Diagnostik af stadierne af forløbet af prostatakræft

Klinisk skelne mellem lokaliseret T _1-2, N ₀, M ₀ ), topisk fordelt (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) og generaliseret cancer (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Patienter med klinisk lokaliserede og lokalt avancerede stadier fordeles efter risikoen (D'Amiko A V. Et al., 2003):

• lavt: trin T _1a-c; PSA-niveau mindre end 10 mg / ml: Gleason-gradering - 2-5; med biopsi - ensidig læsion på mindre end 50%:
• moderat: stadium T _2a; PSA-niveau er mindre end 10 ng / ml; Gleason eksamen - 3 + 4 = 7; med biopsi - bilateralt nederlag mindre end 50% 
• høj stadium T _2b, T _3a-b; PSA niveau er 10-20 ng / ml; Graduation af Gleason - mere end 4 + 3 - 7; ved en biopsi - en læsion mere end 50%, en perineural invasion; 
• meget høj: trin T ₄; PSA niveau mere end 20 ng / ml; Graduation af Gleason - mere end 8; ved en biopsi - en lymfekaskulær invasion.

Efter at have afklaret diagnosen og etableret prævalensen af processen (lokaliseret, lokalt avanceret eller generaliseret), står lægen og patienten over for et valg af behandling. I det moderne samfund er der lagt stor vægt på patienternes livskvalitet efter behandlingens begyndelse. Livskvaliteten uden behandling svarer til den underliggende sygdoms forløb og afhænger af udviklingen af den onkologiske proces. Ændringen i livskvaliteten sker først og fremmest efter behandlingsstart og anvendelse af en af de terapeutiske eller kirurgiske metoder. Den præcise etablering af procesfasen giver ikke alene mulighed for at vælge den optimale behandlingsmetode, men også at forudsige sygdommens videre forløb.

Bestemmelsen af PSA-niveauet i kombination med det kliniske billede af prostatakræft og gradienten af Gleason-tumoren øger signifikant den oplysende værdi af hver af disse indikatorer for at etablere det patologiske stadium af kræft. AV Partin et al. (1997) foreslåede prognostiske tabeller for at forudsige yderligere spredning af tumoren, valg af behandling, grad af radikalitet og prognose for effektiviteten af behandlingen

Til vurdering af forekomsten af tumoren, den hyppigst anvendte PR, TRUS, bestemmelsen af PSA-niveau og osteoscintigrafi. Om nødvendigt foreskrives computertomografi (CT) eller magnetisk resonansbilleddannelse (MPT) og bryst røntgen.

Enhver af billedteknikkerne er designet til at bestemme scenen og evaluere effektiviteten af behandlingen. Efter verifikation af diagnosen skal urologen angive volumenet af den primære tumor, dens grænser, tumorens invasive eller metastatiske potentiale. Alle disse indikatorer er af stor betydning for at forudsige sygdommen og vælge en behandlingsmetode.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Primær tumor (T)

Først og fremmest bør du bestemme om tumoren er bundet til prostata (T _1-2 ) eller ud af kapslen (T _3-4 ). Fingerforskning tillader ofte ikke at estimere en forekomst af en tumor. Ifølge nogle data svarer resultaterne af PRE til dem til histologisk undersøgelse hos mindre end 50% af patienterne. Ikke desto mindre vises en mere detaljeret undersøgelse først, når der træffes afgørelse om spørgsmålet om radikal behandling.

Niveauet af PSA kan afspejle tumorens prævalens, men det tillader ikke en præcis definition af det morfologiske stadium. Kombinationen af PSA niveau, Gleason indeks og palpation data giver mulighed for bedre at forudsige det morfologiske stadium end hver af disse parametre individuelt. Værdien af gratis PSA er diskutabel: i en undersøgelse bidrog bestemmelsen af gratis PSA indhold til at klarlægge scenen med lokaliserede tumorer, men andre undersøgelser bekræftede ikke dette. Kun dybtgående undersøgelser hjælper med at løse dette problem.

