Benzodiazepiner: misbrug af benzodiazepiner

Benzodiazepiner er blandt de mest anvendte lægemidler på verdensplan. De bruges primært til behandling af angstlidelser og søvnløshed. Trods deres udbredte anvendelse er bevidst misbrug af benzodiazepiner relativt sjældent. Der er i øjeblikket modstridende data om udvikling af tolerance over for den terapeutiske effekt af benzodiazepiner og forekomsten af abstinenssymptomer, når de pludselig stoppes. Hvis benzodiazepiner tages i flere uger, udvikles tolerance kun hos en lille andel af patienterne, så der er intet problem med at stoppe lægemidlet, hvis behovet for dets brug er forsvundet. Når lægemidlet tages i flere måneder, stiger andelen af patienter, der har udviklet tolerance, og abstinenssymptomer kan opstå, når dosis reduceres, eller lægemidlet seponeres. Samtidig er det vanskeligt at skelne abstinenssymptomer fra tilbagefald af angstsymptomer, som benzodiazepiner blev ordineret til. Nogle patienter øger deres dosis af lægemidlet over tid, fordi de udvikler tolerance over for dets beroligende virkninger. Mange patienter og deres læger mener dog, at lægemidlernes angstdæmpende virkninger fortsætter, selv efter at tolerance over for den beroligende effekt er udviklet. Desuden fortsætter disse patienter med at tage lægemidlet i mange år som anvist af deres læger uden at skulle øge deres dosis, og de er i stand til at fungere effektivt, så længe de fortsætter med at tage benzodiazepinen. Det er derfor fortsat uklart, om der udvikles tolerance over for de angstdæmpende virkninger af benzodiazepiner. Nogle data tyder på, at der ikke udvikles markant tolerance over for alle virkninger af benzodiazepiner, da de bivirkninger på hukommelsen, der opstår ved akut administration af lægemidlet, reproduceres hos patienter, der har taget benzodiazepiner i årevis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Abstinenssymptomer ved ophør med benzodiazepiner

• Angst, spænding
• Søvnforstyrrelser
• Svimmelhed
• Epileptiske anfald
• Øget følsomhed over for lys og lyde
• Paræstesi, usædvanlige fornemmelser
• Muskelspasmer
• Myokloniske ryk
• Delirium

Den amerikanske psykiatriske forening har nedsat et ekspertudvalg til at udvikle anbefalinger til passende brug af benzodiazepiner. Periodisk brug – kun brug, når symptomer opstår – forhindrer tolerance og er derfor at foretrække frem for daglig brug. Da patienter med en historie med alkohol- eller anden afhængighed har en højere risiko for benzodiazepinmisbrug, bør kronisk brug af benzodiazepiner undgås hos disse patienter.

Kun en lille del af patienter, der tager benzodiazepiner af medicinske årsager, begynder at misbruge disse lægemidler. Der er dog personer, der bevidst tager benzodiazepiner for at blive "høje". Blandt personer, der misbruger benzodiazepiner, er de mest populære lægemidler med en hurtigt indsættende virkning (f.eks. diazepam eller alprazolam). Disse personer simulerer undertiden sygdomme og tvinger læger til at ordinere lægemidlet eller få fat i det gennem illegale kanaler. I de fleste større byer kan benzodiazepiner købes fra illegale distributører for 1-2 dollars pr. tablet. Når lægemidlerne tages uden opsyn, kan dosis nå op på meget betydelige mængder, hvilket ledsages af udvikling af tolerance over for deres beroligende virkning. Diazepam ordineres derfor normalt til patienter i en dosis på 5-20 mg/dag, mens personer, der misbruger lægemidlet, tager det i en dosis på op til 1000 mg/dag og ikke oplever en signifikant beroligende effekt.

Benzodiazepinmisbrugere kan kombinere dem med andre stoffer for at opnå den ønskede effekt. For eksempel tager de ofte diazepam 30 minutter efter at have taget metadon; som følge heraf oplever de en "rus", der ikke er mulig med nogen af stofferne alene. Selvom der er tilfælde, hvor et ulovligt benzodiazepin er det primære stof, bruges det oftest af misbrugere til at reducere bivirkningerne af deres primære stof eller abstinenssymptomerne, når det stoppes. For eksempel tager kokainmisbrugere ofte diazepam for at lindre irritabiliteten og ophidselsen forårsaget af kokain, og opioidmisbrugere bruger diazepam og andre benzodiazepiner til at lindre abstinenssymptomer, hvis de ikke kan få deres foretrukne stof i tide.

Barbiturater og andre ikke-benzodiazepin-sedative midler

Brugen af barbiturater og andre ikke-benzodiazepin-sedativer er faldet betydeligt i de senere år, fordi nye generationer af lægemidler har vist sig at være mere effektive og sikre. Barbituratmisbrug forårsager mange af de samme problemer som benzodiazepinmisbrug og behandles på en lignende måde.

