Behandling af hiv-infektion/aids

Målet med behandling af HIV-infektion er at forlænge patientens liv så meget som muligt og opretholde dets kvalitet. Den forventede levetid uden behandling hos børn er mindre end 6 måneder i 30% af tilfældene; med behandling overlever 75% af børnene op til 6 år og 50% op til 9 år.

Det er nødvendigt at udføre kompleks, strengt individualiseret behandling af patienter med HIV-infektion, med omhyggelig udvælgelse af antiretrovirale lægemidler og rettidig behandling af sekundære sygdomme. Behandlingsplanen udformes under hensyntagen til stadiet af den patologiske proces og patienternes alder.

Behandlingen udføres i tre retninger:

• indflydelse på virussen ved hjælp af antiretrovirale lægemidler (etiotropiske);
• kemoprofylakse af opportunistiske infektioner;
• behandling af sekundære sygdomme.

Grundlaget for ordination af antiretrovirale lægemidler er virkningen på mekanismerne for HIV-replikation, som er direkte relateret til perioderne af virussens livsaktivitet.

Der er fire klasser af antiretrovirale lægemidler, der hæmmer virusreplikation på forskellige stadier af dens livscyklus. De to første klasser omfatter nukleosid- og ikke-nukleosid-revers transkriptasehæmmere. Disse lægemidler forstyrrer arbejdet af det virale enzym, revers transkriptase, som omdanner HIV-RNA til DNA. Den tredje klasse omfatter proteasehæmmere, som virker i stadiet med samling af nye viruspartikler og forhindrer dannelsen af fuldgyldige virioner, der er i stand til at inficere andre værtsceller. Endelig omfatter den fjerde klasse lægemidler, der forhindrer virussens binding til målceller - fusionshæmmere, interferoner, interferoninduktorer - cycloferon (megluminacridonacetat).

Monoterapi anvendes kun som kemoprofylakse mod mor-til-barn-smitte af virussen i de første 6 uger af livet. I dette tilfælde begynder kemoprofylakse af et barn født af en HIV-inficeret kvinde i de første 8-12 timer af livet og udføres med azidothymidin. Lægemidlet i sirup gives oralt i en dosis på 2 mg/kg hver 6. time. Hvis det er umuligt at tage det oralt, administreres azidothymidin intravenøst med en hastighed på 1,6 mg/kg hver 6. time. Kemoprofylakse kan også udføres med nevirapin i sirup i løbet af de første 72 timer af livet med en hastighed på 2 mg/kg (hvis moderen ikke modtog kemoprofylakse under graviditet og/eller fødsel - fra den første dag).

I alle andre tilfælde bør kombinationer af antiretrovirale lægemidler af forskellige klasser anvendes til behandling af HIV-inficerede børn. Kombineret højaktiv (aggressiv) behandling med tre lægemidler, herunder forskellige kombinationer af revers transkriptasehæmmere og proteasehæmmere, foretrækkes.

Antiretroviral behandling påbegyndes ved akut HIV-infektion i manifest form, såvel som ved kliniske manifestationer af HIV-infektion (kategori B, C ifølge CDC), uanset alder og virusmængde.

Ud over udviklingen af kliniske symptomer kan høje eller stigende HIV-RNA-niveauer og et hurtigt fald i CD4+ T-lymfocytprocenten til niveauer, der er forenelige med moderat immunsuppression (immunkategori 2, CDC), være indikationer for behandling. Det HIV-RNA-niveau, der kan betragtes som en absolut indikation for behandling hos små børn, er dog ikke blevet fastlagt.

Kriteriet for behandlingens effektivitet er en stigning i CD4+ T-lymfocytter på mindst 30% af det oprindelige niveau efter 4 måneder fra behandlingsstart hos patienter, der ikke tidligere har modtaget antiretrovirale lægemidler, og et 10-dobbelt fald i virusmængden efter 1-2 måneders behandling. Efter 4 måneder bør virusmængden være faldet mindst 1000 gange og efter 6 måneder til et uopdageligt niveau. Hvad angår de kliniske kriterier for behandlingens effektivitet, er sygdomsprogression eller forekomst af sekundær sygdom i løbet af de første 4-8 uger af behandlingen på grund af HIV-infektionens langsomme dynamik ikke altid et tegn på dens utilstrækkelighed og kan ikke være tilstrækkeligt objektiv.

