Traume i brystkassen

De mest almindelige årsager til brystskader i fredstid anses for at være bilulykker, fald fra højder, stumpe traumer og penetrerende brystskader. I krigstid er skudsår, som er af penetrerende karakter, dominerende i strukturen af brystskader.

Lukket brysttraume under kampforhold er repræsenteret af mineeksplosive sår, som som regel har en kombineret karakter af skade.

ICD-10-kode

• S20 Overfladisk skade på brystkassen
• S21 Åbent sår på brystet
• S22 Fraktur af ribben(e), brystben og brysthvirvelsøjle
• S23 Dislokation, forstrækning og beskadigelse af led og kapsel-ligamentøst apparat i brystkassen
• S24 Skade på nerver og rygmarv i brystregionen
• S25 Skade på blodkar i brystregionen
• S26 Hjerteskade
• S27 Skade på andre og uspecificerede thoraxorganer
• S28 Knusningsskade på thorax og traumatisk amputation af en del af thorax
• S29 Andre og uspecificerede skader på brystkassen

Epidemiologi af brysttraumer

Ifølge NV Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care tegner brystskader sig for hvert tredje tilfælde af alle skader. Under fredelige forhold er alvorlige brystskader sammen med kranieskader de hyppigste dødsårsager blandt ofrene. Disse er primært personer i den erhvervsaktive alder, under 40 år. Brystskader anses for at være årsagen til hvert fjerde dødsfald.

Ifølge data fra indenlandske retsmedicinske undersøgelsesbureauer (analysen er baseret på ekspertudtalelser og retsmedicinske undersøgelsesrapporter af lig) rangerer lukkede brysttraumer som den næststørste dødsårsag blandt skader på andre anatomiske og fysiologiske områder.

Kendskab til ætiologien og patofysiologien ved skader på brystorganerne og protokoller for pleje er nødvendigt for optimal og rettidig pleje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klassificering af brystskader

Lukkede skader

Uden skader på indre organer

• Ingen knogleskade
• Med knogleskade (uden paradoksale eller med paradoksale brystbevægelser)

Med skader på indre organer

• Ingen knogleskade
• Med knogleskade (uden paradoksale eller med paradoksale brystbevægelser)

Skader

• Ikke-penetrerende sår (blinde og penetrerende)
  • uden at beskadige knoglerne,
  • med knogleskade
• Gennemtrængende sår (igennem og i blinde)
  • Med skade på pleura og lunge (uden hæmothorax, med lille, mellem og stor hæmothorax)
    • uden åben pneumothorax,
    • med åben pneumothorax,
    • med ventilpneumothorax
  • Med anterior mediastinal skade
    • uden organskader,
    • med hjerteskader,
    • med skader på store fartøjer
  • Med skade på det posteriore mediastinum
    • uden organskader,
    • med skade på luftrøret,
    • med skade på spiserøret,
    • med skade på aorta,
    • med skader på mediastinale organer i forskellige kombinationer

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Indflydelsen af skademekanismer

Mekanismen bag brysttraumer er af stor betydning, da lukkede og penetrerende sår har forskellige patofysiologiske og anatomiske træk. De fleste stumpe traumer kræver ikke aktiv kirurgisk behandling, men snarere konservativ behandling (iltbehandling og/eller supplerende ikke-invasiv mekanisk ventilation, pleural dræning).

Diagnosen "lukket brystskade" kan være vanskelig og kræve yderligere undersøgelser (CT-scanning af brystkassen). I tilfælde af åben brystskade er akutbehandling påkrævet, hvor yderligere diagnostiske undersøgelser udføres i henhold til strenge indikationer.

Diagnose af brystskader

I nogle tilfælde er brysttraumer lette at diagnosticere, i andre tilfælde er diagnosen vanskelig, hvis anamnese ikke kan indsamles. Sværhedsgraden vurderes ved hjælp af ISS-skalaen. Prognosen for åbne og lukkede skader bestemmes ved hjælp af TRISS-systemet.

Penetrerende brystskader ledsages ofte af skader på mellemgulvet og maveorganerne. Thorakoabdominalt traume antages, hvis såret er i niveau med brystvorterne eller lavere. Skader på mellemgulvet og maveorganerne er også mulige ved et højere indgangssår, hvis såret er påført af en lang genstand, og ved skudsår på grund af uforudsigeligheden af kuglens bevægelse. Ved en lukket brystskade kan strukturer, der er placeret i en betydelig afstand fra anslagspunktet (stort kar, bronkie, mellemgulv), blive beskadiget. Selv mindre skader (for eksempel et isoleret ribbensbrud) er farlige. Ved alle disse skader er alvorlige komplikationer mulige: blødning, pneumothorax, infektiøse komplikationer, lungebetændelse.

