Differentiel diagnose af exudat og transudat

Pleural effusion - denne patologiske akkumulering af væske i pleurahulen i inflammatoriske processer i tilstødende organer eller pleurale ark eller i strid med forholdet mellem det kolloidosmotiske blodplasma tryk og hydrostatisk tryk i kapillærerne.

Pleuralvæske af inflammatorisk oprindelse er exudat. Væsken akkumuleret på grund af ubalancen mellem blodplasmets kolloid osmotiske tryk og det hydrostatiske tryk i kapillærerne er et transudat.

Efter modtagelse af pleurvæske er det nødvendigt at bestemme, afhængigt af farven, gennemsigtighed, relativ densitet, biokemisk og cytologisk sammensætning, uanset om effusionen er exudat eller transudat.

Differential-diagnostiske forskelle mellem pleural eksudat og transudat

Beviser	Den ekssudat	Transudate
Begyndelse af sygdom	Akut	Gradvis
Tilstedeværelsen af smerter i brystet ved sygdommens begyndelse	Karakteristisk	Ikke typisk
Øget kropstemperatur	Karakteristisk	Ikke typisk
Tilstedeværelsen af fælles laboratorie tegn på inflammation (øget ESR, "biokemisk inflammatorisk syndrom" *)	Karakteristisk og meget udtalt	Ikke typisk, undertiden de generelle laboratorie tegn på inflammation kan være, men som regel svagt udtrykt
Udseende af væske	Overskyet, ikke meget gennemsigtig, intens citron-gul farve (serøse og seroplastic ekssudater), hæmoragisk ofte kan være purulent, rådden ildelugtende	Gennemsigtig, let gullig, undertiden farveløs væske, lugtfri
Ændre udseendet af pleurvæske efter stående	Mutnets falder mere eller mindre rigelige flager af fibrin ud. Serøs-purulent exudat er opdelt i to lag (øvre serøs, lavere purulent). Effusionen koagulerer, når den står	Bliver gennemsigtig, sedimentet ikke dannes eller det er meget blidt (i form af en sky), er der ingen tilbøjelighed til koagulation
Proteinindhold	> 30 g / l	<20 г / л
LDH	> 200 U / l eller> 1,6 g / l	<200 ED / l eller <1,6 g / l
Pleuralvæskeprotein / blodplasmaprotein	> 0,5	<0,5
LDH pleurvæske / LDH plasma blod	> 0,6	<0,6
Glukoseniveauet	<3,33 mmol / l	> 3,33 mmol / l
Tætheden af pleurvæsken	> 1,018 kg / l	<1,015 kg / l
Kolesterol / blodserumcholesterol	> 0,3	<0,3
Rivalta prøve **	Positiv	Negativ
Antallet af leukocytter i pleurvæsken	> 1000 i 1 mm 3	<1000 i 1 mm 3
Antallet af erythrocytter i pleurvæsken	Variabel'no	<5000 i 1 mm 3
Cytologisk undersøgelse af pleurvæske-sediment	Neutrofile leukocytose dominerer	En lille mængde korrumperet mesothelium

Bemærkninger:

* Biokemisk syndrom af inflammation - En stigning i blodserucoiden, fibrin, haptoglobin, sialinsyrer - Ikke-specifikke indikatorer for inflammatorisk proces;

** Rivalta prøve - prøve til bestemmelse af tilstedeværelsen af protein i den pleurale væske: vand i en glascylinder forsuret med 2-3 dråber 80% eddikesyre, derefter blev den resulterende opløsning blev dryppet dråbevis undersøgt pleural væske. Hvis det er ekssudat, strækker sig efter hver dråbe i vandet en sky i form af cigaretrøg, med transudat gøres dette spor ikke.

Efter afklaring af arten af effusion (ekssudat eller transudate) er det tilrådeligt at tage hensyn til de mest almindelige årsager til ekssudat og transsudat, som i nogen grad letter yderligere differentiering af pleuraleffusioner.

Naturen af exudat bestemmes ikke kun af forskellige årsager, men også af forholdet mellem akkumulering og resorption af effusion, varigheden af dens eksistens:

• moderat exudat og god resorption - fibrinøs pleurstof;
• ekssudation overstiger udsugning af exudat - serøs eller serøs-fibrinøs pleurstof;
• infektion af exudat med pyogen mikroflora - purulent pleurisy (empyema af pleura);
• hastigheden af resorption overskrider ekssudationshastigheden - dannelsen af adhæsioner i resorption;
• carcinomatose, pleural mesotheliom, lungeinfarkt og traume, pancreatitis, hæmoragisk diatese, antikoagulant overdosis - hæmoragisk effusion;
• udbredelse af allergiske processer - eosinofil ekssudat
• traumatisering af thoraxkanalen i tilfælde af tumor eller tuberkuløs læsion - chyleøst eksudat;
• kronisk flerårigt forløb af exudativ pleurisy, især med tuberkulose - kolesterisk effusion.

