Hypopituitarisme

Tidligere blev en af hovedårsagerne til hypofysebetændelse betragtet som iskæmisk nekrose af hypofysen (hypofysenekrose, der udviklede sig som følge af massiv postpartum blødning og vaskulært kollaps - Sheehan syndrom; hypofysenekrose, der opstod som følge af postpartum sepsis - Simmonds syndrom; for nylig er udtrykket "Simmonds-Sheehan syndrom" ofte brugt). I de seneste årtier, på grund af forbedringen af fødselspleje, forekommer denne årsag til hypofysebetændelse betydeligt oftere. Iskæmisk nekrose af hypofysen kan også udvikle sig på baggrund af sygdomme som diabetes mellitus, temporal arteritis, seglcelleanæmi, eklampsi, alvorlig vitaminmangel. Hos disse patienter forsvinder fænomenet hypofysebetændelse dog som regel og udvikles sjældent.

Det er også nødvendigt at huske på en mulig årsag til hypofysebetændelse som hæmokromatose, hvor adenohypofysens funktion falder i næsten halvdelen af tilfældene og er et resultat af jernaflejring i hypofysen. Hypopytuitarisme kan i sjældne tilfælde være forårsaget af immunologiske lidelser, som ved perniciøs anæmi. En af de almindelige årsager til hypofysebetændelse er volumetriske processer, der påvirker hypofysen. Disse er primære tumorer lokaliseret i sella turcica (kromofobadenom, kraniofaryngeom); parasellære tumorer (meningeomer, gliomer i synsnerven); aneurismer i de intrakranielle grene af den indre halspulsåre. Derfor skal en læge, der støder på et klinisk billede af hypofysebetændelse, først udelukke en volumetrisk proces og bestemme dens natur. Forekomsten af tegn på hypofysebetændelse er også mulig ved blødning i hypofysen på baggrund af en tumorproces. En af de mest almindelige årsager til panhypopituitarisme er tidligere strålebehandling af nasopharynx og sella turcica, samt neurokirurgisk indgreb.

Sådanne tidligere klassiske årsager til hypopituitarisme som tuberkulose og syfilis er ekstremt sjældne i øjeblikket. Hypopituitarisme kan forekomme ved kronisk nyresvigt. De er dog sjældne, ikke tydeligt udtrykte og manifesterer sig normalt kun ved et fald i gonadotropinernes funktion. Ofte er det ikke muligt at identificere en specifik årsag til hypopituitarisme, og da anvendes udtrykket "idiopatisk hypopituitarisme". I disse tilfælde ses der undertiden autosomale eller X-bundne recessive varianter af primær hypopituitarisme, men sporadiske tilfælde er også mulige.

Syndromet med den "tomme" sella turcica tilskrives også årsagerne til primær hypofyse. Vi mener dog, at en sådan fortolkning er for entydig. Ved syndromet med den "tomme" sella turcica afhænger hormonelle ændringer som regel ikke så meget af hypofysen, men er et resultat af en mangel på hypothalamus' stimulerende påvirkninger. Fra vores synspunkt kan hypofyse ved dette syndrom være af både primær og sekundær karakter.

Årsagerne til sekundær hypofyse bør opdeles i to grupper, hvoraf den første er mindre almindelig.

1. Ødelæggelse af hypofysen på grund af traume (brud på kraniebunden), når den komprimeres af en parasellær tumor eller aneurisme, eller når den beskadiges som følge af neurokirurgisk indgreb.
2. Skader på hypothalamus og andre dele af centralnervesystemet.

Tumorårsager til sekundær hypofyse (primær, metastatisk, lymfomer, leukæmi) er ret sjældne, men de bør udelukkes først. Det er også nødvendigt at huske på sjældne sygdomme som sarkoidose, infiltrative læsioner i hypothalamus ved lipidaflejringssygdom, traumatiske læsioner - alvorlige hovedskader; som regel hos patienter med langvarig koma; toksiske læsioner (vincristin). Meget oftere støder lægen på hypofyse forårsaget af tidligere brug af hormonelle lægemidler, primært langvarig behandling med glukokortikoider og kønshormoner, langvarig brug af p-piller.

