Angiomyolipom i venstre og højre nyre

Blandt godartede tumorer skiller en specifik neoplasme, såsom angiomyolipom, sig ud, som kan opdages ved et uheld under visualisering af abdominale organer. Selvom denne tumor, når den når en vis størrelse, kan forårsage en række symptomer og komplikationer.

Den mest almindelige placering af angiomyolipom er nyrerne [ 1 ], den anden er leveren; lejlighedsvis dannes en sådan tumor i milten, det retroperitoneale rum, lungerne, blødt væv, æggestokke og æggeleder.

Epidemiologi

Renal angiomyolipom er den mest almindelige godartede tumor i dette organ; den udvikler sig sporadisk hos 0,2-0,6% af personer efter 40-årsalderen, og kvinder dominerer blandt patienterne. [ 2 ]

Ifølge klinisk statistik forekommer der i 80% af tilfældene enkeltformationer.

Angiomyolipom er mindre almindeligt hos børn end hos voksne. Ifølge forskning har 75% af børn med tuberøs sklerose i en alder af ti år renalt angiomyolipom, og i mere end 50% af tilfældene øges dets størrelse. [ 3 ], [ 4 ]

Årsager angiomyolipomer

De nøjagtige årsager til angiomyolipom er ukendte, og det kan forekomme sporadisk hos midaldrende voksne. Men der er stærk evidens for den genetiske oprindelse af disse tumorer. Således er renal angiomyolipom oftest forbundet med en arvelig genetisk sygdom - tuberøs sklerose, som er forårsaget af en mutation i et af to tumorsuppressorgener: TSC1 (på den lange arm af kromosom 9q34) eller TSC2 (på den korte arm af kromosom 16p13), og hvor der - på grund af overdreven celleproliferation - dannes godartede neoplasier af forskellige lokaliseringer, herunder multiple renale angiomyolipomer.

Renal parenkymal angiomyolipom med cystiske forandringer påvises hos næsten en tredjedel af patienter med en så progressiv systemisk sygdom som pulmonal lymfangioleiomyomatose (LAM), såvel som i dens ret almindelige kombination med tuberøs sklerose. [ 5 ]

Hos børn er der en sammenhæng mellem forekomsten af flere angiomyolipomer og tilstedeværelsen af medfødt encephalotrigeminal angiomatose (Sturge-Weber syndrom), forårsaget af tilfældige mutationer i GNAQ-genet (kodende for guaninnukleotidbindende protein G), eller med neurofibromatose type I, som er resultatet af en mutation af neurofibromin 1 (NF-1) proteingenet.

Risikofaktorer

Eksperter mener, at den mest alvorlige risikofaktor for udviklingen af denne neoplasme er tuberøs sklerose: bilaterale angiomyolipomer – angiomyolipom i venstre nyre og samtidig angiomyolipom i højre nyre – opdages hos 50-80% af patienterne.

Blandt de generelle faktorer, der øger risikoen for at udvikle disse tumorer, er genetiske mutationer, der er arvelige eller opstår spontant under intrauterin udvikling, samt tilstedeværelsen af visse systemiske syndromer.

Patogenese

Angiomyolipomer defineres som mesenkymale tumorer, det vil sige, de er neoplasmer af mesenkymale stamceller - voksne pluro- eller multipotente stamceller fra fedt-, muskel- og vaskulært væv.

Det antages, at patogenesen af tumordannelse skyldes disse cellers øgede evne til at proliferere, selvfornye sig ved at dele sig og differentiere sig til celler i forskellige væv (herunder fedtvæv, muskelvæv og bindevæv). Og det morfologiske træk ved klassisk angiomyolipom er tilstedeværelsen i dets sammensætning af fedtvævsceller (adipocytter), glatte muskelceller og blodkar (med fortykkede vægge og unormale lumen).