Årsager til pleural effusion (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, modificeret)

Type af effusion	Hovedårsagerne	Mindre hyppige årsager
Transudate	Kongestivt hjertesvigt	Nefrotisk syndrom (glomerulonefritis, amyloidose af nyrerne osv.); levercirrhose myxedema, peritoneal dialyse
Exudates inflammatorisk infektiøs	Parapneumonic effusion; tuberkulose; bakterielle infektioner	Subdiaphragmatisk abscess; Intrahepatisk abscess; Viral infektion; svampe læsioner
Inflammatoriske ikke-infektiøse ekssudater	Tromboembolisme i lungearterien	Systemiske sygdomme i bindevæv; pancreatitis (enzymatisk pleurisy); reaktion på medicin; asbestose; Post-infarkt syndrom Dressler; syndrom af "gule negle" *; uræmi
Tumoreksudater	Cancer metastaser; leukæmi	Mesotheliom; Meigs syndrom "
Gyemotoraks	Traumer; metastaser af kræft; pleural carcinomatose	Spontan (i forbindelse med hæmostaseforstyrrelser); ruptur af fartøjet i pleural spikes med spontan pneumothorax; aorta aneurysmbrud i pleurale hulrum
Chylothorax	Lymfom; traumer i thoracal lymfatisk kanal; carcinom	Lymphangioleiomyomatosis

Bemærkninger:

* "Yellow søm" syndrom - medfødt hypoplasi af lymfesystemet: kendetegnet ved tykke og buede negle gul, primær lymfødem, sjældent pleural effusion, bronkiektasi.

** Meigs syndrom - pleurisy og ascites i æggestokkens carcinom.

Tuberkuløs pleuris

Tuberkulose er en almindelig årsag til exudativ pleurisy. Tværtimod udvikler tuberkuløs pleurisat mod en baggrund af enhver klinisk form for lungetuberkulose (dissemineret, fokal, infiltrativ), bronchoadenitis eller primært tuberkulosekompleks. I sjældne tilfælde kan tuberkulose exudativ pleurisy være den eneste og primære form for lungetuberkulose. Ifølge AG Khomenko (1996) er der tre hovedvarianter af tuberkuløs pleurstof: allergisk, perifokal og tuberkulose af pleura.

Allergisk pleurisy

Er hyperergisk. Det er kendetegnet ved følgende kliniske egenskaber:

• akut start med smerter i brystet, høj kropstemperatur, hurtig ophobning af exudat, udtalt dyspnø;
• hurtig positiv dynamik (eksudat løser inden for en måned, sjældent - længere);
• øget følsomhed over for tuberkulin, hvilket forårsager en positiv tuberkulinprøve
• eosinofili i perifert blod og en signifikant stigning i ESR;
• exudat hovedsagelig serøs (i de tidlige stadier kan være serøs-hæmoragisk), indeholder et stort antal lymfocytter, nogle gange - eosinofiler;
• en hyppig kombination med andre manifestationer på grund af hyperergisk reaktivitet - polyarthritis, erythema nodosum;
• fravær af mycobacterium tuberkulose i pleural effusion.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Perifokal pleurstof

Inflammatorisk proces i pleural ark i nærvær af lungebetuberkulose - brændvidde, infiltrative, cavernous. Særligt let perifokal pleurin forekommer med en subpleural placering af pulmonale tuberkulose fokus. Funktioner af perifokale pleurier er:

• langvarig, ofte recidiverende forløb af exudativ pleurisy;
• dannelse af et stort antal pleural spaltning (adhæsioner) i resorptionsfasen;
• serøs natur af exudat med et stort antal lymfocytter og højt lysozymindhold
• fravær af mykobakterier i exudat
• Tilstedeværelse af en af de former for tuberkulose læsioner i lungerne (focal, infiltrative, cavernous), som diagnosticeres ved røntgenundersøgelse efter indledende pleurale punktering og evakuering af exudat;
• stærkt positive tuberkulinprøver.

Tuberkulose i pleura

Umiddelbar nederlag i pleura ved tuberkuloseprocessen, kan være den eneste manifestation af tuberkulose eller kombineres med andre former for lungtubberkulose. Tuberkulose i pleura er præget af forekomsten af flere små foci på pleuralplader, men det er muligt, at der er store foci med kaseøs nekrose. Desuden udvikler den eksudative inflammatoriske reaktion i pleura med ophobning af effusion i pleurhulen.

