Brystlidelse

De mest almindelige årsager til brystkvæstelser i fredelige forhold er biltrauma, der falder fra en højde, traumer med stumme genstande, indtrængende skader på brystet. I krigstid er strukturen af brystkatastrofer domineret af skydevåben, som naturligt trænger ind.

Lukket brysttrauma i kampforhold er repræsenteret af mine-eksplosive sår, som som regel har en kombineret skade karakter.

ICD-10 kode

• S20 Overfladisk skade på thoraxen
• S21 Åbent brystsår
• S22 Fraktur af ribben (ribben), brysthvirvler og brysthvirvelsøjlen
• S23 Dislokation, forstuvning og beskadigelse af leddene og det kapselformidlende apparat i thoraxen
• S24 Trauma af nerver og rygmarv i brystområdet
• S25 Skader på thoracale blodkar
• S26 Skader på hjertet
• S27 Skader på andre og uspecificerede organer i thoracic hulrum
• S28 Crush skade og traumatisk amputation af en del af brystet
• S29 Andre og uspecificerede skader på thoraxen

Epidemiologi af brystskader

Ifølge Research Institute of First Aid til dem. NV Sklifosovsky, brystskader står for en ud af tre tilfælde af alle skader. I fredelige forhold indtager et alvorligt brysttrauma sammen med kraniumskader et stort sted blandt ofrene for dødsofre. For det meste er de mennesker i erhvervsalder, yngre end 40 år. Trauma til brystet betragtes som årsagen til hvert fjerde tilfælde af dødsfald.

Ifølge det nationale bureau af retsmedicinske lægeundersøgelser (analyse baseret på ekspertudtalelser og handlinger af retsmedicinsk undersøgelse af ligene), lukket bryst skade er de næststørste skaden, som andre anatomiske og fysiologiske områder som den umiddelbare dødsårsag.

For den optimale og rettidige behandling af pleje er kendskabet til ætiologi og patofysiologi af skader på brystet og plejeprotokollen nødvendigt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Klassificering af brystskader

Lukket skade

Uden skader på de indre organer

• Uden benskader
• Med knogleskade (uden paradoksale eller paradoksale bevægelser i brystet)

Med skader på indre organer

• Uden benskader
• Med knogleskade (uden paradoksale eller paradoksale bevægelser i brystet)

Sår

• Ikke-penetrerende sår (blind og gennem)
  • uden skader på knoglerne,
  • med knogleskade
• Penetrerende sår (gennem blind)
  • Med pleura og lungeskade (uden hæmothorax, med lille, medium og stor hæmothorax)
    • uden åben pneumothorax,
    • med åben pneumothorax,
    • med ventil pneumothorax
  • Ved anterior mediastinums skade
    • uden organskader,
    • med hjerte skader,
    • med skader på store fartøjer
  • Med skade på den bakre mediastinum
    • uden organskader,
    • med beskadigelse af luftrøret,
    • med skader på spiserøret,
    • med skade på aorta,
    • med skader på mediastinale organer i forskellige kombinationer

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Virkningen af skademekanismer

Mekanismen for at få en kisteskade er af stor betydning, da lukkede og gennemtrængende sår har forskellige patofysiologiske og anatomiske egenskaber. For de fleste skader kræver et stumt objekt ikke aktiv kirurgisk behandling, men snarere konservativ behandling (oxygenbehandling og / eller ekstra ikke-invasiv ventilation, dræning af pleurhulen).

Diagnosen af "lukket brysttrauma" kan medføre vanskeligheder, hvor yderligere undersøgelser (CT af thoraxen) er nødvendige. Ved åben brysttrauma er nødhjælp nødvendig, mens yderligere diagnostiske test udføres i henhold til strenge indikationer.

Diagnose af brystskader

I nogle tilfælde er det ikke svært at diagnosticere et brysttraume, i andre, hvis en anamnese ikke er mulig, er diagnosen vanskelig. Sværhedsgraden vurderes på ISS-skalaen. Prognosen for åbne og lukkede fejl bestemmes af TRISS-systemet.

Penetrerende brystsår følger ofte med skader på membranen og mavemusklerne. En thoracoabdominal skade er foreslået, hvis såret er på brystvorten eller lavere. Skader på membranen og mavemusklerne er mulige med en højere placering af indløbet, hvis såret påføres med en lang genstand og også med skydevår på grund af uforudsigeligheden af kuglebevægelsen. Når brysttrauma er lukket, kan strukturer, der ligger langt væk fra stødstedet (stor beholder, bronchus, membran) blive beskadiget. Selv små skader (for eksempel isoleret brud på ribben) er farlige. Med alle disse skader er alvorlige blødningskomplikationer, pneumothorax, infektiøse komplikationer, lungebetændelse mulige.

