Lokalt avanceret prostatakræft: behandling

Mestnorasprostranonny prostatacancer carcinom (T3), der strækker sig ud over prostata kapsel i invasiv parzprostaticheskie væv, blærehalsen sædblærer, men uden lymfeknude eller fjerne metastaser.

Talrige undersøgelser viser, at resultaterne af behandling af patienter med lokalt avanceret prostatacancer er ringere end hos patienter med lokaliseret risiko. Ikke desto mindre fører ufuldstændigheden af metoder til at optage prostatacancer på dette stadium af diagnosen en overvurdering af sygdommens kliniske stadium, oftere - til undervurdering.

Når man taler om patienter med prostatakræft i fase T3, skal man huske på, at de repræsenterer en temmelig forskellig gruppe, anderledes med hensyn til patologiske kriterier, hvilket alvorligt påvirker valg af behandling og forventet levetid. Hidtil er den optimale metode til denne kategori af patienter endnu ikke blevet bestemt.

[1], [2], [3], [4],

Lokalt avanceret prostatacancer: operationer

Ifølge vejledning fra Den Europæiske Forening for Urologi anses prostata resektion hos patienter med lokalt avanceret prostatacancer muligt (PSA mindre end 20 ng ml, stadium T3a: G lig med 8 eller mindre). Samtidig viste en række specialister at operationen (som myo-terapi) er mest effektiv i gruppen af patienter med stadium T3a med et PSA-niveau på mindre end 10 ng / ml. Så hos 60% af patienterne i 5 år var der ingen tilbagevenden af sygdommen, og den samlede overlevelse i 6-8 måneders observation var 97,6%.

At udføre resektion af prostata hos patienter med en PSA på mindre end 20 ng / ml og G lig med 8 eller mindre kan være gavnligt, men sandsynligheden for at anvende adjuvansbehandling (hormonal, stråling) er ekstremt høj.

Kirurgisk behandling af patienter med T3a trin omfatter fjernelse af prostata med udvidet lymfeknudedissektion, apikale omhyggelig dissektion, fuldstændig fjernelse af sædblærerne, resektion af de neurovaskulære bundter og blærehalsen.

Hyppigheden af postoperative komplikationer ved prostata resektion hos patienter med prostatakræft T3, såsom impotens, urininkontinens, er højere end i den operative behandling af lokaliserede former.

For patienter med en vel, moderat og dårligt differentieret tumor (pT3) er kræftspecifik overlevelse i 10 år henholdsvis 73, 67 og 29%. Holdningen mod neoadjuvant behandling er tvetydig. På trods af at brugen reducerer hyppigheden af positive kirurgiske margener med 50%, afviger patientens overlevelsestid ikke signifikant fra dem, til hvem der kun blev udført kirurgisk behandling. Der gennemføres undersøgelser af effektiviteten af en kombination af kemoterapeutiske lægemidler som en neoadjuvant behandling, og også for at øge varigheden til 9-12 måneder.

Anvendelsen af adjuvansbehandling (hormonal, kemo- eller strålebehandling), især i gruppen af højrisikopatienter (G er lig med 8 eller mindre), kan scenen med T3a forbedre resultaterne af behandlingen betydeligt. Ifølge nylige undersøgelser har 56-78% af patienterne med prostatakræft i stadium T3a brug for adjuvansbehandling efter resektion af prostata; mens den 5 og 10-årige carcinospecifik overlevelse var henholdsvis 95-98 og 90-91%.

Indikationer for adjuverende behandling:

• lang kirurgisk kant;
• detekterede metastaser i lymfeknuderne;
• højrisikogruppe (G er 8 eller mindre);
• invasion af tumoren i sædvesikler.

I øjeblikket er der værker, hvor resektion af prostata i kombination med adjuvansbehandling betragtes som et alternativ til ikke-invasiv multimodal behandling (kombination af strålebehandling og hormonbehandling) hos patienter i fase T3a.

Resektion af prostata er således en effektiv metode til behandling af patienter med lokalt avanceret prostatacancer. De bedste kandidater til resektion af prostata er patienter, der har et overvurderet stadium af den lokale proces, en uudvidet ekstrakapsulær forlængelse, høj- eller moderat differentierede tumorer. PSA er mindre end 10 ng / ml.

Hos unge patienter kan en svag tumor eller spiring i sædvesikler ikke være kontraindikationer til resektion af prostata.

Lokalt avanceret prostatacancer kræft: Andre behandlinger

Radioterapi er den foretrukne metode til behandling af patienter med lokalt avanceret prostatacancer. Samtidig foreslår mange specialister en multimodal tilgang, dvs. Kombination af stråling og hormonbehandling.