En undersøgelse af høj kvalitet hjælper med at afklare diagnosen, samt omfanget og arten af skaden.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Alle brystskader, inklusive overfladiske, kræver lægehjælp. Sen behandling vil føre til øget invaliditet og komplikationer.

Kortlægge

Hovedformålet med den indledende undersøgelse er at opdage livstruende lidelser:

• spændingspneumothorax,
• massiv hæmothorax,
• åben pneumothorax,
• hjertetamponade,
• tilstedeværelsen af en ribbeventil.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Overvågning

• Mætning af hæmoglobin med ilt (essentiel komponent).
• CO2 i den sidste del af den udåndede blanding (hvis patienten er intuberet).

Interventioner

• Drænage af pleurahulen.
• Thorakotomi.

Detaljeret inspektion

En mere omfattende undersøgelse udføres for at diagnosticere alle skader og planlægge videre behandling. Under undersøgelsen bestemmes følgende:

• ribbensfrakturer og ribklap,
• lungekontusion, hvis kliniske manifestation er mulig efter 24-72 timer,
• pneumothorax,
• hæmothorax,
• aortaskade,
• hjertekontusion.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Fysisk undersøgelse

Med korrekt organisering af undersøgelsen og visse færdigheder tager en fysisk undersøgelse cirka 5 minutter.

Vær opmærksom på følgende under inspektionen:

• Cyanose er et tegn på tiltagende hypoxæmi forårsaget af respirationssvigt. Hvis kun ansigt, hals og øvre del af brystkassen ("décolleté") er blålige, er det nødvendigt at mistænke traumatisk asfyksi, som opstår, når brystkassen komprimeres. Det er karakteriseret ved punktformede blødninger i hud og slimhinder.
• Spontan vejrtrækning - tilstedeværelse eller fravær, interkostalrumsretraktion under indånding (respirationssvigt, luftvejsobstruktion), paradoksal vejrtrækning (afsluttende ribbensfraktur med brystvægsflotation), ensidige respirationsbevægelser (bronkial ruptur, pneumothorax, ensidig hæmothorax), stridor (skade på de øvre luftveje).
• Hævelse af blødt væv, især øjenlåg og hals (subkutant emfysem), er et tegn på skade på lungen eller hovedbronkierne.
• Vær opmærksom på usædvanlige vejrtrækningslyde, stridor og "sugende" sår på brystvæggen.
• I tilfælde af penetrerende sår er det nødvendigt at undersøge kroppens for- og bagside (udgangssåret kan være placeret på bagsiden).

Ved palpation:

• Bestem luftrørets afvigelse.
• De evaluerer brystkassens ensartede deltagelse i vejrtrækningen.
• Der diagnosticeres smerter i brystvæggen (undertiden ribbensbrud).
• Tilstedeværelsen af subkutant emfysem ("sneknis") bestemmes.

Ved auskultation:

• Ledningen af auskultatoriske respirationslyde under vejrtrækningen vurderes.
• De bestemmer ledningen af respirationslyde og deres karakteristika på alle lyttepunkter (anses for at have maksimal diagnostisk værdi ved korrekt auskultation).

På slagtøj:

• Perkussion på begge sider af brystkassen kan afsløre sløvhed eller resonans (hvis undersøgelsen udføres i et støjende rum, kan resultaterne være forvrængede).

Klassiske lungeundersøgelsesdata

Syndrom	Luftrøret	Grænse	Auskultation	Perkussion
Spændingspneumothorax	Fordrevet	Reducerede bryster kan repareres i en tilstand	Støj er reduceret eller fraværende	Sløvhed og trommelyd
Hæmothorax	Midterste linje	Reduceret	Støjreduktion ved høj og normal ved moderat	Mathed, især på den basale overflade
Lungekontusion	Midterste linje	Normal	Normale lyde kan have krepitationer.	Normal
Kollapset lunge	Mod den kollapsede lunge	Reduceret	Mest sandsynligt reduceret	Trommelyd
Simpel pneumothorax	Midterste linje	Reduceret	Kan være svækket	Trommelyd

Laboratorieforskning

• Fuldstændig blodtælling (hæmatokrit, hæmoglobinindhold, leukocytter med formelberegning).
• ACS, blodgassammensætning (iltningsindeks, CO2-indhold).
• For intuberede ofre - overvågning af CO2 i den endelige udåndede luft.

