Diagnose af kronisk pancreatitis

Tidlig diagnose af pancreatitis er baseret på den komplekse anvendelse af laboratorie- og instrumentelle forskningsmetoder både under en smertekrise og under yderligere observation for at afklare ætiologien, sygdommens stadium, organets morfologiske træk, kanalsystemets tilstand, graden af forstyrrelse af den eksterne og interne sekretoriske funktion, diagnose af komplikationer, vurdering af tilstanden af tilstødende fordøjelsesorganer og valg af effektive behandlingstaktikker.

Anamnese

Anamnesen omfatter en analyse af barnets udviklingskarakteristika i forskellige perioder af livet, ernæringsstatus, arvelighed og tidspunktet for debut af tidlige symptomer på sygdommen.

Fysisk undersøgelse

Det er nødvendigt at vurdere patientens trofiske status, kliniske symptomer på sygdommen og afføringens art.

Laboratorieforskning

• Blodbiokemi:
  • aktivitet af amylase, lipase, trypsin i blodserum;
  • indhold af kreatinin, urinstof, glukose og calcium;
  • aktivitet af transaminaser, alkalisk fosfatase, y-glutamyltranspeptidase, koncentration af akutfaseproteiner;
  • indhold af insulin, C-peptid og glukagon.
• Klinisk blodprøve.
• Klinisk urinanalyse (amylase, lipase, glukoseaktivitet).

Øget koncentration af amylase, lipase, trypsin og dets hæmmere i blodserum, såvel som amylase og lipase i urin, afspejler aktiviteten af den inflammatoriske proces i bugspytkirtlen og indikerer pankreatitis. Amylase er inkluderet i gruppen af indikatorenzymer. Niveauet af amylasæmi hos raske børn er en konstant værdi. Amylaseaktivitetsindikatoren opretholdes ved renal og ekstrarenal eliminering af enzymet, den afhænger praktisk talt ikke af den funktionelle tilstand af andre enzymproducerende organer. Bestemmelse af amylaseaktivitet i urin er en informativ og bekvem screeningstest for bugspytkirtelsygdomme. En langsigtet registreret stigning i amylaseaktivitet i urin, selv på baggrund af normal enzymkoncentration i blodet, kan indikere et kompliceret forløb af kronisk pankreatitis eller dannelsen af en falsk cyste. Ved akut pankreatitis stiger amylaseindholdet i blod og urin med 10 gange eller mere. Hyppigheden af hyperfermentæmi-detektion afhænger af sygdommens fase og tidspunktet for patientens indlæggelse på hospitalet. Undersøgelsen af amylase-isoenzymer er informativ, især med normal total amylaseaktivitet.

Normal eller let forhøjet enzymaktivitet i patienters blod og urin udelukker ikke en kronisk proces i bugspytkirtlen. I dette tilfælde anvendes provokerende tests til at diagnosticere kronisk pankreatitis: aktiviteten af serumenzymer undersøges på tom mave og efter stimulering. Hyperfermentæmi ("evasionfænomen") efter indførelse af irritanter kan indikere en patologisk proces i kirtlen eller en obstruktion af udstrømningen af bugspytkirtelsaft. Det høje diagnostiske informationsindhold i undersøgelsen af elastaseaktivitet i blodet er blevet bevist, idet det stiger tidligere og varer længere end ændringer i aktiviteten af andre bugspytkirtelenzymer.

Eksokrin pankreasinsufficiens er karakteriseret ved en stigning i neutralt fedt (steatorrhea) og ufordøjede muskelfibre (kreatorrhea) ved mikroskopisk undersøgelse af en fæcesudstrygning. I milde tilfælde af pankreasskade ændres koprogrammet muligvis ikke.

I øjeblikket er bestemmelse af fækal elastase-1 meget anvendt og inkluderet i gruppen af standardmetoder til undersøgelse af bugspytkirtlen. Elastase-1 ødelægges ikke under passage gennem tarmen, og denne indikator påvirkes ikke af indtagelse af bugspytkirtelenzymer. Enzymimmunoassay-metoden til diagnosticering af elastase-1 er mere informativ, meget specifik (93%) og giver mulighed for at vurdere graden af eksokrin funktionsnedsættelse. Indholdet af elastase-1 er normalt 200-550 μg/g afføring, med moderat eksokrin insufficiens 100-200 μg/g. Ved svær grad - mindre end 100 μg/g.