Der er således behov for en afbalanceret tilgang til behandling af patienter med prostatakræft i fase T3a. Lægen skal sammenligne kriterier som patientens alder, undersøgelsesdata, indikationer for valg af en bestemt behandlingsmetode for mulige komplikationer, først efter det, under hensyntagen til patientens ønsker og hans informerede samtykke til at påbegynde behandlingen.

Stråleterapi af prostatakræft

Fjernstrålebehandling for prostatacancer indebærer anvendelse af y-bestråling (normalt fotoner) rettet mod prostata og omgivende væv gennem flere bestrålingsfelter. For at minimere strålingsskader på blæren og rektum har der udviklet tredimensionel konform strålebehandling, hvor bestrålingsfelter er fokuseret på prostata. Den mest effektive form for tredimensionel konform strålebehandling er modulering af bestrålingsintensiteten. Strålebehandling med intensitetsmodulation giver lokalisering af bestråling i geometrisk komplekse felter. Intensitetsmodulation stråling kan være en lineær accelerator udstyret med moderne multileaf kollimator og et særligt program: bevægelsen af kollimatoren flapper fordeler dosis af bestråling felt, hvilket skaber en konkav isodosiskonturer kurver. Strålebehandling med tunge partikler udført af højenergiprotoner eller neutroner anvendes også til behandling af prostatakræft.

Indikationer for strålebehandling: lokaliseret og lokalt avanceret prostatacancer. Palliativ terapi anvendes til knoglemetastaser, komprimering af rygmarven, metastaser i hjernen. Radionuklidbehandling af Str anvendes til palliativ behandling af hormon-ildfast prostatacancer.

Kontraindikationer til strålebehandling: Patientens generelle svære tilstand, cancer cachexi, svær cystit og pyelonefritis, kronisk retention af vandladning, kronisk nyresvigt. Relative kontraindikationer til strålebehandling: Den tidligere TURP af prostata, udtalte obstruktivt symptomer, inflammatorisk tarmsygdom.

I tilgange til strålebehandling har forfatterne betydelige forskelle i bestrålingsteknikkerne og -metoderne, mængden af strålingseksponering og de samlede fokaldoser.

De vigtigste alvorlige bivirkninger af strålebehandling er forbundet med skade på mikrocirkulationen af blæren, rektum og dens sphincter, urinrør. Ca. En tredjedel af patienterne har symptomer på akut proktitis og cystitis i løbet af strålebehandling. Ved 5-10% er der konstante symptomer (irritabelt tarmsyndrom, tilbagevendende blødning fra endetarmen, symptomer på blæreirritation og periodisk makrohematuri). Forekomsten af sene komplikationer efter strålebehandling, ifølge den europæiske organisation for forskning og behandling af kræft: cystitis - 5,3%, hæmaturi - 4,7%, forsnævringen af urinrøret - 7,1%, urininkontinens - 5,3%, proctitis - 8,2%, kronisk diarré - 3,7%, tyndtarmobstruktion - 0,5%, lymfostase af underekstremiteterne - 1,5%. Ca. Halvdelen af patienterne oplever impotens. Som normalt udvikler sig ca. 1 år efter afslutningen af behandlingen. Dette skyldes beskadigelse af blodtilførslen af de cavernøse nerver og hulskroppene i penis

Lokaliseret prostatacancer: strålebehandling

For patienter med Tl-2aN0M0-tumorer anbefales en Gleason-score på 6 eller mindre og en PSA på mindre end 10 ng / ml (lavrisikogruppe) strålebehandling ved en dosering på 72 Gy. Det blev påvist, at den sygdomsfri overlevelsesrate er højere i en dosis på 72 Gy og mere sammenlignet med en dosis mindre end 72 Gy.

Ifølge en række undersøgelser med en tumor på T2b eller et PSA niveau på 10-20 ng / ml. Eller en Gleason-score på 7 (medium risikogruppe), øger dosis til 76-81 Gy signifikant 5 års recidivfri overlevelse uden at forårsage alvorlige komplikationer. Til daglig praksis skal du bruge en dosis på 78 Gy.

Med tumor T2c eller mængden af PSA er mere end 20 ng / ml. Eller Gleason er summen mere end 7 (højrisikogruppe) øger eskalering af strålingsdosis den sygdomsfri overlevelsesrate, men forhindrer ikke gentagelse udenfor bækkenbunden. I et randomiseret forsøg fra Frankrig er en dosisfordel på 80 Gy versus 70 Gy indikeret.

For konform strålebehandling opnåedes dosisøgning imponerende resultater, hvilket indikerer en stigning på 5-års sygdomsfri overlevelse fra 43 til 62% med stigende bestrålingsdosis 70 til 78 Gy for patienter med prostatacancer mellemliggende eller høj risiko. Når dybden af den primære tumor spiring T1 eller T2, Gleason sum er ikke mere end 7, PSA-niveau på højst 10 ng / ml sygdomsfri overlevelse er 75%.

