Bivirkninger af kontrastmidler

Anvendelsen af radioaktive præparater udgør den største fare for patienter på grund af den høje forekomst og sværhedsgraden af komplikationer. De skadelige virkninger af vandopløselige kontrastmedier (RCC), der anvendes til intravenøs urografi, CT nyre, AGP og CT angiografi samt andre undersøgelser nyre og urinvejsinfektioner relateret til kemotaktisk virkning af iod, carboxylgrupper på cellen; osmotisk lokal toksicitet og ionisk ubalance opstår i hulrummet bolus ioniske kontrastmidler. Fænomen osmotisk toksicitet gentages øge osmotiske tryk af medikamentet på injektionsstedet, der forårsager dehydrering og beskadigelse af endotelceller og blodceller. Som et resultat, røde celler mister deres elasticitet og evne til at ændre form under bevægelse gennem kapillærer, der er en ubalance mellem dannelsen af endotelin, endotel afslappende faktor (NO), aktiveret produktion af andre biologisk aktive molekyler forstyrret regulering af vaskulær tonus og mikrocirkulationen forekomme thrombose.

PKC's toksicitet bestemmes af strukturen af deres molekyle og dets evne til at dissociere i en vandig opløsning i ioner. Indtil for nylig kun anvendes ioniske eller dissocierbare  stråleuigennemtrængelige midler (Urografin, verografin et al.), Som består af salte som dissocierer i kationer og anioner. De er karakteriseret ved høj osmolaritet (5 gange højere end i blodplasma), så også kaldet vysokoosmolyarnymi kontrastmidler, og kan forårsage lokal ion ubalance. Når de bruges, udvikles bivirkninger, selv til de tungeste. Mere sikre er nonioniske eller ikke- dissocierende, lave osmolære  radiokontrastmidler (yogexol, iopromid, iodixanol). De ikke dissociere til ioner, kendetegnet ved et højt forhold mellem iodatomer til antallet af lægemiddelpartikler pr volumen opløsning (dvs. God uigennemsigtighed er tilvejebragt ved et lavere osmotisk tryk) iodatomer beskyttes hydroxygrupper, hvilket reducerer kemotoksicitet. Samtidig er omkostningerne ved lave osmolære radiokontrastmidler flere gange højere end for høj osmolaritet. Derudover er radioaktive midler opdelt i deres struktur i monomere og dimeriske, afhængigt af antallet af benzenringe med indbyggede iodatomer. Ved anvendelse af dimeriske præparater indeholdende seks i stedet for tre iodatomer i et molekyle kræves en lavere dosis af lægemidlet, hvilket reducerer osmotoksiciteten. Ved udviklingsmekanismen er bivirkninger opdelt i:

• anafylaktoid eller uforudsigelig (anafylaktisk shock, quinckeødem, urticaria, bronchospasme, hypotension);
• direkte toksisk (nefrotoksicitet, neurotoksicitet, kardiotoksicitet, etc.);
• lokal (flebitis, nekrose af blødt væv på injektionsstedet).

Anafylaktoid eller uforudsigelige reaktioner på jodholdige kontrastmedier er opkaldt, fordi årsagen og den eksakte mekanisme af deres udvikling ikke er kendt, selv om visse betingelser øger deres risiko. Der er ingen klar sammenhæng mellem deres sværhedsgraden og dosis af det indgivne lægemiddel. En bestemt rolle er spillet ved aktiveringen af sekretionen af serotonin og histamin. Forskellen mellem anafylaktoide reaktioner og ægte anafylaksi i praksis er ikke signifikant, da symptomerne og behandlingsforanstaltningerne ikke adskiller sig fra dem.

Ved sværhedsgrad er bivirkninger opdelt i mild (ikke krævende intervention), moderat (kræver behandling, men ikke livstruende) og alvorlig (livstruende eller invaliderende).

For at belyse bivirkninger er udseendet af følelser af varme, tør mund, kvalme, mangel på luft, hovedpine, mild svimmelhed. De kræver ikke behandling, men de kan være harbingere af mere alvorlige virkninger. Hvis de kommer før færdiggørelsen af kontrastmiddelet, er det nødvendigt at stoppe det. Uden at fjerne nålen fra venen, fortsæt med at overvåge patienten, tilbered medicin i tilfælde af udvikling af mere alvorlige komplikationer.