Kliniske træk ved pleural tuberkulose:

• langsigtet forløb af sygdommen med vedvarende ophobning af effusion;
• serøs ekssudat kan være et stort antal af lymfocytter og lysozym (under udvikling lungehindebetændelse grund af forurening af lungehinden og dannelse af multiple foci) eller neutrofiler (med separat stor caseøs nekrose foci). Med udbredte pleurale læsioner bliver teatralsk ekssudat seropurulent eller purulent (hvis meget udbredte læsioner) med et stort antal neutrofiler;
• i pleural effusion detekteres mycobacterium tuberculosis både i mikroskopi og i udsæd af ekssudat.

Med udbredt pleura caseøs nekrose, kollaps af store tuberkuløse læsioner på brysthinden og blokade ekssudater resorptionsprocesser mekanismer kan udvikle phthinoid lungehindebetændelse (TB empyem). I dette tilfælde domineres det kliniske billede af et meget udtalt forgiftningssyndrom: kropstemperaturen stiger til 39 ° C og derover; der er en udtalt sved (især karakteristisk for svedende sved om natten); patienter tabe sig. Karakteristisk for åndenød, signifikant svaghed, smerte i siden, udtalt leukocytose i perifert blod, øget ESR, ofte lymfopeni. Pleural punktering afslører et purulent exudat.

Tuberkulose pleural empyema kan kompliceres ved dannelsen af en bronchopleural eller thorax fistel.

Når diagnosen af tuberkuløse lungehindebetændelse store betydning anamnese vedrørende (tilstedeværelsen af pulmonale eller andre steder i patienten eller pårørende), detektion af Mycobacterium tuberculosis i ekssudater, afslører Vneplevralnaya tuberkulose specifik biopsi data lungehinden og thoracoscopy. Karakteristiske tegn på pleural tuberkulose under thoracoscopy er millet forhøjninger på parietal pleura, caseation omfattende dele udtrykt tilbøjelighed til dannelse af pleurale adhæsioner.

Parapunæmisk exudativ pleuris

Bakteriel lungebetændelse er kompliceret af eksudativ pleurisy hos 40% af patienterne, viral og mycoplasma - i 20% af tilfældene. Særligt ofte kompliceret af udviklingen af exudativ pleurisy streptokok og stafylokok lungebetændelse.

De vigtigste karakteristiske træk ved parapneumonic exudative pleurisy er:

• akut indtræden med alvorlig smerte i brystet (før udseendet af effusion), høj kropstemperatur;
• prævalens af højre sidede effusioner;
• autentisk høj frekvens af bilaterale effusioner i sammenligning med tuberkuløs exudativ pleurisy;
• udviklingen af exudativ pleurisy på baggrund af diagnosticeret lungebetændelse og det radiologisk bestemte pneumoniske fokus i lunge parenchyma;
• højfrekvens af purulente exudater med et stort antal neutrofiler, men med en tidlig og tilstrækkelig antibiotisk terapi kan exudatet overvejende være lymfocytisk. En række patienter kan have hæmoragisk ekssudat, i isolerede tilfælde - eosinofilt eller kolesterisk effusion;
• signifikant leukocytose i perifert blod og en stigning i ESR over 50 mm h (oftere end med anden ætiologi af pleuris)
• hurtig indtræden af en positiv effekt under påvirkning af passende antibiotikabehandling
• påvisning af patogener i effusion (ekssudat ved udpladning på visse vækstmedier), mycoplasma natur exudativ lungehindebetændelse bekræftet ved forøgelse af blod titere af antistoffer mod mycoplasma-antigener.

Exudativ pleurisy af svampeologi

Pleural effusioner af svampe etiologi tegner sig for ca. 1% af alle effusioner. Svampeuddrivende pleurier udvikles hovedsageligt hos personer med signifikant svækkelse af immunitetssystemet, såvel som dem, der modtager immunosuppressive midler, glukokortikoidlægemidler og hos patienter med diabetes mellitus.

Exudativ pleurisy forårsager følgende typer svampe: aspergillus, blastomycete, coccidoid, kryptococcus, histoplasma, actinomycetes.

Svampeudvungende pleurier nedstrøms ligner tuberkuløse. Normalt pleurale effusion kombineres med en svampelæsion af lunge parenchyma i form af fokal lungebetændelse, infiltrative ændringer; abscesser og endda hulrum af forfald.

Pleural effusion i svampeudvungende pleurisy er sædvanligvis serøs (serøsfibrinøs) med markant overvejelse af lymfocytter og eosinofiler. Når et gennembrud i pleurale hulrum i den subkapselformede abscess bliver effusionen purulent.