Instrumentel forskning

Der udføres et røntgenbillede af brystkassen (hvis patientens tilstand tillader det) i to projektioner og helst i lodret position.

Der udføres en ultralydsscanning (det er muligt at detektere hæmo-, hydrothorax med en kvantitativ vurdering af størrelsen og bestemmelse af punkteringspunktet).

Følgende metoder anses for at være lovende udviklede (ikke udelukkende ovenstående metoder og teknikker, men blot supplerende):

• spektralanalyse af auskultatoriske fænomener (erstatter ikke traditionel auskultation),
• Elektronstrålecomputertomografi (EBCT), som muliggør vurdering af lungeperfusion,
• computeriseret vurdering af pulmonal perfusion ved hjælp af computerbaseret reografi,
• vurdering af pulmonal hæmodynamik ved hjælp af en invasiv metode med PICCO-metoden.

Indikationer for konsultation med andre specialister

Succesfuld behandling og diagnostisk taktik kræver et fælles arbejde mellem teams fra intensivafdelinger, thorax- og abdominalkirurgi samt diagnostiske enheder (ultralyd, CT, angiokirurgi, endoskopiske rum). Ved behandling af thoraxtraumer er en omfattende tilgang med overvægt af intensivbehandlingstaktikker derfor nødvendig.

Behandling af brysttraumer

Behandling af brysttraumer påbegyndes straks i overensstemmelse med de generelle principper for intensiv pleje (infusionsbehandling med pålidelig vaskulær adgang, genoprettelse af luftvejenes passage, stabilisering af hæmodynamikken). Associerede skader, hvoraf frakturer, hoved- og maveskader er de mest almindelige, er kombinerede i naturen og er farligere end brysttraumer. Derfor bør prioriteter i behandlingstaktikker fastlægges fra begyndelsen.

Efter genoplivning (hvis nødvendigt) og diagnose fastlægges behandlingstaktikken. Der er tre mulige behandlingstaktikker for brystskader - konservativ behandling, dræning af pleurahulen og kirurgi. I de fleste tilfælde, ved lukkede traumer og penetrerende brystsår, er konservativ behandling tilstrækkelig (ifølge litteraturen op til 80%), alene eller i kombination med installation af dræn. Antallet af akutte kirurgiske indgreb i mængden af thorakotomier overstiger ikke 5%.

Lægemiddelbehandling

Ifølge en systematisk gennemgang foretaget af Eastern Association for the Surgery of Trauma blev der udført en metaanalyse af 91 kilder, Medline-, Embase-, Pubmed- og Cochrane Community-data for perioden 1966 til 2005, og resultaterne blev offentliggjort i juni 2006.

Bevisniveau I

• Der blev ikke fundet informationskilder, der opfylder dette kriterium.

Bevisniveau II

• Hos ofre med brysttraume (lungekontusion) opretholdes korrekt volumenstatus. For at sikre korrekt volumenbelastning anbefales det at bruge et Swan-Ganz-kateter til invasiv hæmodynamisk monitorering.
• Brug af smertelindring og fysioterapi reducerer sandsynligheden for respirationssvigt og efterfølgende langvarig mekanisk ventilation. Epidural analgesi er en tilstrækkelig måde at give smertelindring ved alvorlige traumer.
• Der ydes respirationsstøtte til ofre under den obligatoriske betingelse, at der anvendes respirator hurtigst muligt. PEEP/CPAP bør inkluderes i ventilationsprotokollen.
• Steroider bør ikke anvendes til behandling af lungekontusion.

Evidensniveau III

• Brugen af ikke-invasiv maskeassisteret ventilation i CPAP-tilstand er den foretrukne metode hos bevidste personer med svær respirationssvigt.
• En-lungeventilation anvendes i tilfælde af alvorlig ensidig lungekontusion, når det er umuligt at eliminere shunt på anden måde på grund af alvorlig ujævn ventilation.
• Diuretika (furosemid) anvendes til at opnå den nødvendige volumenstatus under kontrol af DZLK.
• Indikationen for respiratorisk behandling er ikke selve skaden, men arteriel hypoxæmi på grund af respirationssvigt.