For at klarlægge diagnosen, såvel som omfanget og arten af skaden, hjælper en kvalitativt udført undersøgelse.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Indikationer for indlæggelse

For alle brystskader, herunder overfladiske skader, skal der tages hensyn. Senere behandling vil føre til en stigning i handicap og en stigning i komplikationer.

Undersøgelse

Hovedformålet med den indledende undersøgelse er at opdage livstruende overtrædelser:

• intens pneumothorax,
• massiv hemothorax,
• åben pneumothorax,
• tamponade af hjertet,
• Tilstedeværelse af en ribbeventil.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Overvågning

• Mætning af hæmoglobin med ilt (obligatorisk komponent).
• CO2 i den endelige del af den udåndede blanding (hvis patienten er intuberet).

Indgriben

• Afløb af pleurhulen.
• Torakotomi.

Detaljeret inspektion

En mere omfattende undersøgelse udføres for at diagnosticere alle læsioner og planlægge yderligere behandling. Under inspektionen bestemme:

• ribbenbrud og ribbenventil,
• en lungeknude, hvoraf en klinisk manifestation er mulig i 24-72 timer,
• pneumothorax,
• gyemotoraks
• skade på aorta,
• hjerte kontusion.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Fysisk undersøgelse

Med den rette tilrettelæggelse af eksamen og visse færdigheder tager en fysisk undersøgelse cirka 5 minutter.

Ved undersøgelse skal du være opmærksom på:

• Cyanose er et tegn på stigende hypoxæmi som følge af respirationssvigt. Hvis den cyanotiske farve kun er ansigt, nakke og øvre halvdel af brystet ("decollete"), er det nødvendigt at mistanke om en traumatisk asfyksi, der opstår, når brystet presses. Det er karakteriseret ved pinblødninger i huden, slimhinde.
• Separat vejrtrækning - tilstedeværelse eller fravær, tilbagetrækning interkostale mellemrum under inspiration (respirationssvigt, luftvejsobstruktion), paradoksal vejrtrækning (fenestreret fraktur kanter med flotation brystvæggen), ensidige vejrtrækningsbevægelser (bronkier hul, pneumothorax, ensidig hemothorax), stridor (beskadigelse af øvre luftveje).
• Hævelse af blødt væv, især øjenlågene og halsen (subkutan emfysem) er tegn på skade på lungen eller hovedbronkusen.
• Vær opmærksom på usædvanlige vejrtrækninger, stridor, "sugende" sår på brystvæggen.
• Når indtrængende sår nødvendigvis undersøges for- og bagfladerne på bagagerummet (på bagsiden kan der være placeret udløb).

Når palpation:

• Bestem afvigelsen af luftrøret.
• Bedøm brystets jævne deltagelse i vejrtrækningen.
• Diagnose ømhed på brystvæggen (nogle gange knuste ribber).
• Bestem tilstedeværelsen af subkutan emfysem ("sneskrik").

Med auskultation:

• Bedøm adfærd af auscultatory respirationsstøj under vejrtrækningen.
• Bestem ydelsen af åndedrætsstøj og deres egenskaber ved alle lyttepunkter (det betragtes som den maksimale diagnostiske værdi med den korrekte auskultation).

Med perkussion:

• Når perkussion fra begge sider af brystet kan detekteres dulling eller resonans (når undersøgelsen udføres i et støjende rum, kan resultatet blive forvrænget).

Data om klassisk lungeundersøgelse

syndrom	luftrør	grænse	Auskultatsiya	Perkussyya
Stresset pneumothorax	Forskudt	Nedsat Bryst kan fastgøres i en tilstand af	Støj er svagt eller fraværende	Sløvhed og tympanisk lyd
Gyemotoraks	Mellemlinie	Reduceret	Støjreduktion i store og normale med moderat	Blunting, især på basaloverfladen
Lungens kontusion	Mellemlinie	Normal	Normal støj kan have crepitus	Normal
Collapse af lungen	Mod et sammenbrudt lys	Reduceret	Mest sandsynligt reduceret	Tympanisk lyd
Enkel pneumothorax	Mellemlinie	Reduceret	Kan være afslappet	Tympanisk lyd

Laboratorieforskning

• En generel blodprøve (hæmatokrit, hæmoglobin, leukocytter, der tæller formlen).
• COC, gas sammensætning af blod (oxygeneringsindeks, CO2-indhold).
• Til intuberede ofre - kontrol af CO2 i udåndet luft.