Diagnose af fungal exudativ lungehindebetændelse verificerede anvendelse af gentagne detection miceller svampe i pleural væske, spyt, og ved re-isolation fungal kultur, når såning ekssudat, pleural biopsi, spyt, pus fra fistlen Ifølge KS Tyukhtina, S. D. Af Poletaeva ekssudat kultur af svampe med blastomycosis afsætte 100% af patienterne, cryptococcosis - 40-50%, kokcidioidomykose - 20% af patienterne, og ved såning pleurale biopsier - i næsten alle tilfælde.

Også af stor betydning ved diagnosen af fungale ekssudatativnyh lungehindebetændelse er serologiske metoder til undersøgelse af serum og ekssudatata - høje antistoftitere i komplementbindingsreaktionen, agglutination-udfældning med antigener specifikke svampe. Antistoffer kan også detekteres ved anvendelse af immunofluorescens- og radioimmunoassay-metoder. En bestemt diagnostisk værdi kan have positive hudtest med indførelsen af allergener i den tilsvarende svamp.

[10], [11]

Aspergillose pleurisy

Aspergillus exudativ pleurisy udvikler sig oftest hos patienter med terapeutisk kunstig pneumothorax (især i tilfælde af bronchopleural fistuldannelse) og hos patienter, der har gennemgået resektion af lungen. Pleurvæske kan indeholde brune klumper, hvori aspergillus findes. Karakteristisk er også tilstedeværelsen i sved af calciumkrystaller af oxalat

Diagnosen bekræftes ved påvisning af aspergillus i en kultur af pleurale effusion ved såning på specielle medier, påvisning af antiaspergillas ved pleural effusion ved anvendelse af radioimmunoassay-metoden.

[12], [13]

Blastomycoid pleurisy

Blastomycose exudativ pleurisy i det kliniske billede ligner tuberkuløs pleuris. I lungeparenchymen observeres ofte infiltrative ændringer. Exudat domineres af lymfocytter. Ved hjælp af mikroskopisk analyse er det muligt at detektere typiske gærsvampe. Blastomyces dermatitidis, kulturen i pleurvæske på blastomycose er altid positiv. I biopsier af pleura er der opdaget uklare granulomer.

[14]

Coccidioidose pleurisy

Exudativ pleurisy i coccidioidose i 50% af tilfældene ledsages af infiltrative ændringer i lungerne, nodulær eller multiform erythema, eosinofili i perifert blod. Pleural effusion er et exudat, det indeholder mange små lymfocytter, og et højt glucoseindhold detekteres, eosinofili af effusion er ikke karakteristisk.

Med pleuralbiopsi findes der tilfælde af tilfælde og ikke-tilfældige granulomer. Såning pleural biopsier til coccidiosis giver et positivt resultat i 100% af tilfældene og udsivning af effusion - kun i 20% af tilfældene. Alle patienter har en positiv hudtest på Coccidioides immitis. Efter 6 uger fra sygdommens begyndelse detekteres antistoffer i en 1:32 titer med komplementfiksationsreaktionen.

[15], [16]

Cryptococcal pleurisy

Cryptococcusneotormans er spredt overalt og lever i jorden, især hvis det er forurenet med svinekræft. Exudativ pleurisy af kryptokok oprindelse udvikles oftere hos patienter, der lider af hæmoblastoser, og er normalt ensidig. I de fleste patienter, sammen med pleurale effusioner, påvises lunge parenkym involvering i form af interstitiel infiltration eller knudedannelse. Pleural effusion er et exudat og indeholder mange små lymfocytter. Høje niveauer af kryptokok antigener findes i pleurvæsken og serumet. Cryptococcosen af pleurisy bekræftes af det positive resultat af pleurvæske og pleuralbiopsi i pleura eller lunger på kryptokokker.

[17], [18], [19], [20]

Histoplasmisk pleurstof

Hystoplasma capsulatum er almindelig i hele jorden, dannelsen af pleural effusion er sjælden. Normalt eksudativ pleurisy på grund af histoplasma har en subakut kursus, samtidig forekommer ændringer i lungerne i form af infiltrater eller subpleural knuder.

Pleural effusion er et exudat og indeholder mange lymfocytter. Med pleuralbiopsi findes et ikke-tilfældeende granulom. Diagnosen er verificeret ved at opnå en histoplasmatisk kultur ved at sive pleuralvæske, sputum, pleuralbiopsi og også med biopsi materiale. Der kan være høje titre af antistoffer mod histoplasma i patientens blod, hvilket bestemmes ved metoden med immunelektroforese.

Actinomycosis pleurisy

Actinomycetes er anaerobe eller mikroaerofile gram-positive bakterier, som normalt findes i mundhulen. Infektion med actinomycetes opstår normalt fra inficerede tandkød, karige tænder, mandler fra patienten selv. Actinomycosis er karakteriseret ved dannelsen af abscesser, overgangen af den inflammatoriske proces til brystvæggen med dannelsen af pleurotorale fistler. Mulig dannelse af perifere kutane, subkutane og muskelabcesser.