Idiopatiske former for sekundær hypofyse observeres, ofte medfødte eller familiære, ofte med indflydelse på udskillelsen af et eller to hormoner, ofte forbigående. I sådanne tilfælde, som er ret almindelige, er der sandsynligvis en konstitutionel biokemisk defekt i hypothalamus-hypofyseregionen, der dekompenserer under påvirkning af forskellige miljømæssige påvirkninger. Ofte kan det kliniske billede af hypothalamisk hypofyse være en konsekvens af både akut og kronisk stress og være reversibelt. En af varianterne af kronisk stress kan være en eller anden neurotisk tilstand, der ofte opstår med et fald i kropsvægt og anorektiske reaktioner. Med en betydelig ændring i kropsvægt opstår der som regel tegn på hypofyse. Dette bemærkes også i det kakektiske stadie af nervøs anoreksi. Tegn på hypothalamisk dysfunktion, der var til stede før sygdommens debut eller opstod før betydeligt vægttab, samt manglen på genoprettelse af menstruationscyklussen hos en række patienter efter normalisering af kropsvægten, indikerer dog, at nogle manifestationer af hypofyse ved nervøs anoreksi ikke er forbundet med vægttab, men har en anden genese. Måske har sådanne patienter en konstitutionel prædisposition for hypothalamisk dysfunktion.

Manifestationer af hypothalamisk hypofysedannelse ved fedme er heller ikke udelukkende forbundet med overvægt. Især amenoré korrelerer ikke altid med vægtøgning og går ofte forud for fedme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenesen af hypofyse

Der skelnes mellem primær hypofyse, som er en konsekvens af fravær eller svækkelse af udskillelsen af hormonelle celler i hypofysen, og sekundær hypofyse, forårsaget af en mangel på hypothalamus' stimulerende virkning på udskillelsen af hypofysehormoner.

Forstyrrelse af de stimulerende virkninger på hypofysen opstår som følge af forstyrrelser i vaskulære eller neurale forbindelser med hjernen på niveau med hypofysestilken, hypothalamus eller ekstrahypothalamiske områder i centralnervesystemet.

Følgelig er utilstrækkeligheden af hormonsekretion fra den forreste hypofyse ved sekundær hypofysesygdom et resultat af fraværet eller et tilsvarende fald i frigivende faktorer, og faldet i hormonsekretionen fra den bageste hypofyse er et resultat af fraværet af syntese og axonal transport af hormonet fra dets dannelsessted i den forreste hypothalamus.

Symptomer på hypofyse

Symptomer på hypopituitarisme er ekstremt forskellige og spænder fra latente former, som stort set ikke har nogen klare kliniske manifestationer, til udtalt panhypopituitarisme. Inden for rammerne af hypopituitarisme findes der former med isoleret mangel på et eller andet hormon, hvilket følgelig afspejles i kliniske symptomer.

Symptomer på panhypopituitarisme bestemmes af gonadotropinmangel med hypogonadisme; skjoldbruskkirtelinsufficiens forårsaget af nedsat TSH-sekretion; ACTH-mangel, manifesteret af nedsat binyrebarkfunktion; nedsat STH-funktion, som manifesterer sig som nedsat kulhydrattolerance på grund af hypoinsulinæmi og væksthæmning hos børn; hypoprolaktinæmi, som manifesterer sig som fravær af postpartum amning.

Alle de anførte manifestationer af panhypopituitarisme er til stede samtidigt. Den første, der observeres, er et fald i STH-funktionen, derefter hypogonadisme. Mangel på ACTH og TSH udvikles i senere stadier af sygdommen. Tidligere troede man, at det ledende tegn på panhypopituitarisme var kakeksi. Det er nu blevet fastslået, at kakeksi ikke blot ikke er det primære, men heller ikke nødvendigvis forekommende symptom.