Instrumentel forskning

Udfør en kropsdiagram (hvis patientens tilstand tillader det) i to fremspring og helst i opretstående stilling.

Udfør ultralyd (du kan finde hemo-, hydrothorax med en kvantitativ vurdering af værdien og bestemmelsen af punkteringspunktet).

De mest lovende metoder er (udelukker ikke ovennævnte metoder og metoder, men kun supplerer dem):

• spektral analyse af auskultative fænomener (erstatter ikke traditionel auskultation),
• CT ved anvendelse af elektronstråle (elektronstrålecomputertomografi), som gør det muligt at vurdere lungep perfusion,
• computer evaluering af pulmonal perfusion ved hjælp af computer rheografi,
• evaluering af pulmonal hæmodynamik ved den invasive metode ved anvendelse af PICCO-metoden.

Indikationer for høring af andre specialister

Til vellykket behandling og diagnosticering taktik må arbejde sammen grene af genoplivning teams, thorax og abdominal kirurgi og diagnostiske enheder (ultralyd, CT, karkirurgi, endoskopiske operationsstuer). Ved behandling af brysttrauma er der derfor brug for en integreret tilgang med overvejende intensivpleje taktik.

Behandling af brysttrauma

Behandling af brysttraume begynder straks i overensstemmelse med de generelle principper for intensiv pleje (infusionsterapi med pålidelig vaskulær adgang, genopretning af luftvejsopløshed, stabilisering af hæmodynamik). Tilknyttede læsioner, hvoraf brud er oftest mødt, hoved og mavesmerter, er af kombineret karakter og er farligere end et brysttrauma. Derfor er det fra starten nødvendigt at fastlægge prioriteter i behandlingens taktik.

Efter genoplivning (hvis de er nødvendige), og diagnosen er bestemt af behandlingens taktik. Der er tre mulige muligheder for terapeutisk taktik for brystsygdomme - konservativ terapi, dræning af pleurale hulrum og kirurgi. I de fleste tilfælde, hvor en lukket bryst traume og penetrerende sår tilstrækkeligt konservativ behandling (ifølge litteraturen op til 80%) alene eller i kombination med en række dræning installation nødsituationer operationsstuer thoracotomies i volumen, ikke overstiger 5%

Medicin

Ifølge en systematisk gennemgang af det østlige Association for Kirurgi af Trauma, udført en metaanalyse 91 kilde, Medline, Embase, Pubmed, Cochrane og fællesskabsoplysninger for perioden 1966-2005, blev resultaterne offentliggjort i juni 2006.

Bevisniveau

• Der blev ikke fundet nogen kilder til information, der opfyldte dette kriterium.

Bevisniveau II

• Ofre med lungeskade (brudt) i lungen understøttes af en ordentlig vollemisk status. Med henblik på korrekt volemisk belastning anbefales det at anvende Swan-Hans-kateteret til invasiv hæmodynamisk overvågning.
• Anvendelse af anæstesi og fysioterapi reducerer sandsynligheden for respirationssvigt og efterfølgende langvarig ventilation. Epidural analgesi er en passende måde at levere anæstesi ved alvorlige traumer.
• Åndedrætsstøtte til ofre udføres med den obligatoriske betingelse for at bruge en respirator på kortest mulig tid, PEEP / CPAP bør indgå i ventilationsprotokollen.
• Steroider bør ikke anvendes til behandling af lungekontusion.

Bevisniveau III

• Anvendelsen af ikke-invasiv maskeret hjælpeventilation i CPAP-regimet er den valgte metode til dem, der er berørt af bevidstheden, med svær respirationssvigt.
• En-lungeventilation anvendes til alvorlig ensidig lungekontusion, når det er umuligt at eliminere bypass-kirurgi på en anden måde på grund af den udpræget ujævn ventilation.
• Diuretika (furosemid) bruges til at opnå den nødvendige vollemiske status under kontrol af DZLK.
• Indikationer for at udføre respiratorisk behandling er ikke selve selve traumaen, men arteriel hypoxæmi som følge af respirationssvigt.