Med udviklingen af bivirkninger af moderat sværhedsgrad (alvorlig kvalme, opkastning, rhinoconjunctivitis, kulderystelser, pruritus, urticaria, angioødem) indgivet modgift - natriumthiosulfat (10-30 ml 30% opløsning intravenøst), epinephrin (0,5-1,0 ml 0,1% opløsning subkutant), antihistaminer - diphenhydramin (1-5,0 ml 1% opløsning intramuskulært) Chloropyramine (1-2,0 ml 2% opløsning intramuskulært), prednisolon (30-90 mg intravenøst glucoseopløsning) . I tilfælde af sammenføjning takykardi, blodtryksfald, udseendet af bleghed administreres yderligere epinephrin (0,5-1,0 ml i.v.) begynder inhalation af oxygen i et volumen på 2-6 l / min. Når tegn på bronchospasme forekommer, ordineres bronchodilatorer i form af inhalationer.

Med udviklingen af alvorlig anafylaktisk reaktion eller sand anafylaktisk shock (bleghed, et skarpt fald i blodtryk, kollaps, takykardi, astmatisk status, kramper) nødvendig for at bevirke intensiv specialist, etablere et system til intravenøs administration og inhalation starten af oxygen 2-6 l / min. Intravenøst natriumthiosulfat (10-30 ml 30% opløsning), epinephrin 0,5-1,0 ml 0,1% opløsning Chloropyramine 1-2,0 ml 2% opløsning eller diphenhydramin 1-2,0 ml 1% opløsning , hydrocortison 250 mg i isotonisk natriumchloridopløsning. Om nødvendigt udføres en intubation og kunstig ventilation af lungerne af resuscitatoren.

At udvikle sådanne alvorlige komplikationer som akut hjertesvigt, kan forårsage dysregulering af hjertet (hyper-aktivering af det parasympatiske indflydelse, hvilket fører til bradykardi og nedsat minutvolumen), myocardial skade som følge af sin iskæmi og direkte toksisk virkning af kontrastmidlet med arytmi og fald pumpefunktionen hjerte, en kraftig stigning i afterload i en stor og en lille kreds af blodcirkulation på grund af vasokonstriktion og nedsat mikrocirkulationen. Hvis hypotension som følge af vagale vaskulære reaktioner anvendes og beslægtet modsætning anafylaktisk hypotension med bradycardiske undtagen intravenøs isotonisk natriumchloridopløsning, atropin (0,5-1,0 mg i.v.). I akutte venstre ventrikel svigt intravenøse inotrope midler (dopamin, 5-20 pg / kg / min). Under normal eller forhøjet blodtryk at falde afterload anvendelse nitroglycerin (0,4 mg sublinguale hver 5 minutter eller 10-100 mcg / min), natriumnitroprussid (0,1-5 ug / kg / min) for at reducere afterload.

NB! Bivirkninger på kontrastmidler i historien - en absolut kontraindikation for deres genanvendelse.

Risikofaktorer for komplikationer ved anvendelse af jodholdige kontrastmidler:

• Tidligere allergiske reaktioner på medicin;
• en allergi i anamnesen;
• bronchial astma
• alvorlige sygdomme i hjertet, lungerne;
• dehydrering;
• kronisk nyresvigt
• ældre og senile alder.

Forebyggelse af komplikationer består i omhyggelig indsamling af anamnese og undersøgelse, før den behandlende læge undersøger for at identificere risikofaktorer. I nærværelse af mindst en af dem, og især når de kombineres, er der behov for en omhyggelig og streng vurdering af forholdet mellem den potentielle fordel og farerne ved den planlagte undersøgelse. Det bør kun udføres, hvis dets resultater kan påvirke behandlingens taktik og dermed forbedre patientens prognose og livskvalitet. Den vigtigste forebyggende foranstaltning er brugen af lav-osmolære (ikke-ioniske) pc'er, i hvert fald hos patienter i fare. Ifølge talrige undersøgelser er forekomsten af bivirkninger ved brug af høj osmolaritetskontrastmidler 5-12%, lav-osmolar kontrastmedier - 1-3%. I tilfælde af en reaktion er hjælpen allerede i diagnoseværelset, hvor det nødvendige sæt medicin skal være til rådighed. I nogle centre prædicideres prednisolon til patienter med risiko for forebyggelse af anafylaktoide reaktioner (50 mg oralt i 13, 5 og 1 time før kontrastmiddel indgives). Der er imidlertid ikke noget konklusivt bevis for, at denne forebyggende foranstaltning reducerer risikoen for komplikationer betydeligt, hvorfor den store gennemførelse heraf bør betragtes som utilstrækkeligt begrundet.

