Behandling af vesicoureteral reflux

Moderne behandling af vesicoureteral reflux omfatter et sæt foranstaltninger (terapeutisk og operationelt) med det formål at eliminere årsagen til tilbagesvaling og eliminere dens konsekvenser. Behandling af vesicoureteral reflux er naturligvis bestemt af dets årsag og form.

Hvis den inflammatoriske proces i blæren var årsagen til udviklingen af sygdommen, oftest (dette primært påvirker pigerne) hos patienter med mindre nyresvigt og grad I-II sygdom. I dette tilfælde viser patienterne ved hjælp af cystoskopi karakteristiske tegn på kronisk blærebetændelse, munden er placeret på det sædvanlige sted og har en spids eller konisk form ifølge Lyons. Det er nødvendigt at evaluere effektiviteten af tidligere konservativ behandling hos patienter: i tilfælde af uregelmæssig brug af lægemidler eller fravær af kompleks patogenetisk behandling, er konservativ behandling ordineret. Hvis den tidligere udførte behandling (i 6-8 måneder) ikke havde nogen effekt, og nyrerne blev forværret, er det ikke fornuftigt at fortsætte det: I disse tilfælde vises en operativ korrektion. Ved bestemmelse af den positive dynamik fortsætter konservativ behandling. I de fleste patienter i denne gruppe diagnostiseres cystoskopi med kronisk blærebetændelse, og det bestemmes også, at de anatomiske ureterale åbninger befinder sig i normale positioner i vesikeltrianten.

Medikation til vesicoureteral reflux

Konservative taktikker sigter mod at eliminere den inflammatoriske proces og genoprette detrusorfunktionen. Omfattende terapi hos piger udføres sammen med en børne gynækolog. Ved planlægning af terapeutiske foranstaltninger tages der hensyn til arten af kronisk blærebetændelse, især hos piger og kvinder. Eliminering af infektion i det urogenitale system er hovedforbindelsen i behandlingen af vesicoureteral reflux i den sekundære form. Skema for moderne antibakteriel behandling:

• beta-lactam semisyntetiske aminopenicilliner: 
• Amoxicillin med clavulansyre - 40 mg / kg pr. Dag, inden for 7-10 dage; 
• cephalosporiner 2. Generation: Cefuroxim 20-40 mg / kg per dag (2 Hour) 7-10 dage: cefaclor 20-40 mg / kg per dag, (3 Hour) 7-10 dage;
• cephalosporiner 3rd Generation: 8 mg cefixim / kg per dag (1 eller 2 Hour) 7-10 dage 7-10 dage ceftibuten 7-14 mg / kg per dag (1 eller 2 Hour)
• phosphomycin 1,0-3,0 g / dag.

Efter anvendelse af bakteriedræbende midler (antibiotika) er et langt kursus indikeret for uroseptisk behandling af vesicoureteral reflux:

• nitrofuranderivater: nitrofurantoin 5-7 mg / kg pr. Dag inden for 3-4 uger;
• quinolonderivater (ikke-fluorerede): nalidixinsyre 60 mg / kg pr. Dag inden for 3-4 uger: pipemidsyre 400-800 mg / kg pr. Dag inden for 3-4 uger; Nitroxolin 10 mg / kg pr. Dag inden for 3-4 uger:
• sulfanilamidpræparater: co-trimoxazol 240-480 mg / dag inden for 3-4 uger,

For at forbedre effektiviteten af blærebetændelse hos ældre børn anvendes lokal terapi - intravesical installationer, der skal bruges med forsigtighed til patienter med høj grad af sygdom. Det er vigtigt at huske at mængden af opløsninger ikke må overstige 20-50 ml.

Løsninger til intravesical installationer:

• sølvproteinat
• salve indeholder;
• hydrocortison;
• hlorgeksidin;
• nitrofural.

Behandlingsforløbet er beregnet på 5-10 installationer, med bullous cystitis repeat 2-3 kurser. Effektiviteten af behandlingen påvirkes positivt af tilføjelsen af lokal terapi med fysioterapi.

Hvis årsagen til sygdommen er neurogen dysfunktion af blæren, bør behandlingen være rettet mod at eliminere detrusorfunktionen. Når gaporefleksii detrusor og detrusor-sphincter ataxia med en stor mængde residualurin ofte ty til blæredræn urinrørskateter, mod hvilken den gennemføres konservativ ætiologiske behandling af blære-ureterrefluks.

Eliminere funktionelle lidelser i urinvejen er en vanskelig opgave og kræver lang tid.