For at studere tilstanden af prostatakirtlen, anvendes transrectal ultralyd oftest. Denne metode kan kun opdage 60% af tumorer og viser ikke altid spiring af kapslen. Næsten 60% af patienterne med stadium T ₃. Ultralyd angiver en mindre almindelig proces. Ultralyds tegn på kapselspiring er konvexitet, ujævnhed og brud på kirtelkonturen. Invasionen af tumorceller i sædvesikler er et dårligt prognostisk tegn, men information om det er ekstremt vigtigt for at vælge en behandlingsmetode. Når TRUSI skal være opmærksom på ekkostrukturen af boblerne (hyperechoic), deres asymmetri, deformation og ekspansion. Skaden af sædblære er også indikeret ved tab af runde og komprimering ved bunden af kirtlen. Disse tegn er temmelig subjektive, derfor er det ikke tilrådeligt at stole udelukkende på disse ultralydsdata. Invasionen af sædvesikler indikerer en høj risiko for lokal recidiv og metastaser, og en biopsi er indikeret til afklaring (før operationer). Det er ikke nødvendigt at starte undersøgelsen med denne procedure, men hvis risikoen for invasion er stor, og valget af behandling afhænger af biopsiets resultat, er dets gennemførelse berettiget. Et negativt resultat udelukker ikke mikroskopisk invasion. Typisk udføres sædse vesikelbiopsier i det kliniske stadium _T2b og over, og PSA-indholdet er mere end 10 ng / ml. Resultatet betragtes som positivt, hvis mindst en biopsiprøve fra prostataforbindelsens base indeholder tumorceller. For at øge nøjagtigheden af den kliniske definition af scenen kan ikke kun supplerende undersøgelser, men også en grundig analyse af resultaterne af den primære biopsi tillade (rolle og mængde af tumorfoci, invasion af kapslen spille en rolle). Graden af differentiering har også betydning: Ved et Gleason indeks mindre end 6 er tumoren lokaliseret i 70% af tilfældene.

Blodstrømning i prostatakirtlen med kræft er højere end i normal kirtel eller med hyperplasi. Efter kastrering reduceres intensiteten af blodgennemstrømningen i kirtlen. Udviklingen af echodopplerografiske kort til diagnosticering og overvågning af PCa er lovende, men i øjeblikket findes der ikke pålidelige data om brugen af ekkodopplerografi til bestemmelse af scenen i den lokale proces. Det er muligt at anvende denne metode til at opnå yderligere materiale til målrettet biopsi fra foci af patologisk vaskularisering.

Resultaterne af visualisering af prostatacancer er direkte afhængige af klinikkens tekniske udstyr og erfaringer fra en specialist. Derfor er alle moderne visualiseringsmetoder ikke en afgørende, men specificerende rolle, og valget af en behandlingsmetode er baseret på aggregatet af kliniske undersøgelsesdata og instrumentelle undersøgelser.

De bedste muligheder for at visualisere strukturen i prostata er MRI. Moderne standard bækken undersøgelse metode MPT - ansøgning endorectal sonde, der gør det muligt at opnå et billede med den højest mulige rumlige opløsning er 0,5-1 mm. Luftindblæsning i en endorectal probe giver en klar visualisering af prostata kapsel, og vinkler rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile fascia. Ansøgning endorectal sonde under MRI scanning ikke begrænser de regionale lymfeknuder (op til forgreningen af den abdominale aorta). Prostatacancer er karakteriseret ved en lav signalintensitet på T-vægtede billeder på baggrund af et højintensitetssignal fra kædenes uændrede perifere zone. Den uregelmæssige form, diffus fordeling med masse virkning, utydelige og uregelmæssige konturer - morfologiske karakteristika foci lavt signal intensitet i den perifere zone af prostata, hvilket antyder neoplastisk karakter af læsionen. Under de dynamiske kontrast cancer læsioner hurtigt akkumulere kontrastmiddel i den arterielle fase og hurtigt fjerne lægemiddel, som afspejler graden af angiogenese og dermed graden af malignitet af tumoren. Den lave signalintensitet er også kendetegnet postbiopsiynyh foci af blødninger, prostatitis, benign stromal prostatahyperplasi neutrale zone, fibrøs ardannelse, fibromuskulær hyperplasi, virkninger på hormonal eller stråleterapi. MR uden dynamisk kontrast gør det ikke muligt at differentiere de fleste af de listede ændringer og sygdomme pålideligt.

Som nævnt ovenfor er en af hovedopgaverne af en hvilken som helst metode til visualisering i prostatacancer bestemmelse af omfanget af læsionen af kirtlen og spredningen af tumoren ud over kapslen. Det er vigtigt at bestemme tumorvolumen i forhold til prognosen. Tumorvolumenet mindre end 4 cm ³ angiver fjerne metastaser, og 12 cm ³ indikerer en ekstrem høj sandsynlighed for metastaser. Ifølge undersøgelser er nøjagtigheden af MR i detektion af foki for neoplastisk læsion af prostata 50 til 90%. MRI'ens følsomhed ved bestemmelse af placeringen af PCa er ca. 70-80%, mens mikroskopisk foki for kræft (foci) med MR kan ikke påvises.

