Angiomyolipom i venstre og højre nyre

Blandt godartede tumorer er der en så specifik neoplasma som angiomyolipoma, som ved et uheld kan detekteres under billeddannelse af maveorganerne. Selvom denne tumor når en vis størrelse, kan den forårsage en række symptomer og komplikationer.

Den første hyppigste lokalisering af angiomyolipom er nyrerne, den  [1]anden er leveren; sjældent dannes en sådan tumor i milten, retroperitonealrum, lunger, blødt væv, æggestokke, æggeleder.

Epidemiologi

Angiomyolipom i nyrerne - den mest almindelige godartede tumor i dette organ - udvikler sig sporadisk hos 0,2-0,6% af mennesker efter 40 år, og kvinder dominerer blandt patienter. [2]

Ifølge klinisk statistik forekommer der i 80% af tilfældene enkeltdannelser.

Angiomyolipom er mindre almindelig hos børn end hos voksne. Ifølge forskning findes der hos renoveret angiomyolipom hos 75% af børn med tuberøs sklerose i tiårsalderen, og dets størrelse stiger i mere end 50% af tilfældene. [3], [4]

Årsager angiomyolipomer

De nøjagtige årsager til angiomyolipom er ukendte, og det kan forekomme sporadisk hos middelaldrende voksne. Men versionen af disse tumors genetisk bestemte oprindelse har stærke beviser. Så oftest er nyreangiomyolipom forbundet med en arvelig genetisk sygdom -  tuberøs sklerose , som er forårsaget af en mutation af et af to tumorsuppressorgener: TSC1 (på den lange arm af kromosom 9q34) eller TSC2 (på den korte arm af kromosom 16p13), og hvor - på grund af overdreven proliferationsceller - dannes godartede neoplasier med forskellige lokaliseringer, herunder flere renale angiomyolipomer.

Angiomyolipom i renal parenkym med cystiske ændringer påvises hos næsten en tredjedel af patienterne med en så progressiv systemisk sygdom som  lungelymfangioleiomyomatose  (LAM), såvel som i den ret almindelige kombination med tuberøs sklerose. [5]

Hos børn er der en sammenhæng mellem forekomsten af talrige angiomyolipomer med tilstedeværelsen af medfødt encephalotrigeminus angiomatose (Sturge-Weber syndrom) forårsaget af tilfældige mutationer i GNAQ-genet (kodende for guaninnukleotidbindende protein G) eller med type I neurofibromatose ( resultatet af neurofibromin 1 protein NF-1).

Risikofaktorer

Eksperter anser tuberøs sklerose for at være den alvorligste risikofaktor for udviklingen af denne neoplasma: bilaterale angiomyolipomer - angiomyolipom i venstre nyre og samtidig angiomyolipom i højre nyre - opdages hos 50-80% af patienterne.

Blandt de generelle faktorer, der øger risikoen for disse tumorer, er der genetiske mutationer, der nedarves eller forekommer spontant under intrauterin udvikling, samt tilstedeværelsen af visse systemiske syndromer.

Patogenese

Angiomyolipomer defineres som mesenkymale tumorer, det vil sige, de er neoplasmer af  mesenkymale stamceller  - voksne pluro- eller multipotente stamceller i fedt-, muskel- og vaskulære væv.

Det antages, at patogenesen for tumordannelse skyldes disse cellers øgede evne til at formere sig, selvfornyelse ved at dele sig og differentiere sig til celler i forskellige væv (herunder fedt, muskler og bindevæv). Og det morfologiske træk ved klassisk angiomyolipom er tilstedeværelsen af fedtvævsceller (adipocytter), glatte muskelceller og blodkar (med fortykkede vægge og unormale lumen) i dets sammensætning.

Desuden betragtes denne tumor som en perivaskulær epithelioidcelle neoplasma, som ifølge mange forskere stammer fra epithelioidceller (epithelioid histiocytter) ved siden af karvæggene. Da de er derivater af aktiverede makrofager, ligner disse celler epitelceller, men har et modificeret cytoskelet, tættere cellemembraner og en øget evne til at aggregeres og klæbe. [6]

Symptomer angiomyolipomer

I nærvær af denne tumor mere end 30-40 mm i diameter vises de vigtigste symptomer - i tilfælde af lokalisering af dannelsen i nyrerne - i form af pludselige smerter (i maven, siden eller ryggen); kvalme og opkast; feber, hypotension / hypertension, anæmi. Indimellem kan større angiomyolipomer bløde spontant, hvilket fører til  hæmaturi .

Men de tydelige første tegn manifesteres altid ved mavesmerter af varierende intensitet.

En ekstremt sjælden tumor - leverangiomyolipom - er asymptomatisk hos de fleste patienter og opdages tilfældigt; kan gøre sig gældende med mindre smerter i højre hypokondrium og ubehag i maven. Men intratumoral blødning med blødning i bughulen er også mulig. [7]

Meget sjældne neoplasmer inkluderer binyrebarkangiomyolipom (med en forekomst på 0,5-5%). Som regel manifesterer det sig ikke på nogen måde, men når det er stort, forårsager det smerter i maven. [8], [9]

Splenisk angiomyolipom kan isoleres, men er oftere forbundet med renal angiomyolipom og tuberøs sklerose; uddannelse vokser langsomt og asymptomatisk. Med angiomyoipoma af mediastinum på baggrund af tuberøs sklerose, åndenød, brystsmerter, kvalme og opkastning udvikles, noteres pleural effusion.

Angiomyolipom af bløde væv opfører sig anderledes, hvilket for eksempel kan dannes i den forreste abdominale væg (i form af en tæt knude), i huden ved enhver lokalisering, i dybe muskelvæv.

