Coma hos børn: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Coma (græsk kat - dyb søvn) - et syndrom præget af en krænkelse af bevidstheden, manglen på mental aktivitet, en krænkelse af motoren, følsomme og somatovegetative funktioner i kroppen. I modsætning til voksne forekommer koma hos børn oftere på grund af anatomiske og fysiologiske egenskaber. Det ledsager svære former for forskellige somatiske, infektiøse, kirurgiske, neurologiske og psykiske sygdomme.

[1], [2], [3], [4]

Årsagerne til koma hos børn

Ved fremkomsten af koma, hypovolemi, hypoxi, hypoglykæmi, forstyrrelse af VEO og CBS er toksisk og traumatisk hjerneskade af største betydning. Til sammen fører disse virkninger til ødem-hævelse af hjernen, som lukker den onde cirkel af patogenesen af koma.

Gipovolemiya

Det spiller en ledende rolle i mange varianter af koma hos børn og er årsagen til irreversible hjerneforandringer. Metabolisme i centralnervesystemet bestemmes af blodgennemstrømningen. Det kritiske niveau af cerebral perfusion er 40 mm Hg. Art. (på et lavere niveau forstyrres blodcirkulationen i hjernen alvorligt indtil fuldstændig ophør).

Hypoxi

Hjernevæv er meget følsom over for mangel på ilt, fordi den bruger 20 gange mere end skeletmuskel og 5 gange mere end myokardium. Til ilt sultning i hjernen fører normalt til kardiovaskulær og respiratorisk svigt. At reducere niveauet af sukker i blodet påvirker også dets funktionelle tilstand betydeligt. Ved et blodniveau under 2,2 mmol / l (hos nyfødte under 1,7 mmol / l) er bevidsthedstab, kramper, mulig. Vandelektrolyt ubalance forværrer også hjernens arbejde. Nedsat bevidsthed og koma kan udvikles som i et hurtigt fald i plasma osmolalitet (290-250 mOsm / l eller mindre), og når den er forhøjede (> 340 mOsm / l). Hyponatriæmi (<100 mmol / l), hypokaliæmi (<2 mM), gipokalydaemiya (> 1,3 mmol / l), samt at øge kaliumkoncentrationen (> 10,8 mmol) og magnesium (> 8,7 mmol / l ) i blodplasmaet ledsages af et tab af bevidsthed på grund af hjertets forstyrrelse, hypokalcemiske krampe eller udviklingen af såkaldt magnesiaanæstesi.

Hjerneskade

Hjernetrauma forbindelse med hans øjeblikkelige mekaniske skader som følge af stød (hjernerystelse eller kontusion) eller kompression (for eksempel flydende eller hæmatom) resultater som en morfologiske og funktionelle lidelser i CNS. Traume er altid ledsaget af diffust eller lokal ødem i hjernen, forværring af væsken og blodcirkulationen, hvilket bidrager til hjernens hypoxi og forværring af dets skade.

Giftig encephalopati har været genstand for forskning i mange forskellige sygdomme i mange år. Den mest sandsynlige patogenetiske værdi er ikke et af toksiske stoffer, men af et kompleks af årsager. På samme tid er der i tilfælde af forgiftning med neurotrope giftstoffer eller lægemidler uden tvivl deres startrolle.

Den mest sandsynlige årsag til koma hos spædbørn er de primære eller sekundære læsioner af centralnervesystemet på grund af den infektiøse proces (meningitis, encephalitis, generaliseret infektiøs toksicose). På førskolealderen, som regel forgiftning, og hos børn ældre end 6 år - hovedtrauma. Uanset alder er depression af bevidsthed mulig på grund af metaboliske lidelser (herunder hypoxi).

[5], [6], [7],

Kom i børn med smitsomme sygdomme

Krænkelse af bevidsthed, kramper, hæmodynamiske lidelser er typiske manifestationer af infektiøs toksikose.