Hovedkomponenterne for behandling af ofre med trauma til brystet

• Analgesi og analgetika. Utilstrækkelig bedøvelse fører ofte (op til 65% hos ældre) til udvikling af lungekomplikationer, mens dødeligheden kan nå 15%. For tilstrækkelig analgesi, hvis der ikke er kontraindikationer, udfør epidural analgesi (bevisniveau I). Dens anvendelse reducerer hospitalsbedsdagen (bevisniveau: II). Nogle kilder (niveau af bevis I) viser, at paravertebrale blokader og ekstrapleural analgesi reducerer den subjektive opfattelse af smerte og forbedrer lungefunktionen (bevisniveau II). Ved kombineret brug af epidural analgesi og intravenøs injektion af narkotika (fentanyl, morfin) opnås maksimal analgesi. Reduktion af dosen efter typen af synergisme reducerer sværhedsgraden af bivirkninger af hvert lægemiddel (niveau af bevis II),
• Anxiolytika (benzodiazepiner, haloperidol) har begrænset anvendelse. Tildele med angst, udvikling af psykotiske tilstande. Anvendelsen er forudbestemt af protokollen om sedation og analgesi hos patienter i ICU,
• antibakterielle lægemidler,
• muskelafslappende midler foreskrevet i situationer, hvor det er nødvendigt afslapning på en baggrund af sedation for at sikre tilstrækkelig ventilation (blandt ikke-depolariserende muskelafslappende midler narkotika anbefalede handling)
• respiratorisk behandling. Ikke bevist fordele i forhold til valget af en bestemt form for mekanisk ventilation hos patienter med brystet traumer, med undtagelse af ARDS netværk forsøgsprotokollen i udviklingen af akut lungesvigt (se bilag) har påvirket denne kategori af hypovolæmi brug af høje niveauer af PEEP anbefales ikke (niveau D). Andre metoder til korrektion af gasudveksling (udsat position) har begrænset anvendelse, især hos patienter med ustabil thorax.

Andre lægemiddelgrupper anvendes til symptomatisk behandling. Det skal bemærkes, at mange af de traditionelt anvendte lægemidler ikke har vist sig at være effektive i forskning.

Spørgsmålet om tidspunktet for trakeostomi og indikationer for dets præstationer i forskellige kategorier af ofre med brysttrauma er ikke blevet løst.

Anbefalinger til antibakteriel terapi (The East Practice Management Guidelines Work Group)

Et niveau I

Den foreliggende dokumentation (klasse I og II) data anbefaler præoperative profylakse antibakterielle midler med en bredspektret (for aerobe og anaerobe) som standard for patienter med penetrerende skader. I mangel af skade på de indre organer er der ikke behov for yderligere administration af lægemidlet.

På niveau II

Ifølge de foreliggende beviser (klasse I og II) anbefales dataene til profylaktisk administration af antibakterielle lægemidler til forskellige skader på de indre organer inden for 24 timer.

Klasse I er en prospektiv, randomiseret, dobbeltblind undersøgelse. Klasse II er en prospektiv, randomiseret, ukontrolleret undersøgelse. Klasse III retrospektiv undersøgelse af kliniske tilfælde eller meta-analyse.

C niveau III

Der er ikke tilstrækkelige informative kliniske undersøgelser til at udvikle principper for reduktion af infektionsrisiko hos patienter med hæmoragisk shock. På grund af vasospasmen ændres den normale fordeling af antibiotika, hvilket reducerer deres indtrængning i vævene. For at løse dette problem foreslås det at øge dosis af et antibiotikum 2-3 gange før blødningen stoppes. Når hæmostase opnås, udvælges antibakterielle midler med høj aktivitet til fakultative anaerobe bakterier i en vis periode afhængigt af sårets infektionsgrad. Til dette formål anvendes aminoglycosider, der viser suboptimal aktivitet hos ofre med alvorligt traume, hvilket sandsynligvis skyldes lægemidlets farmakokinetik.

Anæstesi ledelse

Anæstesiologisk godtgørelse udføres i henhold til alle anæstesiologiske regler, idet kriterierne for sikkerhed og effektivitet overholdes. Det anbefales at installere det epidurale kateter på det krævede niveau (afhængigt af læsionen) for efterfølgende analgesi i den postoperative periode.