En lige så vigtig opgave i behandlingen af HIV-inficerede patienter er at undertrykke den opportunistiske flora, der komplicerer forløbet af den underliggende sygdom og truer patientens liv. Antibakterielle lægemidler, herunder forskellige antibiotika, sulfonamider osv., anvendes i vid udstrækning til dette formål.

Specifik antiretroviral behandling anvendes til behandling af HIV-infektion. Målet med kombineret (meget aktiv) antiretroviral behandling (HAART) af HIV-infektion er maksimal undertrykkelse af virusreplikation til et uopdageligt niveau i den længst mulige periode, bevarelse eller genoprettelse af immunsystemets funktioner og forebyggelse af sygdomsprogression og udvikling af HIV-infektionskomplikationer (opportunistiske infektioner).

En korrekt valgt første behandlingsregime giver den bedste effekt, og barnet kan fortsætte med det i mange år. Hvis lægemidlerne vælges forkert, er der behov for at ændre behandlingen. Ved hvert efterfølgende lægemiddelskift reduceres effektiviteten af den antiretrovirale behandling med 20-30%.

Dette er særligt vigtigt i behandlingen af HIV-smittede børn, da antallet af antiretrovirale lægemidler i pædiatrisk praksis er begrænset.

I øjeblikket findes følgende hovedanbefalinger til behandling af børn med HIV-infektion på verdensplan:

• "Anbefalinger til antiviral behandling af HIV-infektion hos børn" USA, Atlanta, CDC 24/03/2005;
• "Anbefalinger til antiviral behandling af HIV-infektion hos børn" PENTA, 2004 - Europæiske anbefalinger;
• "WHO-protokoller for SNG-landene om pleje og behandling af HIV-infektion og AIDS", marts 2004.

Baseret på erfaring anses de amerikanske anbefalinger for at være de mest progressive af ovenstående, baseret på resultaterne af de seneste kliniske studier. De europæiske anbefalinger opsummerer erfaringerne med behandling af HIV-infektion hos børn, der er indsamlet i europæiske lande. Tilgangene til taktikken til behandling af HIV-infektion i de amerikanske og europæiske anbefalinger er meget ens.

En absolut indikation for påbegyndelse af HAART er kliniske manifestationer af HIV-infektion og/eller svær immundefekt.

Når der træffes beslutning om brug af specifik terapi, skal lægen tage højde for, at HAART ordineres til barnet for livet (kontinuerlig behandling) og omfatter mindst tre lægemidler med en behandlingsregime på 2-3 gange dagligt. Derfor bør HAART kun ordineres efter indikationer, under hensyntagen til hvert barns individuelle karakteristika og forløbet af HIV-infektion i hvert enkelt tilfælde.

HAART bør derfor kun ordineres af en kvalificeret specialist ved absolutte indikationer, når barnets familie er forberedt på at påbegynde behandlingen. Nøglen til succes med antiretroviral behandling er forældrenes ønske om at behandle deres barn og deres nøje overholdelse af lægens anvisninger.

Uberettiget ordination af HAART kan forringe barnets livskvalitet betydeligt.

Hos børn i det første leveår er hovedkriteriet for ordination af behandling graden af immundæmpning. Niveauet af virusmængde hos spædbørn er ikke en indikation for ordination af HAART.

Mængden af HIV-RNA hos spædbørn er betydeligt højere end hos ældre børn og voksne, og de kliniske manifestationer af HIV-infektion kan være ret beskedne. Niveauet af HIV-virusmængden er ikke et prognostisk kriterium for sygdomsforløbet hos børn i det første leveår.

