Behandling af kronisk pancreatitis

Målet med behandling af kronisk pankreatitis er at skabe funktionel hvile for bugspytkirtlen, lindre smerter, hæmme bugspytkirtelsekretion og forhindre udvikling af komplikationer.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Manifestation og forværring af kronisk pankreatitis bør betragtes som indikationer for hospitalsindlæggelse.

Ikke-medicinsk behandling af kronisk pankreatitis

De grundlæggende principper for behandling af kronisk pankreatitis omfatter obligatorisk ordination af terapeutisk ernæring med et reduceret fedtindhold og en fysiologisk proteinnorm for at sikre den funktionelle hvile i bugspytkirtlen.

Terapeutisk ernæring til kronisk pankreatitis er baseret på mekanisk, termisk og kemisk skånsomhed af bugspytkirtlen, undertrykkelse af hyperfermentæmi, reduktion af overbelastning i kanalerne og tolvfingertarmen samt reduktion af galdeblærens refleksmæssige excitabilitet.

Der er nu udviklet et koncept for ernæringsmæssig støtte til pankreatitis, og holdningen til varigheden af "sulte"-diæten, parenteral (PP) og enteral ernæring (EN) er blevet revideret. Det er blevet bevist, at sult øger lipolysehastigheden, fremkalder hypo- og dysproteinæmi, metabolisk acidose og forværrer degenerative forandringer i bugspytkirtlen.

Ernæringsstøtte involverer fuld ernæring med delvis eller fuldstændig parenteral og enteral ernæring. Hovedformålet med metoden er at forsyne kroppen med energirige stoffer (kulhydrater, lipider), plastisk materiale (aminosyrer) samt korrigere stofskifteforstyrrelser og genoprette patientens trofologiske status. Tidlig parenteral ernæring og enteral ernæring accelererer reparationsprocesser i mave-tarmkanalen. Ernæringsstøttealgoritmen justeres under hensyntagen til patientens tilstand; diæt nr. 5a er indiceret. Terapeutisk ernæring er farmakoterapi af forskellige stofskifteforstyrrelser - den vigtigste måde at sikre høj kvalitet i patientens energi-plastiske behov.

I svære tilfælde af kronisk pankreatitis ordineres komplet parenteral ernæring - den eneste måde at opnå protein-energi-ernæringsmæssig støtte i en sådan situation. Moderne lægemidler til parenteral ernæring gør det muligt at normalisere nitrogen-, energi- og vand-saltmetabolismen; de omfatter donorer af plastmateriale til proteinsyntese (aminosyreopløsninger), kulhydratopløsninger (maltodextrose) og fedtemulsioner, der fremmer immobilisering af pankreatisk lipase, der cirkulerer i blodet, og genopfyldning af manglen på essentielle omega-3 og omega-6 fedtsyrer.

Aminosyreopløsninger (aminosteril, aminosol, polyamin osv.) administreres intravenøst; det daglige proteinbehov for børn er 2-4 g/kg. En aminosolopløsning ordineres intravenøst i en dosis på 600 kcal ved drop med en hastighed på 20-40 pr. minut, 500-1000 ml/dag, til nyfødte, der vejer op til 5 kg - 100-200 ml/dag, til børn, der vejer mere end 5 kg - 1000 ml/dag.

Fedtemulsioner intralipid eller lipofundin 10-20% bør udgøre 5-10% af kostens kalorieværdi. En 10% opløsning af lipofundin administreres intravenøst via drop, administreret med en hastighed på 20-30 ml pr. minut med en hastighed på 1-2 g/kg pr. dag (10-20 ml/kg pr. dag), en 20% opløsning med 5-10 ml/kg pr. dag, den maksimale daglige dosis er 4 g/kg.

Glukose udgør den primære kalorieværdi i parenterale ernæringsblandinger. Hos børn i det første leveår når det daglige behov for glukose 25-30 g/kg pr. dag. Parenterale ernæringsopløsninger omfatter også vand, elektrolytter, mineraler og vitaminer. Effektiviteten af parenteral ernæring vurderes ved at stabilisere barnets kropsvægt, øge serumalbumin og hæmoglobinniveauer samt genoprette gastrointestinal motilitet.

