Diagnose af kronisk pankreatitis

Tidlig diagnose af pancreatitis er baseret på den integrerede anvendelse af laboratorie- og instrumentelle metoder til undersøgelse både under smerte krise, og med den yderligere observation med henblik på at klarlægge ætiologi, stadium af sygdommen, de morfologiske træk i kroppen, den tilstand af kanalsystemet, graden af ekstern og endokrine funktion, diagnose af komplikationer, vurdering af tilstanden i tilstødende fordøjelsesorganer og valget af effektiv behandling taktik.

Historie

Anamnesis giver en analyse af barnets udviklingsmæssige egenskaber i forskellige perioder af livet, ernæringens natur, arvelighed, tidspunktet for begyndelsen af tidlige symptomer på sygdommen.

Fysisk undersøgelse

Det bør vurderes patientens trofiske status, kliniske symptomer på sygdommen, stolens karakter.

Laboratorieforskning

• Biokemisk blodprøve:
  • aktiviteten af amylase, lipase, serum trypsin;
  • indholdet af kreatinin, urinstof, glucose og calcium
  • aktivitet af transaminaser, alkalisk phosphatase, y-glutamyltranspeptidase, koncentration af proteiner i den akutte fase af inflammation;
  • indholdet af insulin, C-peptid, glucagon.
• Klinisk blodprøve.
• Klinisk analyse af urin (aktivitet af amylase, lipase, glucose).

Forøgelsen af koncentrationen af amylase, lipase, trypsin og dets inhibitorer i serum samt amylase, lipase i urinen reflekterer aktiviteten af den inflammatoriske proces i bugspytkirtlen og indikerer pancreatitis. Amylase tilhører gruppen af indikator enzymer. Amylase niveauet hos raske børn er konstant. Aktivitetsindekset for amylase understøtter renal og extrarenal eliminering af enzymet, afhænger det praktisk taget ikke af den funktionelle tilstand af andre enzymproducerende organer. Bestemmelse af aktiviteten af amylase i urinen er en informativ og praktisk screeningstest for pankreasygdomme. En langvarig forøgelse af amylaseaktiviteten i urinen, selv på baggrund af en normal koncentration af enzymet i blodet, kan indikere et kompliceret forløb af kronisk pankreatitis eller dannelsen af en falsk cyste. Ved akut pancreatitis øges indholdet af amylase i blod og urin med 10 gange eller mere. Hyppigheden af påvisning af hyperfermentæmi afhænger af sygdomsfasen og tidspunktet for optagelse på hospitalet. Det er informativt at studere isoenzymer af amylase, især med normal total amylaseaktivitet.

Normal eller lidt forøget aktivitet af enzymer i blod og urin hos patienter udelukker ikke den kroniske proces i bugspytkirtlen. I dette tilfælde anvendes der provokerende tests til diagnosticering af kronisk pankreatitis: aktiviteten af serumfermenter på tom mave og efter stimulation undersøges. Hyperfermentæmi ("evasion fænomenet") efter introduktion af stimuli kan indikere en patologisk proces i kirtel eller en hindring for udstrømningen af pancreasjuice. Den høje diagnostiske informative værdi af undersøgelsen af aktiviteten af elastase i blodet, som stiger tidligere og varer længere end ændringer i aktiviteten af andre pankreas enzymer, er bevist.

Eksokrine bugspytkirtelsufficiens med mikroskopisk undersøgelse af fækalt smear er præget af en forøgelse af indholdet af neutralt fedt (steatorrhea) og ufordøjede muskelfibre (createrorrhea). Ved en let grad af en læsion af en bugspytkirtlen kan copprogrammet ikke ændres.

I øjeblikket er definitionen af fækal elastase-1, som er inkluderet i gruppen af standardmetoder til undersøgelse af bugspytkirtlen, udbredt. Elastase-1 nedbrydes ikke, når de går gennem tarmene, denne parameter påvirkes ikke af brugen af bugspytkirtlenzymer. Den immunoenzymatiske metode til diagnosticering af elastase-1 er mere informativ, meget specifik (93%) og tillader estimering af graden af forringelse af den eksokrine funktion. Elastase-1-indholdet er normalt 200-550 μg / g afføring, med moderat eksokrinsufficiens på 100-200 μg / g. I en alvorlig grad mindre end 100 μg / g.

