Behandling af nyrekræft med metastaser i lungerne

Nyrekræft rangerer som nummer 8 i strukturen for onkologisk morbiditet hos mænd og nummer 12 hos kvinder i Ukraine. Situationen forværres af, at 32-34% af patienterne har fjernmetastaser (Ml) på tidspunktet for den første behandling, og hos 30-40% af radikalt opererede patienter opstår de på et senere tidspunkt. Således står mere end halvdelen af patienter med nyrekræft over for problemet med fjernmetastaser.

Oftest forekommer fjerne metastaser af nyrekræft i lungerne. Patienter med denne patologi kan opdeles i 2 grupper:

• patienter med lungemetastaser påvist under den første konsultation (Ml);
• patienter, der har gennemgået radikal nefrektomi, og hvis lungemetastaser udviklede sig senere (MO).

Historisk set har behandlingen af metastatisk nyrekræft gennemgået flere faser: den første fase involverede kun kirurgisk fjernelse af metastaser; den anden, startende i midten af 1970'erne, involverede kombineret behandling, herunder kirurgi og efterfølgende immunterapi; den tredje fase, siden 2006, har involveret kombineret behandling, som ofte involverer kirurgi og målrettet terapi (TT).

Brugen af målrettet terapi har vist tilstrækkelig effektivitet, hvilket har fået nogle specialister til at sætte spørgsmålstegn ved, om det er tilrådeligt at udføre kirurgiske indgreb for denne patientgruppe. De fleste forskere mener dog stadig, at en kombination af kirurgisk behandling og målrettet terapi giver de bedste resultater.

I klinikken på Donetsk Regionale Antitumor Center blev 16 patienter opereret for nyrekræft, og de fik også fjernet lungemetastaser kirurgisk. Hos 6 af dem blev der påvist metastaser i lungerne på diagnosetidspunktet (Ml), og hos 10 (MO) opstod metastaser i lungerne nogen tid efter radikal behandling.

Kirurgisk behandling af lungemetastaser i M1

Ud af de 6 patienter med Ml 5 blev der udført palliativ nefrektomi med lungeresektion (lobektomi, tumorfjernelse, atypisk resektion), og 1 patient fik kun udført lungeresektion (lobektomi) uden palliativ nefrektomi. Én patient fra denne gruppe, som gennemgik palliativ nefrektomi, døde i den postoperative periode efter lobektomi på grund af lungeemboli. To patienter døde meget senere på grund af tumorprogression og havde et gennemsnitligt levet på 19,9 måneder. To patienter, der gennemgik nefrektomi og lungeresektion, er i live den nuværende dag og levede henholdsvis 2,0 og 44,5 måneder.

Særlig omtale bør gøres af behandlingen af 2 patienter med primær metastatisk nyrekræft (Ml).

Patient A., født i 1946, fik i 2003 diagnosticeret calcinom i højre nyre T3N0M1 (pulmonum). Der blev udført palliativ nefrektomi. Histologisk konklusion: dårligt differentieret nyrecellekarcinom, lymfoidvævshyperplasi i lymfeknuderne. Derefter gennemgik patienten 2 kure immunterapi med reaferon på 6 millioner enheder. Der blev dog observeret negativ dynamik på baggrund af immunterapien, og i løbet af de næste 5 år gennemgik han 5 operationer for at fjerne metastaser i begge lunger (4 atypiske resektioner og 1 lobektomi). Patienten er i øjeblikket i live uden tegn på fortsat sygdom.

Det skal bemærkes, at i tilfælde af metastaser i begge lunger anses det ikke uden grund for at være en lang og smertefuld proces at udføre flere operationer (cytoreduktiv nefrektomi og successive thorakotomier fra forskellige sider med fjernelse af metastaser i lungerne). Med fremkomsten og udviklingen af thorakoskopiske operationer er et-trins bilaterale thorakoskopiske metastasektomier blevet meget udbredt. Samtidig viser vores erfaring, at det med omhyggelig visuel og palpatorisk intraoperativ revision nogle gange er muligt at påvise et betydeligt større antal små metastaser end med CT. Påvisning af sådanne metastaser synes også vanskelig med videothorakoskopi.

Kirurgisk behandling af lungemetastaser i M0

Ti patienter med nyrekræft (RC) fik foretaget lungeresektioner (tumor-enukleation, atypisk resektion, lobektomi, pleuropulmonektomi) i klinikken for metastaser, der opstod nogen tid efter radikal behandling, varierende fra 6 til 242 måneder (20,2 år). I gennemsnit blev metastaser påvist efter 88,8 måneder (7,4 år).

Ud af de 10 patienter i denne gruppe er 8 i live, og 2 døde af tumorprogression. Den gennemsnitlige forventede levetid for de 2 afdøde er 34,2 måneder fra diagnosetidspunktet og 11 måneder efter lungeresektion.

Hos 8 nulevende patienter varierede tiden efter lungeresektion fra 12 dage til 993 dage (32,7 måneder), med et gennemsnit på 17,7 måneder.

Fem patienter gennemgik lungeresektioner 2 og 3 gange med et interval på 1-5 måneder. Af disse er tre i live og levede i gennemsnit 24,3 måneder (2,0 år) efter den første lungeresektion.

Den gennemsnitlige overlevelsestid for patienter diagnosticeret med nyrekræft (RC), som modtog radikal behandling og som efterfølgende udviklede lungemetastaser, men ikke gennemgik lungeresektion, var 18,4 måneder efter nefrektomi (9 patienter døde på grund af tumorprogression).

Særligt bemærkelsesværdigt er tilfældet med patient K., som gennemgik radikal nefrektomi for højre nyrekræft T3N0M0. Tre år senere blev der fundet metastaser i begge lunger. Flere metastaser blev fjernet fra begge lunger én efter én. Et år senere blev metastaserne i sinus maxillaris fjernet. Han modtager i øjeblikket målrettet behandling; der er ingen data om sygdommens fortsættelse.

Ud over kirurgisk behandling modtog alle patienter immunterapi, primært intron-A i doser på 6-9 millioner enheder hver anden dag, med en dosis på 30 til 60 millioner enheder. Antallet af kure var fra 3 til 5. Tre patienter modtog målrettet behandling med Nexavar. Vi observerede ingen alvorlige komplikationer forbundet med brugen af immunterapi og målrettet behandling. Samtidig er en betydelig ulempe ved konservativ behandling manglen på prognostiske faktorer for dens effektivitet.

Som et resultat af behandlingen og langtidsobservationen kan følgende konklusioner drages.

I tilfælde af metastaser af nyrekræft til lungerne (Ml) kan palliativ nefrektomi og kirurgisk fjernelse af lungemetastaser ikke blot forlænge patienternes levetid, men også helbrede nogle af dem.

Hvis nyrekræft metastaserer til lungerne, er flere operationer berettigede.

Ved metastaser i begge lunger reducerer udførelse af bilaterale thorakoskopiske operationer i ét trin antallet af operationer og forbedrer patienternes livskvalitet.

Brugen af målrettet terapi, og når dette ikke er muligt, immunterapi, kan forbedre resultaterne af kirurgisk behandling.

Lektor AG Kudryashov, professor A. Yu. Popovich, ph.d. i medicin Yu. V. Ostapenko, RS Chistyakov. Behandling af nyrekræft med metastaser til lungerne // International Medical Journal - nr. 4 - 2012