Lokalt fremskreden prostatakræft - Behandling

Lokalt fremskreden prostatakræft er kræft (T3), der har spredt sig ud over prostatakapslen med invasion af paresen, blærehalsen eller sædblærerne, men uden lymfeknudeinvolvering eller fjernmetastase.

Talrige undersøgelser viser, at behandlingsresultaterne for patienter med lokalt fremskreden prostatakræft er ringere end i gruppen af patienter med lokal risiko. Imidlertid fører mangelfulde metoder til stadieinddeling af prostatakræft på dette stadie af diagnosen sjældent til en overvurdering af sygdommens kliniske stadium og oftere til en undervurdering.

Når man taler om patienter med prostatakræft i stadium T3, er det vigtigt at huske, at de repræsenterer en ret forskelligartet gruppe med forskellige patohistologiske kriterier, der i alvorlig grad påvirker valget af behandlingsmetode og forventet levetid. Den optimale metode for denne patientkategori er endnu ikke fastlagt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lokalt fremskreden prostatakræft: operationer

Ifølge retningslinjerne fra European Association of Urologists anses prostataresektion for mulig hos patienter med lokalt fremskreden prostatakræft (PSA mindre end 20 ng/ml; stadium T3a: G lig med 8 eller mindre). Samtidig har en række specialisters arbejde vist, at kirurgi (som myoterapi) er mest effektivt i gruppen af patienter med stadium T3a med et PSA-niveau på mindre end 10 ng/ml. Således oplevede 60% af patienterne ikke tilbagefald af sygdommen inden for 5 år, og den samlede overlevelsesrate inden for 6-8 måneders observation var 97,6%.

Det kan være gavnligt at udføre prostataresektion hos patienter med PSA mindre end 20 ng/ml og G lig med 8 eller mindre, men sandsynligheden for at anvende adjuverende behandling (hormonel, strålebehandling) er ekstremt høj.

Kirurgisk behandling af patienter med stadium T3a omfatter fjernelse af prostata med udvidet lymfeknude-dissektion, grundig apikal dissektion, fuldstændig fjernelse af sædblærerne, resektion af vaskulære nervebundter og blærehalsen.

Forekomsten af postoperative komplikationer ved prostataresektion hos patienter med T3-prostatakræft, såsom impotens og urininkontinens, er højere end ved kirurgisk behandling af lokaliserede former.

For patienter med vel-, moderat- og dårligt differentierede tumorer (pT3) er den kræftspecifikke overlevelse i 10 år henholdsvis 73, 67 og 29%. Holdningen til brugen af neoadjuverende behandling er tvetydig. Selvom brugen reducerer hyppigheden af positive kirurgiske marginer med 50%, adskiller overlevelsestiderne for patienter i denne gruppe sig ikke signifikant fra dem, der kun gennemgik kirurgisk behandling. Der er undersøgelser i gang af effektiviteten af en kombination af kemoterapilægemidler som neoadjuverende behandling, samt af at øge varigheden til 9-12 måneder.

Brugen af adjuverende (hormonel, kemo- eller strålebehandling) behandling, især i højrisikogruppen af patienter (G er lig med 8 eller mindre), stadie T3a, kan forbedre behandlingsresultaterne betydeligt. Ifølge nyere undersøgelser kræver 56-78% af patienter med prostatakræft i stadie T3a adjuverende behandling efter prostataresektion; med 5- og 10-års kræftspecifik overlevelsesrater på henholdsvis 95-98 og 90-91%.

Indikationer for adjuverende behandling:

• udvidet kirurgisk margin;
• identificerede metastaser i lymfeknuderne;
• højrisikogruppe (G er lig med 8 og derunder);
• tumorinvasion af sædblærerne.

Der findes i øjeblikket studier, hvor prostataresektion i kombination med adjuverende behandling betragtes som et alternativ til ikke-invasiv multimodal behandling (en kombination af stråle- og hormonbehandling) hos patienter i stadium T3a.

Prostataresektion er således en effektiv metode til behandling af patienter med lokalt fremskreden prostatakræft. De bedste kandidater til prostataresektion er patienter med et forhøjet stadie af den lokale proces, ikke-ekstenderet ekstrakapsulær ekstension, stærkt eller moderat differentierede tumorer. PSA mindre end 10 ng/ml.

Hos unge patienter er en dårligt differentieret tumor eller invasion i sædblærerne muligvis ikke en kontraindikation for prostataresektion.

Lokalt avanceret prostatakræft: andre behandlinger

Radiologer foretrækker strålebehandling som den primære metode til behandling af patienter med lokalt fremskreden prostatakræft. Samtidig tilbyder mange specialister en multimodal tilgang, dvs. en kombination af strålebehandling og hormonbehandling.