Når hyporeflektiv detrusor anbefales:

• en tilstand af obligatorisk vandladning (i 2-3 timer)
• bad med havsalt;
• glycin 10 mg / kg pr. Dag inden for 3-4 uger;
• elektroforese med neostigminmethylsulfat, calciumchlorid; ultralydseffekt på blæreområdet elektriske;
• steril intermitterende kateterisering af blæren.

Med detrusor hyperaktivitet anbefales det:

• tolterodin 2 mg / dag inden for 3-4 uger;
• oxybutynin 10 mg / dag inden for 3-4 uger;
• trospiumchlorid 5 mg / dag inden for 3-4 uger;
• picamilon 5 mg / kg pr. Dag inden for 3-4 uger;
• Imipramin 25 mg / dag inden for 4 uger;
• desmopressin (enuresis) 0,2 mg / dag inden for Z-4 uger
• fysioterapeutisk behandling af vesicoureteral reflux: elektroforese med atropin, papaverin; ultralydseffekt på blæreområdet elektrostimulering af blæren ved en afslappende teknik; magnetisk terapi;
• biologisk feedback.

Fysioterapi behandling af vesicoureteral reflux er af hjælpemæssige karakter, men det spiller en vigtig rolle for at øge effektiviteten af terapi, den bruges både til neurogen blære dysfunktion. Og i inflammatoriske sygdomme i urinvejen.

Den mest almindelige årsag til IBI hos patienter er den medfødte ventil i ryggen af urinrøret. Behandlingen består af TOUR i urinrøret med en ventil.

Operationel behandling af vesicoureteral reflux

Kirurgisk behandling af blære-ureterrefluks udføres efter svigt af konservative terapier, III-V sygdommens omfang, hvilket reducerer nyrefunktionen over 30% eller progressivt tab af funktion, vedvarende infektioner i urinvejene og tilbagevendende pyelonephritis, når ond munden ureter (opspringning, lateral fejlplacering, paraureteralny divertikel, ureteroceles fordobling VMP og lignende).

Moderat nedsættelse af nyrefunktionen i kombination med I-II graden af sygdom - indikation for endoskopisk behandling, der er minimalt invasiv transurethral submukøse injektion bioimplantantov (teflon pasta, silicone og bovint collagen, hyaluronsyre, polyacrylamid hydrogel, plasma clot kulturer af autologe fibroblaster og chondrocytter etc.) under urinens mund. Som regel injiceres op til 0,5-2 ml gel. Metoden har lav invasivitet. I forbindelse med hvilket manipulationen udføres ofte på et hospital en dag, kan re-introduktion af implantatet. Denne operation kræver ikke en endotracheal anæstesi. Det skal bemærkes, at det endoskopiske korrektion er ineffektive eller ineffektiv på placeringen af urinlederåbningen er trekantet hælde zone, modstandsdygtig gabende af munden, en akut inflammation i blæren.

Nedsat nyrefunktion med mere end 30% i kombination med nogen grad af sygdom, fejlanbringelse urinlederåbningen, modstandsdygtig opspringning munden, tilstedeværelse diverticulum blære reflyuksiruyuschego munden zone gentagne operationer på vesiko-ureteral anastomose, ineffektivitet endoskopisk korrektion mund er indikationer for udførelse ureterotsistoanastomoza ( ureteroneocystostomy).

I litteraturen er mere end 200 metoder til korrigering af vesicoureteral anastomose blevet beskrevet. Operativ behandling af vesicoureteral reflux udføres under endotracheal anæstesi ekstraperitonealt fra indsnit i iliac regioner langs Pirogov eller fra adgang via Pfannenstil.

Den vigtigste patogenetiske moderne forstand antireflux kirurgi er forlængelse intravesikal del af ureter, der opnås ved at tilvejebringe det submukøse tunnel, hvorigennem ledes urinlederen. Konditionskontrollerede operationer på vesicoureteral krydset kan opdeles i to store grupper. Den første gruppe kirurgiske indgreb - operationer udført med blærens åbning (intra- eller transvesisk teknik). Denne gruppe omfatter interferens Cohen, Politano-Leadbetteru, Glen Anderson, Gilles Vernet et al. Den anden gruppe (extravesical teknik) at tildele operationer Leach-Peeguaru, Barry et al.