Væsentlige komponenter i behandlingen af ofre for brysttraumer

• Smertelindring og smertestillende midler. Utilstrækkelig smertelindring fører ofte (op til 65 % hos ældre) til udvikling af lungekomplikationer, mens dødeligheden kan nå op på 15 %. For tilstrækkelig smertelindring får patienter, hvis der ikke er kontraindikationer, epidural analgesi (evidensniveau I). Brugen reducerer hospitalsopholdet (evidensniveau II). Nogle kilder (evidensniveau I) indikerer, at paravertebrale blokader og ekstrapleural analgesi reducerer den subjektive opfattelse af smerte og forbedrer lungefunktionen (evidensniveau II). Ved kombineret brug af epidural analgesi og intravenøs administration af narkotiske lægemidler (fentanyl, morfin) opnås maksimal smertelindring. Reduktion af dosis efter synergismetype reducerer sværhedsgraden af bivirkninger af hvert lægemiddel (evidensniveau II).
• Anxiolytika (benzodiazepiner, haloperidol) har begrænset anvendelse. De ordineres mod angst og udvikling af psykotiske tilstande. Brugen er forudbestemt af protokollen for sedation og analgesi hos patienter på intensiv afdeling,
• antibakterielle lægemidler,
• Muskelafslappende midler ordineres i situationer, hvor afslapning er nødvendig på baggrund af beroligende behandling for at sikre tilstrækkelig ventilation (blandt lægemidlerne anbefales ikke-depolariserende muskelafslappende midler),
• respiratorisk behandling. Der er ingen dokumenteret fordel ved at vælge den ene eller den anden metode til mekanisk ventilation hos patienter med brysttraumer, med undtagelse af ARDS-netværksstudieprotokollen i udviklingen af ARDS (se bilag). Hos ofre i denne kategori med hypovolæmi anbefales brug af høje niveauer af PEEP ikke (niveau D). Andre metoder til at korrigere gasudveksling (maveleje) er af begrænset anvendelighed, især hos patienter med ustabilt bryst.

Andre grupper af lægemidler anvendes til symptomatisk behandling. Det skal bemærkes, at mange traditionelt anvendte lægemidler ikke har bevist deres effektivitet i studier.

Spørgsmålet om tidspunktet for trakeostomi og indikationer for dens implementering hos forskellige kategorier af ofre med brysttraumer er ikke blevet løst.

Anbefalinger til antibakteriel behandling (EAST Practice Management Guidelines Work Group)

A-niveau I

Baseret på den tilgængelige evidens (klasse I og II) anbefales præoperativ profylakse med bredspektrede (aerobe og anaerobe) antibakterielle midler som standard til patienter med penetrerende skader. I mangel af visceral skade er yderligere administration ikke nødvendig.

På niveau II

Baseret på den tilgængelige evidens (klasse I og II) anbefales profylaktisk administration af antibakterielle lægemidler til forskellige indre organskader i 24 timer.

Klasse I prospektivt, randomiseret, dobbeltblindet studie. Klasse II prospektivt, randomiseret, ukontrolleret studie. Klasse III retrospektivt casestudie eller metaanalyse.

C-niveau III

Der er utilstrækkelige kliniske studier til at udvikle retningslinjer for at reducere risikoen for infektion hos patienter med hæmoragisk shock. Vasospasme ændrer den normale fordeling af antibiotika og reducerer deres penetration i vævet. For at løse dette problem foreslås det at øge antibiotikadosis 2-3 gange, indtil blødningen stopper. Når hæmostase er opnået, ordineres antibakterielle midler med høj aktivitet mod fakultative anaerobe bakterier i en vis periode, afhængigt af graden af sårinfektion. Til dette formål anvendes aminoglykosider, som har vist suboptimal aktivitet hos ofre med alvorligt traume, hvilket sandsynligvis skyldes lægemidlets farmakokinetik.