Et karakteristisk træk ved pleural eksudat i actinomycosis er tilstedeværelsen af svovlgranulat med en diameter på 1-2 mm - disse er klumper af fine bakteriestammer. Diagnosen af actinomycotisk eksudativ pleurisy er etableret ved påvisning af Actinomyces Israeli, når plaquevæske såres til specielle medier. Det er også muligt at plette udstødninger af exudat af Gram og opdage subtile gram-positive tråde med lange grene, hvilket er karakteristisk for actinomycosis.

[21], [22]

Pleurisy af parasitisk ætiologi

Den mest almindelige exudative pleurisy observeres med amoebiasis, echinococcosis, paragonimosis.

Amoebae pleurisy

Amebiasis årsagsmiddel er Entamoeba histolytica. Amebic exudative pleuritis sker sædvanligvis ved pausen i pleurahulen gennem membranen amøbeabsces i leveren. Således er der en skarp smerte i højre hypokondrium og højre halvdel af brystet, åndenød, kroppstemperaturen stiger betydeligt, hvilket ledsages af kulderystelser. Patienten udvikler purulent pleurisy. Pleural effusion er et ekssudat, har en karakteristisk form "chokolade sirup" eller "sild olie" og indeholder et stort antal af neutrofiler, hepatocytter og små uopløselige faste partikler af hepatisk parenkym. Hos 10% af patienterne viser exudater amoebas. Ved hjælp af immunoradiologiske metoder kan der opdages høje titre af antistoffer mod amoebæ. Ultralyd og computeriseret tomografi af leveren kan diagnosticere leverabscess.

[23], [24]

Ehinokokkovıy lungehindebetændelse

Echinokok eksudativ pleurisy udvikler sig med gennembrudet af den echinokokale cyste i leveren, lungen eller milten i pleurhulen. Meget sjældent udvikler cysten sig primært i pleurhulrummet selv. På tidspunktet for breakout er der en meget skarp smerte i den tilsvarende halvdel af brystet, alvorlig dyspnø kan anafylaktisk shock udvikles som reaktion på indtagelse af echinokok antigener. Med et gennembrud i pleurahulen af den festerende echinokokcyst, dannes et empyema i pleura.

Pleural effusion er en ekssudat og omfatter et stort antal af eosinofiler (væske i sekundær infektion - neutrofiler), samt med kroge scolexes echinococcer, Hydatid cyste skaller. I pleuralbiopsien identificeres også prøver med parasitter.

En hudprøve med et echinokokent antigen (Katsoni test) er positivt i 75% af tilfældene. Antistoffer mod echinokok antigenet i blodet registreres også ved hjælp af komplementfikseringstesten (Weinberg test).

[25], [26],

Paragonmucøs pleurstof

Paragonimose udvikler sig, når parotymus er inficeret med Parostimus westermani eller miyazflkii. En person bliver smittet ved at spise rå eller underkogte krabber, krebs, der indeholder parasitære larver. Larverne trænge ind i menneskets tarm, og derefter trænge gennem tarmvæggen ind i bughulen og derefter overføre til membranen, gennem det trænge ind i pleurahulen og derefter gennem visceral lungehinden - lungerne. I lungerne bliver larverne til voksne lungeflugter, som i mange år parasiterer lungerne og producerer ca. 10.000 æg om dagen.

Udviklingen af exudativ pleurisy er ekstremt karakteristisk for paragonimose. Samtidig har mange patienter fokal og infiltrerende ændringer i lungerne. De karakteristiske træk ved paragonytisk exudativ pleurisy er:

• et forlænget forløb med dannelsen af udtalt pleural fusion;
• et lavt indhold af glucose i pleural exudat og et højt niveau af lactat dehydrogenase og IgE, hvor IgE-indholdet er endnu højere end i blodet;
• udtalt eosinofili af pleurvæsken;
• påvisning i pleurvæske, sputum, afføring af lungeflammer, belagt med en membran;
• positiv hudtest med pulmonal fluke antigen
• høje titere af antistoffer i blodet.

Endemiske infektionsfokus er placeret i Fjernøsten.

Pleurisy af tumor ætiologi

Blandt alle pleural effusioner er tumor effusioner 15-20%. Ifølge dataene fra Light (1983) skyldes 75% af maligne pleurale effusioner lungekræft, brystkræft, lymfom. For det første blandt alle tumorer, der forårsager udseende af pleural effusion, er lungekræft. Ifølge NS Tyukhtin og SD Poletayev (1989) diagnosticeres lungekræft (normalt centralt) hos 72% af patienterne med tumorpleurstof.

