Carcinoid syndrom

Carcinoid syndrom udvikler sig kun hos nogle patienter med carcinoide tumorer og er karakteriseret ved en særlig rødmen af huden ("hedeture"), mavekolik, spasmer og diarré. Efter flere år kan der udvikles insufficiens i højre hjerteklap. Syndromet udvikler sig som følge af virkningen af vasoaktive stoffer, der udskilles af tumorceller (herunder serotonin, bradykinin, histamin, prostaglandiner, polypeptidhormoner); tumoren er normalt metastatisk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager carcinoid syndrom

Endokrinologisk aktive tumorer fra de diffuse perifere endokrine eller parakrine systemer producerer forskellige aminer og polypeptider, hvis virkning manifesterer sig ved visse kliniske symptomer og tegn, som tilsammen udgør carcinoidsyndromet.

Carcinoid syndrom skyldes normalt endokrinologisk aktive tumorer, der udvikler sig fra neuroendokrine celler (primært i ileum) og producerer serotonin. Disse tumorer kan dog også udvikle sig i andre dele af mave-tarmkanalen (især i blindtarmen og endetarmen), bugspytkirtlen, bronkierne eller, mindre almindeligt, i kønskirtlerne. I sjældne tilfælde er visse højmaligne neoplasmer (f.eks. småcellet lungekarcinom, øcellekarcinom i bugspytkirtlen, medullært thyreoideakarcinom) ansvarlige for syndromet. Carcinoide tumorer placeret i tarmen giver normalt ikke kliniske tegn på carcinoid syndrom, før der udvikles metastaser til leveren, fordi produkterne fra tumormetabolismen hurtigt nedbrydes i blodet og leveren af leverenzymer i portalcirkulationssystemet (for eksempel nedbrydes serotonin af hepatisk monoaminoxidase).

Levermetastaser resulterer i frigivelse af tumormetaboliske produkter gennem levervenerne direkte ind i det systemiske kredsløb. Metaboliske produkter frigivet af carcinoide tumorer, primært lokaliseret i lungerne og æggestokkene, omgår portåresystemet og kan derfor inducere udvikling af lignende kliniske symptomer. I sjældne tilfælde kan intestinale carcinoide tumorer, med kun intraabdominal spredning, frigive aktive stoffer direkte ind i det generelle kredsløb eller lymfesystemet, hvilket forårsager udvikling af kliniske symptomer.

Serotonins virkning på glat muskulatur resulterer i udvikling af diarrésyndrom, tarmkolik og malabsorption. Histamin og bradykinin forårsager på grund af deres vasodilatoriske virkninger hyperæmi i ansigtshuden og udvikling af karakteristiske "hedeture". Prostaglandiners og forskellige polypeptidhormoners rolle, der produceres af parakrine celler, er stadig ukendt; disse spørgsmål afventer yderligere forskning. Nogle gange kan udviklingen af carcinoide tumorer være ledsaget af forhøjede niveauer af humant choriongonadotropin og pankreatiske polypeptider.

Mange patienter udvikler højresidig endokardiel fibrose, hvilket fører til pulmonalarteriestenose og trikuspidalklappens regurgitation. Venstre ventrikel involvering, som kan ses ved bronkiale karcinomer, er ret sjælden, fordi serotonin ødelægges under dets passage gennem lungerne.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer carcinoid syndrom

Det mest almindelige (og ofte tidligste) symptom på carcinodyne syndrom er ubehag forbundet med udviklingen af karakteristiske "rødmen" på typiske steder (hoved og hals), ofte efterfulgt af følelsesmæssig stress eller tunge måltider, varme drikke eller alkohol. Slående ændringer i hudfarve kan forekomme, lige fra mild bleghed eller erytem til en violet nuance. Gastrointestinale spasmer med udvikling af tilbagevendende diarré er ret almindelige og udgør de primære klager hos patienter. Malabsorptionssyndrom kan forekomme. Patienter, der har udviklet hjerteklapsygdom, kan have hjertemislyde. Astmatisk vejrtrækning, nedsat libido og erektil dysfunktion kan observeres hos nogle patienter; pellagra udvikles sjældent.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnosticering carcinoid syndrom

Serotoninsekreterende karcinomer diagnosticeres baseret på tilstedeværelsen af et klassisk klinisk symptomkompleks. Diagnosen bekræftes ved at detektere øget urinudskillelse af tumormetabolismeproduktet 5-hydroxyindoleddikesyre (5-HIAA). For at undgå et falsk positivt resultat i et laboratoriestudie udføres analysen under forudsætning af, at serotoninholdige produkter (såsom bananer, tomater, blommer, avocadoer, ananas, auberginer, valnødder) udelukkes fra patientens kost 3 dage før undersøgelsen. Nogle lægemidler, der indeholder guaifenesin, metacarbamol og phenothiazider, kan også forvrænge testresultaterne, så de bør seponeres inden undersøgelsen. På den tredje dag indsamles en 24-timers urinportion til testen. Normalt er urinudskillelsen af 5-HIAA mindre end 10 mg/dag (< 52 μmol/dag); hos patienter med carcinoid syndrom er udskillelsen normalt større end 50 mg/dag (> 250 μmol/dag).