Derudover betragtes denne tumor som en perivaskulær epiteloid celleneoplasme, som, som mange forskere hævder, stammer fra epiteloide celler (epithelioide histiocytter) der støder op til væggene i blodkarrene. Da disse celler er derivater af aktiverede makrofager, ligner de epitelceller, men har et modificeret cytoskelet, tættere cellemembraner og en øget evne til at aggregere og adhærere. [ 6 ]

Symptomer angiomyolipomer

Hvis tumoren er større end 30-40 mm i diameter, er de vigtigste symptomer – i tilfælde hvor tumoren er placeret i nyrerne – pludselige smerter (i maven, siden eller ryggen); kvalme og opkastning; feber, hypotension/hypertension, anæmi. Nogle gange kan større angiomyolipomer bløde spontant, hvilket fører til hæmaturi.

Men de klare første tegn viser sig altid som mavesmerter af varierende intensitet.

En ekstremt sjælden tumor, angiomyolipom i leveren, er asymptomatisk hos de fleste patienter og opdages tilfældigt; den kan vise sig som mindre smerter i højre hypokondrium og ubehag i maven. Intratumoral blødning med blødning i bughulen er dog også mulig. [ 7 ]

Angiomyolipom i binyrerne er også en meget sjælden neoplasme (med en prævalens på 0,5-5%). Som regel manifesterer den sig ikke på nogen måde, men når den er stor, forårsager den mavesmerter. [ 8 ], [ 9 ]

Angiomyolipom i milten kan være isoleret, men er oftere forbundet med renal angiomyolipom og tuberøs sklerose; formationen vokser langsomt og asymptomatisk. Ved angiomyolipom i mediastinum på baggrund af tuberøs sklerose udvikles dyspnø, brystsmerter, kvalme og opkastning, og pleuraeffusioner observeres.

Angiomyolipom i blødt væv opfører sig forskelligt; det kan for eksempel dannes i den forreste bugvæg (i form af en tæt knude), i huden på enhver lokalisering, i dybt muskelvæv.

Angiomyolipom og graviditet. Hvis en gravid kvinde har et renalt angiomyolipom, der ikke opdages i tide, kan dets hæmoragiske bristning, der forårsager blødning, have fatale konsekvenser for både moderen og fosteret. [ 10 ], [ 11 ]

Forms

I mangel af en samlet klassificering skelnes typerne eller arterne af angiomyolipomer ikke så meget ved lokalisering som ved deres histologi og visualiserede karakteristika.

Renale angiomyolipomer opdeles i sporadiske (isolerede) og arvelige (associeret med tuberøs sklerose). Baseret på histologiske træk opdeles isolerede angiomyolipomer i trefasede (typiske) og enkeltfasede (atypiske).

Derudover opdeles trefasetypen ved hjælp af computer- og magnetisk resonansbilleddannelsesmetoder i tumorer med et højt indhold af fedtvæv og følgelig med et lavt indhold; specialister tager også højde for, hvordan fedtceller er fordelt i tumormassen.

Tumorer med et lavt indhold af adipocytter og en overvægt af glatte muskelceller kaldes epithelioide eller atypiske, hvilket klassificerer dem som potentielt maligne neoplasmer.

Komplikationer og konsekvenser

De vigtigste konsekvenser og komplikationer ved angiomyolipom omfatter:

• spontan retroperitoneal blødning, der kan føre til shock;
• udvidelse af tumorblodkar (aneurisme);
• ødelæggelse af nyreparenkym, hvilket fører til nedsat nyrefunktion og nyresvigt i slutstadiet (med risiko for behov for dialyse eller nefrektomi).

