Bivirkninger af kontrastmidler

Brugen af radiokontrastmidler udgør den største fare for patienter på grund af den høje hyppighed og sværhedsgrad af komplikationer. De skadelige virkninger af vandopløselige radiokontrastmidler (RCA'er), der anvendes til ekskretionsurografi, renal CT, AG og CT-angiografi, samt andre undersøgelser af nyrer og urinveje, er forbundet med den kemotaktiske effekt af jod og carboxylgrupper på celler; med osmotisk toksicitet og lokal ionisk ubalance, der opstår i karrets lumen ved bolusadministration af ioniske radiokontrastmidler. Fænomenet osmotisk toksicitet består i en multipel stigning i det osmotiske tryk på stedet for lægemiddeladministration, hvilket forårsager dehydrering og skade på endotelceller og blodlegemer. Som følge heraf mister erytrocytter deres elasticitet og evne til at ændre form, når de bevæger sig gennem kapillærerne, der observeres en ubalance mellem dannelsen af endotel, endotelrelakserende faktor (NO), produktionen af andre biologisk aktive molekyler aktiveres, reguleringen af vaskulær tonus og mikrocirkulation forstyrres, og trombose opstår.

Røntgenkontrastmidlers toksicitet bestemmes af deres molekyles struktur og dets evne til at dissociere til ioner i en vandig opløsning. Indtil for nylig blev kun ioniske eller dissocierende røntgenkontrastmidler (urografin, verografin osv.) anvendt, som består af salte, der dissocierer til kationer og anioner. De er karakteriseret ved høj osmolaritet (5 gange højere end blodplasmas), så de kaldes også højosmolære kontrastmidler og kan forårsage lokal ionubalance. Ved brug af dem udvikles der ofte bivirkninger, herunder de mest alvorlige. Ikke-ioniske eller ikke-dissocierende, lavosmolære røntgenkontrastmidler (iohexol, iopromid, iodixanol) er sikrere. De dissocierer ikke til ioner, er karakteriseret ved et højere forhold mellem antallet af jodatomer og antallet af lægemiddelpartikler i en enhedsvolumen af opløsning (dvs. god kontrast gives ved et lavere osmotisk tryk), jodatomer er beskyttet af hydroxylgrupper, hvilket reducerer kemotoksicitet. Samtidig er prisen på lav-osmolære radiokontrastmidler flere gange højere end på høj-osmolære. Derudover er radiokontrastmidler opdelt efter deres struktur i monomere og dimere, afhængigt af antallet af benzenringe med indbyggede jodatomer. Ved brug af dimere lægemidler, der indeholder seks i stedet for tre jodatomer i ét molekyle, kræves en mindre dosis af lægemidlet, hvilket reducerer osmotoksiciteten. Ifølge udviklingsmekanismen er bivirkninger opdelt i:

• anafylaktoid eller uforudsigelig (anafylaktisk shock, Quinckes ødem, urticaria, bronkospasme, hypotension);
• direkte toksicitet (nefrotoksicitet, neurotoksicitet, kardiotoksicitet osv.);
• lokal (flebitis, nekrose af blødt væv på injektionsstedet).

Anafylaktoide, eller uforudsigelige, reaktioner på jodholdige kontrastmidler kaldes dette, fordi årsagen til og den nøjagtige mekanisme for deres udvikling er ukendt, selvom visse tilstande øger deres risiko. Der er ingen klar sammenhæng mellem deres sværhedsgrad og dosis af det administrerede lægemiddel. Aktivering af serotonin og histaminsekretion spiller en vis rolle. Forskellen mellem anafylaktoide reaktioner og ægte anafylaksi er ikke signifikant i praksis, da symptomerne og behandlingsforanstaltningerne for dem er de samme.

Bivirkninger er opdelt efter sværhedsgrad i milde (kræver ikke intervention), moderate (kræver behandling, men er ikke livstruende) og alvorlige (livstruende eller fører til invaliditet).

Milde bivirkninger omfatter varmefornemmelser, mundtørhed, kvalme, åndenød, hovedpine og let svimmelhed. De kræver ikke behandling, men kan være tegn på mere alvorlige bivirkninger. Hvis de opstår, før kontrastmidlet administreres, skal det stoppes. Fortsæt med at overvåge patienten uden at fjerne nålen fra venen, og forbered medicin i tilfælde af mere alvorlige komplikationer.