Det skal huskes, at panhypopituitarisme kan forekomme på baggrund af normal og endda let øget kropsvægt (i tilfælde af svær kakeksi er det nødvendigt at udelukke somatiske sygdomme, sygdomme i de primære endokrine kirtler og hos unge patienter - nervøs anoreksi). Det kliniske billede er karakteriseret ved patienternes senile udseende, ansigtets mongoloide karakter tiltrækker opmærksomhed, huden mister turgor, håret på hovedet bliver gråt tidligt og falder hurtigt af; kønsbehåring og hår i armhulerne reduceres betydeligt eller forsvinder helt. Sprøde negle bemærkes, akrocyanose udvikles ofte. En tendens til bradykari, nedsat blodtryk afsløres, tilfælde af ortostatisk hypotension er ikke ualmindelige.

Ved undersøgelse af de indre organer afsløres splanchnomykose, så lever og milt normalt ikke palperes. Gonaderne og de ydre kønsorganer atrofierer hos patienter af begge køn. Hos mænd atrofierer prostata, og hos kvinder mælkekirtlerne. Amenoré, impotens hos mænd og nedsat seksuel lyst hos patienter af begge køn er karakteristiske.

Der udvikles ofte moderat anæmi, normalt normocytisk, men undertiden hypokrom eller makrocytisk. Relativ leukopeni observeres ofte. Mental retardering, apati og nedsat motivation er karakteristiske for ændringer i den mentale sfære. Der er påvist en tendens til hypoglykæmiske reaktioner. Inden for rammerne af panhypopituitarisme påvises ofte det kliniske billede af diabetes insipidus.

Isoleret ACTH-mangel manifesterer sig med symptomer, der er karakteristiske for nedsat binyrebarkfunktion. Generel svaghed, postural hypotension, dehydrering, kvalme og en tendens til hypoglykæmiske tilstande udtrykkes. Hos patienter med isoleret ACTH-mangel kan hypoglykæmi være det eneste tegn på sygdommen. I modsætning til primær binyrebarkhypofunktion er hyperpigmentering ekstremt sjælden. Desuden er depigmentering og et fald i graden af solbruning med solstråling karakteristisk. ACTH-sekretion forsvinder normalt ikke helt, og de tilsvarende symptomer på sygdommen ved sygdommens debut kan kun forekomme i perioder med forskellige typer stress. Libido falder, hår falder ud i armhulerne og pubes.

Isoleret mangel på thyreoideastimulerende hormon (ved TSH-mangel - sekundær hypothyroidisme, ved initial mangel på thyrotropinfrigivende faktor - tertiær hypothyroidisme). Kliniske manifestationer: hypothyroidismebillede i form af nedsat tolerance over for kulde, forstoppelse, tør og bleg hud, langsommere mentale processer, bradykari, hæshed. Ægte myxødem er ekstremt sjældent; både stigning og fald i menstruationsblødning er mulig. Pseudohypoparathyroidisme observeres undertiden.

Isoleret gonadotropinmangel hos kvinder manifesterer sig ved amenoré, atrofi af brystkirtlerne, tør hud, nedsat vaginalsekret, nedsat libido; hos mænd - ved krympning af testiklerne, nedsat libido og potens, langsom hårvækst i de tilsvarende områder af kroppen, nedsat muskelstyrke, eunuchoid udseende.

Isoleret væksthormonmangel hos voksne er ikke ledsaget af signifikante kliniske symptomer. Kun nedsat kulhydrattolerance er observeret. Væksthormonmangel hos børn er ledsaget af væksthæmning. Kliniske manifestationer af fastende hypoglykæmi er almindelige i alle aldre, hvilket bliver et permanent syndrom med samtidig ACTH-mangel.

Isoleret prolaktinmangel er karakteriseret ved en enkelt klinisk manifestation - fraværet af postpartum amning.

Isoleret mangel på vasopressin (ADH) er karakteriseret ved det kliniske billede af diabetes insipidus.