Når smertesyndromet og dyspepsien aftager, overføres barnet til enteral ernæring gennem en nasogastrisk sonde (installeret i jejunum) eller oral modermælkserstatning. Hvis mave-tarmkanalens hovedfunktioner bevares, foretrækkes tidlig enteral ernæring, hvilket har en række fordele. Hvis mave-tarmkanalen udelukkes fra fordøjelsen ved parenteral ernæring, hvilket fører til et fald i indholdet af fordøjelsesenzymer og ophør af deres aktive cirkulation i "tyndtarm-blod-væv"-systemet, reguleres hastigheden af næringsstoffers optagelse i cellen ved enteral ernæring af mekanismer, der opretholder homeostase.

I tilfælde af pancreatitis ordineres børn blandingerne "Nutrien", "Nutrizon", "Pentamen" og andre. Fedtstofferne i blandingerne består af triglycerider, der indeholder mellemkædede fedtsyrer, som let hydrolyseres af pankreatisk lipase og absorberes i portvenens blodkar, hvorved lymfesystemet omgås. Mellemkædede fedtsyrer i blandingens sammensætning til enteral ernæring reducerer osmolariteten, øger absorptionen af makronæringsstoffer og reducerer afføringsvolumen. Specialiserede blandinger kan anvendes i form af cocktails eller drikkevarer (anden morgenmad eller eftermiddagssnack).

Lægemiddelbehandling af kronisk pankreatitis

I den akutte periode med pankreatitis er smertelindring af største betydning, og til dette formål anvendes oftest en kombination af smertestillende og antispasmodiske midler. Metamizolnatrium ordineres oralt til børn i alderen 2-3 år med 50-100 mg: 4-5 år - 100-200 mg; 6-7 år - 200 mg. 8-14 år - 250-300 mg 2-3 gange dagligt, intramuskulært eller intravenøst en 50% opløsning med 0,1-0,2 ml / 10 kg, men ikke mere end 2 g pr. dag. Paracetamol oralt til børn i alderen 6-12 måneder ordineres med 0,0025-0,05 g; 2-5 år - 0,1-0,15 g; 6-12 år - 0,15-0,25 g 2-3 gange dagligt; Over 12 år - 0,5 g 2-3 gange dagligt. Papaverin ordineres oralt, subkutant, intramuskulært og intravenøst. Børn fra 6 måneder til 1 år - 10 mg; 1-2 år - 20 mg; 3-4 år - 30 mg; 5-6 år - 40 mg; 7-10 år - 50 mg; 10-14 år - 100-200 mg dagligt. Drotaverin gives oralt til børn i alderen 1-6 år med 0,001-0,02 g 1-2 gange dagligt, 6-12 år - 0,02 g 1-2 gange dagligt. En 2% opløsning af lægemidlet administreres intramuskulært eller intravenøst til børn i alderen 1-4 år med 0,5 ml: 5-6 år - 0,75 ml; 7-9 år - 1,0 ml; 10-14 år - 1,5 ml 1-3 gange dagligt.

M-antikolinergika bruges også til at reducere smerter. Platyphyllin ordineres oralt, subkutant, intramuskulært med 0,2-3 mg pr. dosis, afhængigt af alder: den højeste enkeltdosis er 0,01 g, dagligt - 0,03 g. Hyoscinbutylbromid ordineres oralt til børn under 6 år - 10 mg 3-5 gange dagligt, over 6 år - 1-20 mg 3-5 gange dagligt subkutant, intramuskulært eller intravenøst: børn under 3 år 5 mg 3-4 gange dagligt; 3-6 år - 10 mg 3-4 gange dagligt; over 6 år - 20 mg 3 gange dagligt.

For at skabe funktionel hvile for bugspytkirtlen og undertrykke mavesekretion anvendes antisekretoriske midler: selektive H2-histaminreceptorblokkere _, protonpumpehæmmere. Disse lægemidler er indiceret 1-2 gange dagligt eller én gang om natten i 2-3 uger. Ranitidin ordineres oralt, intramuskulært eller intravenøst til børn med 2-8 mg/kg 2-3 gange dagligt (højst 300 mg pr. dag) i 14-21 dage. Famotidin gives oralt til børn under 7 år med 20 mg pr. dag: over 7 år - 20-40 mg pr. dag i 14-21 dage. Omeprazol ordineres oralt eller intravenøst med 20 mg pr. dag i 7-10 dage.