Hvis der opstår moderate bivirkninger (svær kvalme, opkastning, rhinoconjunctivitis, kulderystelser, kløe, urticaria, angioødem), administreres en modgift - natriumthiosulfat (10-30 ml af en 30% opløsning intravenøst), adrenalin (0,5-1,0 ml af en 0,1% opløsning subkutant), antihistaminer - diphenhydramin (1-5,0 ml af en 1% opløsning intramuskulært), chloropyramin (1-2,0 ml af en 2% opløsning intramuskulært), prednisolon (30-90 mg intravenøst i en glukoseopløsning). I tilfælde af takykardi, blodtryksfald og forekomst af bleghed administreres yderligere adrenalin (0,5-1,0 ml intravenøst), og iltinhalation påbegyndes i et volumen på 2-6 l/min. Når tegn på bronkospasme opstår, ordineres bronkodilatatorer i form af inhalationer.

Hvis der udvikles en alvorlig anafylaktoid reaktion eller et ægte anafylaktisk shock (bleghed, et kraftigt blodtryksfald, kollaps, takykardi, astma, kramper), er det nødvendigt at tilkalde en genoplivningstekniker, etablere et intravenøst infusionssystem og påbegynde inhalation af ilt 2-6 l/min. Natriumthiosulfat (10-30 ml af en 30% opløsning), adrenalin 0,5-1,0 ml af en 0,1% opløsning, chloropyramin 1-2,0 ml af en 2% opløsning eller diphenhydramin 1-2,0 ml af en 1% opløsning, hydrocortison 250 mg i isotonisk natriumchloridopløsning administreres intravenøst. Om nødvendigt udfører en genoplivningstekniker intubation og kunstig ventilation af lungerne.

Udviklingen af en så alvorlig komplikation som akut hjertesvigt kan skyldes en forstyrrelse af hjertets regulering (hyperaktivering af den parasympatiske påvirkning, hvilket fører til udtalt bradykardi og et fald i hjertets minutvolumen), myokardieskade på grund af iskæmi og direkte toksisk effekt af kontrastmidlet med udvikling af arytmi og et fald i hjertets pumpefunktion, en kraftig stigning i efterbelastningen i de store og små kredsløb af blodcirkulationen på grund af vasokonstriktion og mikrocirkulationsforstyrrelser. Ved hypotension som følge af en vagus vaskulær reaktion og forbundet, i modsætning til anafylaktoid hypotension, med udtalt bradykardi, anvendes atropin (0,5-1,0 mg intravenøst) ud over intravenøs administration af en isotonisk natriumchloridopløsning. Ved akut venstre ventrikel svigt administreres inotrope midler (dopamin, 5-20 mcg/kg/min) intravenøst. Ved normalt eller højt blodtryk anvendes nitroglycerin (0,4 mg sublingualt hvert 5. minut eller 10-100 mcg/min) og natriumnitroprussid (0,1-5 mcg/kg/min) for at reducere afterload.

NB! Tidligere bivirkninger ved kontrastmidler er en absolut kontraindikation for gentagen brug.

Risikofaktorer for komplikationer ved brug af jodholdige kontrastmidler:

• tidligere allergiske reaktioner på medicin;
• historie med allergier;
• bronkial astma;
• alvorlige hjerte- og lungesygdomme;
• dehydrering;
• kronisk nyresvigt;
• gammel og senil alder.

Forebyggelse af komplikationer involverer omhyggelig indsamling af anamnese og undersøgelse før undersøgelsen foretaget af den behandlende læge for at identificere risikofaktorer. Hvis mindst én af dem er til stede, og især hvis de kombineres, kræves en grundig og streng vurdering af det potentielle fordel/risiko-forhold ved den planlagte undersøgelse. Dette bør kun udføres, hvis resultaterne kan påvirke behandlingstaktikken og derved forbedre patientens prognose og livskvalitet. Den vigtigste forebyggende foranstaltning er brugen af lav-osmolære (ikke-ioniske) kontrastmidler, i det mindste hos patienter i risikozonen. Ifølge adskillige undersøgelser er forekomsten af bivirkninger ved brug af høj-osmolære kontrastmidler 5-12%, lav-osmolære - 1-3%. I tilfælde af en reaktion ydes der assistance i diagnoserummet, hvor det nødvendige sæt medicin bør være ved hånden. Nogle centre har indført præmedicinering med prednisolon til patienter i risikozonen for at forhindre anafylaktoide reaktioner (50 mg oralt 13; 5 og 1 time før administration af kontrastmidlet). Der er dog ingen overbevisende beviser for, at denne forebyggende foranstaltning reducerer risikoen for komplikationer væsentligt, så dens udbredte anvendelse bør anses for utilstrækkeligt begrundet.