Funktionelle metoder til undersøgelse af bugspytkirtlen

Den ledende rolle i studiet af kirtelens tilstand tilhører funktionelle metoder, oftest ved hjælp af direkte tests til vurdering af ekstern sekretion. Direkte metoder til undersøgelse af bugspytkirtlsekretion - bestemmelse af koncentrationen af bugspytkirtelenzymer, bicarbonater i duodenal sekretion eller bugspytkirtelsaft under basale forhold (på tom mave) og efter indførelsen af forskellige stimulanser, hvilket giver dig mulighed for at vurdere organets reservekapacitet.

Det mest komplette billede af bugspytkirtlens eksokrine aktivitet gives ved en undersøgelse med intestinale hormoner (sekretionsstimulerende midler) secretin (1 U/kg) og pancreozymin (1 U/kg). Secretin-pancreozymin-testen er "guldstandarden" til diagnosticering af bugspytkirtelpatologi, der er nødvendig for at verificere diagnosen kronisk pankreatitis.

Forstyrrelser i sekretorisk funktion kan karakteriseres ved 3 patologiske typer af bugspytkirtlsekretion:

• hypersekretorisk type - en stigning i koncentrationen af bugspytkirtelenzymer med et normalt eller øget sekretionsvolumen og bikarbonatindhold. Forekommer under forværring af pankreatitis og afspejler de indledende overfladiske inflammatoriske forandringer i bugspytkirtlen forbundet med hyperfunktion af acinære celler;
• hyposekretorisk type - nedsat enzymaktivitet på baggrund af normal eller nedsat mængde væske og bikarbonater, hvilket indikerer kvalitativ insufficiens af bugspytkirtelsekretion. Forekommer ofte ved kronisk pankreatitis, der opstår med fibrøse forandringer i organet;
• obstruktiv type - et fald i mængden af bugspytkirtelsaft med ethvert indhold af enzymer og bicarbonater. Denne type sekretion forekommer ved obstruktion af bugspytkirtelkanalerne (stenotisk papillitis, duodenitis, spasme i Oddi-sfinkteren, koledokolithiasis, obstruktion af Vater-ampullen, kanalanomalier osv.).

De to første typer kan betragtes som overgangsformer, der afspejler forskellige stadier af progressionen af inflammatoriske forandringer i kirtlen. Hos børn er der oftere en forstyrrelse af bugspytkirtlens enzymsyntetiserende funktion, et fald i indholdet af bikarbonater og sekretion kan kun observeres ved svær bugspytkirtelinsufficiens.

Alle de anførte patologiske typer af sekretion afspejler varierende grader af funktionelle og morfologiske ændringer i bugspytkirtlen, hvilket sikrer en differentieret tilgang til behandling.

En indirekte metode til undersøgelse af bugspytkirtlsekretion, herunder bestemmelse af aktiviteten af bugspytkirtelenzymer i duodenalsaft efter fødestimulering (Lund-test) og med oral introduktion af bugspytkirtelirritanter, er ikke blevet udbredt i pædiatrisk praksis på grund af teknikkens lave følsomhed og kompleksiteten ved vurdering af de endelige hydrolyseprodukter.

Instrumentel forskning

Instrumentelle metoder til undersøgelse af bugspytkirtlen omfatter transabdominal ultralyd, endoskopisk ultralyd, CT, MR, endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi. Almindelig røntgen af bughulen (diagnose af forkalkninger i bugspytkirtlens projektion) og radiokontrastundersøgelse af den øvre mave-tarmkanal - et af stadierne i vurderingen af de anatomiske og topografiske forhold mellem organerne i det gastroduodenocholedochopankreatiske kompleks - har ikke mistet deres betydning.

Ultralyd af bugspytkirtlen er den førende metode til diagnosticering af morfologiske forandringer i kirtlen, der gør det muligt at fastslå ændringer i størrelse, ekkotæthed, tilstedeværelsen af hypo- og hyperekkoiske formationer samt tilstanden af kanalsystemet. I tilfælde af tilbagevendende kronisk pankreatitis er kirtelens kontur ofte ujævn, parenkymet er komprimeret og indeholder hyperekkoiske områder (fibrose eller mikrocalcinose). Cyster diagnosticeres ofte. Gentagne ultralydsscanninger gør det muligt at evaluere behandlingens effektivitet, opdage komplikationer og bestemme prognosen. Ultralydssemiotik ved pankreatitis afhænger af graden og stadiet af den patologiske proces.