Korrektion af mavesækkens, tolvfingertarmens og galdegangenes motoriske funktion opnås ved at ordinere lægemidler, der normaliserer evakueringsaktiviteten. Domperidon ordineres oralt til børn over 5 år med 5 mg 2 gange dagligt, over 10 år - 10 mg 2 gange dagligt i 7-10 dage. Cisaprid ordineres oralt til børn under 1 år med 1-2 mg 2 gange dagligt; 1-5 år - 2,5 mg; 6-12 år - 5 mg; over 12 år - 5-10 mg 3 gange dagligt i 7-14 dage.

Det primære lægemiddel, der anvendes til at hæmme pankreatisk hyperfermentæmi under forværring af pankreatitis, er octreotid, en analog af endogent somatostatin. Indgivelse af octreotid lindrer hurtigt smerter, hæmmer signifikant sekretionen fra bugspytkirtlen, maven, leveren og tyndtarmen, hæmmer gastrointestinal motilitet, reducerer intraduktal hypertension og undertrykker sekretionen af biologisk aktive stoffer (sekretin, cholecystokinin, pancreozymin, saltsyre, pepsin). Den antiinflammatoriske virkning af octreotid er forbundet med stabilisering af cellemembraner, blokade af cytokinogenese og produktion af prostaglandiner. Lægemidlets virkningsvarighed er 10-12 timer, det administreres subkutant og intravenøst. Børn under 7 år ordineres 25-50 mcg, børn over 7 år - 50-100 mcg 2-3 gange dagligt i 5-10 dage.

Bugspytkirtelenzymer anvendes i vid udstrækning til at lindre intens smertesyndrom. Deres smertestillende virkning skyldes, at når proteolytiske enzymer (trypsin) kommer ind i tolvfingertarmen, hæmmes udskillelsen af sekretin og cholecystokinin, bugspytkirtelsekretionen hæmmes, trykket i kirtelkanalerne og parenkym reduceres, og smerteintensiteten reduceres.

Enzymerstatningsterapi for kronisk pankreatitis sigter mod at eliminere forstyrrelser i fordøjelsen af fedt, protein og kulhydrat. I pædiatrisk praksis foretrækkes enzympræparater, der er resistente over for saltsyre på grund af den syreresistente skal, har en lipaseaktivitet på mindst 25.000 U pr. dosis, har en optimal virkning i pH-området 5-7, blandes jævnt og hurtigt med mad, indeholder mikrokapsler med en diameter på højst 2 mm og frigiver hurtigt enzymer i tolvfingertarmen. De mest effektive mikrogranulerede enzymer er Creon og Pancitrat.

Enzympræparater, der er godkendt til brug hos børn i forskellige aldre, er Creon 10.000 og Creon 25.000. Enzymdosis vælges individuelt, indtil en terapeutisk effekt er opnået, under hensyntagen til dynamikken i kliniske og laboratorieparametre. Når remission er opnået, overføres patienten til vedligeholdelsesbehandling med bugspytkirtelenzymer. Creon 10.000 (2500-3333 U lipase) ordineres oralt til børn under 1 år for hver 120 ml modermælk eller modermælkserstatning - 1/4-1/3 kapsel, den maksimale dosis bør ikke overstige 10.000 U pr. 1 kg kropsvægt pr. dag, børn over 1 år og voksne - 1-2 kapsler pr. måltid, 1/2-1 kapsel med en let snack, den maksimale dosis er ikke mere end 15.000-20.000 U pr. 1 kg kropsvægt pr. dag. Pancreatin ordineres oralt til børn under 1 år med 0,1-0,15 g; 1-2 år - 0,2 g, 3-4 år - 0,25 g; 5-6 år - 0,3 g; 7-9 år - 0,4 g; 10-14 år - 0,5 g 3-6 gange dagligt.