Der er derfor behov for en afbalanceret tilgang til behandling af patienter med prostatakræft i stadium T3a. Lægen skal sammenligne kriterier som patientens alder, undersøgelsesdata, indikationer for valg af en bestemt behandlingsmetode, mulige komplikationer, og først derefter, under hensyntagen til patientens ønsker og informerede samtykke, påbegynde behandlingen.

Strålebehandling for prostatakræft

Ekstern strålebehandling af prostatakræft involverer brugen af γ-stråler (normalt fotoner) rettet mod prostata og det omgivende væv gennem flere strålefelter. Tredimensionel konform strålebehandling, hvor strålefelterne er fokuseret på prostata, er blevet udviklet for at minimere strålingsskader på blære og endetarm. Den mest effektive form for tredimensionel konform strålebehandling er intensitetsmodulation. Intensitetsmoduleret strålebehandling giver lokalisering af stråling i geometrisk komplekse felter. Intensitetsmodulation af stråling er mulig på en lineær accelerator udstyret med en moderne flerbladskollimator og et specielt program: Bevægelsen af kollimatorklapperne fordeler dosis jævnt i strålefeltet og skaber konkave isodosekurver. Strålebehandling med tunge partikler, udført med højenergiprotoner eller neutroner, bruges også til behandling af prostatakræft.

Indikationer for strålebehandling: lokaliseret og lokalt avanceret prostatakræft. Palliativ terapi anvendes til knoglemetastaser, rygmarvskompression og hjernemetastaser. Radionuklidbehandling Str anvendes til palliativ behandling af hormonrefraktær prostatakræft.

Kontraindikationer for strålebehandling: patientens generelle alvorlige tilstand, kræftkakeksi, svær blærebetændelse og pyelonefritis, kronisk urinretention, kronisk nyresvigt. Relative kontraindikationer for strålebehandling: tidligere turnarbortfald af prostata, svære obstruktive symptomer, inflammatorisk tarmsygdom.

Der er betydelige forskelle i tilgangene til strålebehandling blandt forfatterne, hvad angår bestrålingsteknik og -metoder, strålingseksponeringsvolumen og de samlede fokale doser.

De væsentligste alvorlige bivirkninger ved strålebehandling er forbundet med skader på mikrocirkulationen i blæren, endetarmen og dens lukkemuskel samt urinrøret. Omkring en tredjedel af patienterne oplever symptomer på akut proktitis og blærebetændelse under strålebehandlingen. 5-10 % har vedvarende symptomer (irritabel tyktarm, periodisk rektal blødning, symptomer på blæreirritation og periodisk makrohæmaturi). Forekomsten af sene komplikationer efter strålebehandling ifølge Den Europæiske Organisation for Kræftforskning og -behandling: blærebetændelse - 5,3 %, hæmaturi - 4,7 %, urinrørsstrikturer - 7,1 %, urininkontinens - 5,3 %, proktitis - 8,2 %, kronisk diarré - 3,7 %, tyndtarmobstruktion - 0,5 %, lymfostase i underekstremiteterne - 1,5 %. Impotens forekommer hos omkring halvdelen af patienterne, som normalt udvikler sig cirka 1 år efter afslutningen af behandlingen. Dette sker på grund af skader på blodforsyningen til penis' kavernøse nerver og kavernøse legemer.

Lokaliseret prostatakræft: Strålebehandling

For patienter med Tl-2aN0M0-tumorer, Gleason-score på 6 eller mindre og PSA mindre end 10 ng/ml (lavrisikogruppe) anbefales strålebehandling med en dosis på 72 Gy. Tilbagefaldsfri overlevelse har vist sig at være højere med en dosis på 72 Gy eller mere sammenlignet med en dosis på mindre end 72 Gy.

Ifølge en række studier forbedrer en dosisøgning til 76-81 Gy den 5-årige tilbagefaldsfri overlevelse signifikant uden at forårsage alvorlige komplikationer ved en T2b-tumor eller et PSA-niveau på 10-20 ng/ml eller en Gleason-sum på 7 (medium risikogruppe). En dosis på 78 Gy anvendes i daglig praksis.

For T2c-tumorer eller PSA >20 ng/ml eller Gleason-score >7 (højrisikogruppe) øger eskalering af strålingsdosis recidivfri overlevelse, men forhindrer ikke recidiv uden for bækkenet. Et randomiseret forsøg fra Frankrig viste en fordel ved 80 Gy sammenlignet med 70 Gy.

For konform strålebehandling med dosiseskalering er der opnået imponerende resultater, der indikerer en stigning i 5-års recidivfri overlevelse fra 43 til 62% med en stigning i strålingsdosis fra 70 til 78 Gy for patienter med prostatakræft med mellem- og høj risiko. Med en primær tumorinvasionsdybde på T1 eller T2, en Gleason-score på 7 eller mindre og et PSA-niveau på 10 ng/ml eller mindre er den recidivfri overlevelse 75%.

