidig medicinering (f.eks. diuretika, insulin); depression; stofmisbrug; og andre primære søvnforstyrrelser (f.eks. periodiske lembevægelser, rastløse bensyndrom). En søvnhistorie bør indhentes hos alle ældre patienter; hos patienter med symptomer på træthed i dagtimerne, søvnighed og mangel på energi; hos overvægtige eller fede patienter og hos patienter med kroniske medicinske tilstande såsom hypertension (som kan være forårsaget af obstruktiv søvnapnø), hjertesvigt (som kan forårsage og være forårsaget af obstruktiv søvnapnø) og slagtilfælde. De fleste patienter, der kun klager over snorken uden andre symptomer eller kardiovaskulær risiko, behøver sandsynligvis ikke omfattende udredning for obstruktiv søvnapnø.

Den fysiske undersøgelse bør omfatte evaluering for næseobstruktion, hypertrofi af tonsillerne, tegn på utilstrækkeligt kontrolleret hypertension og halsmålinger.

Diagnosen bekræftes af en polysomnografisk undersøgelse, som omfatter en samtidig undersøgelse af respirationsanstrengelsen ved hjælp af plethysmografi; luftstrøm i næse- og mundhulen ved hjælp af flowsensorer; O2 mætning ved hjælp af oximetri; søvnarkitektur ved hjælp af EEG (til bestemmelse af søvnstadier), elektromyografi af hagen (til at detektere hypotoni) og elektrookulogrammer til registrering af hurtige øjenbevægelser. Derudover observeres patienten ved hjælp af et videokamera. EKG er nødvendigt for at bestemme tilstedeværelsen af arytmiepisoder med apnøepisoder. Andre diagnostiske tilgange omfatter undersøgelse af muskelaktivitet i lemmerne (for at identificere ikke-respiratoriske årsager til opvågning fra søvn, såsom rastløse bensyndrom og periodisk lembevægelsesforstyrrelse) og kropsstilling (asfyksi kan kun forekomme i liggende stilling).

Nogle studier bruger bærbare monitorer, der kun måler puls, pulsoximetri og nasal luftstrøm, til at diagnosticere obstruktiv søvnapnø. Selvom nogle studier viser en høj korrelation mellem disse monitorer og polysomnografi, er der stadig uenighed om anbefalingerne til deres rutinemæssige brug, fordi samtidige søvnforstyrrelser (f.eks. rastløse bensyndrom) kan forblive uopdagede.

Et almindeligt opsummerende mål, der bruges til at beskrive vejrtrækningsforstyrrelser under søvn, er apnea-hypopnea-indekset (AHI), som er det samlede antal apnø- og hypopnø-episoder under søvn divideret med antallet af søvntimer. AHI-værdier kan beregnes for forskellige søvnstadier. Respiratorisk forstyrrelsesindeks (RDI) er et lignende mål, der afspejler antallet af episoder med fald i blodets O2- _mætning til mindre end 3% i timen. Ved hjælp af EEG kan arousal-indekset (AI), som er antallet af opvågninger pr. søvntime, beregnes. AI kan korrelere med AHI eller RHI, men cirka 20% af apnø- og desaturationsepisoderne ledsages ikke af opvågninger eller har andre årsager til opvågning. En AHI større end 5 kræver diagnosen obstruktiv søvnapnø; værdier større end 15 og større end 30 indikerer henholdsvis moderat og svær søvnapnø. Snorken øger sandsynligheden for at have en AHI større end 5 med 7 gange. IP og IDN korrelerer moderat med patientens symptomer.

Yderligere tests kan omfatte undersøgelse af de øvre luftveje, thyreoideastimulerende hormon og andre tests, der er nødvendige for at identificere kroniske tilstande forbundet med obstruktiv søvnapnø.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling af obstruktiv søvnapnø

Indledende behandling af obstruktiv søvnapnø sigter mod at adressere underliggende risikofaktorer. Modificerbare risikofaktorer omfatter fedme, brug af alkohol og beroligende midler samt dårligt behandlede kroniske medicinske tilstande. Vægttab er en vigtig del af behandlingen af obstruktiv søvnapnø, men er ekstremt vanskeligt for de fleste mennesker, især dem, der er trætte eller søvnige.

Kirurgisk korrektion af obstruktion i niveauet for de ændrede øvre luftveje forårsaget af forstørrede mandler og næsepolypper bør overvejes; korrektion af makroglossi og mikrognati kan også være den foretrukne behandling.

Målet med behandling af obstruktiv søvnapnø er at reducere antallet af episoder med søvnfragmentering og hypoxi; behandling af obstruktiv søvnapnø skræddersys til hver patient og sværhedsgraden af ændringerne. Helbredelse defineres som symptomernes forsvinden og et fald i AHI under en tærskelværdi, normalt 10/time. Moderat og svær søvnighed er indikatorer for vellykket behandling.

CPAP

Nasal CPAP er det foretrukne lægemiddel for de fleste patienter med subjektiv søvnighed, men er af tvivlsom værdi hos patienter, der benægter søvnighed. CPAP forbedrer åbenheden af de øvre luftveje ved at skabe positivt tryk i en kollapset øvre luftvej. Effektive tryk varierer typisk fra 3 cm til 15 cm H2O. Sygdommens sværhedsgrad korrelerer ikke med det nødvendige tryk. Hvis der ikke sker klinisk forbedring, kan trykket titreres ved at udføre gentagne polysomnografiske undersøgelser. Uafhængigt af AHI kan CPAP også forbedre neurokognitiv svækkelse og blodtryk. Hvis CPAP seponeres, vender symptomerne tilbage inden for et par dage, selvom korte afbrydelser i behandlingen normalt tolereres godt i akutte medicinske situationer. Behandlingsvarigheden er ikke defineret.