Den vigtigste fordel ved endorektal MPT er evnen til at bestemme lokalisering af neoplastiske læsioner på områder, der ikke er tilgængelige for andre diagnostiske metoder og for at præcisere naturen og retningen af tumorvæksten. Således kan MRI eksempelvis detektere foki af neoplastiske læsioner i de forreste sektioner af prostata-periferzonen, der er utilgængelige for transrektal biopsi. Generelt supplerer MR væsentligt PRI og TRUS data om tumor lokalisering.

Endorektal MPT muliggør visualisering af glandulær kapsel, vaskulære bundt, sædvesikler, kirtletips, periprostatisk venøs plexus og til bestemmelse af lokal forekomst af kirteltumoren. Det skal understreges, at kapslenes indtrængning betragtes som et mikroskopisk tegn, og selv moderne MR-enheder (endorektalspole) kan ikke give sådanne oplysninger. Det er kun muligt at indhente data om spiring ud over kapslen af kirtlen.

Kriterier for diagnosticering af ekstrakapslede ekstensiteter med MR:

• tilstedeværelsen af den faktiske ekstrakapsulære tumor;
• ujævnhed af kirtlenes kontur (deformation, vinkel);
• asymmetri af neurovaskulære bundt
• udslettelse af rektoprostatiske vinkler
• bred kontakt af tumoren med kapslen.

Den højeste specificitet (op til 95-98%) og nøjagtigheden af MR-resultatet opnås ved undersøgelse af patienter med middel eller høj risiko for ekstrakapsulær invasion. Det antages, at ekstrakapsulær invasion (ifølge MRI) indikerer utilstrækkelig kirurgisk behandling og en ugunstig prognose af sygdommen. Hormonal eller strålebehandling påvirker ikke nøjagtigheden af påvisning af ekstrakapsulær proliferation af prostatatumoren. Hovedproblemet med at opdage foci af kræft og ekstrakapslet tumorpredning er en høj variabilitet i fortolkningen af tomogrammer af forskellige specialister. Den største opgave for en specialist inden for strålediagnostik er at opnå høj diagnostisk specificitet (selv til skade for følsomhed) for ikke at fratage operable patienter chancen for radikal behandling.

Lighed af tæthed af kræft, hyperplasi og normalt prostatavæv i CT gør denne metode til lidt brug for at vurdere den lokale forekomst af tumoren. Spiring i sædblære er vigtigere end spiring i kapsler, men CT giver i dette tilfælde kun oplysninger, når processen er startet. Denne metode anvendes imidlertid aktivt til at markere indflydelsesområdet før strålebehandling.

Langsom udvikling af røntgendiagnostik i vores land har ført til sen diagnosticering af prostatakræft, og derfor utilstrækkelig til at forekomsten af radikale metoder til behandling af prostatacancer (fx prostatektomi), lav tilgængelighed af moderne scannere og mangel på relevante uddannelsesprogrammer for professionelle radiologer og urologer. På trods af at CT og MR er nu udbredt, niveauet af udstyr kabinetter og uddannelse i billeddiagnostiske fagfolk er utilstrækkelig til at sikre, at de modtagne oplysninger var afgørende i at vælge en metode til behandling af patienter med prostatakræft.

Regionale lymfeknuder (N)

Evaluere regionale lymfeknuder bør kun være i tilfælde, hvor det direkte påvirker terapeutisk taktik (normalt ved planlægning af radikal behandling). Et højt niveau af PSA, T _2c-T3a tumorer , lav differentiering og perineural invasion er forbundet med en høj risiko for metastase til lymfeknuder. Vurdering af tilstanden af lymfeknuder i henhold til niveauet af PSA betragtes som utilstrækkelig.