Da lægemidler i denne gruppe ofte ordineres som hypnotika til patienter med søvnløshed, bør læger være opmærksomme på de potentielle farer ved en sådan behandling. Søvnløshed er sjældent primær, undtagen når den er forbundet med en kortvarig stressende situation. Søvnforstyrrelser er ofte et symptom på en kronisk sygdom (f.eks. depression) eller repræsenterer en naturlig aldersrelateret ændring i søvnbehovet. Indtagelse af beroligende midler kan have en negativ indflydelse på søvnstrukturen og efterfølgende føre til udvikling af tolerance over for denne effekt. Når sedativer seponeres, kan der forekomme rebound-søvnløshed, som er mere alvorlig end før behandlingen. Sådan lægemiddelinduceret søvnløshed kræver afgiftning med en gradvis reduktion af lægemidlets dosis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lægemiddelintervention

Hvis patienter, der har taget benzodiazepiner i lang tid som ordineret af deres læge, ønsker at afbryde behandlingen, kan processen med at nedtrapne dosis tage flere måneder. Afgiftning kan ske ambulant; symptomer kan forekomme, men i de fleste tilfælde er de milde. Hvis angstsymptomerne vender tilbage, kan ikke-benzodiazepinmidler såsom buspiron anvendes, men de er normalt mindre effektive end benzodiazepiner i denne patientkategori. Nogle eksperter anbefaler at skifte patienten til et langtidsvirkende benzodiazepin såsom clonazepam under afgiftning. Andre lægemidler, såsom antikonvulsiva carbamazepin og phenobarbital, anbefales også i denne situation. Kontrollerede undersøgelser, der sammenligner effektiviteten af forskellige behandlinger, er ikke blevet udført. Da patienter, der har taget lave doser benzodiazepiner i mange år, normalt ikke oplever bivirkninger, bør lægen og patienten sammen beslutte, om afgiftning eller skift til et andet angstdæmpende middel er umagen værd.

I tilfælde af overdosis eller for at stoppe virkningen af langtidsvirkende benzodiazepiner, der anvendes i generel anæstesi, kan den specifikke benzodiazepinreceptorantagonist flumazenil anvendes. Det bruges også til at lindre vedvarende abstinenssymptomer, når man stopper med langtidsvirkende benzodiazepiner. Flumazenil menes at være i stand til at genoprette den funktionelle tilstand af receptorer, der er blevet stimuleret af benzodiazepin i lang tid, men denne antagelse understøttes ikke af forskningsdata.

Hos patienter med en historie med bevidst benzodiazepinmisbrug bør afgiftning normalt udføres i en indlæggelse. Benzodiazepinmisbrug er ofte en del af en kombineret afhængighed af alkohol, opioider eller kokain. Afgiftning kan være et komplekst klinisk-farmakologisk problem, der kræver kendskab til de farmakologiske og farmakokinetiske egenskaber ved hvert stof. Der kan mangle pålidelige anamnestiske data, nogle gange ikke så meget fordi patienten er uærlig over for lægen, som fordi han oprigtigt ikke ved, hvilket stof han har fået fra en gadesælger. Afgiftningsmedicin bør ikke ordineres på en "kogebogsbasis"; deres dosering bør bestemmes ved omhyggelig titrering og observation. For eksempel kan abstinenssymptomer ved seponering af en benzodiazepin muligvis ikke blive tydelige før den anden uge af indlæggelsen, når patienten har et epileptisk anfald.

Kombineret afhængighed

Ved udførelse af den komplekse afgiftningsproces hos patienter, der er afhængige af opioider og beroligende midler, er den generelle regel først at stabilisere patienten i forhold til opioider med metadon og derefter koncentrere sig om de mere farlige aspekter af sedativ abstinenser. Metadondosis afhænger af graden af opioidafhængighed. En forsøgsdosis på 20 mg gives normalt og justeres derefter efter behov. Opioidafgiftning kan påbegyndes, efter at de mere farlige stoffer er blevet behandlet. Et langtidsvirkende benzodiazepin (f.eks. diazepam, clonazepam eller clorazepat) eller et langtidsvirkende barbiturat (f.eks. phenobarbital) kan anvendes til behandling af sedativ abstinenser. Dosis individualiseres ved at give en række forsøgsdoser og overvåge deres effekt for at bestemme toleranceniveauet. I de fleste tilfælde kan den kombinerede afgiftningsprocedure afsluttes på 3 uger, men nogle patienter, der misbruger store doser af psykoaktive stoffer eller har samtidige psykiske lidelser, kræver længere behandling. Efter afgiftning kræver forebyggelse af tilbagefald et langvarigt ambulant rehabiliteringsprogram, som ved behandling af alkoholisme. Der er ikke fundet specifikke midler, der ville være nyttige i rehabiliteringen af personer, der er afhængige af beroligende midler. Samtidig er det indlysende, at specifikke psykiske lidelser, såsom depression eller skizofreni, kræver passende behandling.