Nefrotoksicitet af RCS kræver særlig overvejelse. Den består af en direkte toksisk effekt af lægemidlet på epitelet i nyretubuli og renal endotel, såvel som osmotisk toksicitet. Alvorlig endotel dysfunktion opstår med øget produktion af både pressor- og vasodilatormidler endothelin, vasopressin, prostaglandin E2 _, endotelrelakserende faktor (NO), atrial natriuretisk peptid; der er dog en tidligere udtømning af det depressoriske system med en overvægt af vasokonstriktion. Som følge af dette, såvel som en stigning i blodets viskositet og forringelse af mikrocirkulationen, forringes glomerulær perfusion, iskæmi og hypoxi i tubulointerstitiet udvikles. Under forhold med hypoxi og øget osmotisk belastning af epitelcellerne i nyretubuli, forekommer deres død. En af faktorerne i beskadigelsen af det renale tubulære epitel er aktiveringen af lipidperoxidation og dannelsen af frie radikaler. Fragmenter af ødelagte celler danner proteincylindre og kan forårsage obstruktion af nyretubuli. Klinisk manifesterer nyreskade sig ved proteinuri og nedsat nyrefunktion - fra reversibel hyperkreatininæmi til alvorlig akut nyresvigt, som kan forekomme både med og uden oliguri. Prognosen for udvikling af akut nyresvigt som reaktion på indførelsen af radiokontrastmidler er alvorlig. Hver tredje patient med oligurisk akut nyresvigt har et irreversibelt fald i nyrefunktionen, hvor halvdelen kræver konstant hæmodialyse. I fravær af oliguri udvikles kronisk nyresvigt hos hver fjerde patient, og hver tredje af dem kræver konstant hæmodialyse.

De dokumenterede risikofaktorer for akut nyresvigt ved brug af radiokontrastmidler stemmer i vid udstrækning overens med risikofaktorerne for ekstrarenale komplikationer. Disse omfatter:

• kronisk nyresvigt;
• diabetisk nefropati;
• alvorlig kongestiv hjertesvigt;
• dehydrering og hypotension;
• høj dosis og hyppighed af gentagen administration af radiokontrastmidler.

I den generelle befolkning forekommer nefrotoksicitet forårsaget af radiokontrastmidler, defineret som en stigning i serumkreatinin på mere end 0,5 mg/dl eller mere end 50 % fra baseline, i 2-7 % af tilfældene; hos patienter med nedsat nyrefunktion (serumkreatinin mere end 1,5 mg/dl) eller andre dokumenterede risikofaktorer forekommer det i 10-35 % af tilfældene. Derudover bør sandsynlige risikofaktorer for nedsat nyrefunktion, såsom arteriel hypertension, udbredt aterosklerose, nedsat leverfunktion og hyperurikæmi, tages i betragtning. En negativ effekt af myelomatose og diabetes mellitus uden nedsat nyrefunktion på risikoen for nefrotoksicitet er ikke blevet bevist.

Forebyggelse af akut nyresvigt ved brug af RCS omfatter:

• under hensyntagen til risikofaktorer og kontraindikationer;
• udføre studier med RCS hos patienter i risikogruppen kun i tilfælde, hvor resultaterne kan påvirke prognosen betydeligt;
• brug af sikrere lav-osmolære lægemidler;
• brug af de mindst mulige doser;
• hydrering af patienter [1,5 ml/kg time)] i 12 timer før og efter undersøgelsen;
• normalisering af blodtrykket.

Blandt de medicinske ordinationer, der er foreslået til forebyggelse af akut nyresvigt ved brug af radiokontrastmidler, er det kun hydrering, der pålideligt forbedrer patienternes prognose. Effektiviteten af andre metoder baseret på prospektive kliniske studier er tvivlsom (ordination af dopamin, mannitol, calciumantagonister) eller utilstrækkeligt dokumenteret (ordination af acetylcystein).

Ved MR-scanning anvendes lægemidler, der indeholder det sjældne jordartsmetal gadolinium, hvis atomer har særlige magnetiske egenskaber, til kontrastformål. Gadolinium-lægemidlers toksicitet er betydeligt lavere (10 gange eller mere sammenlignet med jodholdige RCS) på grund af det faktum, at deres atomer er omgivet af chelatkomplekser af diethylentriamidpentaeddikesyre. Der er dog beskrevet alvorlige anafylaktoide bivirkninger, der ligner bivirkningerne ved jodholdig RCS, samt tilfælde af akut nyresvigt, ved brug af det. Taktikkerne til behandling af disse komplikationer har ingen grundlæggende forskelle sammenlignet med komplikationer ved radiokontrastmidler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]