Det er blevet bevist, at når et eksogent enzym introduceres i tolvfingertarmen, blokerer feedbackmekanismen produktionen af bugspytkirtelenzymer, reducerer bugspytkirtelsekretion, reducerer det intraduktale tryk og lindrer smerter. Kriterierne for en tilstrækkelig dosis fordøjelsesenzymer er en stigning i barnets kropsvægt, et fald i flatulens og normalisering af afføring og koprogramindikatorer.

For at opnå den maksimale terapeutiske effekt af erstatningsterapi anbefales det at ordinere syreneutraliserende midler, der undertrykker virkningen af saltsyre i mavesaften. Det tilrådes at bruge ikke-absorberbare syreneutraliserende midler, der indeholder aluminium- og magnesiumforbindelser (Almagel, Maalox, Phosphalugel). Brug af calciumcarbonat og magnesiumoxid anses for upassende, da disse lægemidler kan forværre steatorrhea. Aluminiumfosfat ordineres oralt til børn under 6 måneder med 4 g (1/4 pose eller 1 tsk) op til 6 gange dagligt, efter 6 måneder - 8 g (1/2 pose eller 2 tsk) op til 4 gange dagligt, børn over 6 år - 16-32 g (1-2 poser) 2-3 gange dagligt, 1 time efter måltider i 14-21 dage. Aluminiumhydroxid ordineres oralt til børn under 7 år med 5 ml 3 gange dagligt, over 7 år - 10-15 ml 3 gange dagligt (1 time efter måltider og om aftenen).

I tilfælde af alvorlig forværring af kronisk pankreatitis administreres patienten rheopolyglucin, glukose-saltopløsninger, 10-20% albuminopløsning, FFP. Albumin anvendes som en 10% opløsning, der administreres intravenøst som drop på 100 ml dagligt, i alt 3-5 administrationer. FFP anvendes intravenøst som drop på 100-200 ml dagligt, i alt 3-5 administrationer. Antibakteriel behandling er indiceret for at forhindre sekundær infektion i tilfælde af risiko for dannelse af cyster, fistler, peritonitis og udvikling af andre komplikationer. Amoxicillin/clavulansyre ordineres oralt til børn under 1 år med 0,187-0,234 g; 1-7 år - 0,375-0,468 g; 7-14 år - 0,750-0,936 g i 3 doser, intravenøst i alderen 1 måned til 12 år administreres 90 mg/kg kropsvægt pr. dag, over 12 år - 3,6-4,8 g pr. dag pr. administration. Cefotaxim anvendes intramuskulært og intravenøst med 50-100 mg/kg pr. dag i 2-4 administrationer.

Ved eksokrin pankreasinsufficiens er korrektion af indholdet af fedtopløselige vitaminer (A, D, E, K) samt vitamin C og gruppe B patogenetisk berettiget. Effektiviteten af behandlingen af kronisk pankreatitis vurderes ud fra dynamikken i smerte og dyspeptiske syndromer, normalisering af enzymaktivitet i blod og urin, koprogramindikatorer, fækalt elastaseindhold og en stigning i barnets kropsvægt.

Kirurgisk behandling af kronisk pankreatitis

I tilfælde af udviklingsanomalier i organerne i den gastroduodenocholedochopankreatiske zone, destruktiv pankreatitis og forskellige komplikationer af kronisk pankreatitis, er kirurgisk behandling indiceret.

Videre ledelse

Patienter med kronisk pankreatitis bør overvåges i lang tid; observationsvarigheden afhænger af pankreatitisens form, forløbet og graden af nedsættelse af den eksterne og interne sekretoriske funktion. En vigtig faktor i den komplekse behandling af kronisk pankreatitis er spabehandling, herunder på balneologiske resorts.

Vejrudsigt

Hos børn giver kompleks behandling af pancreatitis mulighed for at stabilisere processen og kompensere for nedsatte funktioner i mave-tarmkanalen. Hos nogle patienter med et alvorligt sygdomsforløb på baggrund af anomalier i tolvfingertarmen, galdegangene, bugspytkirtelstrukturen, patologiens arvelige natur og udvikling af komplikationer er prognosen mindre gunstig. Succesfulde behandlingsresultater kan opnås med korrekt organisering af rehabilitering af patienter, hvilket forhindrer progression af kronisk pancreatitis, forbedrer livskvaliteten og barnets medicinske og sociale tilpasning.