Samtidig er alvorlig immundefekt, uanset niveauet af viral belastning, et prognostisk ugunstigt tegn og er en indikation for udnævnelse af HAART.

Indikationer for HAART hos børn under 12 måneder (Retningslinjer for antiretroviral behandling af HIV-infektion hos børn, CDC 2005)

Kliniske kategorier	CD4-lymfocytter	Viral belastning	Anbefalinger
Tilstedeværelse af symptomer (kliniske kategorier A, B eller C)	< 25% (immunologisk kategori 2 og pi 3)	Enhver	Behandle
Asymptomatisk stadium (kategori I)	> 25% (immunologisk kategori 1)	Enhver	Muligheden for terapi overvejes

Indikationer for påbegyndelse af HAART hos børn over 1 år

Kategori: Kinesisk	CD4-lymfocytter	Viral belastning	Anbefalinger
AIDS (klinisk kategori C)	< 15% (immunologisk kategori 2 eller 3)	Enhver	Behandle
Tilstedeværelse af symptomer (kliniske kategorier A, B eller C)	15%-25% (immunologisk kategori 2)	> 100.000 kopier/ml	Muligheden for terapi overvejes
Asymptomatisk stadium (kategori N)	> 25% (immunologisk kategori I)	< 100.000 kopier/ml	Intet behov for terapi

Hos børn over 1 år tages der, når HAART ordineres, udover graden af immunsuppression også højde for niveauet af virusmængde. Ifølge data fra USA og Europa stiger risikoen for at udvikle AIDS og død inden for et år i denne aldersgruppe kraftigt ved et virusmængdeniveau på mere end 100.000 kopier/ml.

Kombinationsbehandling med antiviral behandling til børn med HIV er blevet givet siden 1997.

Lægemiddelbehandling for HIV-infektion omfatter grundlæggende terapi (som bestemmes af sygdommens stadium og niveauet af CD4-lymfocytter), samt terapi for sekundære og samtidige sygdomme.

I øjeblikket er hovedkomponenten i HIV-behandling antiretroviral terapi, som kan bidrage til at opnå et kontrolleret sygdomsforløb, dvs. en tilstand, hvor det, på trods af umuligheden af en fuldstændig helbredelse, er muligt at stoppe sygdommens progression. Antiretroviral terapi bør udføres livslangt i et kontinuerligt forløb.

Betingelser for ordination af HAART (PENTA-retningslinjer for antiretroviral behandling, 2004)

Babyer

1. Klinisk
   • Start hos alle spædbørn i CDC-stadium B eller C (AIDS)
2. Surrogatmarkører
   • Start alle spædbørn med CD4 < 25-35%
   • Det anbefales at starte med en virusmængde > 1 million kopier/ml

Børn i alderen 1-3 år

1. Klinisk
   • Start alle børn i stadium C (AIDS)
2. Surrogatmarkører
   • Start alle børn med CD4 < 20%
   • Det anbefales at starte med en virusmængde > 250.000 kopier/ml

Børn i alderen 4-8 år

1. Klinisk
   • Start alle børn i stadium C (AIDS)
2. Surrogatmarkører
   • Start alle børn med CD4 < 15%
   • Det anbefales at starte med en virusmængde > 250.000 kopier/ml

Børn i alderen 9-12 år

1. Klinisk
   • Start alle børn i stadie C (AIDS)
2. Surrogatmarkører
   • Start alle børn med CD4 < 15%
   • Det anbefales at starte med en virusmængde > 250.000 kopier/ml

Teenagere i alderen 13-17 år

1. Klinisk
   • Start alle børn i stadium C (AIDS)
2. Surrogatmarkører
   • Start for alle unge med CD4-abs.-tal på 200-350 celler/ ^mm3

Under behandlingen udføres der undersøgelser for at overvåge dens effektivitet og sikkerhed. Disse undersøgelser udføres rutinemæssigt 4 og 12 uger efter behandlingsstart og derefter hver 12. uge.