Ureterotsistoanastomoz af Cohen udført gennem et snit af den forreste væg af blæren og er baseret på princippet om forlængelse intravesikal ureter ved sin reimplantation i nydannede submukøse tunnel. Specifikke komplikationer ved denne metode er blødning fra blæretrekanten (Lieto) og den juxtavezale ureter, udvikling af postoperativ cystitis. Postoperativ blødning fra Lieto-trekanten er forbundet med dannelsen af en submukosaltunnel i blærens mest blodforsyningszone, hvilket skyldes anatomiske træk. Postoperativ blødning yukstavezikalnogo ureter opstår på grund af brud på regionale arteriel og venøs plexus under sin blinde trækkraft til gennem submukøse tunnel. Begge varianter af blødning kræver en anden revision af operationssåret, hæmostasen og forværrer resultatet af rekonstruktiv-plastikkirurgi. På grund transvesical adgang funktion og svagheder ureterotsistoanastomoza Cohen er den manglende mulighed for at rette bøjninger forstørrede urinlederne, udførelsen af sin simulering før reimplantation. Behovet for der opstår i sygdommens IV og V grader.

Kernen i ureterocystoanastomosis ifølge Politano-Lidbetter er oprettelsen af en submukosal tunnel i blæren. Et træk ved teknikken er den brede åbning af blæren og åbningen af blæren slimhinde tre steder for at skabe en tunnel, den klipning udføres ureter uden for blæren, da denne fremgangsmåde involverer resektion udvidet ureter. Specifikke komplikationer ved kirurgi Politano-Leadbetter er udvikling vinkling predpuzyrnogo urinleder anastomose grund kunst og strikturdannelse vesiko-ureteral anastomose, endoskopisk ikke modtagelig korrektion. Et karakteristisk radiologisk symptom på ureteral vinkling er dens transformation i form af en fiskekrog. I praksis reducerer dette signifikant muligheden for kateterisering af nyrerne, når der er behov (for eksempel med urolithiasis ).

Ved enhver alder udføres åben operativ behandling af vesicoureteral reflux under endotracheal anæstesi. Varigheden af kirurgisk indgreb i en bilateral patologisk proces, uanset kirurgens erfaring, er mindst en og en halv time.

Den ekstravesiske metode til ureterocystoanastomose er den mest effektive kirurgiske behandling af vesicoureteral reflux hos børn. I ureterotsistoanastomoza opgave er at skabe pålidelig valvetrain vesiko-ureteral anastomose, dannelse af tilstrækkelige lumen ureter, ikke forhindre passage af urin. Den ekstravesiske teknik for ureterocystoanastomose opfylder fuldt ud kravene. Anvendelse ekstravezikalnoi teknik undgår dissektion af urinblæren (detrusor bred dissektion) og på samme tid gør det muligt at danne en submukøs tunnelen på nogen del af blærevæggen ved at vælge den avaskulære zone. Tunnelængden kan også vælges vilkårligt af operatøren.

Doubling VMP er en af de mest hyppige abnormiteter i urinsystemet. I 72% af tilfældene påvirker den den nedre halvdel af den fordoblede nyre, i 20% - begge halvdele, i 8% - den øvre halvdel. Overvejelsen af vesicoureteral reflux i den nederste halvdel med fuld fordobling af nyren forklares af Weigert-Meyer loven. Hvorved urinlægen fra den nederste halvdel åbner sideværts til urinblære-trekanten og har en kort intravesikal afdeling. Ved diagnosticering af sygdommen i en eller begge halvdele af den fordoblede nyre udføres en antireflux-operation på en eller begge urinledere ifølge sjældne indikationer uretero-ureteral anastomose.

Ifølge de opsummerede data af forskellige forfattere, postoperativ behandling af blære-ureterrefluks, den sidste elimineret i 93-98% af tilfældene, nyrefunktion forbedret i 30%, og stabiliseringen af indikatorerne observeret i 55% af patienterne. En højere frekvens af positive resultater blev observeret hos børn.

I den postoperative periode er profylaktisk antibakteriel terapi obligatorisk for alle patienter i 3-4 dage med en efterfølgende overgang til uroantiseptisk behandling inden for 3-6 måneder.  

Med et positivt resultat af behandling af vesicoureteral reflux bør patienten være på dispensarobservation i de næste 5 år. I løbet af denne tid gennemgår patienten hver 6. Måned for de første 2 år, derefter en gang om året. Ambulatorisk overvågning af urinalyse udføres med en hyppighed på en gang hver tredje måned. Under opfølgningsundersøgelsen gennemgår patienten ultralyd af urinvejsorganerne, cystografi, radioisotopundersøgelse af nyrefunktion. Når urininfektion opdages, udføres en lang uroantiseptisk behandling af vesicoureteral reflux med lave doser uroantiseptika en gang om natten. Der bør lægges særlig vægt på tilstanden af urinsystemet hos gravide kvinder, der tidligere havde vesicoureteral reflux; behandling af sygdommen i denne gruppe af patienter er vigtig, fordi de har en øget risiko for udvikling af nefropati og komplikationer af graviditet.