Manglende næse-CPAP-behandling opstår normalt, når patienten er lav compliance. Bivirkninger omfatter ondt i halsen, som i nogle tilfælde kan lindres ved brug af varm, befugtet luft, og ubehag på grund af en dårligt passende maske.

CPAP kan suppleres med respiratorisk støtte (positivt luftvejstryk på bilevel) hos patienter med fedme-hypoventilationssyndrom.

Orale apparater. Orale apparater er designet til at føre mandibula frem eller i det mindste forhindre mandibula i at glide bagud under søvn. Nogle er også designet til at trække tungen tilbage. Brugen af disse apparater til behandling af både snorken og obstruktiv søvnapnø vinder frem. Sammenlignende undersøgelser af disse apparater med CPAP er begrænsede, og definitive indikationer og omkostningseffektivitet er ikke blevet fastslået.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kirurgisk behandling af obstruktiv søvnapnø

Kirurgi er forbeholdt patienter, der er refraktære over for atraumatisk behandling. Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) er den mest almindelige procedure. Det involverer submukøs resektion af tonsillært væv til de arytenoepiglottiske folder, inklusive resektion af adenoiderne, for at forstørre de øvre luftveje. Én undersøgelse viste ækvivalens med CPAP, hvor CPAP blev brugt som en bro til kirurgi, men de to er ikke blevet direkte sammenlignet. Patienter med morbid fedme eller anatomisk luftvejsindsnævring er muligvis ikke klar over UPP's succes. Derudover er det vanskeligt at genkende søvnapnø efter UPP, fordi snorken er fraværende. Disse skjulte obstruktioner kan være lige så alvorlige som de apnøiske episoder før operationen.

Yderligere kirurgiske indgreb omfatter tungeresektion og mandibulomaxillær fremføring. Sidstnævnte foreslås ofte som en andenfasebehandling, når UFPP fejler. Der er ingen undersøgelser af denne totrinstilgang i en patientkohorte på tværs af flere centre.

Trakeostomi er den mest effektive terapeutiske intervention mod obstruktiv søvnapnø, men det er en sidste udvej. Den omgår obstruktionen under søvn og er forbeholdt patienter, der lider mest alvorligt af obstruktiv søvnapnø og/eller søvnhypopnø (f.eks. patienter med cor pulmonale). Det kan tage 1 år eller mere, før åbningen kan lukkes.

Laser uvuloplastik anbefales til behandling af høj snorken sammen med radiofrekvensvævsablation. Det giver en 70-80% reduktion i snorkenintensiteten inden for 2 til 6 måneder; effektiviteten falder dog efter 1 år. Søvnapnøsyndrom bør udelukkes i sådanne tilfælde for ikke at forsinke brugen af mere passende behandling.

Yderligere behandlinger for obstruktiv søvnapnø

Komplementær terapi anvendes, men har ikke vist sig at være lige så effektive som førstelinjebehandlinger.

_O2- administration kan forårsage respiratorisk acidose og morgenhovedpine hos nogle patienter, og det er umuligt at forudsige, hvem der vil reagere positivt på en sådan administration.

Mange lægemidler er blevet brugt som stimulerende midler mod respirationscentret (f.eks. tricykliske antidepressiva, theofyllin), men deres anvendelse kan ikke anbefales til rutinemæssig brug på grund af begrænset effekt og/eller lavt terapeutisk indeks.

Næseudvidelser og kommercielle halssprayer har ikke vist sig effektive til behandling af snorken.

[ 18 ], [ 19 ]

Patientuddannelse og -støtte

En informeret patient og familie er mere tilbøjelige til at acceptere behandlingsstrategier, herunder trakeostomi hos patienter, der er refraktære over for andre behandlinger. Støttegrupper er effektive til at give information og opretholde rettidig og effektiv behandling.

Hvad er prognosen for obstruktiv søvnapnø?

Prognosen er gunstig med passende behandling. Imidlertid kan ubehandlet obstruktiv søvnapnø, som ikke er ualmindelig, fordi den ofte er udiagnosticeret, have langsigtede komplikationer, herunder dårligt kontrolleret hypertension og hjertesvigt. Bivirkninger af hypersøvn, såsom tab af arbejdsevne og seksuel dysfunktion, kan forstyrre familiens velbefindende betydeligt.

Måske vigtigst af alt er overdreven søvnighed i dagtimerne en væsentlig risikofaktor for alvorlige skader og dødsfald som følge af ulykker, især trafikulykker. Søvnige patienter bør rådgives om risiciene ved at køre bil eller udføre opgaver, hvor søvnepisoder ville være farlige. Derudover kan perioperativt hjertestop være forbundet med obstruktiv søvnapnø, sandsynligvis på grund af virkningerne af anæstesi efter ophør af mekanisk ventilation. Derfor bør patienter informere anæstesiologen om diagnosen, før de gennemgår operation, og bør have kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP) opretholdt under indlæggelse.