Unilateral og bilateral orkidektomi-kirurgi

Orkiektomi er en kirurgisk procedure, hvor testiklerne (testiklerne) fjernes fra mænd. Fjernelse af begge testikler – bilateral orkiektomi – er en kirurgisk kastration.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikationer for proceduren

Først og fremmest omfatter indikationerne for denne operation kompliceret purulent inflammation i pungen (scrotum), der har påvirket testiklernes fibrøse membran; akut inflammation i selve testiklen (orchitis) med en absces og nekrose (herunder som følge af dens torsion); tuberkuløs tumor i testiklen; knuste eller flængede skader i lyskeområdet og kønsorganerne med ødelæggelse af testiklerne.

Orkiektomi udføres ved kryptorkisme - når selv en to-trins orchiopexy ikke kan flytte den forkert placerede testikel ind i pungen (i de fleste tilfælde, hvis formen for kryptorkisme er abdominal), eller den er fuldstændig atrofieret. Se - Testikelatrofi

Den samme metode bruges til at løse problemet med ensidig testikelhypoplasi, såvel som unormal lokalisering af testiklerne i det ekstremt sjældne medfødte Morris-syndrom (eller falsk mandlig hermafroditisme), som i det væsentlige er resultatet af en mutation af androgenreceptorgenerne og manifesterer sig ved fuldstændig vævsufølsomhed over for testosteron.

Orkiektomi udføres for testikelkræft – testikelkarcinom, choriocarcinom, seminom, malign embryonal celletumor osv.

For at reducere niveauet af testosteron, som fremkalder væksten af ondartede neoplasmer i prostata, og derved stoppe eller i det mindste bremse tumorens vækst, kan orkiektomi udføres for prostatakræft (acinære, duktale, mucinøse adenocarcinomer af dissemineret form).

Mens den primære kirurgiske metode til prostatakræft er fjernelse (prostatektomi), betragtes bilateral orkiektomi/bilateral orkiektomi som en metode til androgendeprivation – at stoppe syntesen af det mandlige kønshormon ved at fjerne de testikler, der producerer det (selvom lægemiddelbehandling med antagonisthormoner giver de samme resultater, men ikke så hurtigt). Derudover fortsætter syntesen af en ubetydelig mængde androgenhormoner efter en sådan operation af endokrinocytter i binyrebarkens retikulære zone.

Det skal bemærkes, at adskillige videnskabelige undersøgelser i de senere år har rystet de etablerede ideer om testosterons eksklusive rolle i væksten af prostatatumorer. Faktisk kan hele pointen ligge i østrogenernes øgede indflydelse, hvis vi tager højde for processen med naturlig reduktion i syntesen af androgene steroider hos mænd efter 50-55 år - netop i den alder, hvor andropause eller mandlig overgangsalder begynder, når der opstår problemer med prostata (i form af prostatitis, adenom og selvfølgelig onkologi).

Det er også blevet fastslået, at en særlig form for metastatisk prostatakræft, kastrationsresistent prostatakræft (CRPC), ofte udvikler sig efter indtagelse af testosteronundertrykkende hormoner og reduktion af deres niveau, som efter orkiektomi. Dette skyldes, at antallet af androgenreceptorer, som tumorceller har, øges som reaktion på lave testosteronniveauer, mens deres resistens over for hormonbehandling øges. Ifølge klinisk statistik skrider tumorprocessen frem hos næsten halvdelen af patienterne mindre end to år efter lægemiddelinduceret androgendeprivation.

Orkiektomi udføres aldrig uden medicinske indikationer: transkønnede mænd, der insisterer på at ændre deres køn til kvinde, gennemgår en omfattende undersøgelse (herunder en psykiatrisk undersøgelse).