Den anden mest almindelige årsag til malign eksudativ pleurisy er metastatisk brystkræft, den tredje er malignt lymfom, lymfogranulomatose. I andre tilfælde taler vi om lungehindekræft i lungehinden, æggestokkene og livmoderkræft, kræft i forskellige dele af mave-tarmkanalen og tumorer af andre lokaliseringer.

De vigtigste mekanismer til dannelse af pleurale effusion i maligne tumorer er (Light, 1983):

• tumormetastase til pleuraen og en signifikant stigning i dets karters permeabilitet;
• obstruktion af lymfatiske metastaser og et skarpt fald i væskeresorption fra pleurhulrummet;
• nederlag af lymfeknuder i mediastinum og reduktion af udstrømning af en lymfe fra en pleura;
• obstruktion af thoracal lymfatisk kanal (udvikling af chylothorax);
• udvikling af hypoproteinæmi som følge af kræftforgiftning og nedsat leverfunktion i leveren.

Pleural effusion af tumor natur har ret særpræg:

• gradvis udvikling af effusion og resten af kliniske symptomer (svaghed, anoreksi, vægttab, åndenød, hoste med separering af sputum, ofte med en blanding af blod);
• påvisning af en tilstrækkelig stor mængde væske i pleuraets hulrum og dens hurtige ophobning efter den udførte pleurocentese;
• identifikation ved hjælp af røntgen eller computertomografi (efter først at fjerne væske fra pleurahulen) tegn bronkogent carcinom, stigende mediastinal lymfeknude metastatiske lungelæsioner;
• hæmoragisk karakter af effusion med malignt lymfom - ofte er der chylothorax;
• overholdelse af pleural effusion med alle exudatkriterier og meget ofte lavt glukoseindhold (jo lavere niveauet af glucose i exsudatet er, jo værre er prognosen for patienten);
• påvisning af pleural effusion af maligne celler; Det er tilrådeligt at analysere flere pleurale væskeprøver for at opnå mere pålidelige resultater;
• påvisning af pleurvæske-cancer-embryonalt antigen.

I fravær af maligne celler i pleural eksudat og mistanke om en tumorproces bør thoracoscopy med pleural biopsi og efterfølgende histologisk undersøgelse udføres.

Pleurisy med malignt mesotheliom

Malignt mesotheliom er dannet af mesothelceller, der forer pleurhulen. Udviklingen af denne tumor påvirkes især af personer, der arbejder lange timer med asbest. Perioden mellem tumorudvikling og tidspunktet for begyndelsen af kontakt med asbest er 20 til 40 år.

Patienternes alder varierer fra 40 til 70 år. De vigtigste kliniske symptomer på malignt mesotheliom er:

• gradvist øger smerte af permanent karakter i brystet uden en klar forbindelse med åndedrætsbevægelserne;
• paroxysmal tør hoste, konstant stigende åndenød, vægttab;
• Pleural effusion er det mest almindelige og tidlige fremvoksende symptom på malignt mesotheliom;
• syndrom af kompression af den overlegne vena cava med en voksende tumor (ødem i nakke og ansigt, udvidelse af venerne i nakken og overkroppen, åndenød); spiring af tumoren i perikardiet og væggene i hjertehulrummet fører til udvikling af exudativ perikarditis, hjerteinsufficiens, hjertearytmi;
• karakteristiske data for computertomografi af lungerne - en fortykkelse af pleura med en ujævn, nodulær indre grænse, især ved bunden af lungen, i nogle tilfælde bestemmes tumornoder i lungerne;
• funktioner pleural væske: gullig eller serøs-blodig farve; har alle tegn på ekssudat; fald i glucose og pH; et højt indhold af hyaluronsyre og den dermed forbundne høje viskositet af væsken; et stort antal lymfocytter og mesothelceller i sedimentet af exudat; påvisning af maligne celler i flere studier af exudat hos 20-30% af patienterne.

Til den endelige kontrol af diagnosen bør der udføres flere biopsi af parietal pleura, thoracoscopy med biopsi og endog diagnostisk thoracotomi.

Pleurisy med Meigs syndrom

Meigs 'syndrom er ascites og pleural effusion i maligne tumorer i bækkenorganerne (ovariecancer, livmoderkræft). I tumorer af denne lokalisering udvikles en signifikant ascites på grund af peritoneal carcinomatose og ascitisk væske siver gennem membranen ind i pleurhulen. Oftest ses pleural effusion til højre, men bilateral lokalisering er mulig. Pleural effusion kan også forårsages af tumormetastaser til pleura.

Pleural effusion i Meigs syndrom er et exudat, det kan opdage maligne celler.