Den resulterende toksisk-hypoxiske hjerneskade skyldes de kombinerede virkninger af kredsløbsforstyrrelser, ubalance af VEO og CBS, DIC-syndrom, organsvigt, PON og andre manifestationer af sygdommen. Giftigt syndrom ved akutte infektioner hos børn kan være i form af neurotoxicose (encephalic reaktion), shock (infektiøs-toksisk eller hypovolemisk), toksikose med ekssicose (dehydrering).

Valg og rækkefølge af brug af stoffer afhænger af den specifikke form for det patologiske syndrom. Den grundlæggende ordning for behandling af koma, der er udviklet med infektiøs toksicose, består af flere faser: antikonvulsiv terapi (i tilfælde af konvulsioner); støtte til vitale funktioner (apnø, cirkulationsanfald) anti-chok terapi (i nærværelse af chok); afgiftning; korrektion af VEO og CBS; stabilisering af hæmostase kæmper med ødem og hypoxi i hjernen etiotropisk og symptomatisk terapi; rehydrering (med ekssicose).

[8], [9], [10], [11], [12],

Ved oprindelse skelner de:

• somatogen koma på grund af patologi af indre organer eller forgiftning (metabolisk eller infektiøs toksisk encephalopati);
• cerebral (cerebral) eller neurologisk koma, der opstår som følge af primær CNS-skade.

Isoleret også primær koma (med direkte læsioner i hjernen og dens meninges stof) og sekundære (forbundet med deficiensfunktioner i indre organer, sygdomme i det endokrine system, somatiske sygdomme, for forgiftning, etc.). Derudover anvendes sådanne klinisk relevante betegnelser: supratentorial, subtentorial og metabolisk koma. Da koma eventuelt forhøjet intrakranielt tryk, ødem og cerebrale fejlstrukturer skelne "stabil" (med metaboliske forstyrrelser, såsom leversvigt), og "ustabil" koma (i traumatisk hjerneskade, meningitis og encephalitis).

[13]

Symptomer på koma hos børn

Det definerende kliniske symptom på koma i et barn er et tab af bevidsthed.

Jo mindre barnets alder er, desto lettere vil det udvikle comatose stater med relativt lige stærke sider. Samtidig er kompensationsmuligheder og plastreserver af hjernevæv hos børn i tidlig alder betydeligt højere end hos ældre børn og voksne, derfor er koma gunstigere i koma, og graden af genopretning af tabte CNS-funktioner er mere komplet.

VA Mikhelson et al. (1988) tilbud om at skelne mellem tvivl, delirium, sopor, faktisk til hvem og terminalen koma.

Copulering, bedøvelse - patienten sover, den kan let vækkes, han kan korrekt svare på spørgsmål, men så falder den straks i søvn. Denne tilstand er typisk for forgiftning med barbiturater, neuroleptika. Unge børn mister hurtigt deres alderdom.

Delirium - patienten er agiteret, kan bevæge sig, men bevidstheden går tabt med orienteringsforløb i rum og tid, der er en overflod af visuelle og auditive hallucinationer. Utilstrækkelig. Delirium følger normalt højden af alvorlige former for akutte infektioner, observeres med atropinforgiftning, nogle planter (fly agaric).

Stupor - der er ingen bevidsthed, patienten er desorienteret, immobiliseret, catatonia fænomener er mulige - kæmper i freakish holdninger (voksagtig tone). Ofte observeret med udtalt hydratisering.

Sopor - bevidsthed er fraværende, men mulig utilstrækkelig, monosyllabisk tale i form af mumler som reaktion på et højt råb. Karakteristisk retrograd amnesi, motorisk reaktion på stærk, herunder smerte, stimuli, uden ordentlig koordinering, ofte i form af defensive bevægelser af lemmerne, grimasser. Pupillære reflekser bevares. Tendonreflekser øges. Der er pyramide tegn, tremor. Urination og afføring er ikke kontrolleret.