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Kirurgisk behandling af brysttrauma

Valg af driftsadgang

Ved beskadigelse af hjerte og bagagerum udføres langsgående sternotomi. Praktisk og en venstre anterolaterale adgang indsnit i fjerde-femte interkostalrum, og (om nødvendigt) ekspandere til siden. Men med sådan adgang er tilgangen til mundingen af hovedfartøjerne vanskelig. Hvis skaden brachiocephalius stammen producere sternotomi med overgangen til halsen langs musculus sternocleidomastoideus og kravebenet. Ved ensidig total hæmothorax anvendes en anterolateral eller posterolateral thoracotomi på siden af læsionen. Til højre hemothorax foretrækker positionen af patienten på ryggen, fordi positionen på venstre side af CPR, hvis det bliver nødvendigt, er yderst vanskeligt. Optimal adgang til den thorakale aorta - en venstre posterolateral torakotomi i fjerde interkostalrum (der som regel aortabuen). Hvis det ikke er udelukket spinal beskadigelse, brug anterior tilgang, og til påvisning af den torakale aorta fjernes med spidsen af en lunge eller enkelt lumen endotrachealslange med bronhoblokatorom, hvor der kan være en stor diameter Fogarty kateter.

For formodet hemopericardium udføre diagnostiske subksifoidalnuyu perikardiotomi (som en separat indgreb eller under kirurgi på abdominale organer). Over xiphoid proces af huden producere 5-7,5 cm lang incision og dissekere fascia af den abdominale hvide streg xiphoid udskåret, ligeud skrællet mediastinal væv, og udsætte den del af hjertesækken indsnit det. Når blod i perikardiehulrummet bruger sternotomi, stoppe blødningen, er såret sutureres hjerte eller store kar. Alt dette skal tages i betragtning ved forberedelse til operation. Subxyfoidal adgang bruges kun til diagnostiske formål, den bruges ikke til specialiserede operationer.

Indikation for kirurgisk indgreb:

Indikationer for kirurgi for brystsygdomme:

• hjerte tamponade,
• et omfattende gabende sår af brystvæggen,
• penetrerende sår af den fremre og overlegne mediastinum,
• et gennemgående sår af mediastinumet,
• fortsættelse eller kraftig blødning i pleurhulen (udledning af blod ved dræning)
• dræning af en stor mængde luft,
• en brist i luftrøret eller hovedbronchus,
• gennembrud af membranen,
• aorta brud,
• perforering af spiserøret,
• fremmedlegemer i brysthulen.

Livstruende forhold, der opstår med brystskader, der kræver akut pleje:

• Tamponade af hjertet som følge af blødning i perikardial hulrum (skade, ruptur eller blå mærke i hjertet, skade på hovedkarrets mund).
• Total hæmothorax (skade på hjertet eller lungen, hovedbrydets brud, blødning fra intercostalskibene, abdominal traume med skader på membranen og blødning i pleurhulen).
• Spændt pneumothorax (brud i lungen, stor skade på bronchi, skade på luftrøret).
• Brud på aorta eller hovedgrenen (sløret traume som følge af et slagtilfælde med alvorlig hæmning, mindre ofte indtrængende brystskade).
• Den sidste brud på ribbenene (eller brud på ribben og brystben) med flotation af brystvæggen (ofte ledsaget af respiratorisk svigt og hæmororax).
• Brækkning af membranen (stump traume er ofte ledsaget af omfattende ruptur af membranen med mavemuskulatur, der falder ind i brysthulen og åndedrætsforstyrrelser).

Forebyggelse af lungekomplikationer (lungebetændelse og atelektase)

Målet er at sikre, at luftveje er passable fra sputum og dyb vejrtrækning. Udfør sputum aspirat gennem trakealrøret, percussion og vibrerende massage, postural dræning, spirotrenazher. Tilordne åndedræt med fugtet ilt (ultralydsforstøvende midler), tilstrækkelig bedøvelse (se ovenfor i dette afsnit). Alle disse aktiviteter betragtes ikke som gensidigt eksklusive, men komplementære. I luftvejens sanitet fra sputum og blod efter en skade kan bronkoskopi være til stor hjælp.

Prognose for en kiste skade

Ifølge verdensdata anses det prognostiske niveau for at være niveauet af scoringer på TRISS-skalaen. Graden af handicap, varigheden af sengedagen bestemmes direkte af arten af skaden og udviklingen af komplikationer, både lunge og ekstrapulmonale. Gennemførelse af passende og rettidig behandling er nøglen til en vellykket behandling af denne kategori af ofre.

[52], [53], [54], [55]