Funktionelle metoder til pankreasforskning

Hovedrollen i studiet af kirtlens tilstand hører til funktionelle metoder, oftest ved direkte test af ekstern sekretionsevaluering. Direkte metoder til undersøgelse af pancreassekretionen - bestemmelse af koncentrationen af pancreasenzymer i den duodenale bicarbonat sekretion og bugspyt i basale betingelser (fastende) og efter indførelsen af en række stimulanser, som tillader os at estimere reserve krop kapaciteter.

Den mest komplette billede af aktiviteterne i exokrine pancreas gør en undersøgelse af intestinale hormoner (sekretionssignaler stimulanser) secretin (1 U / kg) og pankreozymin (1 U / kg). Secretin-pancreosimintesten er "guldstandarden" til diagnosticering af pancreaspatologien, der er nødvendig for at verificere diagnosen kronisk pankreatitis.

Forstyrrelser i den sekretoriske funktion kan karakteriseres ved 3 patologiske typer af pankreasekretion:

• hypersekretorisk type - øger koncentrationen af bugspytkirtlenzymer med et normalt eller forøget volumen af udskillelse og bicarbonatindhold. Forekommer med forværring af pancreatitis, afspejler de indledende lavtliggende inflammatoriske ændringer i bugspytkirtlen forbundet med hyperfunktionen af acinarceller;
• hypoxecretory type - et fald i enzymernes aktivitet mod en baggrund af normalt eller reduceret volumen af saft og bicarbonater, hvilket indikerer en kvalitativ insufficiens af pancreasekretion. Det opstår ofte med kronisk pankreatitis, som forekommer med fibrotiske ændringer i organet;
• obturation type - et fald i mængden af pancreasjuice for ethvert indhold af enzymer og bicarbonater. Denne udførelsesform opstår, når sekretion af pancreatisk ductal obstruktion (snærende papillitis, duodenitis, spasme af sphincter Oddi, choledocholithiasis, tætning papilla Vateri, kanaler og andre uregelmæssigheder.).

De første 2 typer kan betragtes som forbigående, hvilket afspejler forskellige stadier af progressionen af inflammatoriske ændringer i kirtlen. Hos børn er der en krænkelse af den enzym-syntetiske funktion i bugspytkirtlen, et fald i bicarbonat og udskillelse kan kun observeres ved svær bugspytkirtelinsufficiens.

Alle disse patologiske former for sekretion afspejler en anden grad af funktionelle og morfologiske forandringer i bugspytkirtlen, hvilket giver en differentieret tilgang til behandling.

Indirekte metode til undersøgelse pancreassekretion, omfatter bestemmelse af aktiviteten af pancreasenzymer i duodenalsaft efter mad stimulation (Lund-test) og når de indgives stimuli pancreas indad ikke spredes i pædiatrisk praksis på grund af den lave følsomhed af testen og vanskeligheden ved at vurdere det endelige hydrolyse produkt.

Instrumentel forskning

Ved instrumentelle fremgangsmåder til pancreasstudiet indbefatter transabdominal ultrasonografi, endoskopisk ultrasonografi, CT, MRI, endoskopisk retrograd cholangiopancreatografi. Ikke har mistet deres betydning almindeligt røntgenfotografering af bughulen (diagnose af forkalkninger i projektionen af bugspytkirtlen) og røntgenfast undersøgelse af øvre mave-tarmkanal - en af de stadier af evaluering af anatomiske og topografiske forhold bureauer gastroduodenoholedohopankreaticheskogo kompleks.

Ultralyd i bugspytkirtlen - den førende fremgangsmåde til diagnosticering af morfologiske ændringer i kirtlen, som gør det muligt at indstille størrelsen af ændringen, ekkoet densitet, tilstedeværelsen af hypo- og hyperekkoiske strukturer, tilstanden af kanalsystemet. Med et tilbagevendende forløb af kronisk pankreatitis er kirtlens kontur ofte ujævn, parenchymen er fortyndet, indeholder hyperechoiske områder (fibrose eller mikrokalcinose). Cyster diagnosticeres ofte. Gentaget ultralyd kan evaluere effektiviteten af behandlingen, detektere komplikationer og bestemme prognosen. Ultralydsemiotika af pancreatitis afhænger af graden og stadiet af den patologiske proces.

En ny metode til kvalitativ vurdering af den morfologiske struktur af bugspytkirtlen med anvendelse af fysiologisk belastning blev udviklet (patent nr. 2163464, 2001). Til dette formål beregnes forholdet mellem summen af pakningsstørrelsen efter næringsbelastningen til summen af disse fastende indeks. Forøgelsen af summen af lineære størrelser i bugspytkirtlen efter at have taget en standard morgenmad på mindre end 5% indikerer en høj sandsynlighed for kronisk pankreatitis. Med en stigning i størrelse med 6-15% diagnostiseres reaktiv pankreatitis. Forhold over 16% - en indikator for det normale postprandiale respons i bugspytkirtlen.