Differentialdiagnose udføres primært ved hormonel mangel forårsaget af primær hypofunktion af de perifere endokrine kirtler. I dette tilfælde er det meget vigtigt at bestemme de initiale niveauer af sekretion af et bestemt tropisk hormon, udføre tests med stimulering og undertrykkelse af dets sekretion. I en ung alder er differentialdiagnose med nervøs anoreksi meget vigtig. Nervøs anoreksi er karakteriseret ved tilstedeværelsen af dysmorfofobe oplevelser, foranstaltninger, der sigter mod at reducere kropsvægt. Ved nervøs anoreksi er patienterne som regel aktive i en betydelig periode (før stadiet med svær kakeksi), udviser ikke asteniske klager, er meget mobile, energiske og effektive. De beholder hår i armhulerne og pubis. Hjertebanken, øget svedtendens er karakteristiske, og vegetative paroxysmer af forskellig art observeres, herunder sympatoadrenal. Der er betydelige vanskeligheder med differentialdiagnose i kakeksistadiet. En grundig analyse af sygdomsforløbet, identifikation af dens stadier, hjælper dog med diagnosen. I de fleste tilfælde, ved svær kakeksi og udelukkelse af primær somatisk lidelse og hypofunktion af de perifere endokrine kirtler, er en konsultation med en psykiater nødvendig.

Behandling af hypofyse

Taktikken for den terapeutiske tilgang bør først og fremmest bestemmes af arten af den patologiske proces, der forårsagede primær eller sekundær hypofyse. Hormonbehandling ordineres efter obligatorisk konsultation med endokrinologer; den planlægges afhængigt af den klinisk påviste mangel på et bestemt hypofysehormon. I tilfælde af ACTH-mangel anvendes derfor glukokortikoider - kortison og hydrokortison. Prednisolon eller prednison kan anvendes. Nogle gange bliver hormonbehandling kun nødvendig i perioder med stress. Spørgsmålet om, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at ordinere glukokortikoidbehandling, afgøres på baggrund af graden af fald i det oprindelige niveau af kortisol eller i tilfælde af en forstyrrelse af dets respons på stimulering.

Behandling af diabetes insipidus. Patienter med TSH-mangel bør behandles på samme måde som patienter med primær hypothyroidisme. Triiodothyronin og thyroxin anvendes normalt. TRH-administration kan have en god terapeutisk effekt. Østrogenbehandling anvendes mod hypogonadisme.

Væksthormonmangel behandles kun i tilfælde af alvorlig væksthæmning hos børn i puberteten, normalt med somatotropin.

Strålebehandling anvendes kun, når sygdommens tumordannelse er bevist; den erstatter eller supplerer kirurgisk behandling.

Behandling af latente og benigne former for hypofyse bør ikke påbegyndes med hormonbehandling. I den indledende fase af behandlingen anbefales det at ordinere midler, der, via neurotransmittere, påvirker niveauet af frigivende faktorer og hæmmende faktorer i hypothalamus og reducerer kroppens stresstilgængelighed. Dette refererer til midler som nootropil, obzidan og clonidin. Der er rapporter om den normaliserende effekt af phenobarbital og neuroleptika på hypothalamus-hypofysesystemet. Man bør ikke glemme, at neurotiske lidelser, primært af angst-depressiv karakter, kan ledsages af anorektiske reaktioner, kvalme og opkastning; dette fører undertiden til et betydeligt vægttab. Som regel kan tegn på hypothalamusinsufficiens spores i disse patienters historie. Signifikant vægttab og udvikling af et psykopatologisk syndrom kan føre til udvikling af fuldstændig eller delvis hypofyse, på baggrund af hvilken den underliggende neurotiske sygdom opstår. I sådanne tilfælde bør behandlingen ikke påbegyndes med hormonbehandling, da normaliseringen af psykopatologiske lidelser og vægtøgningen som følge af psykotrop behandling kan føre til en betydelig reduktion af fænomenet hypopituitarisme. Psykotrop behandling bør vælges individuelt; kriteriet for valg af lægemiddel bør være arten af det psykopatologiske syndrom.