Bedøvelsesstøtte

Anæstesibehandling udføres i henhold til alle anæstesiologiens regler under overholdelse af kriterierne for sikkerhed og effektivitet. Det anbefales at installere et epiduralt kateter på det nødvendige niveau (afhængigt af skaden) for efterfølgende analgesi i den postoperative periode.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kirurgisk behandling af brysttraume

Valg af driftsadgang

Ved skade på hjertet og de store kar udføres en longitudinel sternotomi. Den venstresidige anterolaterale tilgang er også bekvem; incisionen foretages i det fjerde eller femte interkostale rum og (om nødvendigt) forlænges lateralt. Denne tilgang gør det dog vanskeligt at nå mundingen af de store kar. Ved skade på truncus brachiocephalicus udføres en sternotomi med en overgang til halsen langs m. sternocleidomastoideus eller clavicula. Ved unilateral total hæmothorax anvendes en anterolateral eller posterolateral thorakotomi på skadesiden. Ved højresidig hæmothorax foretrækkes patientens rygleje, da CPR, om nødvendigt, er ekstremt vanskelig i venstre laterale position. Den optimale tilgang til thorakalaorta er en venstresidig posterolateral thorakotomi i det fjerde interkostale rum (aortabuen er normalt placeret her). Hvis rygmarvsskade ikke kan udelukkes, anvendes en anterior tilgang, og den thorakale aorta identificeres ved at trække lungens apex tilbage eller ved hjælp af et enkeltlumen endotrakealt rør med en bronkial blokker, som kan være et Fogarty-kateter med stor diameter.

Hvis der er mistanke om hæmoperikardium, udføres en diagnostisk subxiphoid perikardiotomi (som et selvstændigt indgreb eller under operation på abdominale organer). Et 5-7,5 cm langt hudsnit laves over xiphoid-processen, og aponeurosen dissekeres langs abdomens hvide linje. xiphoid-processen fjernes, mediastinumvævet skrælles stumpt af, en sektion af perikardiet blotlægges og dissekeres. Hvis der detekteres blod i perikardiekaviteten, udføres en sternotomi, blødningen stoppes, og såret på hjertet eller hovedkarret sys sammen. Alt dette skal tages i betragtning ved forberedelse til operation. Subxiphoid adgang anvendes kun til diagnostiske formål; den anvendes ikke til specialiserede operationer.

Indikationer for kirurgisk indgreb:

Indikationer for kirurgi for brystskader:

• hjertetamponade,
• et stort gabende sår i brystvæggen,
• penetrerende sår i det forreste og øvre mediastinum,
• penetrerende sår i mediastinum,
• vedvarende eller kraftig blødning i pleurahulen (blødning gennem dræn),
• frigivelse af en stor mængde luft gennem drænsystemerne,
• bristning af luftrøret eller hovedbronkie,
• diafragmaruptur,
• aorta-ruptur,
• øsofagusperforation,
• fremmedlegemer i brysthulen.

Livstruende tilstande, der opstår ved brysttraume og kræver akut behandling, omfatter:

• Hjertetamponade som følge af blødning i perikardiets hulrum (sår, ruptur eller kontusion af hjertet, skade på hovedkarrets munding).
• Total hæmothorax (skade på hjertet eller lungen, ruptur af et større kar, blødning fra interkostale kar, abdominalt traume med skade på mellemgulvet og blødning i pleurahulen).
• Spændingspneumothorax (lungeruptur, omfattende skader på bronkierne, skader på luftrøret).
• Bristning af aorta eller dens hovedgren (stumpt traume som følge af stød under pludselig opbremsning, mindre almindeligt - penetrerende brystsår).
• Terminal ribbensfraktur (eller ribben- og sternumfraktur) med brystvægsflotation (ofte ledsaget af respirationssvigt og hæmothorax).
• Diafragmaruptur (stumpt traume ledsages ofte af en omfattende diafragmaruptur med prolaps af abdominale organer i brysthulen og vejrtrækningsproblemer).

Forebyggelse af lungekomplikationer (pneumoni og atelektase)

Målet er at sikre luftvejenes passage fra sputum og dyb vejrtrækning. Der udføres sputumaspiration gennem trakealtuben, perkussions- og vibrationsmassage, postural drænage og en spirotræner. Fugtig iltånding (ultralydsforstøvere) og tilstrækkelig smertelindring ordineres (se ovenfor i dette afsnit). Alle disse foranstaltninger anses for ikke at være gensidigt udelukkende, men komplementære. Bronkoskopi kan være til betydelig hjælp til sanering af luftvejene for sputum og blod efter skade.

Prognose for brysttraumer

Ifølge verdensdata betragtes pointniveauet på TRISS-skalaen som prognostisk. Graden af invaliditet og længden af hospitalsopholdet vil blive bestemt direkte af skadens art og udviklingen af komplikationer, både pulmonale og ekstrapulmonale. Tilstrækkelig og rettidig behandling er nøglen til vellykket behandling af denne kategori af ofre.

[ 36 ], [ 37 ]