Faktisk er alle ovennævnte varianter af bevidsthedsforstyrrelsen typer af prækoma.

Coma ledsages af manglende talekontakt, fuldstændig bevidsthed - amnesi (bevidstløshed), samt muskelatoni og areflexi i terminal koma.

Klassifikationen af koma er baseret på niveauet af hjerneskade (rostral-caudal progression):

1. diencephalic coma (decorticationsposition);
2. midt-cerebral koma (decerebratposition). Dukkens øjetest er positiv;
3. øvre stamme (nederste område af broen). Dukketejenesten er negativ, sløret tetraplegi eller dissociation af senreflekser og muskeltoner langs kropsaksen, respirationspause (Biota type). Hypertermi;
4. lavere stamme koma. Bulbarforstyrrelser: Fraværet af spontan vejrtrækning, blodtryksfald, overgang fra takykardi til bradykardi og hjertestop. Hypotermi. Eleverne er brede, ingen fotorektion. Muskulær atoni.

Kommer ud af koma

Output periode af koma kan variere i tid: fra et øjeblik og næsten fuldstændig genvinding af bevidsthed og nerve funktioner til mange måneder eller år af processen, som også kan ende som en fuldstændig genoprettelse af CNS-funktioner og til enhver tid stoppe ved samtidig opretholde stabil neurologisk defekt. Vi bemærker børnets fantastiske evne til at kompensere for hjerneskade, derfor bør man være ekstremt forsigtig med at opbygge en prognose på højden af den comatose tilstand.

Vejen ud af en dyb og langvarig comatose tilstand forekommer ofte gradvist; Afgangshastigheden afhænger af graden af hjerneskade. Komplet opsving fra koma er ikke altid observeret, og det tager ofte måneder og år med aktiv rehabiliteringsbehandling at genoprette funktionen af centralnervesystemet. Der er følgende stadier af en exit fra et koma:

• vegetativ tilstand (spontan vejrtrækning, blodcirkulation, fordøjelse af et minimumsniveau, der er tilstrækkeligt til livet, tilvejebringes alene)
• Apallisk syndrom (lat.: Pallium - kappe). Der er en uordenlig forandring af søvn og vågenhed. Patienten åbner øjnene, elevernes fotoreaktion er i live, men synet løser ikke. Muskeltonen øges. Der er nogle manifestationer af tetraparese eller plethysme. Definerede patologiske reflekser - pyramide tegn. Der er ingen uafhængige bevægelser. Demens (demens). Sphincters funktion er ikke styret;
• aketisk mutisme - Motoraktiviteten stiger noget, patienten retter øjnene, følger objekterne, forstår enkel tale, kommandoer. Følelsesmæssig dumhed, et maskeret ansigt, bemærkes, men patienten kan græde (i den forstand: "hælde tårer"). Der er ingen selvstændig tale. Patienten er sjusket;
• restaurering af verbal kontakt. Talesmagende, monosyllabisk. Patienten er desorienteret, dementeret, følelsesmæssigt desinficeret (oftere tåre eller aggression, ondskabsfuldhed, mindre ofte - eufori). Han er hurtigt udmattet, træt. Ofte observeret bulimi, polydipsi på grund af tab af følelse af mæthed. Måske en delvis restaurering af nethed;
• genoprettelse af verbale funktioner, hukommelse, tale, intelligens. Prognostisk værdi har holdninger, der bliver forskellige 2-3 uger efter udviklingen af koma: afkortning - bøjet øvre og bøjede underdele (bokserens stilling). Ved tryk på brystbenet skal skulderen reduceres, underarmene bøjes, håndledene og bøjningen af fingrene, forlængelsen af lemmerne;
• decerebration - ubøjede arme og ben, hypertoniske muskler, i den klassiske version - til opisthotonus. Disse holdninger viser niveauet af hjerneskade, hvis overvinde senere vil blive givet med store vanskeligheder.