Pleurisy i systemiske bindevævssygdomme

Den mest almindelige exudative pleurisy udvikler sig med systemisk lupus erythematosus. Pleural skade i denne sygdom ses hos 40-50% af patienterne. Exudativ pleurisy er sædvanligvis bilateral, exudat serøs, indeholder et stort antal lymfocytter, det afslører lupusceller, antinucleære antistoffer. Et karakteristisk træk ved exudativ pleurisy i systemisk lupus erythematosus er den høje effektivitet af glucocorticoid terapi. Med pleural biopsi findes kronisk inflammation og fibrose.

Med reumatisme observeres eksudativ pleurisy i 2-3% af patienterne, effusion er serøs eksudat, indeholder mange lymfocytter. Pleurisy udvikles sædvanligvis på baggrund af andre kliniske manifestationer af revmatisme, primært reumatisk hjertesygdom og kan behandles godt med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Punkteringsbiopsi afslører et billede af kronisk inflammation i pleura og dens fibrose.

Exudativ pleuritis ved rheumatoid arthritis er kendetegnet ved en kronisk tilbagevendende, serøs ekssudat lymfocyt omfatter rheumatoid faktor i høje titre (<1: 320), lave mængder af glucose, der er et højt niveau af LDH, blev påvist cholesterolkrystaller.

Exudativ pleurisy kan udvikle sig og med andre systemiske sygdomme i bindevæv - sclerodermi, dermatomyositis. For at fastslå den etiologiske diagnose af eksudativ pleuris, anvendes diagnostiske kriterier for disse sygdomme, og andre årsager til pleurale effusion er udelukket.

Pleurisy med akut pancreatitis

Pleural effusion i akut pancreatitis eller markant forværring af kronisk pancreatitis ses i 20-30% af tilfældene. Patogenesen af dette effusion er penetrationen af pankreatiske enzymer i pleurhulrummet gennem lymfekarrene gennem membranen.

Pleural effusion svarer til tegn på exudat, serøs eller serøs-hæmoragisk, er rig på neutrofiler og indeholder en stor mængde amylase (mere end i serum). Pankreatogen effusion er oftere lokaliseret til venstre og har en tendens til kronisk forløb.

Pleuritis med uremi

Exudativ uremisk pleurisy er som regel kombineret med fibrinøs eller eksudativ perikarditis. Exudat serøs-fibrinøs, er hæmoragisk, indeholder få celler, normalt monocytter. Niveauet af kreatinin i pleurvæsken er forhøjet, men det er lavere end i blodet.

Medicinsk pleuris

Pleural effusion kan forekomme med hydralazin, novocainamid, isoniazid, chlorpromazin, phenytoin, nogle gange med bromocriptin. Til udseendet af effusion fører til langvarig behandling med disse lægemidler. Normalt er der også en medicinsk læsion af lungerne.

Empyema af pleura

Empyem (purulent lungehindebetændelse) - akkumulering af pus i pleurahulen. Empyem kan komplicere forløbet af lungebetændelse (især streptokok) spontane pneumothorax penetrerende sår i brystet, lungetuberkulose, og kan også udvikle sig i forbindelse med overgangen purulent processen med tilgrænsende organer (navnlig ved pausen lungeabsces)

Empyema af pleura er karakteriseret ved følgende kliniske og laboratoriefunktioner:

• der er stærke smerter i brystet og åndenød;
• kropstemperaturen stiger til 39-40 ° C, der er enorme kulderystelser og kraftig svedtendens;
• der er en hævelse af brystvævet på siden af læsionen;
• markante symptomer på forgiftning, passende smerte, generel svaghed, anoreksi, myalgi, artralgi;
• Analysen af perifert blod er karakteriseret ved signifikant leukocytose, et skift af leukocytformlen til venstre, en kraftig stigning i ESR, toksisk granularitet af neutrofiler;
• karakteristisk tilbøjelighed til indkapsling;
• ekssudat purulent, er den cellulære sammensætning kendetegnet ved et stort antal neutrofiler (mere end 85% af alle celler, absolut neutrofiltal> 100.000 til 1 mm), lavere glucoseniveauer (mindre end 1,6 mmol / l), fraværet af fibrinogen (koagel ikke dannes), et højt indhold af total LDH (mere end 5,5 mmol / l / h), lav - LDG1 (mindre end 20%) og høj LDG5 (30%); pH-værdi <7,2;
• fra exudat er det muligt at allokere kultur af en streptokokker, en patogen staphilococcus og andre oprindelsessteder, især ofte anaerobe bakterier.

[27], [28], [29], [30], [31]

Pleural effusioner i lungeemboli

Pleural effusions observeres med PE i 30-50% af tilfældene. Deres udseende skyldes hovedsagelig den øgede permeabilitet af det viscerale pleura i fremspringen af lungernes infarkt. I 20% af tilfældene er pleural effusion i PE et transudat i andre tilfælde er det ekssudater, nogle gange hæmoragiske.