Der findes ingen gennemførte randomiserede forsøg, der viser, at det er gavnligt at tilføje antiandrogenbehandling til strålebehandling hos højrisikopatienter med lokaliseret prostatakræft. Baseret på studier af lokalt fremskreden prostatakræft understøttes brugen af hormonbehandling sammen med strålebehandling hos højrisikopatienter med lokaliseret prostatakræft dog.

Antiandrogenbehandling i 6 måneder (2 måneder før, 2 måneder under og 2 måneder efter strålebehandling) forbedrer behandlingsresultaterne hos patienter med prostatakræft med mellemrisiko. Strålebehandling for lokalt avanceret prostatakræft Antiandrogenbehandling i 3 år, administreret sammen med strålebehandling, forbedrer overlevelsen hos patienter med lokalt avanceret prostatakræft. En kombination af antiandrogenbehandling før, under og efter strålebehandling i 28 måneder sammenlignet med 4 måneders hormonbehandling før og under bestråling har bedre onkologisk behandlingseffektivitet, med undtagelse af samlet overlevelse. Den samlede overlevelsesfordel ved længerevarende hormonbehandling i kombination med strålebehandling er blevet påvist for patienter med lokalt avanceret prostatakræft med en Gleason-score på 8-10.

Det er ikke let at evaluere resultaterne af strålebehandling, fordi kræftceller ikke dør umiddelbart efter bestråling. Deres DNA beskadiges dødeligt, og cellerne dør ikke, før de forsøger at dele sig igen. PSA-niveauet falder derfor gradvist over 2-3 år efter afslutningen af strålebehandlingen. PSA-niveauet undersøges derfor hver 6. måned, indtil det når sin laveste værdi (nadir). Hos patienter, der gennemgår strålebehandling, ødelægges prostata ikke fuldstændigt, og det resterende epitel fortsætter med at producere PSA. Derudover kan betændelse i prostata forårsage en forbigående stigning i PSA, kaldet en PSA-"stigning".

Den biokemiske grænseværdi, der bruges til at definere behandlingssucces efter ekstern strålebehandling, er kontroversiel. Optimalt set anses et PSA-niveau på mindre end 0,5 ng/ml for at være prædiktivt for et gunstigt resultat efter bestråling. American Society of Therapeutic Radiology and Oncology definerer biokemisk tilbagefald efter strålebehandling som et PSA-niveau på mere end 2 ng/ml, forudsat at dette PSA-niveau er højere end minimumsniveauet (nadir). PSA-niveauet efter strålebehandling kan forudsige tilbagefaldets art. Hos patienter med lokalt tilbagefald er PSA-fordoblingstiden 13 måneder; hos patienter med systemisk tilbagefald er den 3 måneder. Strålebehandling efter radikal prostatektomi Behovet for adjuverende strålebehandling eller "watchful waiting" med "salvage"-strålebehandling i tilfælde af tilbagefald efter radikal prostatektomi er i øjeblikket under debat. Der er ingen randomiserede forsøg, der sammenligner adjuverende strålebehandling med tidlig "salvage"-strålebehandling efter operation. Der er kun evidens, der understøtter en overlevelsesfordel med adjuverende strålebehandling sammenlignet med observation hos patienter med positive kirurgiske marginer, ekstrakalsulær ekstension og invasion af sædblæren. Ekstern strålebehandling med bjærgningsteknik anvendes ved tilbagefald, indtil PSA-niveauet når 1-1,5 ng/ml.

Hos højrisikopatienter med lokaliseret prostatakræft kan brachyterapi kombineres med ekstern strålebehandling. Brachyterapi udføres derefter først.

For nylig er ekstern strålebehandling med tunge partikler (højenergifotoner og neutroner) blevet positioneret som en mere effektiv metode til konform bestråling, men der er ingen overbevisende beviser for en fordel i forhold til standard fotonbestråling. Desuden er der observeret en højere forekomst af urethrale strikturer efter brug af tunge partikler.

Moderne forskning undersøger muligheden for at bruge højere doser af stråling i mere metabolisk aktive foci, bestemt ved magnetisk resonansspektroskopi.

Det skal bemærkes, at hovedanvendelsespunktet for strålebehandling af prostatakræft er en lokaliseret tumor. Fremkomsten af tredimensionel konform strålebehandling og modulering af strålingsintensiteten, som en af dens perfekte former, har gjort det muligt at øge strålingsdosis, reducere komplikationer ved traditionel strålebehandling og opnå onkologiske resultater, der konkurrerer med radikal kirurgisk behandling.