Endoskopisk retrograd cholangiopancreatography detaljeret undersøgelse gangsystemet i bugspytkirtlen og galdegangene. På pankreatoholangiogrammah kan se forskellige misdannelser kirtel kanaler, ujævne konturer som stenoser og udvidelser kontrast forsinket eller hurtig tømning kanal, aflejring af calcium i kanalen, forkalkning af pancreas parenchyma. Samtidig diagnosticere ændringer i galdevejen.

Endoskopisk ultralyd muliggør inspektion af tolvfingertarmen til påvisning erosioner, sår eller diverticulitis, Vater nippel area - til diagnostiske formål papillita, vurdere tilstanden af det biliære og pancreatiske gange.

De vigtigste indikationer for CT og magnetisk resonans cholangiopancreatografi er et kompliceret forløb af kronisk pankreatitis, en mistanke om en volumetrisk proces i bugspytkirtlen og tilstødende fordøjelsesorganer.

Differential diagnostik

Nødvendigt og vanskelige fase af diagnosticering af kronisk pancreatitis hos børn - udelukkelse af en række sygdomme, der opstår med lignende symptomer: cystisk fibrose, eroderende og ulcerøse læsioner i maven og duodenum, galdevejssygdom (cholelithiasis, cholangitis, misdannelser). Der opstår vanskeligheder, når en differentialdiagnose af små tarmsygdomme hos patienter med svær malabsorptionssyndrom (cøliaki, disaccharidase mangel, kronisk enteritis, etc.). For at fastslå den endelige diagnose er det muligt i konsekutiv udførelse af diagnoserapporten, der bekræfter en patologi i en bugspytkirtel. For kronisk pancreatitis er karakteriseret ved smerte, eksokrin, inflammatorisk og dystrofisk fremgangsmåde (positiv amylase, elastase og andre tests) og en ændring i strukturen i bugspytkirtlen (ultralyd, CT, perkutan transhepatic cholangiography et al.).

Differentiel diagnose af dyspankreatisme, reaktiv og kronisk pankreatitis

Tegn	Dispankreatizm	Reaktiv pankreatitis	Kronisk pancreatitis
Definition	Inverterbare funktionsforstyrrelser uden morfologiske ændringer	Interstitiel OP på baggrund af gastroduodenale eller galde sygdomme	Inflammatorisk degenerativ proces med udvikling af fibrose og eksokrin insufficiens
Smerte	Fast, spildt	Intenst, over navlen og til venstre, udstråler til venstre og tilbage	Tilbagefald i smerte eller svag vedvarende smerte
ømhed	Epigastria, hypokondrier, punktet Mayo-Robson	Zoner: Shoffara, Guber-Gritsa; Point: Kacha, Mayo-Robson	Zoner: Shoffar, Huberritsa; Kach, Mayo-Robson
Dyspeptiske lidelser	Kvalme, flatulens, hævning	Kvalme, opkastning, flatulens, undertiden kortvarig diarré	Polyphecia, fæces kashitseobrazny, strålende, nogle gange skiftende diarré og forstoppelse
Koprogramma	Norm	Normal eller ustabil steatore	Steatorea med neutralt fedt, mindre ofte med kreatin
Amylase af blod og urin	Stigende stigning	øget	Kan være forhøjet eller normalt
Ultralyd	Forøgelse af størrelsen på dele af bugspytkirtlen (kan være normal)	Forøget bugspytkirtel, fuzzy konturer, nedsat echogenicitet	Hyperechogenicitet i bugspytkirtlen, forandringer i form, størrelse, konturer, udvidelse af Virpsong kanalen
EGDS	Tegn på duodenitis, papillitis	Tegn på duodenitis, papillitis	Der er muligheder

Indikationer for høring af andre specialister

Ved en alvorlig tilstand hos patienten med kronisk pankreatitis, vedvarende smerte abdominalsyndrom, udvikling af komplikationer, høring af en pædiaturgirurg, vises en endokrinolog. Tilstedeværelsen af en volumetrisk proces i kirtlen kræver høring af en pædiatrisk onkolog. For at bekræfte den arvelige karakter af pancreatitis anbefales en genetisk konsultation.

Med samtidige sygdomme i andre organer og systemer er høring af læger af passende specialiteter (pulmonologist, endokrinolog, nefrolog, neurolog, etc.) nødvendig.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]