Kun dybe grader af koma med undertrykkelse af respiratorisk og vasomotorisk center har en uafhængig patologisk betydning. Ud over at fuldføre bevidsthedstab og udvikling af areflexi, da coma sværhedsgraden forværres, vises karakteristiske ændringer i åndedræt. Når afskalning (koma I) observeret patologiske typen Cheyne-Stokes respiration, ved decerebration (koma II) forekommer skrive Kussmaul respiration og sjældne overfladiske åndedrag i den afsluttende fase. Parallelt ændrer parametrene for hæmodynamik: blodtrykket og hjertefrekvensen falder progredientt.

[14], [15], [16]

Diagnose af koma hos børn

For at bekræfte komatostilstanden har børn tre hovedreferencepunkter: dybden af forstyrrelsen af bevidsthed, reflextilstanden og tilstedeværelsen af et meningeal-symptomkompleks. Når en objektiv vurdering af bevidsthed patienten er vigtige reaktion på lægens stemme, taleforståelse (dens semantiske mening og følelsesmæssige farve), evnen til at reagere (korrekt eller forkert) på et spørgsmål, til at navigere i tid og rum, samt reaktionen af en visning (tilstrækkelig og utilstrækkelig ). I fravær af patientens reaktioner på de ovennævnte teknikker anvendes smertefulde stimuli (kompression fingre overfladevævet trykpunkter - i et fremspring eller trapezformet sternocleidomastoideus muskel, lunge eller injektion injektioner huden ren særlig nål).

Beviser	Funktion	Score, point
Åbner øjnene	Vilkårlig	4
	At råbe	3
	Til smerten	2
	Ingen	1
Motorreaktioner	Kommandoer udføres	6
	Frastødning	5
	Tilbagetrækning	4
	Fleksion	3
	Udvidelse	2
	Ingen	1
Talefunktion	Korrekt	5
	Skævt	4
	Opråb	2
	Ingen	1
Fotoreaktion af elever	Normal	5
	Langsomt	4
	Ujævn	3
	Anisocoria	2
	Ingen	1
Respons på kraniale nerver	Gemt	5
	Der er ingen reflekser:	4
	Ciliaere	3
	Corneal	2
	"Puppet eyes" fra luftrøret	1
Kramper	Ingen	5
	Lokal	4
	Generelt forbigående	3
	Generel kontinuerlig	2
	Fuld afslapning	1
Spontan vejrtrækning	Normal	5
	Periodisk	4
	Giperventilyatsiya	3
	Gipoventilyatsiya	2
	Apnø	1

G. Teasdale, V. Jennet i 1974 foreslog en skala for at bestemme dybden af koma. Det kaldes Glasgow skalaen og er meget udbredt i det praktiske arbejde med genoplivning læger. På denne skala evalueres funktionerne i centralnervesystemet i 7 stillinger.

For at vurdere alvorligheden af koma, brug Glasgow skalaen og dens modificerede version til hospitalet - Glasgow-Pittsburgh skalaen.

Skalaen i Glasgow vurderer karakteren af svaret på stemme og smerte - ved tegn som åbning af øjne, verbalt og motorisk respons. Den maksimale score er 15 point. Ved et estimat under 9 point genkender en tilstand det ekstremt tunge. Den mindste mulige score er 3 point. På skalaen fra Glasgow-Pittsburgh vurderes reaktionerne af kraniale nerver, tilstedeværelsen af krampe og respirations karakter yderligere. Den maksimale score for denne skala er -35 point. Ved hjernens død - 7 point. Hvis patienten er på ventilator (dvs. Parametre som "spontan vejrtrækning" og "talereaktioner" kan ikke estimeres "), er skalaen reduceret til henholdsvis 25 point og 5 point.