Kirurgisk kastration – orkiektomi som straf for seksuelt misbrug af mindreårige – er i øvrigt en almindelig straf for pædofile, afsagt af domstole i Tjekkiet (der var omkring hundrede sådanne domme mellem 1998 og 2008) og Tyskland. I de amerikanske stater Florida, Californien, Illinois, Arkansas og Ohio er kirurgisk kastration et alternativ til langvarig fængsel. Og i Texas og Louisiana har lov til at vælge mellem subkapsulær og radikal orkiektomi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Forberedelse

Hvis operationen er akut – med skader ledsaget af blødning og smertechok – bringes patienten straks til operationsbordet. Og forberedelsen til en planlagt orkiektomi involverer en generel og biokemisk blodprøve; et koagulogram; en analyse for urogenitale infektioner, hepatitis og HIV.

Patienten gennemgår et EKG; Doppler-ultralyd af pungen; ultralyd af lysken, pungen, prostata og bughulen.

Inden man beslutter sig for at udføre dette kirurgiske indgreb i tilfælde af onkologi, gennemgår patienterne naturligvis en omfattende undersøgelse. Og listen over diagnostiske procedurer er mere omfattende, herunder biopsi, overvågning af testosteronniveauer i blodserum og bestemmelse af PSA-niveauet. Men som eksperter fra American Cancer Society bemærker, har det prostataspecifikke antigen (PSA), der produceres af prostata, ikke absolut onkospecificitet, og dets niveau kan øges på grund af inflammation eller benign hyperplasi af prostata. Ikke desto mindre er PSA-indholdet i blodet i de fleste tilfælde af prostatakræft højere end aldersnormer.

Patienter bør ikke spise eller tage medicin i seks til otte timer før operationen, og det er strengt forbudt at drikke alkohol i mindst en uge før den planlagte orkiektomi.

Fjernelse af testiklerne under transkønnet overgang forudgås af en forholdsvis langvarig behandling med testosteronantagonisthormoner, hvilket hjælper med at undgå udviklingen af det såkaldte postkastrationssyndrom.

[ 10 ], [ 11 ]

Teknik orkiektomier

Den teknik, som kirurgen vælger til at udføre en orkiektomi, afhænger af den specifikke diagnose og tager højde for omfanget af den nødvendige intervention: ensidig eller bilateral orkiektomi.

Hvis tumoren i testikelkræft er lokaliseret i dens membran, kan kun kirtelvævet i testikelparenkym fjernes, dvs. der udføres en subkapsulær orkiektomi - med adgang gennem dissektion af pungen. I mange tilfælde udføres en sådan operation laparoskopisk: med specielle instrumenter gennem små snit, ved vridning, under regional (epidural) anæstesi.

Hvis der opdages atypiske celler i testikelmembranen og derudover, såvel som i tilfælde af neoplasmer i prostata (og utilstrækkelig reduktion af testosteron ved lægemiddelmetoden), er bilateral inguinal eller radikal orkiektomi indiceret: med adgang gennem snit i lyskeområdet, under generel anæstesi, med fuldstændig fjernelse af testikel, sædstreng, bitestikel og inguinale lymfeknuder. Denne operation for testikeltumorer giver dig mulighed for at fjerne alt beskadiget væv og forhindre udvidelse af den patologiske proces. Og hos patienter med prostataadenokarcinom, som nævnt ovenfor, opnås hovedmålet - at stoppe produktionen af testosteron.

Efter at testiklerne er fjernet, behandles det kirurgiske felt i overensstemmelse hermed, vævet i lyskekanalen forstærkes med et specielt biokompatibelt netmateriale, og det dissekerede væv sys lag for lag. Operationen udføres ved at dræne såret (dræningen varer normalt ikke mere end en dag) og påføre en trykbandage.

Ved enhver orkiektomiteknik udført i onkologiske tilfælde underkastes det fjernede væv en histomorfologisk undersøgelse.

Kontraindikationer til proceduren

Orkiektomi anvendes ikke, hvis patienten konsulterer en urolog eller onkolog med inoperabel prostatakræft i stadium IV med udbredt metastase.

Operationen udføres heller ikke, hvis der er en reel chance for at overvinde testikelkræft på et tidligt stadie – med kemoterapi og strålebehandling.