Nrekrotoksicitet af PKC kræver særlig overvejelse. Den består af en direkte toksisk virkning af lægemidlet på epitelet af nyretubuli og det renale endotel, såvel som osmotisk toksicitet. Der er kraftig endotel dysfunktion med øget produktion som vasopressor-, og karudvidende midler endothelin, all-zopressina, prostaglandin E ₂, endothelial afslappende faktor (NO), atrial natriuretisk peptid; Der er imidlertid en tidligere udtømning af depressorsystemet med en dominans af vasokonstriktion. På grund af dette, samt øge blodets viskositet og forringelse af glomerulær perfusion forstyrret mikrocirkulation, iskæmi og hypoxi udvikler tubulointerstitiumet. Under tilstande med hypoxi og øget osmotisk belastning af epitelcellerne i nyretubuli forekommer deres død. En af de faktorer, der påvirker epitelet af nyretubuli, er aktiveringen af lipidperoxidation og dannelsen af frie radikaler. Fragmenter af de ødelagte celler danner proteincylindre og kan forårsage obstruktion af nyretubuli. Klinisk nyresygdom manifesteret ved proteinuri og nedsat nyrefunktion - ved reversibel hypercreatininemia til alvorlig akut nyresvigt, som kan forekomme som oligurisk, og uden det. Prognosen for udvikling af akut nyresvigt som reaktion på indførelsen af radiokontrastmidler er alvorlig. Hver tredje patient med en oligurisk akut nyresvigt har et irreversibelt fald i nyrefunktionen, mens halvdelen behøver konstant behandling med hæmodialyse. I mangel af oliguri udvikler kronisk nyresvigt hos hver fjerde patient, og en ud af tre har behov for konstant hæmodialysebehandling.

De påviste risikofaktorer for akut nyresvigt ved brug af radiokontrastmidler falder stort set sammen med risikofaktorer for eksternale komplikationer. Disse omfatter:

• kronisk nyreinsufficiens
• diabetisk nefropati
• svær kongestiv hjertesvigt
• dehydrering og hypotension
• høj dosis og hyppighed af gentagen administration af radiokontrastmidler.

Hvis i den almindelige befolkning nefrotoksicitet kontrastmidler, defineret som serumkreatinin stiger med mere end 0,5 mg / dl eller mere end 50% af basislinien, observeret i 2-7% af tilfældene, patienter med nedsat nyrefunktion (creatinin serum over 1,5 mg / dL) eller andre dokumenterede risikofaktorer, observeres det i 10-35% af tilfældene. Derudover bør den tage højde for sådanne mulige risikofaktorer for nedsat nyrefunktion, såsom hypertension, udbredt aterosklerose, nedsat leverfunktion, hyperuricæmi. Den negative effekt på risikoen for myelom og diabetes mellitus med nephrotoxicitet uden nyrebeskadigelse er ikke bevist.

Forebyggelse af akut nyresvigt med PKC omfatter:

• redegørelse for risikofaktorer og kontraindikationer
• udfører forskning med CSW hos patienter i fare, kun i tilfælde, hvor resultaterne heraf kan påvirke prognosen væsentligt;
• brug af sikrere lav-osmolære lægemidler;
• brugen af de lavest mulige doser
• hydrering af patienter [1,5 ml Dkgxh]] i 12 timer før og efter undersøgelsen;
• normalisering af blodtrykket.

Blandt de medicinske recepter, der tilbydes til forebyggelse af akut nyresvigt ved brug af radiokontrastmidler, forbedrer kun hydrering signifikant patienternes prognose. Effektiviteten af de resterende metoder baseret på potentielle kliniske undersøgelser er tvivlsom (administration af dopamin, mannitol, calciumantagonister) eller utilstrækkeligt bevis (udpegning af acetylcystein).

I MR med henblik på kontrastering anvendes præparater, der indeholder gadolinium fra sjældne jordarters metal, hvis atomer besidder særlige magnetiske egenskaber. Toksiciteten af gadoliniumpræparater er signifikant lavere (med 10 eller flere gange sammenlignet med iodholdige PKC'er) på grund af det faktum, at dets atomer er omgivet af chelatkomplekser af diethylentriamidpentaeddikesyre. Men når det anvendes, beskrives alvorlige bivirkninger af anafylaktoid type, der ligner bivirkningerne af iodholdig PKC, såvel som tilfælde af akut nyresvigt. Taktikken til at behandle disse komplikationer har ingen grundlæggende forskelle i sammenligning med komplikationerne af radiokontrastmidler.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],