Chylothorax

Chilothorax er et chyleøst pleural effusion, dvs. Akkumulering i lymfens pleurale hulrum. Hovedårsagerne til skade er chylothorax ductus thoracicus (under operationer på spiserøret, aorta, og traume), og blokaden af lymfesystemet og vener mediastinal tumor (sædvanligvis lymphosarcoma). Udviklingen af chylothorax er også yderst karakteristisk for lymphangioleiomyomatose.

Ofte kan årsagen til chylothorax ikke etableres. En sådan chylothorax kaldes idiopatisk. Ifølge Light (1983) er idiopatisk chylothorax hos voksne oftest resultatet af mindre traumer i brystet lymfatisk kanal (med hoste, hiccough), der opstår efter at have spist fedtholdige fødevarer. I sjældne tilfælde udvikler chylothorax med levercirrhose, hjertesvigt.

Kliniske manifestationer af chylothorax svarer fuldstændigt til symptomatologi af pleurale effusion: patienter klager over progressiv dyspnø og tyngde i regionen af den tilsvarende halvdel af thoraxen. Den akutte begyndelse af sygdommen er karakteristisk. I modsætning til pleural effusioner af forskellig art, er chylothorax som regel ikke ledsaget af smerter i brystet og feber, da lymfe ikke irriterer pleura.

Ved objektiv undersøgelse af patienten er der tegn på tegn på en pleural effusion, der bekræftes af roentgenologisk forskning.

Diagnosen af chylothorax er verificeret ved pleural punktering. Følgende egenskaber ved pleurvæske er karakteristiske for chylothorax:

• Farven er mælkhvid, væsken er ikke gennemsigtig, overskyet, har ingen lugt;
• indeholder en stor mængde neutralt fedt (triglycerider) og fedtsyrer samt chylomicroner. Det er generelt accepteret, at triglyceridindholdet for chilothorax er højere end mg mg%. Hvis triglyceriderne er mindre end 50 mg%, har patienten ikke chylothorax. Hvis indholdet af triglycerider er mellem 50 og 110 mg%, er det nødvendigt at bestemme pleurvæsken af lipoproteiner ved diskelektroforese i en polyacrylamidgel. Hvis der samtidig i pleurvæsken findes chylomicroner, så er dette chylothorax.

Chilothorax er også karakteriseret ved bestemmelse af et stort antal dråber neutralt fedt (triglycerider) i mikroskopi af udstrykninger af en chyllevæske efter farvning med Sudan.

Ved langvarig eksistensen af chylothorax, især når akkumulering i pleurahulen af et stort antal af lymfeknuder, ofte nødt til at udføre pleural punktering i forbindelse med komprimering af lungen og mediastinale skift. Dette fører til tab af store mængder lymf og udtømning af patienten. Dette skyldes det faktum, at ca. 2500-2700 ml væske, der indeholder store mængder protein, fedtstoffer, elektrolytter og lymfocytter, indtræder daglig i brystet lymfekanalen. Ofte fører hyppig fjernelse fra lymfens pleurale hulrum til en nedgang i patientens kropsvægt og en krænkelse af den immunologiske status.

[32], [33], [34]

Pseudohileptisk pleural effusion

Psevdohilezny pleural effusion (psevdohilotoraks) - er en ophobning i pleurahulen af uklare eller mælkeagtige farve væske indeholdende en stor mængde cholesterol, med ingen skader på ductus thoracicus.

Som regel har patienter med pseudochlorothorax en fortykkelse og ofte forkalkning af pleura som følge af langvarig eksponering for pleurale effusion i pleurhulen. Varigheden af pleural effusion kan variere fra 3 til 5 år, nogle gange endda længere. Det antages, at kolesterol dannes i pleurvæsken som et resultat af degenerative ændringer i erythrocytter og leukocytter. Patologiske ændringer i pleura selv forstyrrer transporten af kolesterol, hvilket fører til dets ophobning i pleurvæsken.

Det antages generelt, at et chileagtigt effusion i pleura observeres hos patienter med langvarig pleural effusion. Dette observeres hyppigst ved tuberkulose og reumatoid arthritis.

Det kliniske billede af pseudochlorothorax er karakteriseret ved tilstedeværelsen af de ovenfor beskrevne fysiske og radiologiske symptomer på pleural effusion. Endelig etableres diagnosen ved hjælp af pleurale punktering og en analyse af den opnåede pleurale væske. Det er nødvendigt at udføre differentialdiagnostik mellem chylsyre og pseudo-chylesuksudat.

Eksempel på formuleringen af diagnosen

Højsidet lungebetændelse, alvorlig form. Højre sidet pneumokok serous-fibrinous pleurisy, akut kursus. Åndedrætssvigt II st.

[35], [36], [37]