Kontraindikationer for orkiektomi er oftest forbundet med tilstedeværelsen af aktive infektionssygdomme og alvorlige somatiske sygdomme (kronisk hjerte- eller nyresvigt, dekompenseret diabetes mellitus, trombocytopeni).

I de fleste tilfælde opstår kontraindikationer ved ansøgning om transkønnet transition, når ansøgere om kønsskifte ikke opfylder klart fastlagte kriterier for kønsidentitetsforstyrrelse, og psykiatriske eksperter diagnosticerer dem med enten en komorbid tilstand eller en psykisk lidelse.

[ 12 ], [ 13 ]

Konsekvenser efter proceduren

De væsentligste konsekvenser af bilateral orkiektomi skyldes et fald i testosteronniveauet og en øget indflydelse af binyrebarkøstrogener og hypofyseprolaktin, som fortsat produceres i den mandlige krop.

Dette manifesteres af en krænkelse af lipidmetabolismen og en stigning i kropsvægt på grund af fedtvæv (med en gradvis reduktion i muskelmasse); et fald i knogletæthed med en stigning i knogleskørhed; en stigning i størrelsen af brystkirtlerne og deres følsomhed.

De vegetative-vaskulære konsekvenser af testikelfjernelsesproceduren viser sig ved blodstrømme til hovedet, anfald af hyperhidrose og øget hjertefrekvens.

Hvis vi stoler på patientfeedback efter denne operation, bør listen over tegn på en reduktion i virkningen af androgene faktorer på den mandlige krop omfatte en tilsyneladende urimelig følelse af træthed, ustabilt humør med anfald af irritabilitet, forringelse af søvnkvaliteten osv.

Sex efter orkiektomi er muligt, hvis operationen var ensidig: den hormonproducerende funktion af den resterende testikel påvirkes ikke. Og hvis patienterne har problemer, kan der – efter en blodprøve for testosteronniveauer – ordineres hormonbehandling med androgene steroider.

I tilfælde af bilateral orkiektomi fører absolut utilstrækkelige testosteronniveauer ikke kun til et fald i libido, men også til et fuldstændigt tab af erektil funktion.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikationer efter proceduren

De mest almindelige komplikationer efter en orkiektomiprocedure er: smerter og hævelse i lysken og underlivet; betændelse i suturområdet med rødme og udflåd af uklar ichor; forhøjet kropstemperatur. Ved de sidste to symptomer ordineres en kur med systemiske antibiotika.

Det betragtes ikke som en komplikation, når pungen er hævet og smertefuld i et stykke tid efter orkiektomi. Ved hævelse kan kolde kompresser lægges på lyskeområdet, og hvis smerten er stærk, kan der tages smertestillende medicin.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pas efter proceduren

I de første dage udføres plejen efter orkiektomiproceduren på hospitalet. Dagen efter operationen kan patienterne stå ud af sengen og gå: bevægelse hjælper med at reducere hævelse og forbedre vævstrofien. Men enhver fysisk aktivitet bør undgås, så stingene (som normalt fjernes efter en uge) ikke svækkes eller går i stykker.

Det kirurgiske område inspiceres regelmæssigt og behandles antiseptisk med et skift af forbinding. Badeprocedurer er kontraindiceret (kun et ikke særlig varmt brusebad), men personlig hygiejne i kønsområdet er obligatorisk. Læger anbefaler at bære løstsiddende tøj, en speciel lyskebandage eller medicinsk strikket undertøj.

Behandling efter orkiektomi

Det er nødvendigt at bestemme PSA efter orkiektomi for prostatakræft for at kunne vælge den korrekte taktik til efterfølgende behandling.

De fleste patienter med prostatakræft gennemgår yderligere behandling efter orkiektomi, såsom strålebehandling eller kemoterapi.

Og hvis testiklen blev fjernet på grund af kryptorkisme, orchitis, atrofi eller traume, er det nødvendigt at kompensere for manglen på testosteron med hormonbehandling - HRT efter orchiektomi.

Ligeledes fortsætter transseksuelle efter orkiektomi i de fleste tilfælde med at tage lægemidler, der indeholder østrogen, men måske i mindre doser.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]