Med forværring af koma-sværhedsgrad er konjunktival og hornhindereflekser de første, der hæmmes. Udslættelsen af hornhindereflekser skyldes ugunstige prognostiske tegn. Diagnostisk signifikant information ved vurdering af komaens alvorlighedsgrad tilvejebringes ved undersøgelsen af den oculocephale refleks. Hvis patienten er bevidstløs, når man drejer hovedet til højre og venstre ikke fejre en venlig bevægelighed for både øjne og øjnene, som det blev fastsat i midterlinjen (marionet øjne), betyder det, at patologien af de cerebrale hemisfærer (koma I) og fravær af læsioner i stammen.

For at vurdere tilstanden af børn i koma, kontroller nødvendigvis symptomerne på Brudzinsky og Babinsky. Udseendet af en ensidig refleks af Babinsky hos et barn i et koma indikerer en fokal læsion af hjernen på den side, der er modsat af testets ekstremitet. En bilateral refleks efterfulgt af udryddelse indikerer en uddybning af alvorligheden af koma, uanset den lokale skade på hjernens substans. Med spinal læsioner er refleksen ikke bestemt. Positive symptomer på Brudzinsky, afsløret hos et barn i koma, indikerer irritation af membranerne (meningitis, meningoencephalitis, subarachnoid blødning). Derudover er det nødvendigt at evaluere ændringer i elevernes diameter, bevægelser af eyeballs og fundus, især opmærksom på mulig asymmetri (resultatet af fokale læsioner af hjernens substans!). Ved metabolisk koma er elevernes reaktion på lys bevaret.

De nødvendige diagnostiske procedurer (herunder præ-hospitalsstadier) omfatter evaluering af EKG, bestemmelse af hæmoglobinkoncentration, glykæmi niveau, påvisning af ketonuri. En undersøgelse for tilstedeværelsen af psykotrope lægemidler i urin og ethanol i spyt (ved hjælp af en visuel teststrimmel) samt CT og MR.

[17], [18], [19], [20]

Nødpleje til koma hos børn

Med en koma af klasse II-III, kompliceret af kredsløbssvigt, udføres 100% _af O2-hyperoxygeneringsintubationen af luftrøret med foreløbig præmedikation med atropin. Glem ikke om den mulige skade i den cervicale rygsøjle, i forbindelse med hvilken det er nødvendigt at immobilisere det. En sonde injiceres i maven for at ekstrahere indholdet og dekomprimere indholdet. Derefter udføres infusion af rheopolyglucin eller crystalloider med en hastighed, der opretholder et systolisk blodtrykniveau på mere end 80 mm Hg. Hos ældre børn og med craniocerebral trauma for at opretholde cerebral perfusion med 10 mm Hg. Over den nedre grænse for aldersnormen. I tilfælde af at åndedrætssystemet ikke er beskyttet, placeres patienten på hans side under transport (halvturnering). Det er nødvendigt at kontrollere niveauet af kropstemperatur og diurese (muligheden for blærebrud!).

Hvis man mistænker for hypoglykæmi, administreres 20-40% glucoseopløsning. Til forebyggelse af Wernicke's encefalopati før infusion af glucoseopløsninger er det nødvendigt at administrere thiamin. For at beskytte neuroner i hjernen hos unge i koma, kan du bruge moderne antioxidanter: Semax, mexidol eller methylethylpyridinol (emoxipin).

Sådanne patienter foreskrives også antihypoxanter, såsom Actovegin. Fortsæt med at indføre antioxidanter (ascorbinsyre) og desuden. Præenergibeskyttelsesmidler (reamberin og cytoflavin). På hospitalet for aktivering af modtagelse er det tilrådeligt at supplere behandlingen med centrale cholinomimetika. For eksempel cholin-alcoserat (gliatilin). Det anbefales ikke at anvende respiratoriske analeptika og psykostimulerende midler.

Patienter i koma er underlagt akut indlæggelse i intensivafdelingen. Det er yderst vigtigt at fastslå behovet for konsultation og operation i den neurokirurgiske hospital (supratentoriale koma med hjerneskade, intracerebrale og subduralt hæmatom, subaraknoidal blødning).

[21], [22], [23]