Der er ikke afsluttet randomiserede forsøg, der tyder på, at tilsætningen af antiandrogenbehandling til strålebehandling har den fordel hos højrisikopatienter med lokaliseret prostatacancer. På baggrund af undersøgelser af lokalt avanceret prostatacancer understøttes udnævnelsen af hormonbehandling i forbindelse med strålebehandling hos højrisikopatienter med lokaliseret prostatacancer.

Anvendelsen af antiandrogener i 6 måneder (2 måneder før begyndelsen, 2 måneder på tidspunktet og 2 måneder efter stråleterapi) forbedrer resultaterne af behandlingen hos patienter med moderat risiko prostatacancer. Lugovaya terapi med lokalt avanceret prostatacancer Behandling med antiandrogener i 3 år. Ordineret sammen med strålebehandling. Forbedrer overlevelse hos patienter med lokalt avanceret prostatacancer. Kombination af antiandrogenbehandling før, under og efter strålebehandling i 28 måneder sammenlignet med 4 måneder med hormonbehandling før og under bestråling har de bedste onkologiske indikatorer for behandlingseffektivitet med undtagelse af overlevelse. Fordelen ved overlevelse med længere hormonbehandling i kombination med strålebehandling er bevist for patienter med lokalt avanceret prostatacancer med en Gleason-score på 8-10.

Evaluering af resultaterne af strålebehandling er ikke en nem opgave, fordi kræftceller ikke dør lige efter bestråling. Deres DNA får dødelig skade, og celler dør ikke, før de forsøger at opdele det næste. Således falder niveauet af PSA gradvist inden for 2-3 år efter afslutning af strålebehandling. I overensstemmelse hermed undersøges PSA-niveauet hver 6. Måned. Det når ikke den laveste værdi (nadir). Hos patienter udsættes for radioterapi, går prostata ikke helt sammen, og det resterende epitel fortsætter med at producere PSA. Desuden kan prostata-inflammation forårsage en midlertidig stigning i PSA, kaldet et "hoppe" af PSA.

Det biokemiske referencepunkt, der anvendes til at bestemme succesen af behandlingen efter fjern strålebehandling, er modstridende. Optimal reduktion i mængden af PSA er mindre end 0,5 ng / ml, hvilket gør det muligt at forudsige et positivt resultat efter bestråling. I den amerikanske sammenslutning af terapeutisk radiologi og onkologi anses biokemisk tilbagefald efter strålebehandling at være mere end 2 ng / ml PSA, forudsat at dette PSA-niveau er større end det minimale (nadir). Ved niveauet af PSA efter strålebehandling er det muligt at forudsige arten af tilbagefald. Hos patienter med lokal tilbagevenden er PSA-fordoblingstiden 13 måneder. Hos patienter med systemisk tilbagefald - 3 måneder. Strålebehandling efter radikal prostatektomi Behovet for adjuverende strålebehandling eller forventet behandling med bjærgestrålebehandling i tilfælde af gentagelse efter RP diskuteres for tiden. Randomiserede forsøg, der sammenligner adjuverende stråling med tidlig bjærgningsstrålebehandling efter operationen, er ikke. Der er kun data, som bekræfter fordelene ved overlevelse i adjuverende strålebehandling sammenlignet med observation hos patienter med en positiv kirurgisk margen, ekstrakalkulær extensi og invasion af sædvæske. Rescue fjern strålingsbehandling udføres med tilbagefald, indtil PSA-niveauet når 1 -1,5 ng / ml.

Hos patienter med høj risiko med lokaliseret prostatacancer er en kombination af brachyterapi med fjern strålebehandling mulig. I dette tilfælde udføres brachyterapi først.

For nylig er fjernstrålebehandling med tunge partikler (højenergifotoner og neutroner) placeret som en mere effektiv metode til konformel bestråling, men der er intet overbevisende tegn på overlegenhed over standardfotonbestråling. Desuden blev en højere forekomst af urethralstricture efter tunge partikler noteret.

I moderne studier undersøges muligheden for at anvende højere doser af bestråling i metabolisk mere aktive foci ifølge magnetisk resonansspektroskopi.

Det skal bemærkes, at det primære anvendelsesområde for radioterapi for prostatacancer er en lokaliseret tumor. Fremkomsten af tredimensionale konform strålebehandling og intensitetsmodulation stråling som en af hendes perfekte former, muligt at øge dosis stråling til at reducere komplikationerne ved traditionel strålebehandling, for at få cancer konkurrere med radikal kirurgisk behandling.