En ny metode til kvalitativ vurdering af bugspytkirtlens morfologiske struktur ved hjælp af fysiologisk belastning er blevet udviklet (patent nr. 2163464, 2001). Til dette formål beregnes forholdet mellem summen af kirtelstørrelserne efter en fødevarebelastning og summen af disse indikatorer på tom mave. En stigning i summen af bugspytkirtlens lineære størrelser efter en standard morgenmad på mindre end 5% indikerer en høj sandsynlighed for kronisk pankreatitis. Ved en stigning i størrelse på 6-15% diagnosticeres reaktiv pankreatitis. Et forhold på over 16% er en indikator for en normal postprandial reaktion i bugspytkirtlen.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi undersøger pankreasgangsystemet og galdegangene i detaljer. På kolangiopankreatogrammer kan man se forskellige abnormiteter i udviklingen af kirtelens gange, ujævne konturer i form af stenose og dilatation, forsinket kontrastmiddel eller accelereret tømning af gangene, kalkaflejring inde i gangene og forkalkning af pankreasparenkym. Samtidig diagnosticeres ændringer i galdegangene.

Endoskopisk ultralydsundersøgelse muliggør undersøgelse af tolvfingertarmen for at detektere erosioner, sår eller divertikler, området af Vater-ampullen for at diagnosticere papillitis og for at vurdere tilstanden af galde- og bugspytkirtelgangene.

De vigtigste indikationer for CT- og magnetisk resonans-kolangiopankreatografi er kompliceret kronisk pankreatitis og mistanke om volumetriske processer i bugspytkirtlen og tilstødende fordøjelsesorganer.

Differentialdiagnostik

En nødvendig og kompleks fase i diagnostikken af kronisk pankreatitis hos børn er udelukkelsen af en række sygdomme med lignende symptomer: cystisk fibrose, erosive og ulcerøse læsioner i mave og tolvfingertarm, sygdomme i galdevejene (kolelithiasis, kolangitis, udviklingsanomalier). Der opstår vanskeligheder ved differentialdiagnostik ved tyndtarmssygdomme, ved alvorligt malabsorptionssyndrom (cøliaki, disakkaridasemangel, kronisk enteritis osv.). Det er muligt at stille en endelig diagnose ved konsekvent implementering af den diagnostiske protokol, der bekræfter bugspytkirtlens patologi. Kronisk pankreatitis er karakteriseret ved smertesyndrom, eksokrin insufficiens, inflammatorisk-dystrofisk proces (positiv amylase, elastase og andre tests) og ændringer i bugspytkirtlens struktur (ultralyd, CT, endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi osv.).

Differentialdiagnose af dyspankreatitis, reaktiv og kronisk pankreatitis

Tegn	Dyspankreatisme	Reaktiv pankreatitis	Kronisk pankreatitis
Definition	Reversibel dysfunktion uden morfologiske ændringer	Interstitiel OP på baggrund af gastroduodenale eller galdevejssygdomme	Inflammatorisk-degenerativ proces med udvikling af fibrose og eksokrin insufficiens
Smerte	Ustabil, spildt	Intens, over navlen og til venstre, udstrålende til venstre og bagud	Tilbagevendende smerte eller mild vedvarende smerte
Smertefuldhed	Epigastrium, hypokondrium, Mayo-Robson punkt	Zoner: Shoffara, Guber-gritsa; Points: Kacha, Mayo-Robson	Zoner: Chauffard, Gubergrits; point af Kach, Mayo-Robson
Dyspeptiske lidelser	Kvalme, luft i maven, bøvsen	Kvalme, opkastning, luft i maven, undertiden kortvarig diarré	Polyfækali, blød, skinnende afføring, undertiden skiftevis diarré og forstoppelse
Koprogram	Norm	Normal eller intermitterende steatorrhea	Steatorrhea med neutralt fedt, sjældnere med kreatorrhea
Blod- og urinamylase	Ukonstant forhøjet	Øget	Kan være forhøjet eller normal
Ultralyd	Forstørrelse af dele af bugspytkirtlen (kan være normalt)	Forstørret bugspytkirtel, uklare konturer, nedsat ekkogenicitet	Hyperekogenicitet i bugspytkirtlen, ændringer i form, størrelse, konturer, udvidelse af Wirsung-kanalen
EGDS	Tegn på duodenitis, papillitis	Tegn på duodenitis, papillitis	Der er mulige muligheder

Indikationer for konsultation med andre specialister

I tilfælde af alvorlig tilstand hos patienten med kronisk pankreatitis, vedvarende mavesmertesyndrom og udvikling af komplikationer, er konsultation med en børnekirurg eller endokrinolog indiceret. Tilstedeværelsen af en volumetrisk proces i kirtlen kræver konsultation med en børneonkolog. For at bekræfte den arvelige natur af pankreatitis anbefales konsultation med en genetiker.

I tilfælde af samtidige sygdomme i andre organer og systemer er konsultation med læger inden for de relevante specialer (pulmonolog, endokrinolog, nefrolog, neurolog osv.) nødvendig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]