De nødvendige oplysninger er kun tilvejebragt ved lymfadenektomi (åben eller laparoskopisk). Nylige undersøgelser af forstørret lymfadenektomi har vist, at prostatacancer ikke altid påvirker lymfeknuderne. Med asymptomatiske tumorer og PSA-niveau mindre end 20 kg / ml. CT scan bekræfter lymfeknudeforstørrelse i kun 1% af tilfældene. Brugen af MR eller CT er begrundet i høj risiko for metastase, da specificiteten af disse metoder når 93-96%. Selv et positivt resultat i deres anvendelse, kan imidlertid være falsk, og kun punktere mistænkelige lymfeknude eliminerer lymphadenectomy, ifølge en retrospektiv analyse, går lymfeknude størrelse ikke altid angive tilstedeværelsen af metastaser i det, er mere informative indikation af asymmetri anses berørte lymfeknuder. I øjeblikket er kun 2-3% af patienter, som gennemgik radikal prostatektomi for lokal prostatakræft overstået, diagnosticeret med metastaser til lymfeknuderne baseret på postoperativ histologisk undersøgelse.

Som fremgangsmåder til påvisning af metastase til lymfeknuderne anbefale brugen af positronemissionstomografi (PET) og scintigrafi med mærkede antistoffer, men deres anvendelse er stadig begrænset på grund af utilstrækkelig følsomhed.

For at vurdere risikoen for regionale lymfeknuder kan der anvendes nominater af Partin (2001). Nomogrammer - Matematiske algoritmer, der bruges til en bestemt patient eller til en gruppe patienter. Disse tabeller muligt at bestemme sandsynligheden for lokal spredning af tumoren (på kapslen, sædblærerne) og lymfeknude baseret på det kliniske stadium, PSA-niveau og Gleason indeks. Især gør de det muligt at vælge en gruppe af patienter med lav (mindre end 10%) sandsynlighed for metastase i lymfeknuder (for PSA på over 20 ng / ppm, T trin _1-2a og indeks Gleason 2-6); i denne gruppe før radikal behandling kan tilstanden af lymfeknuder ikke specificeres. Vurdere risikoen for metastase i lymfeknuder i og muliggør påvisningen af tumorsites med udtalt anaplasia (4-5): hvis sådanne steder findes i biopsier af fire eller flere, eller de fremherskende i mindst en biopsi, er risikoen når 20-45%. I de resterende patienter overstiger det ikke 2,5%. Den supplerende undersøgelse i sådanne tilfælde er ikke nødvendig

Fjernmetastaser (M)

Hos 85% af patienterne, der dør fra PCa, påvises læsioner af det aksiale skelet. Knoglemetastaser opstår som følge af indtræden af kræftceller med blodgennemstrømning i knoglemarven, hvilket fører til tumorvækst og lysering af knoglekonstruktioner. Forekomsten af knoglemetastaser påvirker prognosen, og deres tidlige påvisning advarer lægen om mulige komplikationer. I 70% af tilfældene kombineres metastase med en stigning i aktiviteten af ben isoenzym alkalisk phosphatase (APF). Bestemmelse af aktivitet af alkalisk phosphatase og niveauet af PSA i langt de fleste tilfælde gør det muligt at detektere knoglemetastase. I betragtning af multivariatanalyse påvirkes disse indikatorer kun af antallet af metastaser i knoglen. Det er vigtigt, at aktiviteten af ben-isoenzymet af APF afspejler graden af knogleskader mere præcist end niveauet af PSA.

Den mest følsomme metode til detektering af metastaser i knoglen betragtes som scintigrafi (overlegen i forhold til radiografi og bestemmelse af aktiviteten af alkalisk og sur phosphatase). Som radiofarmaka er det bedre at bruge technetium diphosphonater, hvis ophobning i knogler er meget mere aktiv end i bløde væv. En korrelation er vist mellem et semiquantitativt skøn over knogle læsion og overlevelse. Påvisning af fjerne metastaser er mulig i ethvert organ. Oftere opstår de i ikke-regionale lymfeknuder, lunger, lever, hjerne og hud. Med passende klager og symptomer til deres påvisning, anvendes røntgenstråler, ultralyd, CT og MR. Taktik for mistænkt knoglemetastase er vist i diagrammet.

Den mest pålidelige laboratorieindikator, der hjælper med at bestemme graden af metastase, er niveauet af PSA. Det er vist, at dets stigning på over 100 ng / ml er den eneste parameter, der pålideligt angiver fjernmetastase. Bestemmelsen af PSA-niveauet reducerer antallet af patienter, der har brug for knoglescintigrafi. Sandsynligheden for at detektere metastaser i knoglen med et fald i PSA-niveauet er meget lavt. I mangel af klager og det oprindelige indhold af PSA er mindre end 20 ng / ml, kan påvisningen af høje og moderat differentierede tumorer fra scintigrafi kasseres. Samtidig vises scintigrafi med lavtliggende tumorer og spiring af kapslen (uanset PSA-niveauet).