Provokative tests med calciumgluconat, katekolaminer, pentagastrin eller alkohol anvendes til at fremkalde rødmen. Disse tests kan være nyttige diagnostisk, når diagnosen er tvivlsom, men bør anvendes med stor forsigtighed. Ikke-invasive moderne teknikker er tilgængelige til at lokalisere ikke-fungerende karcinomer, selvom invasiv diagnostisk intervention, undertiden inklusive laparotomi, kan være nødvendig. Scanning med radiomærkede somatostatinreceptorligander 1111-p-pentetreotid eller 123-meta-iodobenzylguanin kan detektere metastaser.

Andre tilstande, der kan forårsage det typiske kliniske billede af hedeture, men som muligvis ikke er relateret til carcinoidsyndromet, bør udelukkes. Hos patienter, der ikke har øget urinær 5-HIAA-udskillelse, kan lidelser, der involverer systemisk mastcelleaktivering (f.eks. systemisk mastocytose med øgede urinære histaminmetabolitter og øget serumtryptase) og idiopatisk anafylaksi, forårsage et lignende klinisk syndrom. Yderligere årsager til hedeture omfatter menopausalt syndrom, indtagelse af ethanolholdige produkter og medicin såsom niacin og visse tumorer (f.eks. vipomer, nyrecellekarcinomer, medullære thyreoideacarcinomer).

[ 15 ], [ 16 ]

Behandling carcinoid syndrom

Nogle symptomer, herunder hedeture, reduceres af somatostatin (som hæmmer udskillelsen af de fleste hormoner), men uden at reducere udskillelsen af 5HIAA eller gastrin. Talrige kliniske studier har vist gode resultater i behandlingen af carcinoid syndrom ved hjælp af octreotid, en langtidsvirkende somatostatinanalog. Octreotid er det foretrukne lægemiddel til behandling af symptomer som diarré og hedeture. Baseret på kliniske vurderinger er tamoxifen ikke altid effektivt; brugen af leukocytinterferon (IFN) reducerer kliniske manifestationer.

Rødmen kan også behandles med succes med phenothiaziner (f.eks. prochlorperazin 5 til 10 mg eller chlorpromazin 25 til 50 mg oralt hver 6. time). Histaminreceptorblokkere kan også anvendes i behandlingen. Phentolamin 5 til 10 mg intravenøst forhindrede udviklingen af eksperimentelt induceret "rødmen". Glukokortikoider (f.eks. prednisolon 5 mg oralt hver 6. time) kan være nyttige i tilfælde af alvorlig "rødmen" forårsaget af bronkialkarcinom.

Diarrésyndromet kan behandles med succes med kodeinfosfat (15 mg oralt hver 6. time), opiumtinktur (0,6 ml oralt hver 6. time), loperamid (4 mg oralt som en støddosis og 2 mg efter hver afføring; maksimalt 16 mg dagligt), diphenoxylat 5 mg oralt hver anden dag eller perifere serotoninantagonister såsom cyproheptadin 4 til 8 mg oralt hver 6. time eller methysergid 1 til 2 mg oralt 4 gange dagligt.

Niacin og tilstrækkeligt proteinindtag ordineres for at forhindre udvikling af pellagra, da tryptofan fra kosten er en kompetitiv hæmmer af serotonin, der udskilles af tumoren (og dermed reducerer dens effekt). Enzymhæmmere, der forhindrer omdannelsen af 5-hydroxytryptofan til serotonin, ordineres, såsom methyldopa (250-500 mg oralt hver 6. time) og phenoxybenzamin (10 mg dagligt).

Vejrudsigt

Trods den åbenlyse metastase i denne kategori af tumorer vokser de ikke desto mindre langsomt, og overlevelsesperioden for patienter med carcinoid syndrom - 10-15 år - er ikke usædvanlig. Gentagen kirurgisk behandling af primære pulmonale carcinoide tumorer er ofte vellykket. For patienter med levermetastaser er kirurgisk indgreb kun indiceret til diagnostiske formål eller kun som palliativ behandling. Der er ingen (ifølge litteraturen) effektivitet af kemoterapeutisk behandling, selvom behandling med streptozocin med 5-fluorouracil og undertiden doxorubicin har fundet bred anvendelse i klinisk praksis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]