Epiteloid angiomyolipom kan – i sjældne tilfælde – omdannes til en ondartet tumor med metastaser til lymfeknuderne. [ 12 ]

Diagnosticering angiomyolipomer

Visualisering, det vil sige instrumentel diagnostik, spiller en nøglerolle i påvisningen af renale angiomyolipomer. [ 13 ]

Og analyse (mikroskopisk undersøgelse) af en tumorvævsprøve opnået ved perkutan nyrebiopsi [ 14 ] er nødvendig for at differentiere en godartet mesenkymal tumor med et lille indhold af adipocytter fra nyrecellekarcinom. I tilfælde af epiteloid angiomyolipom kan immunhistokemisk analyse af en tumorvævsprøve yderligere være påkrævet. [ 15 ]

Klassisk angiomyolipom med en tilstrækkelig mængde fedtvæv viser en hyperekkoisk masse ved ultralyd, og formationer mindre end 30 mm kan give akustisk skyggeeffekt. Ekkogeniciteten er lavere, jo færre fedtceller der er i neoplasmen, så eksperter bemærker utilstrækkeligheden af ultralydsdiagnostisk pålidelighed (især for små tumorer).

Tætheden af adipocytter i nyretumoren er tydeligt påvist ved angiomyolipom på CT – i form af mørke (hypodense) foci. [ 16 ]

Hvis tumoren indeholder for få fedtceller, undersøges angiomyolipom på MR-scanning, hvilket muliggør visualisering af fedtområder i massen og deres placering ved at sammenligne T1-vægtede billeder med og uden frekvensselektiv fedtundertrykkelse.[ 17 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostik er yderst vigtig. Hvis tumoren har et lavt antal adipocytter, dvs. den er tættere på en epiteloiddannelse, bør der differentieres mellem angiomyolipom eller nyrekræft (nyrecellekarcinom, sarkom osv.).

Der differentieres også med retroperitoneal liposarkom med nyreinvolvering, onkocytom, Williams-tumor og adrenal myelolipom.

Behandling angiomyolipomer

For hver patient udføres behandlingen af angiomyolipom under hensyntagen til tumorstørrelse og det kliniske billede. Målet er at beskytte nyreparenkymerne, samtidig med at deres funktioner opretholdes. [ 18 ]

Metoderne varierer fra aktiv overvågning (fra det øjeblik tumoren opdages) til medicinsk behandling og kirurgi. Overvågning af små renale angiomyolipomer (mindre end 40 mm i størrelse) omfatter årlig ultralyd af nyrerne, og hvis tumoren vokser (normalt med 5% om året) – CT af nyrerne.

Kriterierne for berettigelse til behandling, ifølge anbefalingerne fra European Association of Urology (EAU), er store tumorer og tilstedeværelsen af symptomer.

Selvom farmakologisk behandling af angiomyolipomer stadig er under undersøgelse, er de vigtigste lægemidler, der anvendes til renale angiomyolipomer forbundet med tuberøs sklerose og/eller lymhangioleiomyomatose, mTOR-hæmmere af proteinet rapamycin (mTOR), som stopper celleproliferation: Rapamycin (Sirolimus), Everolimus (Afinitor), Temsirolimus, Zotarolimus.

Brugen af disse lægemidler er langvarig, så man bør være opmærksom på den høje risiko for deres bivirkninger, herunder et fald i antallet af leukocytter og blodplader og en stigning i kolesterolniveauet i blodet, arteriel hypertension, mavesmerter og tarmlidelser, en stigning i hyppigheden af infektioner (bakterielle, virale, svampeinfektioner). [ 19 ]

Ved store neoplasmer i nyrerne udføres kirurgisk behandling:

• selektiv vaskulær embolisering; [ 20 ]
• radiofrekvens- eller kryoablation af tumoren; [ 21 ]
• delvis eller total nefrektomi.

For patienter med nedsat nyrefunktion anbefales derudover terapeutisk ernæring – diæt nr. 7.

Forebyggelse

Forebyggende foranstaltninger omfatter tidlig påvisning af angiomyolipomer, og arteriel embolisering anvendes som forebyggende behandling af symptomatiske eller store tumorer (på grund af risikoen for blødning).

Vejrudsigt

Hvis angiomyolipomer ikke forstørres hurtigt og ikke har udvidede blodkar, er prognosen gunstig. Ellers udvikles alvorlig nyresvigt, hvilket kræver fjernelse af nyrerne eller konstant dialyse.