Angiomyolipom og graviditet. Hvis en gravid kvinde har et rettidig uopdaget nyreangiomyolipom, kan hendes hæmoragiske ruptur, der forårsager blødning, have fatale konsekvenser for både moderen og fosteret. [10], [11]

Forms

I mangel af en samlet klassificering adskiller typerne eller typerne af angiomyolipomer sig ikke så meget ved lokalisering som ved deres histologi og visualiserede egenskaber.

Nyre angiomyolipomer er opdelt i sporadiske (isolerede) og arvelige (forbundet med tuberøs sklerose). Ifølge histologiske træk er isolerede angiomyolipomer opdelt i trefaset (typisk) og enfaset (atypisk).

Derudover er trefasetypen ved hjælp af metoderne til computer- og magnetisk resonansbilleddannelse opdelt i tumorer med et højt indhold af fedtvæv og følgelig med et lavt; Specialister tager også hensyn til, hvordan fedtceller fordeles i tumormassen.

Tumorer med et lavt indhold af adipocytter og en overvægt af glatte muskelceller kaldes epithelioid eller atypiske og henviser til dem som potentielt ondartede neoplasmer.

Komplikationer og konsekvenser

De vigtigste konsekvenser og komplikationer af angiomyolipom omfatter:

• spontan retroperitoneal blødning, hvilket kan føre til chok;
• udvidelse af tumorens blodkar (aneurisme);
• ødelæggelse af renal parenkym, hvilket fører til et fald i nyrefunktionen og nyresvigt i slutstadiet (med trussel om behovet for dialyse eller nefrektomi).

Epithelioid angiomyolipoma - i sjældne tilfælde - kan transformere til en ondartet tumor med metastaser til lymfeknuderne. [12]

Diagnosticering angiomyolipomer

Billeddannelse, det vil sige instrumentel diagnostik, spiller en central rolle i påvisningen af renale angiomyolipomer. [13]

Og analyser (mikroskopisk undersøgelse) af en tumorvævsprøve opnået ved en perkutan nyrebiopsi er  [14]nødvendige for at differentiere en godartet mesenkymal tumor med lavt adipocyttal fra renalcellekræft. Med epithelioid angiomyolipoma kan en yderligere immunhistokemisk analyse af en tumorvævsprøve være påkrævet. [15]

En klassiker, med en tilstrækkelig mængde fedtvæv, angiomyolipom på ultralyd viser en hyperekoisk masse, og formationer mindre end 30 mm kan producere akustisk skygge. Ekkogeniciteten er lavere, jo mindre fedtceller er i neoplasmas sammensætning, derfor bemærker eksperter manglen på diagnostisk pålidelighed ved ultralyd (især for små tumorer).

Tætheden af adipocytter i nyretumoren viser tydeligt angiomyolipom på CT - i form af mørke (hypodense) foci. [16]

Hvis der er for få fedtvævsceller i tumoren, undersøges angiomyolipom på MR for at visualisere og lokalisere fedtområder i massen ved at sammenligne T1-vægtede billeder med og uden frekvensselektiv fedtsuppression. [17]

Differential diagnose

Differentialdiagnose er ekstremt vigtig. Hvis antallet af adipocytter i tumoren er lavt, det vil sige, det er tættere på epithelioiddannelsen, bør angiomyolipom eller nyrekræft (nyrecellekarcinom, sarkom osv.) Differentieres.

Differentiering udføres også med retroperitoneal liposarcoma med nyreskade, oncocytom, Williams 'tumor, adrenal myelolipoma.

Behandling angiomyolipomer

For hver patient udføres behandlingen af angiomyolipom under hensyntagen til tumorens størrelse og det kliniske billede. Dens formål er at beskytte renal parenkym, samtidig med at deres funktioner bevares. [18]

Metoder spænder fra aktiv overvågning (fra det øjeblik en tumor opdages) til medicinering og kirurgi. Observation af små angiomyolipomer i nyrerne (hvis størrelse ikke overstiger 40 mm) inkluderer en årlig ultralyd af nyrerne og med en stigning i dannelsen (normalt med 5% om året) - CT af nyrerne.

Kriterierne for berettigelse til behandling ifølge anbefalingerne fra European Association of Urology (EAU) er store tumorer og tilstedeværelse af symptomer.

Selvom farmakologisk behandling for angiomyolipomer er i forskningsfasen, er de vigtigste lægemidler, der anvendes til nyre angiomyolipomer forbundet med tuberøs sklerose og / eller lymfangioleiomyomatose, rapamycinproteinblokerende (mTOR) immunsuppressiva, der stopper cellespredning: Rapamycin (Sirolimus) (, Zotarolimus.

Brugen af disse lægemidler er langsigtet, derfor skal man huske på den høje risiko for deres bivirkninger, herunder et fald i antallet af leukocytter og blodplader og en stigning i kolesterolniveauer i blodet, arteriel hypertension, smerter i maven region og tarmsygdomme, øget hyppighed af infektioner (bakteriel, viral, svampe). [19]

Ved store størrelser af neoplasmer i nyrerne udføres kirurgisk behandling:

• selektiv vaskulær embolisering; [20]
• radiofrekvens eller kryoablation af tumoren; [21]
• delvis eller fuldstændig nefrektomi. 

Patienter med nedsat nyrefunktion anbefales desuden ernæringsterapi -  diæt nr. 7 .

Forebyggelse

Forebyggende foranstaltninger omfatter tidlig påvisning af angiomyolipomer, og arteriel embolisering bruges som en forebyggende behandling for symptomatiske eller store tumorer (på grund af risiko for blødning).

Vejrudsigt

Hvis angiomyolipomer ikke forstørres hurtigt og ikke har dilaterede blodkar, er prognosen god. Ellers udvikler alvorligt nyresvigt, hvilket kræver fjernelse af nyrerne eller konstant dialyse.