Følgende grupper af antiretrovirale lægemidler anvendes:

1. Lægemidler, der blokerer processen med revers transkription (syntese af viralt DNA på matrixen af viralt RNA), er revers transkriptasehæmmere. Blandt dem skelnes der mellem to grupper af lægemidler:
   • nukleosidanaloger (NRTI'er) modificerede nukleosidmolekyler, der inkorporeres i den syntetiserede DNA-kæde og stopper dens videre samling: azidothymidin (AZT), phosphazid (F-AZT), stavudin (d4T), didazonin (ddl), zalcitabin (ddC), lamivudin (ZTC), abzcavir (ABC), combivir;
   • ikke-nukleosidanaloger (NNRTI'er), der blokerer det virale enzym, der kræves til revers transkription - revers transkriptase: efavirenz (EFV), nevirapin (NVP).
2. Lægemidler, der blokerer processen med dannelse af komplette HIV-proteiner og i sidste ende samlingen af nye vira - HIV-proteasehæmmere (PI'er): saquinavir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir/ritonavir (LPV/RTV).
3. Lægemidler, der virker på de receptorer, som virussen bruger til at trænge ind i værtscellen, er fusionshæmmere.

Mange af disse lægemidler anvendes i forskellige doseringsformer (herunder dem, der er beregnet til behandling af små børn). Derudover er der registreret kombinationslægemidler, der indeholder to eller flere lægemidler i én tablet (kapsel).

Kombinationen af to NRTI-lægemidler er grundlaget for forskellige antiretrovirale behandlingsregimer.

Til børn anbefales behandlinger, der omfatter 2 NRTI'er og 1 PI eller 2 NRTI'er og 1 NNRT.

Ved valg af det optimale behandlingsregime for en specifik patient tages følgende i betragtning: lægemidlernes effektivitet og toksicitet, muligheden for at kombinere dem med hinanden, patientens tolerance over for lægemidlerne, bekvemmeligheden ved at tage lægemidlerne - dosisens korthed, kombinationen af antiretrovirale lægemidler med lægemidler, der anvendes (eller kan anvendes) til behandling af patientens sekundære og samtidige sygdomme.

Kliniske og laboratoriekriterier anvendes til at vurdere effektiviteten af HAART.

Af laboratoriekriterierne til vurdering af behandlingens effektivitet er de mest informative niveauet af CD4-lymfocytter og koncentrationen af HIV-RNA.

Med korrekt valgt HAART forventes et fald i niveauet af HIV RNA på cirka 10 gange 4-3 uger efter behandlingsstart og under detektionsniveauet (under 400 eller 50 kopier pr. ml) ved 12-24 ugers behandling. Antallet af CD4-lymfocytter stiger også ved 12-24 uger fra HAART-behandlingens start.

I fremtiden, med effektiv HAART, bør HIV RNA-niveauet være under detektionsniveauet, men stigninger på ikke over 1000 kopier/ml er mulige. Efterhånden som CD4-lymfocytniveauet stiger, regresserer sekundære sygdomme.

Hvis HAART er ineffektivt, og dette ikke skyldes overtrædelser af lægemiddelregimet, indtagelse af antagonistlægemidler osv., anbefales det at udføre en resistenstest for virussen og ordinere et nyt behandlingsregime baseret på resultaterne af denne test.

Vejrudsigt

Meget alvorlig. Ved klinisk udtrykte former er dødeligheden omkring 50 %. Fra diagnose til død tager det fra 2-3 måneder til 2 år eller mere. Normale immunfunktioner genoprettes i ingen tilfælde spontant eller under påvirkning af behandling. Blandt patienter identificeret før 1982 er omkring 90 % døde nu. Der er dog for nylig rapporteret om en mere gunstig prognose, især i tilfælde af HIV type 2-infektion. Patienter med Kaposis sarkom har en bedre prognose end patienter med opportunistiske infektioner. Det menes, at patienter med Kaposis sarkom har mindre skade på immunsystemet.

Prognosen hos børn er mere alvorlig end hos voksne. Børn dør af opportunistiske infektioner og sjældent af Kaposis sarkom og andre blastomatoser.